زائر
امراض الصفائح الدموية
Pateets “Thmbytes” ⇐ Pt
(امراض التخثر و النزف)
* الامراض النزيفية :
* امراض نزيفية مكتسبة
*
*
* نقص عوامل التخثر المعتمدة على Vit – K”اي نقص Vit-K او خلل في امتصاصة او زيادة مضاداتة”
* زيادة الهيبرين
* اضطرابات ناتجة عن نقص ليفين المكتسبة
* اضطرابات ناتجة عن ارقاء المكتسب:
[ أ- تحلل ليفين
[ ب- مضادات التخثر الجوالة
[ج- امراض DI التخثر ضمن الاوعية الدموية
*
* امراض نزيفية وراثية
*
*
* امراض الناعور وهو نوعان (ناعور A ناعور B)..... سيشرح مع عوامل الدم
* نقص في اي من عوامل الدم ........ سيتم شرحها لاحقا
* فرفرية التاقيه او الوعائية "مرض هينخ شونلاين”
* اعتلالات كمية Pt (عدد Pt)⟸(بسبب نقص تكوينها نقص مدة حياتها اي زيادة تحطمها اضطرابات في التوزيع مثل تضخم الطحال اضطرابات مجتمعة )مسببة بذلك امراض النزف الحاد او النزف المزمن او نزف الدم الثانوي
* اعتلالات وظيفية Pt وهي نوعان :
أ – وراثية (داء كلانزمان داء يرثموت داء برناردسولية داء فون ويلبرند)
ب- بسبب مكتسب وليس وراثي (داء تليف نقي العظم وجود بروتينات غير طبيعية في الجسم امراض الكبد قصور الكلى بعض الادوية”اسبرين او موسعات الاوعية الدمويةPhenybtazne”)
---------------------------------------------
Bandage_1النزوفات المكتسبة
1-نزوفات ناتجة عن خلل في Vit – K
نقص في Vit - k
* اسبابة :
*
* نقص Vit- K في الطعام
* سوء امتصاص ويكون عادة ناتج عن عدة عوامل منها (انسدادية : حيث ان عملية الامتصاص تعتمد على وجود عصارة الصفراء فانها لا تصل الى الاثنى عشر وبذلك تختل عملية الامتصاص اسباب التهابية : التهابات في الامعاء الذي يعتبر الاساس في الامتصاص اسباب معوية امراض الكبد مثل تشمع الكبد
زيادة مضادات Vit – k
* اسبابة :
* زيادة مضادات Vit – K مثل كومرين main dge
⬅الاعراض والعلاج والفحوصات "خلل Vit – K بسبب نقصة او بسبب مضاداتة" :
*
*
* اعراض :
هي نفس اعراض نقص عامل الثامن (مرض الناعور)
*
*
* العلاج :
* اعطاء Vit – K
*
* الفحوصات المخبرية :
* Pt nt تكون النتيجة Nma
* Pt -Fat تكون النتجةNma
* زيادة زمن التخثر .T↑
* زمن النزفB.T تكون نتيجتة Nma
* فحص الشريط الضاغط ve+
* نقص نسبة Vit – K ↓
* نقص في تركيز عوامل الدم (27910)↓
2-نزوفات الناتجة عن زيادة الهيبرين :
* الهيبرين هو ..... مادة مضادة لتخثر الدم وزيادتة تؤدي لمنع حدوث الارقاءالدموي بصورتة الطبيعية فيحدث النزف
* العلاج : اعطاء مضاد للهيبرين وهو (Ptamin - sfate)
3-نزوفات ناتجة عن نقص الليفين المكتسب :
* حالات حدوث النزف الشديد : عند حدوث النزف الشديد يتحول فيبرينوجين الى فيبرين (ليفين )وكذلك تنشط الية تحلل ليفين وتحطيمة وبذلك يستنفذ (ليفين) من الدم ويقل تركيزة الذي يسبب النزف
* حاﻻت نقص الفيبرينوجين المكتسب(نقص العامل الاول)
4-اضطرابات ناتجة عن الارقاء المكتسب:
[أ- تحلل الليفين :
بعد عملية التخثر تنشط عملية حل الليفين (حل الخثرة الدموية المتكونة )ولكن ... الحالات التى يزداد فيها نشاط حل الليفين تعتبر حالات مرضية وليست طبيعية
حل الليفين هي ....... عملية مابعد التخثر وبناء النسيج حيث يتم فيها تحطيم وهضم وتحريك العلقة الصغيرة بواسطة خميرة حالة للبروتين البلازمي تدعى البلازمين Pasmin Fibinysin والموجودة في البلازما في حالة غير نشطة تحت شكل مايسمى بمولد البلازمين Pasmingen
* Pasmingen⟶pasmin
* Fibingen fibin ⟶fagment- X + sama peptides
زيادة في هذه العملية تدعى ب تحلل ليفين وهو مرض مجهول السبب او ناتج عن امراض اخرى (عادة ما يكون مرافق لمرض DI)ويتمثل المرض بحدوث نزوفات
* الفحوصات المخبرية :
* Pt nt Pt - Fate تكون النتيجة Nma
* فحص الشريط الضاغط ve+
* فحصي التخثر والنزف .T BT تكون النتيجة Nma
* فحصي عوامل الدم الداخلية والخارجية P.t Ptt تكون النتيجة Nma
* زيادة D.Dime ↑
* زيادة وجود منشطات ↑
* العلاج :
* حالات البسيطة : تعالج ب EAA او AMHA
* حالات شديدة : تعالج ب Inip او Tai
[ب-مضادات التخثر الجوالة :
اي زيادة لاي مادة "حتى لو كانت طبيعية في الجسم ” تؤدي لعدم قيامها بعملها الطبيعي . وقد وجدكثير من العوامل المضادة للتخثر والتي تظهر بشكل مفاجىء في الجسم ومعنى ذلك ان وجودها يمنع حدوث الارقاء الدموي او تخثر الدم في حالات النزف .
* اسبابة :
1- زيادة مضادات الثرمبين عن حدة الطبيعي يعني حصول النزف
2- زيادة مضادات الثرومبلاستين عن حدة الطبيعي مؤديا الى نزف
3- زيادة مضاد العامل العاشر النشط
4- زيادة الهيبرين عن حدة الطبيعي
* انواع مضادات التخثر الجواله :
* مضادات التخثر الجوالة موجودة اصلا في الجسم وزيادة كميتها تسبب النزف
* مضادات الموجودة تزداد كميتها او تظهر فجأةمؤدية للنزف وهي:
* مضاد العامل الثامن "مضاد الناعور”AHG
* مضاد العامل التاسع "كرسيتماس” Pt
* مضاد العامل الخامس "العامل غير ثابت ”abifat
* مضاد العامل الثالث عشر "عامل المثبت للفيبرين”Fibin stabiizing fat
ولكن اكثرها اهمية هو العامل الثامن والعامل التاسع :
*
*
* مضاد عامل الثامن ⟵اي مضاد لمضاد الناعور"اي الاصابة بمرض الناعور ”ويحدث في 20% من الناس في الحالات الطبيعية او بنسبة 75% لاشخاص الذين لا يوجد عندهم مضاد للعامل الثامن بشكل طبيعي ويحدث ذلك في حالات معينة:
1- التحسس للبنسلين
2- اضطرابات المناعة مثل حالات الربو والروماتيزم
3- حالات غير معروفة السبب
* مضاد العامل التاسع ⟵وهو موجود بشكل طبيعي ولكن زيادته عن الحد الطبيعي تعتبر حالة مرضية مثل امراض الذئبة الحمامية المنتشرة حيث يزداد النزيف
* الفحوصات المخبرية لمضادات التخثر الجوالة :
*
* فحص B.Tيكون Nma
* فحص .T يزداد↑
* زمن البروثرمبين يزداد↑
* عدد Pt Pt fatطبيعي
*
* فحص الشريط الضاغط Ve+
* الفحص الخاص المشخص هو فحص نسبة العوامل المضادة السابق ذكرهاوتكون زائدة↑
* العلاج :
* اعطاء مثبطات للعوامل التي سبق ذكرها
* اعطاء عوامل التخثر بشكل زائد اما عن طريق الدم الكامل او البلازما الكاملة او العامل الناقص لوحدة
[ج-امراض DIالتخثر ضمن الاوعية الدموية
سيشرح هذا المرض مع امراض التخثر. ولكن هذه الحالة التي نتحدث عنها هي حالة نزفحيث ان مرض DI هو مرض تخثر يؤدي لاستهلاك مكونات الدم عند تكوين شبكة الليفين (شبكة الليفين : هي .. مكونات الدم المجتمعة عند حدوث التخثر WBsBsPt )مؤدية بذلك لفقر دم وستهلاك لمكونات الدم وبالتالى حدوث النزف
(فقر الدم + استهلاك عوامل التخثر ) ⬅ نزف
---------------------------
Bandage_1 النزوفات الوراثية
* امراض الناعور .... ستشرح لاحقا مع عوامل التخثر
* نقص اي من عوامل الدم .... ستشرح لاحقا مع عوامل التخثر
* فرفرية التأقانية "التاقيه"او الوعائية (فرفرية هينوخ شلاين)
ANAPHYATIDنفسهاVASA PAنفسها HENH-SHNEIN PPA
* السبب :
مجهولة السبب تاتي بعد خمج ويعتقد ان يكون لهذة الفرفرية علاقة بحدوث المكورات العقدية من زمرة Aويميل المرض الى التكرر في الحدوث وقد يستمر مدى سنوات طويلة
* الاعراض :
* الالام العظمية والمفصليه ⟵خاصة عند الاطفال
* الالام المفصلية لوحدها⟵مثل نمط شونلاين shnein وهذة الالام تسبق الافات الجلدية : حيث يمكن ان تشاهد الجبرات او الكدمات او الاورام الوعائية
* الالام البطنية لوحدها ⟵مثل نمط هينوخ Henh
الالام المفصلية: تشمل المفاصل الكبيرة والصغيرة تصبح متورمة ومؤلمة
الالام البدئية: تشبة الثرى ولكنها سرعان ماتصبح نزيفية وتظهر اولاحول المرافق والكاحل وعلى الاليتين
النزيف الهضمي: هو شائع عند الاطفال وقد يحدث التهاب الكلية باكرا اثناء المرض ، وقد تحدث بكثرة اثر الاصابة باخماج عقديات الدم نوع BللزمرةA اي (بكتيريا B-Step)
* العلاج:
* اجرائات خاصة : استصال النتان باستعمال المضاد المناسب
* اجرائات عامة : استعمال الستيروئيدات كعلاج لالام المفاصل والبطن
* الوقاية من التكلس : استعمال (الاسبرين الوقائي ) اذا اتجة الشك نحو انتان عقدي
* الفحوصات المخبرية :
* فحص B تكون جميع نتائجة Nma
* زيادة في زمن التخثر T.T ↑
* زيادة IgA ↑ في بعض الحالات
4- امراض الصفائح الدموية Pt (اعتلالات كمية اعتلالات وظيفية )
[A-الاعتلالات الكمية في Pt:
* اسبابها :
* نقص انتاج "تكون ”الصفائح اسبابة
تليف النقي نقص vit -B12 نقص حمض الفوليك ابيضاض الدم بعض الادوية بعض المواد السامة)
* نقص مدة حيات الصفائح "زيادة تحطمها” اي ان مدة حياتها اقل من 3-5 ايامتصنع ولكن تتحطم اسباب ذلكفقر الدم اللامصنع فقر الدم الخبيث فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي الفرفرية بنقص Ptالدموية الفرفرية بنقص Pt الخثرية انتانات الحساسية بعض الادوية الاورام الوعائية ذئبة الحمراء المنتشرة )
* اضطرابات في التوزيع مثل تضخم الطحال حيثتضخم الطحال يؤدي الى نقص مدة حياة Pt مؤديا بذلك الى نقص كمية Pt )
* الاضطرابات مجتمعة
* تقسم الامراض النزيفية الناتجة عن اعتلالات نقص pt الكميةالحاد المناعي المزمن الثانوي)
* النزف الحاد "الشديد ”
* هو..... نزف شديد الناتج عن نقص ptيصيب الاطفال الذين اصيبو باحد الالتهابات الفيروسيةمثل(الحصبة الحصبة الالمانية النكاف)
* اسبابة:
* اسباب ثانوية : لانه يرافق بعض الامراض حيث تظهر الاصابة بعد10 ايام من الاصابة بالفيروس نفسة
* اسباب ناتجة عن اخذ لقاح "فيروس مضعف ”
* تحسس لبعض الادوية
* الاعراض:{نمش كدمات نزوفات نسائية اعراض فقر الدم اعراض السحايا تضخم الطحال }
* الفحوصات :
* نقص Pt↓
* نقص Bs↓ بسبب النزف
* WBs له احتمالات (يزداد↑: في حالة الالتهابات تقل ↓: في حالة النزوفات)
* فحص النقي : نقص في Pt↓ وقد تكون ضخمة النواة
* فحص الشريط الضاغط ve+
* زيادة زمن النزف B.T↑
* زمن التخثر طبيعي .T
* فحص PTT طبيعي
NTE : اذا كان عدد Pt طبيعي وباقي الفحوصات بنفس النتائج المذكورة اعلاة يكون الخلل في وظيفة Pt وليس في العددها
* العلاج :
* نقل Pt في حالات النزف
* العلاج بالكورتيزون باستخدام مادة Pednisn
* اذا كان المريض طفل ينقل لة دم
* اعطاء مثبطات مناعية emwaالذي يعمل على قتل الاجسام المضادة القاتلة للصفائح Ptفان زال المرض معناة ان سبب مناعي
2. نزف المزمن "قلة الصفائح المناعية مجهولة السبب”
نفسة مرضITP قلة الصفائح المناعية⟵Immngi Thmbytpeni Ppa
نفسة مرض ITD قلة الصفائح مجهولة السبب ⟵Idipathi Thmbytpeni ppa
* هو .... مرض نزيفي ناتج عن نقص Pt غير معروف السبب بدئي ، يبدء على شكل حاد ويتحول لمزمن بعد6 اشهر من الاصابة تتوسط اضداد ضد الصفائح لذلك سمي بالمناعي وهو شائع في الطفولة من سن 10 سنوات وياتي بعد اصابة فيروسية (وخاصة الانتانات التنفسية او انتانات معدية معوية وبولية وكذلك خمج الاسنان )ويصيب الاناث اكثر من الذكور بنسبة 1:2
* الاسباب : اسباب غير معروفة
0.1 %من الحالات هي عبارة عن نقص Ptالحاد المتحول لمزمن تشفى تلقائيا
99.9 %تتحول من حاد لمزمن
* الاعراض : نفس اعراض النزف الحاد
* التشخيص المخبري :
* Bd fim :وجود خلاياغير ناضجة كبيرة الحجم
* نقص Pt↓
* نقص Bs↓
* WBs لة ثلاث حالات (يزداد ↑: في حالة الالتهاب ينقص↓ :في حالة النزف طبيعي)
* زيادة زمن النزفB.T ↑
* زمن التخثر طبيعي .T
* ظهور اجسام مضادة لptاو للفيروس من نوع IgAIgE
* العلاج :
* اجراءات خاصة :اعطاء خلاصة Pt مع ستيروتيدات قشرية في حالة تسرب Ptوريدي من الام الى المولود او تبديل الدم ويستعمل غلوبين المناعي Sand gbin عن طريق الوريد
* اجراءات عامة : معالجة الالتهاب او التخلص من فيروس او اعطاء دواء بديل
* معالجة جراحية :استئصال الطحال بعد سن 8 سنوات "اذا كانت الحالة سيئة جدا رغم العلاجات”
3. نزف الدم الثانوي
* هو .... مرض نزيفي شديد ينتج عن نقص Pt
* اسبابة :
* التهاب فيروسي الحاد عند الاطفال
* تحسس لبعض الادوية مثل (Phene btazna qinin)
* ابيضاض اللمفاوي المزمن
* مناعي مثل(الذئبة الحمامية المنتشرة )
* فرط نشاط الطحال
* تناول الكحول
* استهلاك ptمثل (مرض DIالتخثر ضمن الاوعية الدموية)
* الاعراض:نفس الاعراض السابقة وكذلك الفحوصات المخبرية والعلاج
[B- اعتلالات وظيفية في Pt
كلانزمان
* لة اكثر من اسم : (ضعف الصفيحات الوراثي Heditay Haemhagi Thmbstheninia)
وهو... مرض وراثي يصيب الباطفال ينتقل بصفة جسمية مقهورة
* اسبابة:
وراثي يؤدي الى :
1- خلل في جدار الصفائح
2-اوخلل في مادة ATPمؤديا الى نقص فيها وبالتالى تقلل وظيفة Pt
يرثموت
هو... مرض وراثي يصيب الاطفال يتصف بفقدان Ptلوظيفتها الطبيعية
* اسبابة:
وراثي يؤدي الى :
نقص ADP الذي يعتبر المادة المساعدة لتكتل Ptمع بعضها البعض اي هناك خلل في عملية Aggegatin
برناردسولية
هو ... مرض وراثي يصيب الاطفال بفقدان Pt لوظيفتها الطبيعية
* اسبابة:
وراثي مؤدي الى :
زيادة حجم Ptونقص البروتينات السكرية في جدار الصفائح وبذلك تفقد Pt وظيفتها اي ان هناك خلل في عملية Adhisin
* الاعراض (لمرض كلانزمان يرثموت برنارد سولية):
كدمات نزوفات نسائية اعراض فقر الدم اعراض السحايا تضخم الطحال نزوفات عضوية نزوفات مخاطية نزوفات دماغية نزوفات داخلية
* التشخيص المخبري(لمرض كلانزمان يرثموت برنارد سولية) :
* عدد Pt طبيعي
* فحص الشريط الضاغط ve+
* زيادة زمن النزفB.T↑
* فحوصات .T Pt Ptt تكون طبيعية
* تقييم الفيبرينوجين T.T
* العلاج (لمرض كلانزمان يرثموت برنارد سولية):
* نقل Pt
* اعطاء كورتيزون
* اعطاء مثبطات المناعية
فون ويل برند
* لة اسمان (Vn-wiband مرض الناعور الوعائي)
هو .... مرض نزيفي وراثي ناتج عن نقص عوامل التخثر يصيب الجنسين ينتقل كصفة قاهرة او مقهورة وقد ينتقل عبر الكروموسومات الجنسية وذلك حسب نوع كل واحده منهم
* اسبابة:
وراثي يؤدي الى :
نقص جزء من العامل الثامن للدم وليس كلة وبذلك تتعطل عملة الالتصاق Adhisin وبالضبط سببة هو نقص عامل Vn -wibandمؤديا بذلك لنقص العامل الثامن
* الفحوصات:
زيادة زمن النزف B.T↑
زمن التخثر .T طبيعي
شريط الضاغط ve+
عدد Pt طبيعي
نقص Pt -fat↓
زيادة Ptt↑
نقص عامل -Vn wiband↓
NTE:سيشرح مرض Vn wiband عند شرح مرض الناعور "مع عوامل الدم”
NTE :
اعتلالات الوظيفية في Ptنوعان وراثية وهي (كلانزمان يرثموت برنارد سولية فون ويل برند ) واخرى مكتسبة
وهي خمس امراض مكتسبة رئيسية وهي:
* داء تليف نقي العظم
* وجود بروتينات غير طبيعية في الجسم
* امراض الكبد
* قصور الكلى
* بعض الادوية (الاسبرين موسعات الاوعية القلبية Phenybtazne)
Dt_1--------------------------------------------------------Dt_1
امراض التخثر
* مرض DI التخثر ضمن الاوعية الدموية
* هو ... وجود خثرات دموية في اماكن متفرقة في الاوعية الدموية (شرايين الاورده شعيرات الدموية)
* له ثلاث اسباب:
* وجود مادة محفزة لتخثر (حادث سيارة مرض ...الخ)
* تخرم الطبقة الداخلية للوعاء الدموي وتكشف كولاجين مثل (انسمام الدم الاجهاظ المجرثم اصابات فيروسية)
* تجمع وتكتل Ptغير الطبيبعي غير المرغوب فية بسبب بكتيريا او فيروس او اسباب مناعية
* انواع هذا المرض :
الحادDI
اسبابة:
(الصدمه انسمام الدم النزف الخفي الحاد خلف المشيمة ارتكاسات المشيمة المعيب “وجود المشيمة في مكان غير طبيعي ” انحلال الدم داخل الاوعية الدموية خثرةى السائل الامنيوسي اجهاظ المجرثم قصور الكبد الحروق الجراحات الكبرى مثل جراحات الصدر ضربات الشمس توقف القلب لدغة الثعبان)
DI المزمن
اسبابة :
(انتقالات الورمية الخبيثة المنتشرة سرطان البنكرياتس ابيضاض الدم تليف النقي موت الجنين واحتباسة الاورام الوعائية العرطلية ام الدم الابهرية :هو ناتج عن تمدد الابهر واحتباس الدم فية)
* الاعراض :
* الام المنشرة في الجسم بسبب وجود الخثرات
* فقر الدم واعراضة المختلفة
* قصور الكلى الذي يسببه انحسار البول
* ظهور اعراض النزف
* الفحوصات :
* bd fim : ظهور اشكال غير سوية
* زيادة زمن النزف وزمن التخثر B.T.T↑
* زيادة زمن البروثرومبين T.T↑
* زيادة زمن بروثرومبين الكالسيوم↑
* نقص Pt↓
* Pt – fat طبيعي
* فحص الشريط الضاغط ve+
* زيادةPtt ↑
* فحوصات خاصة :
* فحص نواتج تحلل ليفين وهي عوامل التخثر القطعه EYDx⟵فحص D.Dime↑ حيث يزداد عددها
* فحص عوامل المنشطة للبلازمينوم↑ يكون مرتفع
* العلاج :
في الحالات اتلبسيطة : علاج بمضادات التخثر مثل الهيبرين واعطاء ادوية تمنع صفائح الدموية
في الحالات الشديدة :علاج التعويض باعطاء دم كامل او بلازما كاملة علاج البدئي المستخدم في الحالات البسيطة اعطاء مانع لتجمع الصفائح الدموية
* NTE:
* الخثرات الدموية تؤدي لتكوين اشكال غير سوية من Bs مما يؤدي لفقر دم انحلالي
* قد تؤدي الخثورات الى نزف دم لانة تم استهلاك كل شيء من مكونات الدم
2- مرض فرط الخثورية Hypeagabiity
* هي .....زيادة القابلية للتخثر عند المرضى ذو الاضطرابات غير واضحة
* ومن هذة الاضطرابات او الحالات التي يتعرض فيها المريض للخطر (عوز الثرمبين حالات بروتين وبروتين s حالات مولد البلازمين)
مثال :
الوالدان او الاطفال الصفار الموضوعين في قثاطر بلاستيكية او موضوع لهم دسامات قلب او مرضى المصابين بالتهاب الاوعية مثل(الذئبة الحمامية التهاب الكلية متلازمه انحلالية )حيث يؤدي تلف البطانة الى تامين بؤرة مرضية ملائمة لتشكل الجلطة واحيانا لمزيد من انتشار وتعميم المرض
* الاعراض :
* الآم وتورم في الطرف المصاب
* يشكو المريض من اعراض السكته
* الفحوصات : "يعتمد التشخيص على الفحوصات الفيزيائية ”
* نقص تركيز مولد الليفين او مضاد الثرمبين طعامل الثالث"او البروتين او بروتين s
* نقص Pt
* زيادة D.Dime
* NTE:هناك احتمال ان تكون جميع الفحوصات Ntma:لان كمية استهلاك مكونات الدم لم تكن كافية ليظهر نتائج غير طبيعية عند اجراء الفحص
* العلاج :
⬅لايقاف اسبلب التخثر
* جرعة الاولى : جرعة فورية من الهيبرين بهدف زيادة الثرمبوبلاستين الجزئي الى الضعف ونصف المقدار الطبيعي بمقدار 100وحدةكغ
* جرعة ثانيه : يتم استخدام هيبرين بمقدار 15-20 وحدةكغ ساعةبالتشريب الوريدي
* بالجرعتين السابقتين تم السيطرة الاولية على التخثر ثم يقوم الطبيب باعطاء المريض مضاد التخثر الفموي الكومرين ”الورفين" main لمدة 4-6 اشهر
⬅اذا كان المريض يستخدم جهاز صناعي او اعضاء اصطناعية او يعاني من تشوهات شريانية سبب لة التخثر فيتم اعطائة (الاسبرين سلفين بيرازون – دي بيريدامول)
للمزيد >
هذه الصورة توضح pateets mps
هذه المعلومات نقلتها لكم من حاسوبي الشخصي وهي غير متواجدة في اي منتدى اخر اتمنى ان تفيدكم في دراستكم
في المرة القادمة ان شاء الله ساشرح عوامل التخثر وامراضها .....
apMafis_1 مع تمنياتي لكم بالتوفيق >>>>>>>>>>>
Pateets “Thmbytes” ⇐ Pt
(امراض التخثر و النزف)
* الامراض النزيفية :
* امراض نزيفية مكتسبة
*
*
* نقص عوامل التخثر المعتمدة على Vit – K”اي نقص Vit-K او خلل في امتصاصة او زيادة مضاداتة”
* زيادة الهيبرين
* اضطرابات ناتجة عن نقص ليفين المكتسبة
* اضطرابات ناتجة عن ارقاء المكتسب:
[ أ- تحلل ليفين
[ ب- مضادات التخثر الجوالة
[ج- امراض DI التخثر ضمن الاوعية الدموية
*
* امراض نزيفية وراثية
*
*
* امراض الناعور وهو نوعان (ناعور A ناعور B)..... سيشرح مع عوامل الدم
* نقص في اي من عوامل الدم ........ سيتم شرحها لاحقا
* فرفرية التاقيه او الوعائية "مرض هينخ شونلاين”
* اعتلالات كمية Pt (عدد Pt)⟸(بسبب نقص تكوينها نقص مدة حياتها اي زيادة تحطمها اضطرابات في التوزيع مثل تضخم الطحال اضطرابات مجتمعة )مسببة بذلك امراض النزف الحاد او النزف المزمن او نزف الدم الثانوي
* اعتلالات وظيفية Pt وهي نوعان :
أ – وراثية (داء كلانزمان داء يرثموت داء برناردسولية داء فون ويلبرند)
ب- بسبب مكتسب وليس وراثي (داء تليف نقي العظم وجود بروتينات غير طبيعية في الجسم امراض الكبد قصور الكلى بعض الادوية”اسبرين او موسعات الاوعية الدمويةPhenybtazne”)
---------------------------------------------
Bandage_1النزوفات المكتسبة
1-نزوفات ناتجة عن خلل في Vit – K
نقص في Vit - k
* اسبابة :
*
* نقص Vit- K في الطعام
* سوء امتصاص ويكون عادة ناتج عن عدة عوامل منها (انسدادية : حيث ان عملية الامتصاص تعتمد على وجود عصارة الصفراء فانها لا تصل الى الاثنى عشر وبذلك تختل عملية الامتصاص اسباب التهابية : التهابات في الامعاء الذي يعتبر الاساس في الامتصاص اسباب معوية امراض الكبد مثل تشمع الكبد
زيادة مضادات Vit – k
* اسبابة :
* زيادة مضادات Vit – K مثل كومرين main dge
⬅الاعراض والعلاج والفحوصات "خلل Vit – K بسبب نقصة او بسبب مضاداتة" :
*
*
* اعراض :
هي نفس اعراض نقص عامل الثامن (مرض الناعور)
*
*
* العلاج :
* اعطاء Vit – K
*
* الفحوصات المخبرية :
* Pt nt تكون النتيجة Nma
* Pt -Fat تكون النتجةNma
* زيادة زمن التخثر .T↑
* زمن النزفB.T تكون نتيجتة Nma
* فحص الشريط الضاغط ve+
* نقص نسبة Vit – K ↓
* نقص في تركيز عوامل الدم (27910)↓
2-نزوفات الناتجة عن زيادة الهيبرين :
* الهيبرين هو ..... مادة مضادة لتخثر الدم وزيادتة تؤدي لمنع حدوث الارقاءالدموي بصورتة الطبيعية فيحدث النزف
* العلاج : اعطاء مضاد للهيبرين وهو (Ptamin - sfate)
3-نزوفات ناتجة عن نقص الليفين المكتسب :
* حالات حدوث النزف الشديد : عند حدوث النزف الشديد يتحول فيبرينوجين الى فيبرين (ليفين )وكذلك تنشط الية تحلل ليفين وتحطيمة وبذلك يستنفذ (ليفين) من الدم ويقل تركيزة الذي يسبب النزف
* حاﻻت نقص الفيبرينوجين المكتسب(نقص العامل الاول)
4-اضطرابات ناتجة عن الارقاء المكتسب:
[أ- تحلل الليفين :
بعد عملية التخثر تنشط عملية حل الليفين (حل الخثرة الدموية المتكونة )ولكن ... الحالات التى يزداد فيها نشاط حل الليفين تعتبر حالات مرضية وليست طبيعية
حل الليفين هي ....... عملية مابعد التخثر وبناء النسيج حيث يتم فيها تحطيم وهضم وتحريك العلقة الصغيرة بواسطة خميرة حالة للبروتين البلازمي تدعى البلازمين Pasmin Fibinysin والموجودة في البلازما في حالة غير نشطة تحت شكل مايسمى بمولد البلازمين Pasmingen
* Pasmingen⟶pasmin
* Fibingen fibin ⟶fagment- X + sama peptides
زيادة في هذه العملية تدعى ب تحلل ليفين وهو مرض مجهول السبب او ناتج عن امراض اخرى (عادة ما يكون مرافق لمرض DI)ويتمثل المرض بحدوث نزوفات
* الفحوصات المخبرية :
* Pt nt Pt - Fate تكون النتيجة Nma
* فحص الشريط الضاغط ve+
* فحصي التخثر والنزف .T BT تكون النتيجة Nma
* فحصي عوامل الدم الداخلية والخارجية P.t Ptt تكون النتيجة Nma
* زيادة D.Dime ↑
* زيادة وجود منشطات ↑
* العلاج :
* حالات البسيطة : تعالج ب EAA او AMHA
* حالات شديدة : تعالج ب Inip او Tai
[ب-مضادات التخثر الجوالة :
اي زيادة لاي مادة "حتى لو كانت طبيعية في الجسم ” تؤدي لعدم قيامها بعملها الطبيعي . وقد وجدكثير من العوامل المضادة للتخثر والتي تظهر بشكل مفاجىء في الجسم ومعنى ذلك ان وجودها يمنع حدوث الارقاء الدموي او تخثر الدم في حالات النزف .
* اسبابة :
1- زيادة مضادات الثرمبين عن حدة الطبيعي يعني حصول النزف
2- زيادة مضادات الثرومبلاستين عن حدة الطبيعي مؤديا الى نزف
3- زيادة مضاد العامل العاشر النشط
4- زيادة الهيبرين عن حدة الطبيعي
* انواع مضادات التخثر الجواله :
* مضادات التخثر الجوالة موجودة اصلا في الجسم وزيادة كميتها تسبب النزف
* مضادات الموجودة تزداد كميتها او تظهر فجأةمؤدية للنزف وهي:
* مضاد العامل الثامن "مضاد الناعور”AHG
* مضاد العامل التاسع "كرسيتماس” Pt
* مضاد العامل الخامس "العامل غير ثابت ”abifat
* مضاد العامل الثالث عشر "عامل المثبت للفيبرين”Fibin stabiizing fat
ولكن اكثرها اهمية هو العامل الثامن والعامل التاسع :
*
*
* مضاد عامل الثامن ⟵اي مضاد لمضاد الناعور"اي الاصابة بمرض الناعور ”ويحدث في 20% من الناس في الحالات الطبيعية او بنسبة 75% لاشخاص الذين لا يوجد عندهم مضاد للعامل الثامن بشكل طبيعي ويحدث ذلك في حالات معينة:
1- التحسس للبنسلين
2- اضطرابات المناعة مثل حالات الربو والروماتيزم
3- حالات غير معروفة السبب
* مضاد العامل التاسع ⟵وهو موجود بشكل طبيعي ولكن زيادته عن الحد الطبيعي تعتبر حالة مرضية مثل امراض الذئبة الحمامية المنتشرة حيث يزداد النزيف
* الفحوصات المخبرية لمضادات التخثر الجوالة :
*
* فحص B.Tيكون Nma
* فحص .T يزداد↑
* زمن البروثرمبين يزداد↑
* عدد Pt Pt fatطبيعي
*
* فحص الشريط الضاغط Ve+
* الفحص الخاص المشخص هو فحص نسبة العوامل المضادة السابق ذكرهاوتكون زائدة↑
* العلاج :
* اعطاء مثبطات للعوامل التي سبق ذكرها
* اعطاء عوامل التخثر بشكل زائد اما عن طريق الدم الكامل او البلازما الكاملة او العامل الناقص لوحدة
[ج-امراض DIالتخثر ضمن الاوعية الدموية
سيشرح هذا المرض مع امراض التخثر. ولكن هذه الحالة التي نتحدث عنها هي حالة نزفحيث ان مرض DI هو مرض تخثر يؤدي لاستهلاك مكونات الدم عند تكوين شبكة الليفين (شبكة الليفين : هي .. مكونات الدم المجتمعة عند حدوث التخثر WBsBsPt )مؤدية بذلك لفقر دم وستهلاك لمكونات الدم وبالتالى حدوث النزف
(فقر الدم + استهلاك عوامل التخثر ) ⬅ نزف
---------------------------
Bandage_1 النزوفات الوراثية
* امراض الناعور .... ستشرح لاحقا مع عوامل التخثر
* نقص اي من عوامل الدم .... ستشرح لاحقا مع عوامل التخثر
* فرفرية التأقانية "التاقيه"او الوعائية (فرفرية هينوخ شلاين)
ANAPHYATIDنفسهاVASA PAنفسها HENH-SHNEIN PPA
* السبب :
مجهولة السبب تاتي بعد خمج ويعتقد ان يكون لهذة الفرفرية علاقة بحدوث المكورات العقدية من زمرة Aويميل المرض الى التكرر في الحدوث وقد يستمر مدى سنوات طويلة
* الاعراض :
* الالام العظمية والمفصليه ⟵خاصة عند الاطفال
* الالام المفصلية لوحدها⟵مثل نمط شونلاين shnein وهذة الالام تسبق الافات الجلدية : حيث يمكن ان تشاهد الجبرات او الكدمات او الاورام الوعائية
* الالام البطنية لوحدها ⟵مثل نمط هينوخ Henh
الالام المفصلية: تشمل المفاصل الكبيرة والصغيرة تصبح متورمة ومؤلمة
الالام البدئية: تشبة الثرى ولكنها سرعان ماتصبح نزيفية وتظهر اولاحول المرافق والكاحل وعلى الاليتين
النزيف الهضمي: هو شائع عند الاطفال وقد يحدث التهاب الكلية باكرا اثناء المرض ، وقد تحدث بكثرة اثر الاصابة باخماج عقديات الدم نوع BللزمرةA اي (بكتيريا B-Step)
* العلاج:
* اجرائات خاصة : استصال النتان باستعمال المضاد المناسب
* اجرائات عامة : استعمال الستيروئيدات كعلاج لالام المفاصل والبطن
* الوقاية من التكلس : استعمال (الاسبرين الوقائي ) اذا اتجة الشك نحو انتان عقدي
* الفحوصات المخبرية :
* فحص B تكون جميع نتائجة Nma
* زيادة في زمن التخثر T.T ↑
* زيادة IgA ↑ في بعض الحالات
4- امراض الصفائح الدموية Pt (اعتلالات كمية اعتلالات وظيفية )
[A-الاعتلالات الكمية في Pt:
* اسبابها :
* نقص انتاج "تكون ”الصفائح اسبابة
تليف النقي نقص vit -B12 نقص حمض الفوليك ابيضاض الدم بعض الادوية بعض المواد السامة)* نقص مدة حيات الصفائح "زيادة تحطمها” اي ان مدة حياتها اقل من 3-5 ايامتصنع ولكن تتحطم اسباب ذلك
فقر الدم اللامصنع فقر الدم الخبيث فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي الفرفرية بنقص Ptالدموية الفرفرية بنقص Pt الخثرية انتانات الحساسية بعض الادوية الاورام الوعائية ذئبة الحمراء المنتشرة )* اضطرابات في التوزيع مثل تضخم الطحال حيث
تضخم الطحال يؤدي الى نقص مدة حياة Pt مؤديا بذلك الى نقص كمية Pt )* الاضطرابات مجتمعة
* تقسم الامراض النزيفية الناتجة عن اعتلالات نقص pt الكمية
الحاد المناعي المزمن الثانوي)* النزف الحاد "الشديد ”
* هو..... نزف شديد الناتج عن نقص ptيصيب الاطفال الذين اصيبو باحد الالتهابات الفيروسيةمثل(الحصبة الحصبة الالمانية النكاف)
* اسبابة:
* اسباب ثانوية : لانه يرافق بعض الامراض حيث تظهر الاصابة بعد10 ايام من الاصابة بالفيروس نفسة
* اسباب ناتجة عن اخذ لقاح "فيروس مضعف ”
* تحسس لبعض الادوية
* الاعراض:{نمش كدمات نزوفات نسائية اعراض فقر الدم اعراض السحايا تضخم الطحال }
* الفحوصات :
* نقص Pt↓
* نقص Bs↓ بسبب النزف
* WBs له احتمالات (يزداد↑: في حالة الالتهابات تقل ↓: في حالة النزوفات)
* فحص النقي : نقص في Pt↓ وقد تكون ضخمة النواة
* فحص الشريط الضاغط ve+
* زيادة زمن النزف B.T↑
* زمن التخثر طبيعي .T
* فحص PTT طبيعي
NTE : اذا كان عدد Pt طبيعي وباقي الفحوصات بنفس النتائج المذكورة اعلاة يكون الخلل في وظيفة Pt وليس في العددها
* العلاج :
* نقل Pt في حالات النزف
* العلاج بالكورتيزون باستخدام مادة Pednisn
* اذا كان المريض طفل ينقل لة دم
* اعطاء مثبطات مناعية emwaالذي يعمل على قتل الاجسام المضادة القاتلة للصفائح Ptفان زال المرض معناة ان سبب مناعي
2. نزف المزمن "قلة الصفائح المناعية مجهولة السبب”
نفسة مرضITP قلة الصفائح المناعية⟵Immngi Thmbytpeni Ppa
نفسة مرض ITD قلة الصفائح مجهولة السبب ⟵Idipathi Thmbytpeni ppa
* هو .... مرض نزيفي ناتج عن نقص Pt غير معروف السبب بدئي ، يبدء على شكل حاد ويتحول لمزمن بعد6 اشهر من الاصابة تتوسط اضداد ضد الصفائح لذلك سمي بالمناعي وهو شائع في الطفولة من سن 10 سنوات وياتي بعد اصابة فيروسية (وخاصة الانتانات التنفسية او انتانات معدية معوية وبولية وكذلك خمج الاسنان )ويصيب الاناث اكثر من الذكور بنسبة 1:2
* الاسباب : اسباب غير معروفة
0.1 %من الحالات هي عبارة عن نقص Ptالحاد المتحول لمزمن تشفى تلقائيا
99.9 %تتحول من حاد لمزمن
* الاعراض : نفس اعراض النزف الحاد
* التشخيص المخبري :
* Bd fim :وجود خلاياغير ناضجة كبيرة الحجم
* نقص Pt↓
* نقص Bs↓
* WBs لة ثلاث حالات (يزداد ↑: في حالة الالتهاب ينقص↓ :في حالة النزف طبيعي)
* زيادة زمن النزفB.T ↑
* زمن التخثر طبيعي .T
* ظهور اجسام مضادة لptاو للفيروس من نوع IgAIgE
* العلاج :
* اجراءات خاصة :اعطاء خلاصة Pt مع ستيروتيدات قشرية في حالة تسرب Ptوريدي من الام الى المولود او تبديل الدم ويستعمل غلوبين المناعي Sand gbin عن طريق الوريد
* اجراءات عامة : معالجة الالتهاب او التخلص من فيروس او اعطاء دواء بديل
* معالجة جراحية :استئصال الطحال بعد سن 8 سنوات "اذا كانت الحالة سيئة جدا رغم العلاجات”
3. نزف الدم الثانوي
* هو .... مرض نزيفي شديد ينتج عن نقص Pt
* اسبابة :
* التهاب فيروسي الحاد عند الاطفال
* تحسس لبعض الادوية مثل (Phene btazna qinin)
* ابيضاض اللمفاوي المزمن
* مناعي مثل(الذئبة الحمامية المنتشرة )
* فرط نشاط الطحال
* تناول الكحول
* استهلاك ptمثل (مرض DIالتخثر ضمن الاوعية الدموية)
* الاعراض:نفس الاعراض السابقة وكذلك الفحوصات المخبرية والعلاج
[B- اعتلالات وظيفية في Pt
كلانزمان
* لة اكثر من اسم : (ضعف الصفيحات الوراثي Heditay Haemhagi Thmbstheninia)
وهو... مرض وراثي يصيب الباطفال ينتقل بصفة جسمية مقهورة
* اسبابة:
وراثي يؤدي الى :
1- خلل في جدار الصفائح
2-اوخلل في مادة ATPمؤديا الى نقص فيها وبالتالى تقلل وظيفة Pt
يرثموت
هو... مرض وراثي يصيب الاطفال يتصف بفقدان Ptلوظيفتها الطبيعية
* اسبابة:
وراثي يؤدي الى :
نقص ADP الذي يعتبر المادة المساعدة لتكتل Ptمع بعضها البعض اي هناك خلل في عملية Aggegatin
برناردسولية
هو ... مرض وراثي يصيب الاطفال بفقدان Pt لوظيفتها الطبيعية
* اسبابة:
وراثي مؤدي الى :
زيادة حجم Ptونقص البروتينات السكرية في جدار الصفائح وبذلك تفقد Pt وظيفتها اي ان هناك خلل في عملية Adhisin
* الاعراض (لمرض كلانزمان يرثموت برنارد سولية):
كدمات نزوفات نسائية اعراض فقر الدم اعراض السحايا تضخم الطحال نزوفات عضوية نزوفات مخاطية نزوفات دماغية نزوفات داخلية
* التشخيص المخبري(لمرض كلانزمان يرثموت برنارد سولية) :
* عدد Pt طبيعي
* فحص الشريط الضاغط ve+
* زيادة زمن النزفB.T↑
* فحوصات .T Pt Ptt تكون طبيعية
* تقييم الفيبرينوجين T.T
* العلاج (لمرض كلانزمان يرثموت برنارد سولية):
* نقل Pt
* اعطاء كورتيزون
* اعطاء مثبطات المناعية
فون ويل برند
* لة اسمان (Vn-wiband مرض الناعور الوعائي)
هو .... مرض نزيفي وراثي ناتج عن نقص عوامل التخثر يصيب الجنسين ينتقل كصفة قاهرة او مقهورة وقد ينتقل عبر الكروموسومات الجنسية وذلك حسب نوع كل واحده منهم
* اسبابة:
وراثي يؤدي الى :
نقص جزء من العامل الثامن للدم وليس كلة وبذلك تتعطل عملة الالتصاق Adhisin وبالضبط سببة هو نقص عامل Vn -wibandمؤديا بذلك لنقص العامل الثامن
* الفحوصات:
زيادة زمن النزف B.T↑
زمن التخثر .T طبيعي
شريط الضاغط ve+
عدد Pt طبيعي
نقص Pt -fat↓
زيادة Ptt↑
نقص عامل -Vn wiband↓
NTE:سيشرح مرض Vn wiband عند شرح مرض الناعور "مع عوامل الدم”
NTE :
اعتلالات الوظيفية في Ptنوعان وراثية وهي (كلانزمان يرثموت برنارد سولية فون ويل برند ) واخرى مكتسبة
وهي خمس امراض مكتسبة رئيسية وهي:
* داء تليف نقي العظم
* وجود بروتينات غير طبيعية في الجسم
* امراض الكبد
* قصور الكلى
* بعض الادوية (الاسبرين موسعات الاوعية القلبية Phenybtazne)
Dt_1--------------------------------------------------------Dt_1
امراض التخثر
* مرض DI التخثر ضمن الاوعية الدموية
* هو ... وجود خثرات دموية في اماكن متفرقة في الاوعية الدموية (شرايين الاورده شعيرات الدموية)
* له ثلاث اسباب:
* وجود مادة محفزة لتخثر (حادث سيارة مرض ...الخ)
* تخرم الطبقة الداخلية للوعاء الدموي وتكشف كولاجين مثل (انسمام الدم الاجهاظ المجرثم اصابات فيروسية)
* تجمع وتكتل Ptغير الطبيبعي غير المرغوب فية بسبب بكتيريا او فيروس او اسباب مناعية
* انواع هذا المرض :
الحادDI
اسبابة:
(الصدمه انسمام الدم النزف الخفي الحاد خلف المشيمة ارتكاسات المشيمة المعيب “وجود المشيمة في مكان غير طبيعي ” انحلال الدم داخل الاوعية الدموية خثرةى السائل الامنيوسي اجهاظ المجرثم قصور الكبد الحروق الجراحات الكبرى مثل جراحات الصدر ضربات الشمس توقف القلب لدغة الثعبان)
DI المزمن
اسبابة :
(انتقالات الورمية الخبيثة المنتشرة سرطان البنكرياتس ابيضاض الدم تليف النقي موت الجنين واحتباسة الاورام الوعائية العرطلية ام الدم الابهرية :هو ناتج عن تمدد الابهر واحتباس الدم فية)
* الاعراض :
* الام المنشرة في الجسم بسبب وجود الخثرات
* فقر الدم واعراضة المختلفة
* قصور الكلى الذي يسببه انحسار البول
* ظهور اعراض النزف
* الفحوصات :
* bd fim : ظهور اشكال غير سوية
* زيادة زمن النزف وزمن التخثر B.T.T↑
* زيادة زمن البروثرومبين T.T↑
* زيادة زمن بروثرومبين الكالسيوم↑
* نقص Pt↓
* Pt – fat طبيعي
* فحص الشريط الضاغط ve+
* زيادةPtt ↑
* فحوصات خاصة :
* فحص نواتج تحلل ليفين وهي عوامل التخثر القطعه EYDx⟵فحص D.Dime↑ حيث يزداد عددها
* فحص عوامل المنشطة للبلازمينوم↑ يكون مرتفع
* العلاج :
في الحالات اتلبسيطة : علاج بمضادات التخثر مثل الهيبرين واعطاء ادوية تمنع صفائح الدموية
في الحالات الشديدة :علاج التعويض باعطاء دم كامل او بلازما كاملة علاج البدئي المستخدم في الحالات البسيطة اعطاء مانع لتجمع الصفائح الدموية
* NTE:
* الخثرات الدموية تؤدي لتكوين اشكال غير سوية من Bs مما يؤدي لفقر دم انحلالي
* قد تؤدي الخثورات الى نزف دم لانة تم استهلاك كل شيء من مكونات الدم
2- مرض فرط الخثورية Hypeagabiity
* هي .....زيادة القابلية للتخثر عند المرضى ذو الاضطرابات غير واضحة
* ومن هذة الاضطرابات او الحالات التي يتعرض فيها المريض للخطر (عوز الثرمبين حالات بروتين وبروتين s حالات مولد البلازمين)
مثال :
الوالدان او الاطفال الصفار الموضوعين في قثاطر بلاستيكية او موضوع لهم دسامات قلب او مرضى المصابين بالتهاب الاوعية مثل(الذئبة الحمامية التهاب الكلية متلازمه انحلالية )حيث يؤدي تلف البطانة الى تامين بؤرة مرضية ملائمة لتشكل الجلطة واحيانا لمزيد من انتشار وتعميم المرض
* الاعراض :
* الآم وتورم في الطرف المصاب
* يشكو المريض من اعراض السكته
* الفحوصات : "يعتمد التشخيص على الفحوصات الفيزيائية ”
* نقص تركيز مولد الليفين او مضاد الثرمبين طعامل الثالث"او البروتين او بروتين s
* نقص Pt
* زيادة D.Dime
* NTE:هناك احتمال ان تكون جميع الفحوصات Ntma:لان كمية استهلاك مكونات الدم لم تكن كافية ليظهر نتائج غير طبيعية عند اجراء الفحص
* العلاج :
⬅لايقاف اسبلب التخثر
* جرعة الاولى : جرعة فورية من الهيبرين بهدف زيادة الثرمبوبلاستين الجزئي الى الضعف ونصف المقدار الطبيعي بمقدار 100وحدةكغ
* جرعة ثانيه : يتم استخدام هيبرين بمقدار 15-20 وحدةكغ ساعةبالتشريب الوريدي
* بالجرعتين السابقتين تم السيطرة الاولية على التخثر ثم يقوم الطبيب باعطاء المريض مضاد التخثر الفموي الكومرين ”الورفين" main لمدة 4-6 اشهر
⬅اذا كان المريض يستخدم جهاز صناعي او اعضاء اصطناعية او يعاني من تشوهات شريانية سبب لة التخثر فيتم اعطائة (الاسبرين سلفين بيرازون – دي بيريدامول)
للمزيد >
هذه الصورة توضح pateets mps
هذه المعلومات نقلتها لكم من حاسوبي الشخصي وهي غير متواجدة في اي منتدى اخر اتمنى ان تفيدكم في دراستكم
في المرة القادمة ان شاء الله ساشرح عوامل التخثر وامراضها .....
apMafis_1 مع تمنياتي لكم بالتوفيق >>>>>>>>>>>
التعديل الأخير بواسطة المشرف:
