زائر
استئصال كامل للكلية بواسطة تنظير جوف البطن
د.كمال.أ.حنش
منذ سنة 1969م حين اعتبر الدكتور روبصون bsn في كندا ان الوسيلة المثالية لمعالجة سرطان الكلية هي استئصالها كاملاً ضمن لفافة جيروتا Geta بعد ربط أوردتها، أصبحت تلك التقنية الجراحية هي العلاج التقليدي لتلك الحالات واستعملها جراحو المسالك البولية والتناسلية عالمياً على الملايين من المرضى. وفي عام 1992م قام الدكتور كليمان ayman في الولايات المتحدة الأمريكية بأول عملية استئصال كامل للكلية بواسطة تنظير جوف البطن apaspy بنجاح وانتشرت تلك التقنية المبتكرة عالمياً لتلك الحالات لاسيما أنها تشمل مميزات خاصة كاستبدال الشق العريض بفتحات صغيرة يدخل عبرها المنظار وأدوات الجراحة مما يخفف الآلام التي تصيب المريض بعد العملية فضلاً عن أنها تتيح له التحرك السريع ومزاولة النشاطات اليومية والتغذية عبر الفم بفترة قصيرة وتخفض مدة النقاهة من بضعة أسابيع الى حوالي أسبوعين. وقد اقتنع العديد من أخصائيي جراحة المسالك البولية والتناسلية عالمياً بتلك الوسيلة الجراحية وطبقوها على جميع حالات سرطان الكلية بنجاح مرتفع ولكن مع حصول بعض المضاعفات الخطيرة ومنها الوفاة نادراً في بعض تلك الحالات. ولكن كما أبرزه الدكتور نوفيك Nvik وغيره من الاخصائيين الأميركيين والأوروبيين، هنالك بعض تلك الحالات حيث يكون حجم سرطان الكلية 4سنتيمتر أو أقل يمكن معالجتها بنجاح باستئصال جزئي للورم مع طرف من النسيج الكلوي السليم والمحافظة على باقي الكلية وذلك مع نتائج مشابهة للاستئصال الكلي للكلية والمحافظة على الوظيفة الكلوية. ولكن تلك العملية الدقيقة تستدعي عادة الجراحة المفتوحة لتفادي مضاعفاتها كالنزيف الدموي والناسور البولي. وفي السنوات القليلة الماضية قام عدة أخصائيين باستعمال جراحة التنظير للاستئصال الجزئي للكلية ولكن بصعوبة مع حصول نزيف أثناء وبعد العملية بنسبة حوالي 10% وناسور بولي بنسبة 5% الى 15% مما حد من استعمالها إلا في بعض المراكز الطبية القليلة وعلى يد أخصائيين يمتلكون البراعة والخبرة للقيام بها بنجاح.
وقد دفع ذلك معظم جراحي المسالك البولية التناسلية في العالم وحتى في الدول العربية الى استئصال الكلية المصابة بالسرطان كلياً بواسطة التنظير مهما كان حجم الورم وذلك بنسبة 92% من تلك الحالات مع التغاضي عن بعض مضاعفات تلك الوسيلة الجراحية فضلاً عن أن حوالي 20% من الأورام الكلوية المشخصة بالاشعة المقطعية او بالرنين المغناطيسي قد تكون حميدة وأن دقة أخذ خزعة منها بالابرة قبل استئصالها لا تتعدى 75% وان حوالي 20% من الأورام الخبيثة قد تكون ذات خبث طفيف قد لا يستدعي استئصالها كاملاً.
يلدون بكلية واحدة
ولكن كما اعترض هؤلاء الجراحون الذين يحبذون الاستئصال الكلي للكلية بالتنظير مهما كان حجم السرطان داخلها، فانه ليس هنالك أية مشكلة في ذلك لاسيما أن الكثير من الأشخاص يلدون بكلية واحدة أو يتبرعون بإحدى كليتيهما لذويهم بدون أن يؤثر ذلك على صحتهم وجودة حياتهم وبقائهم على قيد الحياة، بعون الله عز وجل. وقد نبذ بعض الأخصائيين حديثاً تلك النظرية وبرهنوا أنه بعد مرور حوالي 10سنوات من الاستئصال الكلي أو الجزئي للكلية تكون نسبة الفشل الكلوي، أي ارتفاع معدل الكرياتينين في الدم أكثر من 2ملغ لكل 100ملليليتر حوالي 20% بعد الاستئصال الكلي وحوالي 11% بعد الاستئصال الجزئي مما يؤكد خطورة استئصال الكلية الكامل على الوظيفة الكلوية على مدى السنين خصوصاً أن تلك الوظيفة تتدنى تدريجياً مع التقدم في العمر لتصبح حوالي نصف معدلها عند المسنين الذين تجاوزوا 70سنة تقريباً.
نتائج مهمة وفي دراسة قيمة قام بها فريق من الأخصائيين في مركز "ميموريال صلون كيترينغ لمعالجة السرطانس Memia San Ketteing في مدينة نيويورك تحت قيادة الدكتور روسو ss على 662مريضاً مصابين بسرطان كلوي لم يتعدى حجمه 4سنتم مع كلية مقابلة سليمة، عولجوا اما باستئصال كامل أو جزئي للكلية المصابة بهذا الورم وتوبعوا لمدة حوالي 15سنة من وقت الجراحة مع تحديد الوظيفة الكلوية العامة لجميعهم قبل وبعد العملية على مرور السنين بواسطة معدل التر شيح الكبيبي GF الذي يمثل الوظيفة الكلوية بدقة، إذ أن المعدل الطبيعي له يفوق 60مليليتر في الدقيقة لكل مساحة جسدية 1.73متر مكعب وأن أي انخفاض على هذه النسبة تعتبر حسب شدتها فشلاً كلوياً. وقد أبرز هذا الفريق نتائج مهمة وغير متوقعة تماماً، إذ أنهم أظهروا أن الاستئصال الكامل للكلية يترافق مع انخفاض معدل GF الى أقل من 60مليليتر في الدقيقة عند حوالي 69% من أصل 204مرضى تعرضوا لتلك الجراحة وأن إنخفاضه لأقل من 4.5ميلليليتر في الدقيقة حصل بنسبة حوالي 36% لدى حوالي 262مريضاً عولجوا بتلك الطريقة الجراحية وذلك مقارنة بحوالي 17% و3% من المرضى الذين تعرضوا للاستئصال الجزئي للكلية على التوالي. وكانت نسبة المحافظة على الوظيفة الكلوية الطبيعية أي GF يفوق 60ميلليليتر في الدقيقة بعد مرور 3- 5سنوات بعد إجراء العملية 35% و23% للاستئصال الكامل للكلية و80% و67% بعد الاستئصال الجزئي فضلاً عن أن المحافظة على الوظيفة الكلوية لأكثر من 45ميلليليتر بالدقيقة بعد 3و 5سنوات من إجراء العملية كان 64% و57% للاستئصال الكامل وحوالي 95% و93% للاستئصال الجزئي. وكانت مدة حصول الفشل الكلوي الجزئي حوالي 18و 113شهراً بعد الاستئصال الكلي، بينما أنه لم يحصل خلال المتابعة لمدة حوالي 15سنة بعد الاستئصال الجزئي. وعلاوة على ذلك فإن هذا الفريق الطبي لم يظهر أي فرق في نسبة حصول المضاعفات أثناء أو بعد إجراء كل تلك العمليات. فقد أبرزت تلك الدراسة بوضوح تفوق استئصال الكلية مع الورم جزئياً بالنسبة الى المحافظة على الوظيفة الكلوية على المدى الطويل وأفضلية استعمالها بالجراحة المفتوحة إلا في بعض المراكز الطبية المختصة بالاستئصال التنظيري، بدلاً من استئصال الكلية المصابة بالورم كاملاً بواسطة التنظير المتبعة وللأسف على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم على أكثر من 90% من حالاته المشخصة حالياً بالأشعة فوق الصوتية أو المقطعية أو بالرنين المغناطيسي. وحتى في بعض الأورام التي تتراوح أحجامها بين 4و 7سنتم وخصوصاً إذا ما أظهر الفحص النسيجي على خزعة أخذت أثناء العملية فئة قليلة الخبث مثل nytma أو hmphbe أو الورم الحليمي Papiay فيمكن في تلك الحالات تطبيق الاستئصال الجزئي بنجاح مع المحافظة على الوظيفة الكلوية على المدى الطويل. فلا يوجد أي مبرر في الوقت الحاضر لاستعمال الاستئصال الكلي بواسطة الجراحة التنظيرية أو المفتوحة على الأورام الكلوية التي لا تتجاوز 4سنتم وتعرض المريض الى الفشل الكلوي مستقبلياً بينما يمكن الحصول على نفس النتائج مع المحافظة على الوظيفة الكلوية بتطبيق الاستئصال الجزئي لتلك الأورام خصوصاً اذا امتلك أخصائي جراحة المسالك البولية والتناسلية البراعة الجراحية والخبرة الواسعة في القيام بتلك العمليات الدقيقة في المراكز الطبية المتخصصة لتفادي حصول أية مضاعفات خطيرة أثناء أو بعد العملية وذلك بالطريقة المفتوحة او بالتنظير.
د.كمال.أ.حنش
منذ سنة 1969م حين اعتبر الدكتور روبصون bsn في كندا ان الوسيلة المثالية لمعالجة سرطان الكلية هي استئصالها كاملاً ضمن لفافة جيروتا Geta بعد ربط أوردتها، أصبحت تلك التقنية الجراحية هي العلاج التقليدي لتلك الحالات واستعملها جراحو المسالك البولية والتناسلية عالمياً على الملايين من المرضى. وفي عام 1992م قام الدكتور كليمان ayman في الولايات المتحدة الأمريكية بأول عملية استئصال كامل للكلية بواسطة تنظير جوف البطن apaspy بنجاح وانتشرت تلك التقنية المبتكرة عالمياً لتلك الحالات لاسيما أنها تشمل مميزات خاصة كاستبدال الشق العريض بفتحات صغيرة يدخل عبرها المنظار وأدوات الجراحة مما يخفف الآلام التي تصيب المريض بعد العملية فضلاً عن أنها تتيح له التحرك السريع ومزاولة النشاطات اليومية والتغذية عبر الفم بفترة قصيرة وتخفض مدة النقاهة من بضعة أسابيع الى حوالي أسبوعين. وقد اقتنع العديد من أخصائيي جراحة المسالك البولية والتناسلية عالمياً بتلك الوسيلة الجراحية وطبقوها على جميع حالات سرطان الكلية بنجاح مرتفع ولكن مع حصول بعض المضاعفات الخطيرة ومنها الوفاة نادراً في بعض تلك الحالات. ولكن كما أبرزه الدكتور نوفيك Nvik وغيره من الاخصائيين الأميركيين والأوروبيين، هنالك بعض تلك الحالات حيث يكون حجم سرطان الكلية 4سنتيمتر أو أقل يمكن معالجتها بنجاح باستئصال جزئي للورم مع طرف من النسيج الكلوي السليم والمحافظة على باقي الكلية وذلك مع نتائج مشابهة للاستئصال الكلي للكلية والمحافظة على الوظيفة الكلوية. ولكن تلك العملية الدقيقة تستدعي عادة الجراحة المفتوحة لتفادي مضاعفاتها كالنزيف الدموي والناسور البولي. وفي السنوات القليلة الماضية قام عدة أخصائيين باستعمال جراحة التنظير للاستئصال الجزئي للكلية ولكن بصعوبة مع حصول نزيف أثناء وبعد العملية بنسبة حوالي 10% وناسور بولي بنسبة 5% الى 15% مما حد من استعمالها إلا في بعض المراكز الطبية القليلة وعلى يد أخصائيين يمتلكون البراعة والخبرة للقيام بها بنجاح.
وقد دفع ذلك معظم جراحي المسالك البولية التناسلية في العالم وحتى في الدول العربية الى استئصال الكلية المصابة بالسرطان كلياً بواسطة التنظير مهما كان حجم الورم وذلك بنسبة 92% من تلك الحالات مع التغاضي عن بعض مضاعفات تلك الوسيلة الجراحية فضلاً عن أن حوالي 20% من الأورام الكلوية المشخصة بالاشعة المقطعية او بالرنين المغناطيسي قد تكون حميدة وأن دقة أخذ خزعة منها بالابرة قبل استئصالها لا تتعدى 75% وان حوالي 20% من الأورام الخبيثة قد تكون ذات خبث طفيف قد لا يستدعي استئصالها كاملاً.
يلدون بكلية واحدة
ولكن كما اعترض هؤلاء الجراحون الذين يحبذون الاستئصال الكلي للكلية بالتنظير مهما كان حجم السرطان داخلها، فانه ليس هنالك أية مشكلة في ذلك لاسيما أن الكثير من الأشخاص يلدون بكلية واحدة أو يتبرعون بإحدى كليتيهما لذويهم بدون أن يؤثر ذلك على صحتهم وجودة حياتهم وبقائهم على قيد الحياة، بعون الله عز وجل. وقد نبذ بعض الأخصائيين حديثاً تلك النظرية وبرهنوا أنه بعد مرور حوالي 10سنوات من الاستئصال الكلي أو الجزئي للكلية تكون نسبة الفشل الكلوي، أي ارتفاع معدل الكرياتينين في الدم أكثر من 2ملغ لكل 100ملليليتر حوالي 20% بعد الاستئصال الكلي وحوالي 11% بعد الاستئصال الجزئي مما يؤكد خطورة استئصال الكلية الكامل على الوظيفة الكلوية على مدى السنين خصوصاً أن تلك الوظيفة تتدنى تدريجياً مع التقدم في العمر لتصبح حوالي نصف معدلها عند المسنين الذين تجاوزوا 70سنة تقريباً.
نتائج مهمة وفي دراسة قيمة قام بها فريق من الأخصائيين في مركز "ميموريال صلون كيترينغ لمعالجة السرطانس Memia San Ketteing في مدينة نيويورك تحت قيادة الدكتور روسو ss على 662مريضاً مصابين بسرطان كلوي لم يتعدى حجمه 4سنتم مع كلية مقابلة سليمة، عولجوا اما باستئصال كامل أو جزئي للكلية المصابة بهذا الورم وتوبعوا لمدة حوالي 15سنة من وقت الجراحة مع تحديد الوظيفة الكلوية العامة لجميعهم قبل وبعد العملية على مرور السنين بواسطة معدل التر شيح الكبيبي GF الذي يمثل الوظيفة الكلوية بدقة، إذ أن المعدل الطبيعي له يفوق 60مليليتر في الدقيقة لكل مساحة جسدية 1.73متر مكعب وأن أي انخفاض على هذه النسبة تعتبر حسب شدتها فشلاً كلوياً. وقد أبرز هذا الفريق نتائج مهمة وغير متوقعة تماماً، إذ أنهم أظهروا أن الاستئصال الكامل للكلية يترافق مع انخفاض معدل GF الى أقل من 60مليليتر في الدقيقة عند حوالي 69% من أصل 204مرضى تعرضوا لتلك الجراحة وأن إنخفاضه لأقل من 4.5ميلليليتر في الدقيقة حصل بنسبة حوالي 36% لدى حوالي 262مريضاً عولجوا بتلك الطريقة الجراحية وذلك مقارنة بحوالي 17% و3% من المرضى الذين تعرضوا للاستئصال الجزئي للكلية على التوالي. وكانت نسبة المحافظة على الوظيفة الكلوية الطبيعية أي GF يفوق 60ميلليليتر في الدقيقة بعد مرور 3- 5سنوات بعد إجراء العملية 35% و23% للاستئصال الكامل للكلية و80% و67% بعد الاستئصال الجزئي فضلاً عن أن المحافظة على الوظيفة الكلوية لأكثر من 45ميلليليتر بالدقيقة بعد 3و 5سنوات من إجراء العملية كان 64% و57% للاستئصال الكامل وحوالي 95% و93% للاستئصال الجزئي. وكانت مدة حصول الفشل الكلوي الجزئي حوالي 18و 113شهراً بعد الاستئصال الكلي، بينما أنه لم يحصل خلال المتابعة لمدة حوالي 15سنة بعد الاستئصال الجزئي. وعلاوة على ذلك فإن هذا الفريق الطبي لم يظهر أي فرق في نسبة حصول المضاعفات أثناء أو بعد إجراء كل تلك العمليات. فقد أبرزت تلك الدراسة بوضوح تفوق استئصال الكلية مع الورم جزئياً بالنسبة الى المحافظة على الوظيفة الكلوية على المدى الطويل وأفضلية استعمالها بالجراحة المفتوحة إلا في بعض المراكز الطبية المختصة بالاستئصال التنظيري، بدلاً من استئصال الكلية المصابة بالورم كاملاً بواسطة التنظير المتبعة وللأسف على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم على أكثر من 90% من حالاته المشخصة حالياً بالأشعة فوق الصوتية أو المقطعية أو بالرنين المغناطيسي. وحتى في بعض الأورام التي تتراوح أحجامها بين 4و 7سنتم وخصوصاً إذا ما أظهر الفحص النسيجي على خزعة أخذت أثناء العملية فئة قليلة الخبث مثل nytma أو hmphbe أو الورم الحليمي Papiay فيمكن في تلك الحالات تطبيق الاستئصال الجزئي بنجاح مع المحافظة على الوظيفة الكلوية على المدى الطويل. فلا يوجد أي مبرر في الوقت الحاضر لاستعمال الاستئصال الكلي بواسطة الجراحة التنظيرية أو المفتوحة على الأورام الكلوية التي لا تتجاوز 4سنتم وتعرض المريض الى الفشل الكلوي مستقبلياً بينما يمكن الحصول على نفس النتائج مع المحافظة على الوظيفة الكلوية بتطبيق الاستئصال الجزئي لتلك الأورام خصوصاً اذا امتلك أخصائي جراحة المسالك البولية والتناسلية البراعة الجراحية والخبرة الواسعة في القيام بتلك العمليات الدقيقة في المراكز الطبية المتخصصة لتفادي حصول أية مضاعفات خطيرة أثناء أو بعد العملية وذلك بالطريقة المفتوحة او بالتنظير.