زائر
الـــحُـــمـــى الـــرثــــويــــة (الــرومــاتــيــزمــيــة)
hemati Feve
تعتبر الحمى الرثوية بشكل عام من أمراض النسيج الضام أو كداء وعائي كولاجيني , المميز لهذا المرض هو تخرب ألياف الكولاجين و هي المادة الأساسية المُكونة لأغلب الأنسجة في الجسم و هذا الداء يحدث بعد إصابة حديثة ببكتيريا العقديات الحالة للدم زمرة أ Hemyti Stepti Gp A ( سوف نرمز للبكتيريا في الموضوع ب GAS و المرض ب F) في البلعوم أو اللوز حصراً , و بآلية مناعية (تكوين أضداد مناعية في الجسم ضد البكتيريا تهاجم الأنسجة) و ليس بالجرثوم نفسه.
صورة مجهرية لعقديات GAS بعد صبغها بصبغة جرام Gam Stain , و هي
عبارة عن كُريات بنفسجية اللون ملتحمة مع بعضها بشكل الخيط(السهم).
كانت نسبة الإصابة بهذا الداء عالية جداً ثم انخفضت , فمثلاً في الولايات الأمريكية المتحدة بين عام 1935 إلى 1960 كانت تُصيب ( 100 فرد بكل 100,000 نسمة ) و إنخفضت ل ( 2 بكل 100,000 نسمة ) في عام 1989 , و ذلك لتحسن الظروف المعيشية بالدرجة الأولى , و مع ذلك ما يزال هذا الداء يُشكل مشكلة كبيرة في دول العالم الثالث.
الهجمة الأولى للحمى الرثوية تظهر بين عمر 6 - 15 و نادراً تحت سن 5 سنوات.
تزداد الإصابة في المناطق المزدحمة (عنابر العسكريين و المدارس ) , و هي تُصيب الذكور و الإناث بالتساوي.
استمرار الإلتهاب لفترة أطول يزيد إحتمال الإصابة ب F و بالعكس إستئصال الجرثوم مبكراً ينقص نسبة حدوث المرض , كما أن حدوث الداء لا يكون إلا عند نسبة ضئيلة من المرضى الذين يتعرضون لإلتهاب بلعوم أو لوز ب GAS و تزداد هذه النسبة بالجائحات (وباء - إنتشار المرض ) لتصل إلى 3% .
إمــراضــيــة Pathgenesis F
الفترة الحادة من F تتميز بإرتكاسات (تفاعلات) التهابية للنسيج الضام و تأخذ شكل إلتهاب أوعية مُعمم (عام) يُصيب الأوعية الدموية الصغيرة مع وجود مظاهر خثرية (تجلطات , تكون جلطات في الأوعية الدموية) تؤدي بالنهاية إلى تخرب هذه الأنسجة.
أعـــراض و عــلامــات الــمــرض inia Feates
1) إلتهاب القلب Pan aditis
يُشاهد عند 50% من مرضى F و يُصيب كل طبقات القلب من الشقاف (الطبقة الداخلية للقلب Endadim) حتى التامور (الطبقة الخارجية للقلب Peiadim) Pan aditis و الشائع هو إلتهاب دسامات (صمامات) القلب و أكثرها إصابة الصمام التاجي Mita Vave و الصمام الأبهري Ati Vave .
و التشخيص الأكيد يكون بعمل سونار للقلب Ehadigam و الذي يظهر عدم كفاءة (عمل) الصمام بشكل صحيح.
صورة أشعة صدر لمريض F , لاحظ تضخم القلب (ظل القلب محدد بكلمة القلب و الخطين)
نتيجة التهاب القلب Pan-aditis.
الحمى الرثوية هي أكثر أسباب حدوث قصور الصمام التاجي Mita Vaave eggitatin و تضيق الصمام التاجي Mita Vaave Stensis .
رسم توضيحي لمقطع للقلب و صماماته.
2) إلتهاب المفاصل العديد Pyathitis
يُشكل حتى 70% من مرضى F , و هو إلتهاب مفاصل مُتنقل Migaty Pyathitis (ينتقل من مفصل لآخر) يُصيب المفاصل الكبيرة مثل (الركبة - المرفق - الرسغ - عنق القدم) ,يتورم المفصل و يكون الجلد فوق المفصل أحمر اللون , حار , مؤلم و لا يستطيع المريض تحريكه , و المميز لإلتهاب المفاصل هذا هو أنه يستجيب بسرعة للأسبرين (خلال 48 ساعة) و إذا لم يستجب للأسبرين بسرعة يجب وضع التشخيص موضع الشك.
3)داء الرقص hea
يُصيب 20% من مرضى F و يظهر بعد 3 أشهر أو أكثر من بدء الإصابة الحديثة ب GAS , و مع ذلك قد يكون التظاهر (العرض) الوحيد للحمى الرثوية. و يكون بحركات غير هادفة و غير إرادية (لا إرادية) مع ضعف و عدم تناسق عضلي و عدم استقرار عاطفي و يُسمى برقص سيدينهام Sydenham's hea , و أكثر ما يظهر بحالة اليقظة و قد يغيب تماماً أثناء النوم .
أكثر العضلات إصابة هي عضلات الوجه و الأطراف و الكلام قد يصبح انفجاري.
4)الحمامى الهامشية Eythema Maginatm
تُشاهد عند 5% من مرضى F و هي عبارة عن طفح جلدي أحمر لطاخي غير حاك مع مراكز شاحبة و مُحيط مدور ثعباني يُشاهد بشكل أساسي بالجذع و جذور الأطراف , لا تظهر بالوجه و قد تُحرض بالحرارة (تزداد بالجو الحار).
الحمامى الهامشية Eythema Maginatm في مريض مُصاب ب F.
5)العقيدات تحت الجلد Sbtanes hemati Ndes
يُشاهد عند 2 - 3 % من مرضى F , و هي عقيدات قاسية غير مؤلمة متحركة تقيس من 0,5 - 2 سم و غالباً تظهر عند المرضى الذين لديهم إلتهاب قلب و تكون على السطوح الباسطة للمفاصل ( المرفق , الركبة , الرسغ الناحية القفوية).
6)الموجودات السريرية
الحمى (ارتفاع درجة حرارة الجسم) , ألم في البطن , فقد الشهية و آلام المفاصل.
الــتــشــخــيـــص Diagnsis
يعتمد التشخيص على معايير جونز Jnes 1944 و التي عُدلت فيما بعد و تتكون من معايير كبرى و معايير صغرى
1)الـمـعـايـيـر الـكـبـرى
* التهاب القلب Pan aditis.
* التهاب المفاصل Athitis.
* داء الرقص hea.
* حمامى هامشية Eythemia Maginatm.
* العقيدات تحت الجلد Sbtanes hemati Ndes.2)الـمـعـايـيـر الـصــغـــرى
* سريرية - آلام مفصلية.
- حُمى (إرتفاع درجة الحرارة).
* مخبرية - إرتفاع تفاعلات الطور الحاد وهي سرعة ترسيب الدم ES و البروتين الإرتكاسي سي P.
- تطاول مسافة P- على رسم القلب (تخطيط القلب) EG.
احتمال التشخيص يكون بوجود
* معيارين كبيرين.
أو
* معيار كبير مع معيارين صغيرين.و كلاهما مع وجود دليل على إنتان (إلتهاب) سابق بالعقديات الحالة للدم زمرة أ GAS ثُبت بإيجابية زراعة مسحة للحلق That Swab te أو اختبار مستضدات العقديات السريع أو إرتفاع عيار أضداد العقديات في الدم (أجسام مضادة للبكتيريا في الدم) مثل تحليل Anti-Steptysin Tite ( AST ) و تحليل Anti DNAase B Antibdies.
الـــعــــلاج
* يجب أن يقبل المريض بالمستشفى مع راحة تامة و يُسمح له بالغود إلى عمله (أو النشاط) عندما تعود تفاعلات الطور الحاد إلى الطبيعي.
* كل المرضى يتم اعطائهم البنسلين Peniiin لمدة عشرة أيام , و في حال وجود حساسية البنسلين عند المريض يُعطى الأريثرومايسين Eythmyin .
* المرضى مع إصابة قلبية خفيفة أو بدون إلتهاب قلب , يكون العلاج بالسليسيلات (الأسبرين) , و الجرعة تكون 100 مليجرام لكل كيلوجرام في اليوم مُقسمة على 4 - 5 جرعات و يستمر العلاج لمدة شهر.
* المرضى مع إصابة قلبية مهمة (إلتهاب تامور أو قصور قلب احتقاني ngestive Heat faie ) , هنا يُعطى المريض عقار الكورتيزون بجرعة 1 - 2 مليجرام لكل كيلوجرام في اليوم , و يستمر العلاج لمدة 2 - 3 شهور و تُخفض الجرعة بشكل تدريجي. بعض الأطباء يضيفون الأسبرين بجرعة 75 مليجرام لكل كيلوجرام في اليوم عند البدء بتخفيض الكورتيزون و هذا فعلياً يخفف من حدوث إنتكاس للمرض.
الـــوقـــايـــة
* الوقاية الأولية :
تعتمد على الوقاية من حدوث الهجمات الأولية للحمى الرثوية و ذلك بمعالجة إلتهاب البلعوم و اللوز بالعقديات الحالة للدم زمرة أ GAS , و لتحقيق ذلك توجد عدة أنظمة علاجية
* بنزاثين بنسيلين جي Benzathine Peniiin G 600,000 وحدة للشخص الذي وزنه أقل من 27 كيلوجرام و 1200,000 وحدة للذين وزنهم أكبر من 27 كيلوجرام , بالعضل مرة واحدة فقط.
* بنسلين في عن طريق الفم Peniiin V و الجرعة 250 مليجرام 2 - 3 مرات يومياً للأطفال و 500 مليجرام 2 - 3 مرات يومياً للبالغين.
* الأريثرومايسين Eythmyin 40 مليجرام لكل كيلوجرام في اليوم 2 - 4 مرات يومياً و خصوصاً للأشخاص الذين لديهم حساسية من البنسلين و أعلى جرعة ممكن اعطائها هي 1 جرام لكل كيلوجرام في اليوم.
* ممكن استخدام الأموكسيسيلين Amxyiin بدل البنسلين و لكن ليس له أية أفضلية, و كذلك ممكن استخدام آزيثرومايسين Azithmyin بجرعة 500 مليجرام أول يوم و من ثم 250 مليجرام يومياً لمدة 4 أيام.
* الوقاية الثانوية :
أي إلتهاب بلعوم ب GAS يُشكل خطورة كبرى للمرضى الذين لديهم إصابة (هجمة) سابقة ب F , حيث يكون لديهم إحتمال كبير بالإصابة بهجمة جديدة ب F و حتى الإنتان (الإلتهاب) الغير عرضي ب GAS (التهاب لا يسبب أعراض لدى المريض) , لهذا السبب يجب المعالجة الوقائية المستمرة المضادة لهذه العقديات.
الوقاية المستمرة منصوح بها عند المرضى مع:
1) تاريخ مرضي صريح للإصابة ب F , أو رقص سيدينهام لوحده.
2) مرض قلب رثوي صريح (إصابة أحد صمامات القلب و وجود خلل في عمله).
تبدأ المعالجة الوقائية مباشرة بعد إنتهاء العلاج الأولي , و لوحظ بأن إنتكاس المرض يزيد مع زيادة هجمات F و قصر الفترة بينهما و تخف عندما تتباعد الهجمات.
الأدوية المُستخدمة في الوقاية الثانوية :
* بنزاثين بنسيلين جي Benzathine Peniiin G 1200,000 وحدة حقنة بالعضل كل 3 - 4 أسابيع.
في فرنسا يُعطون 2400,000 وحدة حقنة بالعضل كل أسبوعين.
* بنسلين في عن طريق الفم Peniiin V و الجرعة 250 مليجرام 2مرتين يومياً .
* الأريثرومايسين Eythmyin 250 مليجرام مرتين يومياً و خصوصاً للأشخاص الذين لديهم حساسية من البنسلين .
* سلفاديازين Sfadiazine عن طريق الفم بجرعة 0,5 جرام لكل كيلوجرام في اليوم لمن وزنهم أقل من 27 كيلوجرام و 1 جرام لكل كيلوجرام في اليوم لمن وزنهم أكبر من 27 كيلوجرام , و خاصة لمن لديهم حساسية من البنسلين.
* فترة المعالجة الوقائية :
* مرضى F الذين لديهم إلتهاب قلب مع خلل في أحد صمامات القلب , يستمر العلاج الوقائي على الأقل عشر (10) سنوات بعد آخر هجمة أو حتى سن الأربعين (40) و أحياناً مدى الحياة.
* مرضى F الذين لديهم إلتهاب قلب بدون خلل في أحد صمامات القلب , يستمر العلاج الوقائي عشر
(10) سنوات أو حتى يتجاوز سن الطفولة.
* مرضى F بدون إصابة قلبية , يستمر العلاج الوقائي خمس (5) سنوات أو حتى سن 21 مهما كانت مدة العلاج.
دكتور هيثم علي شاش - أخصائي أمراض باطنية و قلب - طرطوس - الجمهورية العربية السورية
التعديل الأخير بواسطة المشرف: