زائر
الحوادث الوعائية الدماغية
هي أذية دماغية عابرة أو دائمة ناجمة عن خُثار أو صمة أو لا خثار أو لا صمة أو ناجمة عن نزف سواء مستبطن أو نزف تحت عنكبوتي أو قشري أو فوق أو تحت جافية .
ثالث سبب بالوفيات بعد أمراض القلب و السرطان .
وبالنسبة للاحتشاء الدماغي يحدث عن توقف التروية لمدة خمس دقائق أو أكثر أما إذا تم الإرواء قبل ذلك فالأذية عكوسة .
وأهم اسباب الحوادث الوعائية الدماغية :
* الخثار من منشأ عصيدي .
* الأسباب قلبية المنشأ سواء الناجمة عن لانظميات قلبية أو أمراض صمامية أو جراحة قلب أو التهاب شغاف أو اعتلال عضلة قلبية توسعي أو ثقب خلقية أو ورم مخاطي أذيني .
* التهاب الشرايين والأوعية ، مثل : الذئبة - بهجت – سفلس أو التهاب شريان صدغي أو نخلي أو داء واغنر .
* الآفات الدموية مثل احمرار الدم ، فقر الدم المنجلي ، نقص الصفيحات الأساسي ، الابيضاض .
* أم الدم الأبهرية المسلخة أو الرضوض الرقبية .
* تناذر أضداد الفوسفو لبيد .
* اختلاطات التصوير الوعائي والتشنج الوعائي الناجم عن النزف تحت العنكبوتي .
* التشوهات الوعائية وعسر التصنع الليفي العضلي .
* فرط الخثارية الناجمة عن عوز مثبطات التخثر .
* الأدوية مثل : الهيروئين ، الكوكائين ، الامفيتامين أو مقلدات الودي .
إذا عوامل الخطورة تتعلق بالعمر و الجنس والوراثة والحوادث الوعائية السابقة وضغط الدم والمرض القلبي والتدخين والكحول .
أما من جهة تروية الدماغ فيتروى بواسطة الشرايين السباتية والفقرية التي تبدأ من خارج القحف من قوس الأبهر والجذع العضدي الرأسي كما هو مبين .
[TABE="aign: ight"]
[T]
[TD="span: 2"]الجذع العضدي الرأسي
[TD]
[TD="span: 2"]قوس الأبهر
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]تحت الترقوة الأيمن
[TD]
[TD]سباتي أصلي أيمن
[TD]
[TD]سباتي أصلي أيسر
[TD]
[TD]تحت ترقوة أيسر
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]فقري أيمن
[TD]
[TD]ظاهر وباطن
[TD]
[TD]ظاهر وباطن
[TD]
[TD]فقري أيسر
[TD]
[T]
[TABE]
السبات الباطن ينشأ من السبات الأصلي عادة على مستوى الحافة العليا بغضروف الدرق والفقرة الرقبية الرابعة ولا يعطي أي تفرعات في العنق والوجه ويدخل القحف من خلال القناة السباتية وينتهي السباتي الباطن بالانقسام إلى مخي متوسط ومخي أمامي بعد أن يعطي الشرايين العيني - النخامي العلوي - الوصال الخلفي – المشيمي الأمامي كما هو مبين .
ولا بد هنا أن نتطرق إلى مسبع ولس كما هو مبين .
1- الشريان المخي المتوسط : هو أكبر فرع للشريان السباتي الباطن ويبدأ كامتداد مباشر له يغذي بتفرعاته الثاقبة والقشرية معظم الوجه الوحشي لنصف الكرة المخية والنواة العدسية والكرة الشاحبة والنواة المذنبة والمحفظة الداخلية والخارجية وهكذا تشمل النواحي المروية بهذا الشريان الباحة السمعية ومناطق الكلام ومعظم الباحتين الحسية والحركية .
2- الشريان المخي الأمامي : فرع للسباتي الباطن يغذي الوجه الأنسي للفصين الجبهي والجداري والجسم الثفني والقسم العلوي من الوجه الوحشي للفصين الجبهي والجداري و الوطاء والجسم المخطط والعصب البصري .
ومن الجدير ذكره أن هناك هوبنر الراجع هو فرع عميق للمخ الأمامي يغذي المحفظة الداخلية .
3- الوصال الأمامي يصل بين الشريانين المخيين الأماميين .
4- المشيمي الأمامي يتفرع عن السباتي الباطن أو المخي المتوسط ويعطي فروعا إلى السبيل البصري والجسم الركبي الوحشي والمحفظة الداخلية (ذراع خلفي) والنوى القاعدية ونواة تحت المهاد والنواة الحمراء ويساهم بتشكيل الظفيرة المشيمية .
5- الشريان الوصالي الخلفي فرع من السبتي أو المخي المتوسط ويعطي فروعا إلى الساق المخية والسبيل البصري والنخامى والوطاء والمحفظة .
الشريان الفقري :
يبدأ من الشريان تحت الترقوة ويدخل التجويف القحفي ليتحد مع الفقري المقابل على مستوى الاتصال الجسري النخاعي ليشكلاه الشريان القاعدي ، وهناك الشريان الشوكي الأمامي وهو ينشأ من الفقريين وبشكل مشترك ويغذي القسم الأمامي للنخاع أما الشريان الشوكي الخلفي يغذي القسم الخلفي للنخاع .
وينشأ من كل شريان فقري أيضا الشريان المخيخي السفلي الخلفي (Pia) الذي يغذي أسفل المخيخ ووحش النخاع ، أما لب النخاع فيتغذى من الفقري .
الشريان القاعدي يبدأ من اتحاد الشريانين الفقريين على مستوى الاتصال الجسري النخاعي ويخرج من الشريان القاعدي الفروع التالية :
1- الشريان المخيخي السفلي الأمامي حيث يتوزع على الوجه السفلي للمخيخ .
2- الشريان المخيخي العلوي ويتوزع على الوجه العلوي للمخيخ .
3- الشريان التيهي يتجه نحو الاذن الباطنة ليغذي القوقعة والتيه والعصب الثامن .
4- الشرايين الجسرية وتتفرع في الجسر .
5- شرايين الدماغ المتوسط وتروي الدماغ المتوسط .
6- الشريان المخي الخلفي وهو فرع انتهائي للشريان القاعدي ويغذي الوجه الأنسي للفصين القذالي والصدغي مع القسم الخلفي للوجه الوحشي للفصين القذالي والصدغي ويغذي الدماغ المتوسط والسويقة المخية ويعطي عدة فروع إلى الظفيرة المشيمية للبطينات الجانبية والثالث .
الفيزيولوجيا :
1- دماغ الكهل يزن حوالي كيلو ونصف ويحتاج إلى امداد متواصل بحوالي 150غ سكر و72 ليتر أكسجين في كل 24 ساعة .
2- بما أن الدماغ لا يختزن هذه المواد يحدث سوء للوظيفة الدماغية بعد دقائق قليلة إذا نقص محتوى السكر أو الأوكسجين عن مستويات حرجة .
3- كل تقلص قلبي يدفع 70 مل من الدم في الأبهر الصاعد 10 – 15 مل يذهب منها إلى الدماغ .
4- في كل دقيقة 350 مل دم يجري في كل شريان سباتي باطن وحوالي 100 – 200 مل خلال الفقري القاعدي .
5- تمتلك الشرايين المخية الكبيرة جدار عضلي جيد للمحافظة على ضغط تروية مستمر لذلك تتقلص عند حدوث زيادة في ضغط الدم وتتوسع عند حدوث انخفاض ضغط.
6- هناك تنظيم ذاتي للدماغ حيث أن الشرينات حساسة جداً للتغير في Pa2 وPa2 و PH و الضغط حيث يحدث توسع وعائي دماغي في حال ارتفاع Pa2 وانخفاض PH وانخفاض Pa2 وانخفاض التوتر الشرياني ، ويحدث تقبض في الحالات المعاكسة مثل : القلاء التنفسي أو الاستقلابي .
تغيب خاصية التنظيم الذاتي في منطقة الاحتشاء .
تقدر العتبة الاقفارية بحوالي( 23 مل 100غ د ) من (10 – 23 ) يحدث عجز وظيفي وهو ما يشاهد في المناطق المحيطة بالمنطقة المحتشية والمسماة Penmba والتي تهدف العلاجات من ضبط السكر وضبط الضغط وإبعاد التدخين ومراقبة الحرارة (كي لا يزيد الاستقلاب) وضبط الشوارد .
إذاًً فأول (48) ساعة هي الأساس في المعالجة وفي جعل Penmba أن لا تتحول إلى احتشاء .
أما إذا كانت العتبة الإقفارية أقل من 10 مل فيحدث أذية عصبونية والمادة البيضاء أشد تحملاً لنقص التروية من القشر .
فيزيولوجيا الاحتشاء :
عند انسداد الشريان الدماغي عن منطقة معينة من الدماغ وفي حال كون العتبة الاقفارية ليست منخفضة المقدار فإن الأقنية التفاغرية من المناطق الشريانية الأخرى (الرادفة) مع آليات استتبابية تحافظ على أكسدة الدماغ .
قد تعيد التروية إلى منطقة الشريان المسدود وتتحسن الحالة ، أما عندما تكون العتبة الاقفارية منخفضة أو ضغط الإرواء منخفضاً وعندما تفشل الآليات الاستتبابية فإن عملية الاقفار تبدأ ، وتؤدي في النهاية إلى الاحتشاء حيث أن نقص التأكسج HyPxia يؤدي إلى عدم كفاية التزويد بثلاثي الفوسفات أدينوزين (ATP) والذي يؤدي بدوره إلى فقد وظيفة المضخات الغشائية الخلوية وهذا ما يسمح بتدفق الصوديوم والماء إلى الخلية (الوذمة السامة للخلايا) وتحرر الغلوتامات وهو الناقل العصبي الاستثاري إلى السائل خارج الخلوي يفتح الغلوتامات أقنية الغشاء مما يسمح بتدفق الكالسيوم والمزيد من الصوديوم إلى العصبونات وإن الكالسيوم الذي يدخل إلى العصبونات ينشط الأنزيمات داخل الخلوية التي تكمل الجملة التخريبية .
تسوء عملية الاحتشاء بالانتاج اللاهوائي لحمض اللبن وهبوط PH النسيجي .
فيزيولوجيا النزف :
إن دخول الدم الانفجاري إلى الدماغ أثناء النزف داخل الدماغ يؤدي إلى تخرب بنيوي للعصبونات في هذا المتن وتنفصل سبل الألياف في المادة البيضاء عن بعضها وتتشكل وذمة دماغية حول هذه المنطقة النازفة حيث تعمل هذه الوذمة مع الكتلة الدموية المتشكلة كآفة كتلية قد تؤدي إلى انزياح محتويات القحف وحدوث التمخرط (الانفتاق) عبر الخيمة وأحياناً الموت السريع .
أحيانا فإن الكتلة الدموية النازفة تمتص تدريجياً تاركة شقاً مبطناً بالهيموسيدرين في الدماغ .
فيزيولوجيا النزف تحت العنكبوتي :
إن 85% من هذه النزوف في المنطقة تحت العنكبوتية ناجمة عن أمهات دم عُـنبية تبرز عند انشعاب الشرايين الدماغية خاصة في منطقة حلقة ويلس أما الحالات الباقية فناجمة عن أسباب أخرى كالرضوض أو في سياق تناذرات أخرى مثل الكلية متعددة الكيسات وتناذر اهلر دانلوس والتشوهات الوعائية الشريانية .
الدكتور يحيى بركات زين العابدين
ماجستير في الأمراض العصبية
هي أذية دماغية عابرة أو دائمة ناجمة عن خُثار أو صمة أو لا خثار أو لا صمة أو ناجمة عن نزف سواء مستبطن أو نزف تحت عنكبوتي أو قشري أو فوق أو تحت جافية .
ثالث سبب بالوفيات بعد أمراض القلب و السرطان .
وبالنسبة للاحتشاء الدماغي يحدث عن توقف التروية لمدة خمس دقائق أو أكثر أما إذا تم الإرواء قبل ذلك فالأذية عكوسة .
وأهم اسباب الحوادث الوعائية الدماغية :
* الخثار من منشأ عصيدي .
* الأسباب قلبية المنشأ سواء الناجمة عن لانظميات قلبية أو أمراض صمامية أو جراحة قلب أو التهاب شغاف أو اعتلال عضلة قلبية توسعي أو ثقب خلقية أو ورم مخاطي أذيني .
* التهاب الشرايين والأوعية ، مثل : الذئبة - بهجت – سفلس أو التهاب شريان صدغي أو نخلي أو داء واغنر .
* الآفات الدموية مثل احمرار الدم ، فقر الدم المنجلي ، نقص الصفيحات الأساسي ، الابيضاض .
* أم الدم الأبهرية المسلخة أو الرضوض الرقبية .
* تناذر أضداد الفوسفو لبيد .
* اختلاطات التصوير الوعائي والتشنج الوعائي الناجم عن النزف تحت العنكبوتي .
* التشوهات الوعائية وعسر التصنع الليفي العضلي .
* فرط الخثارية الناجمة عن عوز مثبطات التخثر .
* الأدوية مثل : الهيروئين ، الكوكائين ، الامفيتامين أو مقلدات الودي .
إذا عوامل الخطورة تتعلق بالعمر و الجنس والوراثة والحوادث الوعائية السابقة وضغط الدم والمرض القلبي والتدخين والكحول .
أما من جهة تروية الدماغ فيتروى بواسطة الشرايين السباتية والفقرية التي تبدأ من خارج القحف من قوس الأبهر والجذع العضدي الرأسي كما هو مبين .
[TABE="aign: ight"]
[T]
[TD="span: 2"]الجذع العضدي الرأسي
[TD]
[TD="span: 2"]قوس الأبهر
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]تحت الترقوة الأيمن
[TD]
[TD]سباتي أصلي أيمن
[TD]
[TD]سباتي أصلي أيسر
[TD]
[TD]تحت ترقوة أيسر
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]
[TD]فقري أيمن
[TD]
[TD]ظاهر وباطن
[TD]
[TD]ظاهر وباطن
[TD]
[TD]فقري أيسر
[TD]
[T]
[TABE]
السبات الباطن ينشأ من السبات الأصلي عادة على مستوى الحافة العليا بغضروف الدرق والفقرة الرقبية الرابعة ولا يعطي أي تفرعات في العنق والوجه ويدخل القحف من خلال القناة السباتية وينتهي السباتي الباطن بالانقسام إلى مخي متوسط ومخي أمامي بعد أن يعطي الشرايين العيني - النخامي العلوي - الوصال الخلفي – المشيمي الأمامي كما هو مبين .
ولا بد هنا أن نتطرق إلى مسبع ولس كما هو مبين .
1- الشريان المخي المتوسط : هو أكبر فرع للشريان السباتي الباطن ويبدأ كامتداد مباشر له يغذي بتفرعاته الثاقبة والقشرية معظم الوجه الوحشي لنصف الكرة المخية والنواة العدسية والكرة الشاحبة والنواة المذنبة والمحفظة الداخلية والخارجية وهكذا تشمل النواحي المروية بهذا الشريان الباحة السمعية ومناطق الكلام ومعظم الباحتين الحسية والحركية .
2- الشريان المخي الأمامي : فرع للسباتي الباطن يغذي الوجه الأنسي للفصين الجبهي والجداري والجسم الثفني والقسم العلوي من الوجه الوحشي للفصين الجبهي والجداري و الوطاء والجسم المخطط والعصب البصري .
ومن الجدير ذكره أن هناك هوبنر الراجع هو فرع عميق للمخ الأمامي يغذي المحفظة الداخلية .
3- الوصال الأمامي يصل بين الشريانين المخيين الأماميين .
4- المشيمي الأمامي يتفرع عن السباتي الباطن أو المخي المتوسط ويعطي فروعا إلى السبيل البصري والجسم الركبي الوحشي والمحفظة الداخلية (ذراع خلفي) والنوى القاعدية ونواة تحت المهاد والنواة الحمراء ويساهم بتشكيل الظفيرة المشيمية .
5- الشريان الوصالي الخلفي فرع من السبتي أو المخي المتوسط ويعطي فروعا إلى الساق المخية والسبيل البصري والنخامى والوطاء والمحفظة .
الشريان الفقري :
يبدأ من الشريان تحت الترقوة ويدخل التجويف القحفي ليتحد مع الفقري المقابل على مستوى الاتصال الجسري النخاعي ليشكلاه الشريان القاعدي ، وهناك الشريان الشوكي الأمامي وهو ينشأ من الفقريين وبشكل مشترك ويغذي القسم الأمامي للنخاع أما الشريان الشوكي الخلفي يغذي القسم الخلفي للنخاع .
وينشأ من كل شريان فقري أيضا الشريان المخيخي السفلي الخلفي (Pia) الذي يغذي أسفل المخيخ ووحش النخاع ، أما لب النخاع فيتغذى من الفقري .
الشريان القاعدي يبدأ من اتحاد الشريانين الفقريين على مستوى الاتصال الجسري النخاعي ويخرج من الشريان القاعدي الفروع التالية :
1- الشريان المخيخي السفلي الأمامي حيث يتوزع على الوجه السفلي للمخيخ .
2- الشريان المخيخي العلوي ويتوزع على الوجه العلوي للمخيخ .
3- الشريان التيهي يتجه نحو الاذن الباطنة ليغذي القوقعة والتيه والعصب الثامن .
4- الشرايين الجسرية وتتفرع في الجسر .
5- شرايين الدماغ المتوسط وتروي الدماغ المتوسط .
6- الشريان المخي الخلفي وهو فرع انتهائي للشريان القاعدي ويغذي الوجه الأنسي للفصين القذالي والصدغي مع القسم الخلفي للوجه الوحشي للفصين القذالي والصدغي ويغذي الدماغ المتوسط والسويقة المخية ويعطي عدة فروع إلى الظفيرة المشيمية للبطينات الجانبية والثالث .
الفيزيولوجيا :
1- دماغ الكهل يزن حوالي كيلو ونصف ويحتاج إلى امداد متواصل بحوالي 150غ سكر و72 ليتر أكسجين في كل 24 ساعة .
2- بما أن الدماغ لا يختزن هذه المواد يحدث سوء للوظيفة الدماغية بعد دقائق قليلة إذا نقص محتوى السكر أو الأوكسجين عن مستويات حرجة .
3- كل تقلص قلبي يدفع 70 مل من الدم في الأبهر الصاعد 10 – 15 مل يذهب منها إلى الدماغ .
4- في كل دقيقة 350 مل دم يجري في كل شريان سباتي باطن وحوالي 100 – 200 مل خلال الفقري القاعدي .
5- تمتلك الشرايين المخية الكبيرة جدار عضلي جيد للمحافظة على ضغط تروية مستمر لذلك تتقلص عند حدوث زيادة في ضغط الدم وتتوسع عند حدوث انخفاض ضغط.
6- هناك تنظيم ذاتي للدماغ حيث أن الشرينات حساسة جداً للتغير في Pa2 وPa2 و PH و الضغط حيث يحدث توسع وعائي دماغي في حال ارتفاع Pa2 وانخفاض PH وانخفاض Pa2 وانخفاض التوتر الشرياني ، ويحدث تقبض في الحالات المعاكسة مثل : القلاء التنفسي أو الاستقلابي .
تغيب خاصية التنظيم الذاتي في منطقة الاحتشاء .
تقدر العتبة الاقفارية بحوالي( 23 مل 100غ د ) من (10 – 23 ) يحدث عجز وظيفي وهو ما يشاهد في المناطق المحيطة بالمنطقة المحتشية والمسماة Penmba والتي تهدف العلاجات من ضبط السكر وضبط الضغط وإبعاد التدخين ومراقبة الحرارة (كي لا يزيد الاستقلاب) وضبط الشوارد .
إذاًً فأول (48) ساعة هي الأساس في المعالجة وفي جعل Penmba أن لا تتحول إلى احتشاء .
أما إذا كانت العتبة الإقفارية أقل من 10 مل فيحدث أذية عصبونية والمادة البيضاء أشد تحملاً لنقص التروية من القشر .
فيزيولوجيا الاحتشاء :
عند انسداد الشريان الدماغي عن منطقة معينة من الدماغ وفي حال كون العتبة الاقفارية ليست منخفضة المقدار فإن الأقنية التفاغرية من المناطق الشريانية الأخرى (الرادفة) مع آليات استتبابية تحافظ على أكسدة الدماغ .
قد تعيد التروية إلى منطقة الشريان المسدود وتتحسن الحالة ، أما عندما تكون العتبة الاقفارية منخفضة أو ضغط الإرواء منخفضاً وعندما تفشل الآليات الاستتبابية فإن عملية الاقفار تبدأ ، وتؤدي في النهاية إلى الاحتشاء حيث أن نقص التأكسج HyPxia يؤدي إلى عدم كفاية التزويد بثلاثي الفوسفات أدينوزين (ATP) والذي يؤدي بدوره إلى فقد وظيفة المضخات الغشائية الخلوية وهذا ما يسمح بتدفق الصوديوم والماء إلى الخلية (الوذمة السامة للخلايا) وتحرر الغلوتامات وهو الناقل العصبي الاستثاري إلى السائل خارج الخلوي يفتح الغلوتامات أقنية الغشاء مما يسمح بتدفق الكالسيوم والمزيد من الصوديوم إلى العصبونات وإن الكالسيوم الذي يدخل إلى العصبونات ينشط الأنزيمات داخل الخلوية التي تكمل الجملة التخريبية .
تسوء عملية الاحتشاء بالانتاج اللاهوائي لحمض اللبن وهبوط PH النسيجي .
فيزيولوجيا النزف :
إن دخول الدم الانفجاري إلى الدماغ أثناء النزف داخل الدماغ يؤدي إلى تخرب بنيوي للعصبونات في هذا المتن وتنفصل سبل الألياف في المادة البيضاء عن بعضها وتتشكل وذمة دماغية حول هذه المنطقة النازفة حيث تعمل هذه الوذمة مع الكتلة الدموية المتشكلة كآفة كتلية قد تؤدي إلى انزياح محتويات القحف وحدوث التمخرط (الانفتاق) عبر الخيمة وأحياناً الموت السريع .
أحيانا فإن الكتلة الدموية النازفة تمتص تدريجياً تاركة شقاً مبطناً بالهيموسيدرين في الدماغ .
فيزيولوجيا النزف تحت العنكبوتي :
إن 85% من هذه النزوف في المنطقة تحت العنكبوتية ناجمة عن أمهات دم عُـنبية تبرز عند انشعاب الشرايين الدماغية خاصة في منطقة حلقة ويلس أما الحالات الباقية فناجمة عن أسباب أخرى كالرضوض أو في سياق تناذرات أخرى مثل الكلية متعددة الكيسات وتناذر اهلر دانلوس والتشوهات الوعائية الشريانية .
الدكتور يحيى بركات زين العابدين
ماجستير في الأمراض العصبية