زائر
المداواة الترميمية حشوات الكومبوزيت الخلفية المباشرة د.مروة الخن د. هدى حويشان
حشوات الكومبوزت الخلفية المباشرة
إعداد: د. هدى حويشان
د. مروة الخن
إشراف الأستاذة الدكتورة:رولا البني
الفائدة الأساسية من حشوات الكومبوزت الخلفية هي السماح للممارس بوضع حشوات أساسية محافظة وهذا ما يسمح بالمحافظة على بنية السن أكثر من ترميمات الأملغم.
تشغل ترميمات الأملغم النموذجية 25% من السطح الإطباقي للسن بينما تشغل ترميمات الكومبوزت النموذجية حوالي 5% من السطح الإطباقي. يمكن وضع الكومبوزت في حفرة محضرة للأملغم ولكن هذا النوع من الترميمات لا يؤمن القساوة المطلوبة في مثل هذه الحفر.
تستطب ترميمات الكومبوزت الخلفي عادة للآفات النخرية الإبتدائية في المناطق المعرضة لجهد خفيف .
فوائد هذه الترميمات:التحضير المحافظ والإلتصاق الأفضل ببنية السن بينما مساوئها: نقص قساوتها ومعدل إهترائها العالي .
وبشكل دقيق يمكن أن يدعم الراتنج المركب الحدبات الضعيفة ويؤمن إرتباط ممتاز ولكن بما أن القساوة ومعدل الإهتراء ومقاومة التصدع لأفضل أنواع الكومبوزت هي أقل منها لمواد الترميم الأخرى فإن حشوات الكومبوزت الخلفية التي تجمع بين الحدبات يجب أن تعتبر كإجراء مؤقت.
إعتبارات ترميمات الكومبوزت الخلفي:
استعمل العديد من السريريين تحضيرات الأملغم من أجل الكومبوزت الخلفي مما منع من الإستفادة من فوائد تصميم حفر الكومبوزت وكمثال تحضير الترميمات الراتنجية مع شطب لحواف الحفرة لزيادة سطح المواشير المينائية من اجل الإرتباط وليس من الضروري التمديد وقائيا". تختم الميازيب غير المصابة بدون تحضير مع الإنتباه إلى نقاط التماس. وبعكس الأملغم لا نحتاج إلى كتلة كبيرة من الكومبزيت لتأمين القساوة كما أنه ليس هناك حد أصغري للسماكة أو العرض من أجل الصلابة ما عدا ضرورة ملائمة عرض الحفرة مع رأس السيرنغ وإمكانية وضع حشوة. وينتج عن هذه الإختلافات في تصميم الحفرة ترميم راتنجي أكثر محافظة على نسج السن منه في حال استخدام الأملغم, وغالبا ما يكون 1ملم أو أقل ضمن الميناء.
تحذير على الحجم :
إذا توجب وضع الكومبوزت في تحضير للأملغم ومبالغ فيه مع نقاط تماس إطباقي على الحشوة أو في حالات حفر الصنف الثاني أو إذا توجب تعويض أكثر من 50% من المسافة بين الحدبات فيجب إعتبار ترميمات الكومبوزت العادية هنا كحل مؤقت فقط وأن المعالجة المفضلة هي الترميم غير المباشر.
المحاسن:
يمكن إجراء ترميمات الكومبوزت الخلفي بشكل جيد من الناحية الجمالية ومن ناحية التحضير المحافظ, وترتبط الترميمات مع الميناء بختم ممتاز ويمكن أن تمسك الحدبات الضعيفة مع بعضها. ويمكن أن توضع في الترميمات المعرضة للجهد مما يجعلها مناسبة لتطويل ذرى الحدبات ولكن يجب تأمين شكل مقاوم بشكل كافي لحماية هذه الترميمات من قوى القص ,إن هذه الترميمات قليلة النقل للحرارة ولا تسبب تيارات غلفانية وتخلصنا من احتمال التسمم بالزئبق,ولا تتأثر تكاليفها بتقلبات أسعار المعادن الثمينة كما أن وقت تطبيقها قصير ويمكن إنهاؤها في موعد تطبيق الترميم ويمكن ترميمها بسهولة.
المساوئ:
تتعرض ترميمات الكومبوزت الخلفي للحت والكسر وخاصة في الترميمات المعرضة للجهد بشكل كبير. ولا تملك خاصية الوقاية من النخر(التي يملكها الغلاس أينومير) كما أنها قليلة التمدد الحراري وأقل قساوة من باقي المواد ولديها ميل أكبر للكسر من الأملغم.
إن تقنية الترميم حساسة وتتطلب تدريب يدوي ,كما أن وقت تطبيق الكومبوزت أطول من وقت تطبيق الأملغم. يسبب الكومبوزت تخريشا للب بشكل أكبر من الأملغم بسبب التسرب الحفافي وقابلية الإلتواء وخاصة عندما يستعمل من قبل سريري لا يدرك مكونات المواد, إلا أن الأماكن الصغيرة والمحمية بشكل جيد هي أفضل الأماكن لوضع ترميمات الكومبوزت. ويجب التأكد من الختم الحفافي بشكل جيد لأن السبب الرئيسي في النخور الناكسة وحساسية اللب هو تسرب العضويات الدقيقة, ووجود فراغ عند الحواف يمكن أن يسبب حساسية بعد المعالجة أو نكس نخر أو فشل سريع للترميم.
وحتى مع التطبيق الدقيق والحذر في الترميم فإن التقلص التصلبي للكومبوزت يجعل من الصعب الحفاظ على ختم محكم في الحفر ذات الحواف المتقابلة (مثال:حواف الحفر العلبية الأنسية والوحشية)
التقلص التصلبي:
يجب التركيز على التقلص التصلبي في الترميمات الخلفية بسبب الفجوات الكامنة التي يشكلها التقلص.
يتقلص الكومبوزت بمقدار 1,2-4,5% في الحجم و 0.2-1,9%بالمقياس الخطي وتتراوح قوى التصلب عادة بين 2,8-7,3 ميغا باسكال وهذا أقل بشكل ملحوظ من مقاومة الشد للميناء(20-40 ميغا باسكال).
إن عملية الإرتباط مع الميناء تساعد على التعويض عن هذا التقلص من خلال توجيهه بعيدا عن الحواف ولكن التقلص التصلبي عادة ما يسبب فجوات حفافية في ترميمات الكومبوزت الخلفية, وغالبا ما يحدث تسرب في حشوات الصنف الثاني المرممة بالكومبوزت عند الحواف اللثوية ,تدعى هذه الفراغات فجوات التقلص وتحدث عادة على الحواف اللثوية لسطوح الحفرة حيث تكون الميناء رقيقة,
يتراوح وسطي التقلص التصلبي بين 1.5-2,5% في معظم ترميمات الكومبوزت الخلفية وهذا يتوافق مع فجوات بحجم 2-10 ميكرومتر في الحفر الملاصقة النموذجية.وإن حجم الجراثيم أقل من هذا الحجم وبالتالي يمكن بسهولة الدخول من خلال هذه الفجوات . يوضح الشكل 1فجوات التقلص النموذجية للترميمات الخلفية.
إذا لم يكن هناك ميناء في الجدار اللثوي للحفرة ممكن أن تنتشر هذه الفجوات بشكل أكبر. إن تطبيق الكومبوزت بشكل طبقات وتصليبها إفراديا ممكن أن يعوض عن التقلص التصلبي بحيث تعوض كل طبقة التقلص الحاصل في الطبقة التي تسبقها.
الشكل 1 مخطط ترسيمي لفجوات التقلص في المنطقة الملاصقة والتي تنتج عن التقلص التصلبي للكومبوزت الراتنجي
الحساسية:
يجب أن نركز على الحساسية التالية للمعالجة في ترميمات الكومبوزت الخلفية فهناك دليل على معاناة المرضى بعد المعالجة عند العض مع ترميمات الكومبوزت بنسبة19% مقارنة مع3% للأملغم, بالرغم من وجود العديد من العوامل التي من الممكن أن تسبب أو تشارك في الحساسية بعد ترميمات الكومبوزت الخلفي فإن حركة السن والجهد الحاصل عند الوظيفة يزيد احتمالية حدوث هذه المشكلة.
ينجم الإجهاد الحدبي عن الحركة المستمرة لحدبات ضعيفة خلال الوظيفة ويمكن أن يسبب ألم خلال المضغ إضافة إلى تصدع الميناء قرب اللثة ,تكون هذه المشكلة أقل شدة كلما صغرت ترميمات الكومبوزت .
إن القساوة غير الكافية تستحق تركيز خاص عندما يكون حجم ترميم الكومبوزت كبيراً, أما عندما تكون حشوة الكومبوزت صغيرة يمكن أن تدعم الحدبات الضعيفة بالرغم من أن كبر ترميم الكومبوزت يحسن مقاومة الكسر إلا أنه لا يمنع حركة الحدبات (شكل 2)
يمكن أن يسبب التقلص التصلبي توتر بين حدبي إلا أنه لا يمنع حركة الحدبات الموصولة مع بعضها من خلال الكومبوزت وخاصة مع ترميمات الراتنج ذاتي التصلب كبير الحجم .
إن تطبيق الكومبوزت على طبقات بحيث لا يتم الجمع بين جدران الحفرة عند التصليب يقلل هذا التوتر وبالتالي الجهد الكلي المطبق على السطوح والحدبات المتقابلة.
من الشائع حدوث اطباق زائد على ترميمات الكومبوزت بعكس الأملغم الذي لا يمر بمرحلة لينة يكون فيها قابل للتشوه تحت تأثير الجهد. بعد التصليب تكون النقاط العالية على الإطباق واضحة للمريض إضافة إلى أن معظم حشوات الكومبوزت يزداد حجمها عندما تمتص الرطوبة.
من المصادر الأخرى للحساسية التلوث ونقص الختم عند الحواف ونقص التصلب, يمكن أن يسبب التصليب غير الكافي فراغات عندما يخرج المونومير غير المتصلب وفي هذه الحالة تعود الحساسية إلى تسرب الجراثيم , ربما يكون السبب الأكثر شيوعا للحساسية هو القنيات العاجية المفتوحة التي يفشل المممارس في إغلاقها بعد التخريش الحمضي ,وتكون القنيات المفتوحة أكثر نفوذية للسوائل والجراثيم ,يمكن أن يعاني المريض من الحساسية خلال استخدام الخيط السني وتزداد الحساسية عند التعرض للهواء بسبب نفوذية العاج.
الشكل 2 يستطيع التقلص التصلبي لحشوات كبيرة أن يسحب الحدبات إلى بعضها ويسبب كسر دهليزي أو لساني في الميناء. بالإضافة إلى أن نقص قساوة الكومبوزت يسمح بحركة الحدبات خلال الوظيفة والذي ممكن أن يسبب زيادة في الكسور المينائية الدهليزية واللساني
الديمومة:
تستمر حشوات الكومبوزت والأملغم جيدة التحضير 5-10 سنوات بينما تستمر حشوات الكومبوزت الخلفية غير المعرضة للجهد لفترة أطول بشكل واضح , الاستخدام النموذجي لهذه الحشوات يكون بإشراكها مع السادات الإطباقية, يمكن أن يحتاج الجزء الساد من الحشوة إلى القليل من الإصلاح مع مرور الوقت.
نسبة فشل حشوات الكومبوزت الخلفية بعد 5 سنوات هي9,2% حسب دراسة واحدة. والأسباب هي:
التآكل0.4%, النخور3,2%, الكسور 2,8%وأخرى 2,8%, بعض الدراسات بينت إن نسبة التآكل للكومبوزت الخلفي يتنافص مع الوقت.
في دراسة سريرية وضعت الأملغم في جهة واحدة من الفم والكومبوزت على الجهة الأخرى ,حميع التحضيرات اتبعت تقنية تحضير الأملغم التقليدية ,بعد 3سنوات 80% من حشوات الأملغم كانت مقبولة سريريا" بينما 46% من الكومبوزت كانت مقبولة سريريا" الإختلاف الرئيسي بين ترميمات الكومبوزت كان بالتآكل الإطباقي .
لا يخدم الكومبوزت بشكل جيد إذا وضعناه بديلاً عن الأملغم في الحفر الكبيرة, يجب أن يستخدم الكومبوزت في التحضيرات المخافظة كما يجب ابعاده عن التماس الإطباقي وهذه التوصيات وضعت بناءً على أفضل الأبحاث الموجودة .
معظم هذه الدراسات أجريت في العقد الماضي وقد تطورت المواد بشكل جيد لتلبي متطلبات التطبيق ,لكن القليل من الدراسات السريرية خلال السنوات العشر الماضية قيمت ديمومة حشوات الكومبوزت الخلفية ,والدراسات المجراة اقتصرت على المراقبة لمدة 2-3 سنوات.
سادات الحفر والشقوق الخلفية:
تعتبر السادات الإطباقية أنجح ترميمات الكومبوزت المحافظة,وتطبق قبل ظهور النخور وبالتالي تعتبر وسيلة رائعة للوقاية.
إن نسبة تعرض الرحى الأولى غير المعالجة بالسادات الإطباقية للنخر أكثر ب22 مرة عن الأرحاء المعالجة بالسادات عند البالغين, تستمر السادات لمدة 7 سنوات على 65% من الأرحاء وفي نفس هذا العمر فإن المعدل الوسطي لبقاء حشوة أملغم هي 4-8 سنوات , وتظهر معظم الدراسات درجة عالية من الوقاية من النخر بعد تطبيق وحيد للسادات.
في دراسة سريرية مطولة بعد 10 سنوات من تطبيق وحيد للسادة كانت النتائج 57% من الأسنان بقيت السادة بشكل كامل 21% بقيت جزء من السادة 84% من الأسنان بقيت سليمة ,وكان معدل بقاء السادة في الأسنان المؤقتة مشابه له في الأسنان الدائمة,وكانت نسبة البقاء في الضواحك أعلى من الأرحاء ونسبة البقاء في الأرحاء العلويةأكبر 60%منها في الأرحاء السفلية.
إن تطبيق السادة أسرع من تطبيق الأملغم(يستغرق أقل من نصف الوقت) وبما أن تكلفتها أقل من نصف تكلفة الأملغم فإنها تعتبر ذات سعر ملائم ,وقد أظهرت دراسة مطولة لمدة 10 سنوات أن السن غير المعالج بالسادة يكلف أكثر ب1,64 مرة من السن المعالج بالسادة, ومن بين كل سطحين معالجين بالسادة يستفيد المريض بتخفيض عدد السطوح المحتاجة إلى ترميم بسبب النخر مقدار سطح واحد.
تكون نسبة فقد جزء من السادة أكبر خلال 6-12شهر الأولى بعد التطبيق وبالتالي تكون الحاجة لإعادة ترميم السادة كبيرة خلال ال6 أشهر الأولى ,حيث تحتاج 17% من السادة الموضوعة إلى تعزيز أو إعادة وضع, وتختلف نسبة نجاح السادة بين50-90% للتطبيق الأول وإذا استطعنا الحصول على تطبيق مرضي فإنه يبقى حتى يزول بالسحل.
ماذا يحصل إذا تركنا النخر تحت السادة:
هناك دليل واضح على أن السادات ذات الختم الجيد تمنع حدوث النخر تحتها. بين كل من Miik,Handeman,and eages ومساعدوهم و Metz-Ffaihst ومساعدوه أن تراجع الفعالية النخرية في الوهاد والشقوق بنسبة (100%,100%,100%,83% على الترتيب)
كما بينت دراسات لمدة سنتين تراجع الفعالية النخرية تحت الحشوات جيدة الختم ,ولاحظ الباحثون في دراسات أخرى لاحقة هذه النتائج أيضاً في السادات السليمة,ولهذا فإن الزيارات الدورية ضرورية لضمان سلامة السادات. بالرغم من هذه الأدلة السريرية فإنه من الأفضل للمريض أن يتم إزالة النخر بشكل كامل قبل تطبيق السادة .تفشل السادات في آخر الأمر ولكن عندما تطبق على ميازيب فيها نخور متوقفة فإن النتيجة تكون نكس سريع واسع للنخر,كما أن الإزالة الكاملة للنخر يزيد ثبات الحشوة.
التحضير والتطبيق:
العزل:
إن عزل الأسنان هو المفتاح للحصول على ترميم بختم جيد ,لحسن الحظ عزل المنطقة الإطباقية سهل نسبياً(شكل3 يبين صورة للحاجز المطاطي) يزودنا الحاجز المطاطي بعزل جيد للسطح الإطباقي كما يحمي المريض من استنشاق المواد كما يساعد في التقييم وعندما تفشل هذه التقنية نعتمد على بدائل مثل لفافات القطن وماصات اللعاب والمبعدات.
الشكل 3
عزل للأرحاء بالحاجز المطاطي ,نعمل الثقوب عادة عند الضاحك الأول والرحى الأولى ثم ندخله في المناطق الملاصقة
تحضير السادات:
أظهرت الدراسات أن سوائل التخريش الحمضي غير قادرة على النفوذ إلى أعماق الوهاد والحفر كما أن البقايا تبقى في هذه المناطق(شكل4) وهكذا فإن تنظيف هذه المناطق بسنبلة أو إرذاذ هواء وعمل تحضير صغير أمر أساسي لثبات السادة. أظهرت الدراسات السريرية أن التحضير المناسب ممكن أن يحسن ثبات السادة بعد 6 سنوات من65-85% .كما يمكن أن يضاعف معدل ثبات السادة بعد 6 سنوات للأرحاء العلوية من47-87%
الشكل 4 مقطع عرضي تخطيطي لوهدة وشق موضع
مواد التخريش:
كان هناك جدل حول فعالية كل من الهلام والسائل في التخريش ولكن بشكل عام للإثنين نفس التأثير التخريشي ,لكن تطبيق الهلام يحتاج إلى إمكانية إيصاله إلى العمق وبالتالي على الممارس أن يختار بين الهلام والسائل حسب الحالة الموجودة أمامه.
ترميم السادات:
إن ترميم السادات التي تعرضت للتآكل يحسن سلامتها وعند فقد جزء من السادة يمكن إعادة ختم هذه السن ,وفي بعض الدراسات أثبت أن إعادة تطبيق السادة يضاعف نسبة النجاح عن المرة الأولى,وفي الحالات التي فقدت فيها السادات ولم ترمم بينت الدراسات المخبرية أن المناطق المينائية المجاورة للسادة المتبقية أكثر مقاومة للنخر من المناطق غير المختومة سابقاً, ويعتقد أن هذا بسبب بقاء الأوتاد الراتنجية في الميناء. وأظهرت دراسة سريرية لمدة 7 سنوات أن الفقد الجزئي للسادة يقود إلى حوادث نخرية على ذلك السطح مشابهة للحوادث النخرية على سطوح غير معالجة شاهدة, ولم تسجل أي دراسة زيادة نسبة النخور عند فقد السادة كلياً, تجمع معظم الدلائل السريرية على أن فعالية السادة تترافق مع الثبات الكامل للسادة. تؤمن المراجعات الدورية والمناسبة للسادات سلامة السادة وبالتالي السيطرة على النخور الإطباقية 100%.
نماذج المواد المتوفرة:
يتوفر كلا النموذجين ذاتي وضوئي التصلب من السادات, يتيح النموذج ضوئي التصلب وقتاً أطول للتطبيق وتصليب أسرع, ولكن عند التطبيق على عدة أسنان نحتاج إلى وقت أطول لتصليب كل سن ضوئياً على حدى مما لو استخدمنا ذاتي التصلب. بينت الدراسة المخبرية أن قوة الإرتباط ومقاومة التآكل لكلا النموذجين متساوية,كما بينت الدراسات عدم وجود إختلاف في نسبة الثبات بعد سنتين,ولكن أظهرت دراسات أخرى أن السادة ذاتية التصلب لها ثبات أفضل بشكل خفيف من ضوئي التصلب بعد سنة.
تصنع السادة عادة من الراتنج المملوء أو غير المملوء, قديما كان الراتنج غير المملوء يستخدم في السادات الإطباقية وتتراوح نسبة النجاح بين 65-100% ,وإن اختيار الحالة وجودة التطبيق لها دور في ديمومة هذه الحشوات.
فضل العديد إجراء دراسات على السادة المملوءة وأظهرت هذه الدراسات أن نسبة التحمل يتناسب بشكل طردي مع محتوى السادة من المالئات فكلما زادت نسبة المالئات زادت مقاومة السادة, وإن السادة المملوءة بشكل كبير والمطبقة مع عامل رابط تساهم بشكل كبير في منع النخور الإطباقية وأظهرت دراسة سريرية مطولة بقاء كامل للسادة المملوءة في72% من الأسنان المعالجة على5 سنوات37% من الأسنان بعد 10 سنوات , كما أعطت السادات المملوءة نتائج أفضل من السادات غير المملوءة لمدة 5سنوات, إن إضافة المالئات يزيد قساوة السادة ويقلل التقلص التصلبي كما يقلل من احتمال تسرب الحراثيم (شكل5).
تتوفر السادات المملوءة تجارياً كما يمكن صناعتها من خلال مزج الكومبوزت مع راتنج غير مملوء ,من مساوئ السادة المملوءة أنها كلما أصبحت أكثر لزوجة كلما احتجنا إلى عامل رابط أكثر , إن المقدار الرئيسي لتحميل السادة المملوءة غير معروف بالرغم من أن المواد المتوفرة بنسبة30-50% مالئات وزناً ناجحة سريرياً.
يجب تفحص الإطباق بعد وضع السادة المملوءة لأن وجود نقطة مرتفعة على الإطباق ستزعج المريض ولن يستطيع سحلها كما يفعل مع السادات غير المملوءة.
الشكل 5 يمكن أن يتغير الشكل الداخلي نتيجة لعامل إمتصاص إذ يسبب التمدد الحراري فقدان السادة وتكون النتيجة فترات طويلة من التمدد والتقلص الحراري للراتنج الملاصق
الطبقة تحت السطحية:
الإنتان:
يجب أن تكون المواد السادة سيالة بشكل كافي لتدخل الوهاد والشقوق ومقاومة للكسر بشكل كافي وذلك لمقاومة القوى الإطباقية وقوى الحت , بشكل عام نسبة المالئات في السادات المستخدمة لهذا الغرض بين 30-65% وزناً. تتواجد أنواع الكومبوزت التي تحتوي على هذه النسبة من المالئات تحت أسماء تجارية عديدة هي:
- اسمنت الكومبوزت الراتنجي
- اسمنت الصاق الوجوه الخزفية
- الكومبوزت السيال
- السادات الإطباقية
تتنوع هذه المواد حسب اللزوجة واللون ونموذج بدء العمل(التصلب) وأي من بين هذه المواد يمكن استخدامها بنجاح كسادة. وبما أن المواد السيالة قليلة المادة المالئة لها عدة استخدامات يستطيع طبيب الأسنان أن يختار واحدة منها لتطبيقات متعددة. يمكن استخدام الكومبوزت السيال ذو اللون الموحد بشكل فعال كسادة أو كعامل الصاق وجوه ومواد ترميم.
أمثال هذه المواد ذات التصلب المزدوج(ضوئي كيميائي) ممكن أن نستخدمها كاسمنت للتيجان والجسور التقليدية والجسور اللصاقة.
تعديل لزوجة الكومبوزت:
يمكن أن نعدل لزوجة الكومبوزت ب3 طرق :
- الحرارة (حرارة أعلى ,لزوجة أعلى)
- اهتزاز (يمكن أن يزيد الإهتزاز السيولة أو اللزوجة)
- مزج براتنج أقل لزوجة مثل الراتنج الرابط غير المملوء(اللاصق أو المادة المبدئة الرابطة للعاج غير المنحلة بالماء) هكذا يستطيع طبيب الأسنان أن يكيف اللزوجة لتتماشى مع احتياجات الحالة السريرية.
يمكن صنع السادة المملوءة بمزج نقطتين من الراتنج مع طول 4 ملم من الكومبوزت(تعتمد هذه الطريقة على لزوجة الكومبوزت) يجب أن يكون الناتج كريمي وسيال. ويجب الحذر من اندخال الهواء ضمن المزيج مما يضعف الراتنج.
تمزج السادة المملوءة تجارياً في الخلاء لتجنب هذه المشكلة. عندما تستخدم السادة المملوءة يتوضع الراتنج غير المملوء و يفرش بشكل طبقة رقيقة بواسطة الهواء, ثم تضاف السادة المملوءة بفرشاة أو أداة بلاستيكية أو سيرنغ كومبزت.
حشوات الكومبوزت الخلفية المباشرة
إعداد: د. هدى حويشان
د. مروة الخن
إشراف الأستاذة الدكتورة:رولا البني
الفائدة الأساسية من حشوات الكومبوزت الخلفية هي السماح للممارس بوضع حشوات أساسية محافظة وهذا ما يسمح بالمحافظة على بنية السن أكثر من ترميمات الأملغم.
تشغل ترميمات الأملغم النموذجية 25% من السطح الإطباقي للسن بينما تشغل ترميمات الكومبوزت النموذجية حوالي 5% من السطح الإطباقي. يمكن وضع الكومبوزت في حفرة محضرة للأملغم ولكن هذا النوع من الترميمات لا يؤمن القساوة المطلوبة في مثل هذه الحفر.
تستطب ترميمات الكومبوزت الخلفي عادة للآفات النخرية الإبتدائية في المناطق المعرضة لجهد خفيف .
فوائد هذه الترميمات:التحضير المحافظ والإلتصاق الأفضل ببنية السن بينما مساوئها: نقص قساوتها ومعدل إهترائها العالي .
وبشكل دقيق يمكن أن يدعم الراتنج المركب الحدبات الضعيفة ويؤمن إرتباط ممتاز ولكن بما أن القساوة ومعدل الإهتراء ومقاومة التصدع لأفضل أنواع الكومبوزت هي أقل منها لمواد الترميم الأخرى فإن حشوات الكومبوزت الخلفية التي تجمع بين الحدبات يجب أن تعتبر كإجراء مؤقت.
إعتبارات ترميمات الكومبوزت الخلفي:
استعمل العديد من السريريين تحضيرات الأملغم من أجل الكومبوزت الخلفي مما منع من الإستفادة من فوائد تصميم حفر الكومبوزت وكمثال تحضير الترميمات الراتنجية مع شطب لحواف الحفرة لزيادة سطح المواشير المينائية من اجل الإرتباط وليس من الضروري التمديد وقائيا". تختم الميازيب غير المصابة بدون تحضير مع الإنتباه إلى نقاط التماس. وبعكس الأملغم لا نحتاج إلى كتلة كبيرة من الكومبزيت لتأمين القساوة كما أنه ليس هناك حد أصغري للسماكة أو العرض من أجل الصلابة ما عدا ضرورة ملائمة عرض الحفرة مع رأس السيرنغ وإمكانية وضع حشوة. وينتج عن هذه الإختلافات في تصميم الحفرة ترميم راتنجي أكثر محافظة على نسج السن منه في حال استخدام الأملغم, وغالبا ما يكون 1ملم أو أقل ضمن الميناء.
تحذير على الحجم :
إذا توجب وضع الكومبوزت في تحضير للأملغم ومبالغ فيه مع نقاط تماس إطباقي على الحشوة أو في حالات حفر الصنف الثاني أو إذا توجب تعويض أكثر من 50% من المسافة بين الحدبات فيجب إعتبار ترميمات الكومبوزت العادية هنا كحل مؤقت فقط وأن المعالجة المفضلة هي الترميم غير المباشر.
المحاسن:
يمكن إجراء ترميمات الكومبوزت الخلفي بشكل جيد من الناحية الجمالية ومن ناحية التحضير المحافظ, وترتبط الترميمات مع الميناء بختم ممتاز ويمكن أن تمسك الحدبات الضعيفة مع بعضها. ويمكن أن توضع في الترميمات المعرضة للجهد مما يجعلها مناسبة لتطويل ذرى الحدبات ولكن يجب تأمين شكل مقاوم بشكل كافي لحماية هذه الترميمات من قوى القص ,إن هذه الترميمات قليلة النقل للحرارة ولا تسبب تيارات غلفانية وتخلصنا من احتمال التسمم بالزئبق,ولا تتأثر تكاليفها بتقلبات أسعار المعادن الثمينة كما أن وقت تطبيقها قصير ويمكن إنهاؤها في موعد تطبيق الترميم ويمكن ترميمها بسهولة.
المساوئ:
تتعرض ترميمات الكومبوزت الخلفي للحت والكسر وخاصة في الترميمات المعرضة للجهد بشكل كبير. ولا تملك خاصية الوقاية من النخر(التي يملكها الغلاس أينومير) كما أنها قليلة التمدد الحراري وأقل قساوة من باقي المواد ولديها ميل أكبر للكسر من الأملغم.
إن تقنية الترميم حساسة وتتطلب تدريب يدوي ,كما أن وقت تطبيق الكومبوزت أطول من وقت تطبيق الأملغم. يسبب الكومبوزت تخريشا للب بشكل أكبر من الأملغم بسبب التسرب الحفافي وقابلية الإلتواء وخاصة عندما يستعمل من قبل سريري لا يدرك مكونات المواد, إلا أن الأماكن الصغيرة والمحمية بشكل جيد هي أفضل الأماكن لوضع ترميمات الكومبوزت. ويجب التأكد من الختم الحفافي بشكل جيد لأن السبب الرئيسي في النخور الناكسة وحساسية اللب هو تسرب العضويات الدقيقة, ووجود فراغ عند الحواف يمكن أن يسبب حساسية بعد المعالجة أو نكس نخر أو فشل سريع للترميم.
وحتى مع التطبيق الدقيق والحذر في الترميم فإن التقلص التصلبي للكومبوزت يجعل من الصعب الحفاظ على ختم محكم في الحفر ذات الحواف المتقابلة (مثال:حواف الحفر العلبية الأنسية والوحشية)
التقلص التصلبي:
يجب التركيز على التقلص التصلبي في الترميمات الخلفية بسبب الفجوات الكامنة التي يشكلها التقلص.
يتقلص الكومبوزت بمقدار 1,2-4,5% في الحجم و 0.2-1,9%بالمقياس الخطي وتتراوح قوى التصلب عادة بين 2,8-7,3 ميغا باسكال وهذا أقل بشكل ملحوظ من مقاومة الشد للميناء(20-40 ميغا باسكال).
إن عملية الإرتباط مع الميناء تساعد على التعويض عن هذا التقلص من خلال توجيهه بعيدا عن الحواف ولكن التقلص التصلبي عادة ما يسبب فجوات حفافية في ترميمات الكومبوزت الخلفية, وغالبا ما يحدث تسرب في حشوات الصنف الثاني المرممة بالكومبوزت عند الحواف اللثوية ,تدعى هذه الفراغات فجوات التقلص وتحدث عادة على الحواف اللثوية لسطوح الحفرة حيث تكون الميناء رقيقة,
يتراوح وسطي التقلص التصلبي بين 1.5-2,5% في معظم ترميمات الكومبوزت الخلفية وهذا يتوافق مع فجوات بحجم 2-10 ميكرومتر في الحفر الملاصقة النموذجية.وإن حجم الجراثيم أقل من هذا الحجم وبالتالي يمكن بسهولة الدخول من خلال هذه الفجوات . يوضح الشكل 1فجوات التقلص النموذجية للترميمات الخلفية.
إذا لم يكن هناك ميناء في الجدار اللثوي للحفرة ممكن أن تنتشر هذه الفجوات بشكل أكبر. إن تطبيق الكومبوزت بشكل طبقات وتصليبها إفراديا ممكن أن يعوض عن التقلص التصلبي بحيث تعوض كل طبقة التقلص الحاصل في الطبقة التي تسبقها.
الشكل 1 مخطط ترسيمي لفجوات التقلص في المنطقة الملاصقة والتي تنتج عن التقلص التصلبي للكومبوزت الراتنجي
الحساسية:
يجب أن نركز على الحساسية التالية للمعالجة في ترميمات الكومبوزت الخلفية فهناك دليل على معاناة المرضى بعد المعالجة عند العض مع ترميمات الكومبوزت بنسبة19% مقارنة مع3% للأملغم, بالرغم من وجود العديد من العوامل التي من الممكن أن تسبب أو تشارك في الحساسية بعد ترميمات الكومبوزت الخلفي فإن حركة السن والجهد الحاصل عند الوظيفة يزيد احتمالية حدوث هذه المشكلة.
ينجم الإجهاد الحدبي عن الحركة المستمرة لحدبات ضعيفة خلال الوظيفة ويمكن أن يسبب ألم خلال المضغ إضافة إلى تصدع الميناء قرب اللثة ,تكون هذه المشكلة أقل شدة كلما صغرت ترميمات الكومبوزت .
إن القساوة غير الكافية تستحق تركيز خاص عندما يكون حجم ترميم الكومبوزت كبيراً, أما عندما تكون حشوة الكومبوزت صغيرة يمكن أن تدعم الحدبات الضعيفة بالرغم من أن كبر ترميم الكومبوزت يحسن مقاومة الكسر إلا أنه لا يمنع حركة الحدبات (شكل 2)
يمكن أن يسبب التقلص التصلبي توتر بين حدبي إلا أنه لا يمنع حركة الحدبات الموصولة مع بعضها من خلال الكومبوزت وخاصة مع ترميمات الراتنج ذاتي التصلب كبير الحجم .
إن تطبيق الكومبوزت على طبقات بحيث لا يتم الجمع بين جدران الحفرة عند التصليب يقلل هذا التوتر وبالتالي الجهد الكلي المطبق على السطوح والحدبات المتقابلة.
من الشائع حدوث اطباق زائد على ترميمات الكومبوزت بعكس الأملغم الذي لا يمر بمرحلة لينة يكون فيها قابل للتشوه تحت تأثير الجهد. بعد التصليب تكون النقاط العالية على الإطباق واضحة للمريض إضافة إلى أن معظم حشوات الكومبوزت يزداد حجمها عندما تمتص الرطوبة.
من المصادر الأخرى للحساسية التلوث ونقص الختم عند الحواف ونقص التصلب, يمكن أن يسبب التصليب غير الكافي فراغات عندما يخرج المونومير غير المتصلب وفي هذه الحالة تعود الحساسية إلى تسرب الجراثيم , ربما يكون السبب الأكثر شيوعا للحساسية هو القنيات العاجية المفتوحة التي يفشل المممارس في إغلاقها بعد التخريش الحمضي ,وتكون القنيات المفتوحة أكثر نفوذية للسوائل والجراثيم ,يمكن أن يعاني المريض من الحساسية خلال استخدام الخيط السني وتزداد الحساسية عند التعرض للهواء بسبب نفوذية العاج.
الشكل 2 يستطيع التقلص التصلبي لحشوات كبيرة أن يسحب الحدبات إلى بعضها ويسبب كسر دهليزي أو لساني في الميناء. بالإضافة إلى أن نقص قساوة الكومبوزت يسمح بحركة الحدبات خلال الوظيفة والذي ممكن أن يسبب زيادة في الكسور المينائية الدهليزية واللساني
الديمومة:
تستمر حشوات الكومبوزت والأملغم جيدة التحضير 5-10 سنوات بينما تستمر حشوات الكومبوزت الخلفية غير المعرضة للجهد لفترة أطول بشكل واضح , الاستخدام النموذجي لهذه الحشوات يكون بإشراكها مع السادات الإطباقية, يمكن أن يحتاج الجزء الساد من الحشوة إلى القليل من الإصلاح مع مرور الوقت.
نسبة فشل حشوات الكومبوزت الخلفية بعد 5 سنوات هي9,2% حسب دراسة واحدة. والأسباب هي:
التآكل0.4%, النخور3,2%, الكسور 2,8%وأخرى 2,8%, بعض الدراسات بينت إن نسبة التآكل للكومبوزت الخلفي يتنافص مع الوقت.
في دراسة سريرية وضعت الأملغم في جهة واحدة من الفم والكومبوزت على الجهة الأخرى ,حميع التحضيرات اتبعت تقنية تحضير الأملغم التقليدية ,بعد 3سنوات 80% من حشوات الأملغم كانت مقبولة سريريا" بينما 46% من الكومبوزت كانت مقبولة سريريا" الإختلاف الرئيسي بين ترميمات الكومبوزت كان بالتآكل الإطباقي .
لا يخدم الكومبوزت بشكل جيد إذا وضعناه بديلاً عن الأملغم في الحفر الكبيرة, يجب أن يستخدم الكومبوزت في التحضيرات المخافظة كما يجب ابعاده عن التماس الإطباقي وهذه التوصيات وضعت بناءً على أفضل الأبحاث الموجودة .
معظم هذه الدراسات أجريت في العقد الماضي وقد تطورت المواد بشكل جيد لتلبي متطلبات التطبيق ,لكن القليل من الدراسات السريرية خلال السنوات العشر الماضية قيمت ديمومة حشوات الكومبوزت الخلفية ,والدراسات المجراة اقتصرت على المراقبة لمدة 2-3 سنوات.
سادات الحفر والشقوق الخلفية:
تعتبر السادات الإطباقية أنجح ترميمات الكومبوزت المحافظة,وتطبق قبل ظهور النخور وبالتالي تعتبر وسيلة رائعة للوقاية.
إن نسبة تعرض الرحى الأولى غير المعالجة بالسادات الإطباقية للنخر أكثر ب22 مرة عن الأرحاء المعالجة بالسادات عند البالغين, تستمر السادات لمدة 7 سنوات على 65% من الأرحاء وفي نفس هذا العمر فإن المعدل الوسطي لبقاء حشوة أملغم هي 4-8 سنوات , وتظهر معظم الدراسات درجة عالية من الوقاية من النخر بعد تطبيق وحيد للسادات.
في دراسة سريرية مطولة بعد 10 سنوات من تطبيق وحيد للسادة كانت النتائج 57% من الأسنان بقيت السادة بشكل كامل 21% بقيت جزء من السادة 84% من الأسنان بقيت سليمة ,وكان معدل بقاء السادة في الأسنان المؤقتة مشابه له في الأسنان الدائمة,وكانت نسبة البقاء في الضواحك أعلى من الأرحاء ونسبة البقاء في الأرحاء العلويةأكبر 60%منها في الأرحاء السفلية.
إن تطبيق السادة أسرع من تطبيق الأملغم(يستغرق أقل من نصف الوقت) وبما أن تكلفتها أقل من نصف تكلفة الأملغم فإنها تعتبر ذات سعر ملائم ,وقد أظهرت دراسة مطولة لمدة 10 سنوات أن السن غير المعالج بالسادة يكلف أكثر ب1,64 مرة من السن المعالج بالسادة, ومن بين كل سطحين معالجين بالسادة يستفيد المريض بتخفيض عدد السطوح المحتاجة إلى ترميم بسبب النخر مقدار سطح واحد.
تكون نسبة فقد جزء من السادة أكبر خلال 6-12شهر الأولى بعد التطبيق وبالتالي تكون الحاجة لإعادة ترميم السادة كبيرة خلال ال6 أشهر الأولى ,حيث تحتاج 17% من السادة الموضوعة إلى تعزيز أو إعادة وضع, وتختلف نسبة نجاح السادة بين50-90% للتطبيق الأول وإذا استطعنا الحصول على تطبيق مرضي فإنه يبقى حتى يزول بالسحل.
ماذا يحصل إذا تركنا النخر تحت السادة:
هناك دليل واضح على أن السادات ذات الختم الجيد تمنع حدوث النخر تحتها. بين كل من Miik,Handeman,and eages ومساعدوهم و Metz-Ffaihst ومساعدوه أن تراجع الفعالية النخرية في الوهاد والشقوق بنسبة (100%,100%,100%,83% على الترتيب)
كما بينت دراسات لمدة سنتين تراجع الفعالية النخرية تحت الحشوات جيدة الختم ,ولاحظ الباحثون في دراسات أخرى لاحقة هذه النتائج أيضاً في السادات السليمة,ولهذا فإن الزيارات الدورية ضرورية لضمان سلامة السادات. بالرغم من هذه الأدلة السريرية فإنه من الأفضل للمريض أن يتم إزالة النخر بشكل كامل قبل تطبيق السادة .تفشل السادات في آخر الأمر ولكن عندما تطبق على ميازيب فيها نخور متوقفة فإن النتيجة تكون نكس سريع واسع للنخر,كما أن الإزالة الكاملة للنخر يزيد ثبات الحشوة.
التحضير والتطبيق:
العزل:
إن عزل الأسنان هو المفتاح للحصول على ترميم بختم جيد ,لحسن الحظ عزل المنطقة الإطباقية سهل نسبياً(شكل3 يبين صورة للحاجز المطاطي) يزودنا الحاجز المطاطي بعزل جيد للسطح الإطباقي كما يحمي المريض من استنشاق المواد كما يساعد في التقييم وعندما تفشل هذه التقنية نعتمد على بدائل مثل لفافات القطن وماصات اللعاب والمبعدات.
الشكل 3
عزل للأرحاء بالحاجز المطاطي ,نعمل الثقوب عادة عند الضاحك الأول والرحى الأولى ثم ندخله في المناطق الملاصقة
تحضير السادات:
أظهرت الدراسات أن سوائل التخريش الحمضي غير قادرة على النفوذ إلى أعماق الوهاد والحفر كما أن البقايا تبقى في هذه المناطق(شكل4) وهكذا فإن تنظيف هذه المناطق بسنبلة أو إرذاذ هواء وعمل تحضير صغير أمر أساسي لثبات السادة. أظهرت الدراسات السريرية أن التحضير المناسب ممكن أن يحسن ثبات السادة بعد 6 سنوات من65-85% .كما يمكن أن يضاعف معدل ثبات السادة بعد 6 سنوات للأرحاء العلوية من47-87%
الشكل 4 مقطع عرضي تخطيطي لوهدة وشق موضع
مواد التخريش:
كان هناك جدل حول فعالية كل من الهلام والسائل في التخريش ولكن بشكل عام للإثنين نفس التأثير التخريشي ,لكن تطبيق الهلام يحتاج إلى إمكانية إيصاله إلى العمق وبالتالي على الممارس أن يختار بين الهلام والسائل حسب الحالة الموجودة أمامه.
ترميم السادات:
إن ترميم السادات التي تعرضت للتآكل يحسن سلامتها وعند فقد جزء من السادة يمكن إعادة ختم هذه السن ,وفي بعض الدراسات أثبت أن إعادة تطبيق السادة يضاعف نسبة النجاح عن المرة الأولى,وفي الحالات التي فقدت فيها السادات ولم ترمم بينت الدراسات المخبرية أن المناطق المينائية المجاورة للسادة المتبقية أكثر مقاومة للنخر من المناطق غير المختومة سابقاً, ويعتقد أن هذا بسبب بقاء الأوتاد الراتنجية في الميناء. وأظهرت دراسة سريرية لمدة 7 سنوات أن الفقد الجزئي للسادة يقود إلى حوادث نخرية على ذلك السطح مشابهة للحوادث النخرية على سطوح غير معالجة شاهدة, ولم تسجل أي دراسة زيادة نسبة النخور عند فقد السادة كلياً, تجمع معظم الدلائل السريرية على أن فعالية السادة تترافق مع الثبات الكامل للسادة. تؤمن المراجعات الدورية والمناسبة للسادات سلامة السادة وبالتالي السيطرة على النخور الإطباقية 100%.
نماذج المواد المتوفرة:
يتوفر كلا النموذجين ذاتي وضوئي التصلب من السادات, يتيح النموذج ضوئي التصلب وقتاً أطول للتطبيق وتصليب أسرع, ولكن عند التطبيق على عدة أسنان نحتاج إلى وقت أطول لتصليب كل سن ضوئياً على حدى مما لو استخدمنا ذاتي التصلب. بينت الدراسة المخبرية أن قوة الإرتباط ومقاومة التآكل لكلا النموذجين متساوية,كما بينت الدراسات عدم وجود إختلاف في نسبة الثبات بعد سنتين,ولكن أظهرت دراسات أخرى أن السادة ذاتية التصلب لها ثبات أفضل بشكل خفيف من ضوئي التصلب بعد سنة.
تصنع السادة عادة من الراتنج المملوء أو غير المملوء, قديما كان الراتنج غير المملوء يستخدم في السادات الإطباقية وتتراوح نسبة النجاح بين 65-100% ,وإن اختيار الحالة وجودة التطبيق لها دور في ديمومة هذه الحشوات.
فضل العديد إجراء دراسات على السادة المملوءة وأظهرت هذه الدراسات أن نسبة التحمل يتناسب بشكل طردي مع محتوى السادة من المالئات فكلما زادت نسبة المالئات زادت مقاومة السادة, وإن السادة المملوءة بشكل كبير والمطبقة مع عامل رابط تساهم بشكل كبير في منع النخور الإطباقية وأظهرت دراسة سريرية مطولة بقاء كامل للسادة المملوءة في72% من الأسنان المعالجة على5 سنوات37% من الأسنان بعد 10 سنوات , كما أعطت السادات المملوءة نتائج أفضل من السادات غير المملوءة لمدة 5سنوات, إن إضافة المالئات يزيد قساوة السادة ويقلل التقلص التصلبي كما يقلل من احتمال تسرب الحراثيم (شكل5).
تتوفر السادات المملوءة تجارياً كما يمكن صناعتها من خلال مزج الكومبوزت مع راتنج غير مملوء ,من مساوئ السادة المملوءة أنها كلما أصبحت أكثر لزوجة كلما احتجنا إلى عامل رابط أكثر , إن المقدار الرئيسي لتحميل السادة المملوءة غير معروف بالرغم من أن المواد المتوفرة بنسبة30-50% مالئات وزناً ناجحة سريرياً.
يجب تفحص الإطباق بعد وضع السادة المملوءة لأن وجود نقطة مرتفعة على الإطباق ستزعج المريض ولن يستطيع سحلها كما يفعل مع السادات غير المملوءة.
الشكل 5 يمكن أن يتغير الشكل الداخلي نتيجة لعامل إمتصاص إذ يسبب التمدد الحراري فقدان السادة وتكون النتيجة فترات طويلة من التمدد والتقلص الحراري للراتنج الملاصق
الطبقة تحت السطحية:
الإنتان:
يجب أن تكون المواد السادة سيالة بشكل كافي لتدخل الوهاد والشقوق ومقاومة للكسر بشكل كافي وذلك لمقاومة القوى الإطباقية وقوى الحت , بشكل عام نسبة المالئات في السادات المستخدمة لهذا الغرض بين 30-65% وزناً. تتواجد أنواع الكومبوزت التي تحتوي على هذه النسبة من المالئات تحت أسماء تجارية عديدة هي:
- اسمنت الكومبوزت الراتنجي
- اسمنت الصاق الوجوه الخزفية
- الكومبوزت السيال
- السادات الإطباقية
تتنوع هذه المواد حسب اللزوجة واللون ونموذج بدء العمل(التصلب) وأي من بين هذه المواد يمكن استخدامها بنجاح كسادة. وبما أن المواد السيالة قليلة المادة المالئة لها عدة استخدامات يستطيع طبيب الأسنان أن يختار واحدة منها لتطبيقات متعددة. يمكن استخدام الكومبوزت السيال ذو اللون الموحد بشكل فعال كسادة أو كعامل الصاق وجوه ومواد ترميم.
أمثال هذه المواد ذات التصلب المزدوج(ضوئي كيميائي) ممكن أن نستخدمها كاسمنت للتيجان والجسور التقليدية والجسور اللصاقة.
تعديل لزوجة الكومبوزت:
يمكن أن نعدل لزوجة الكومبوزت ب3 طرق :
- الحرارة (حرارة أعلى ,لزوجة أعلى)
- اهتزاز (يمكن أن يزيد الإهتزاز السيولة أو اللزوجة)
- مزج براتنج أقل لزوجة مثل الراتنج الرابط غير المملوء(اللاصق أو المادة المبدئة الرابطة للعاج غير المنحلة بالماء) هكذا يستطيع طبيب الأسنان أن يكيف اللزوجة لتتماشى مع احتياجات الحالة السريرية.
يمكن صنع السادة المملوءة بمزج نقطتين من الراتنج مع طول 4 ملم من الكومبوزت(تعتمد هذه الطريقة على لزوجة الكومبوزت) يجب أن يكون الناتج كريمي وسيال. ويجب الحذر من اندخال الهواء ضمن المزيج مما يضعف الراتنج.
تمزج السادة المملوءة تجارياً في الخلاء لتجنب هذه المشكلة. عندما تستخدم السادة المملوءة يتوضع الراتنج غير المملوء و يفرش بشكل طبقة رقيقة بواسطة الهواء, ثم تضاف السادة المملوءة بفرشاة أو أداة بلاستيكية أو سيرنغ كومبزت.