زائر
بسم الله الرحمن الرحيم
تركيب ووظيفة القلب والأوعية
التشريح الوصفي
يقع حوالي ثلثي القلب أيسر الخط المتوسط مما يؤدي إلى جس صدمة القمة بصورة طبيعية ، في الورب الرابع إلى الخامس الأيسر على الخط المنصف للترقوة .ويتألف القلب من حجرتين علويتين رقيقتي الجدار نسبياً ، الأذين الأيمن والأيسر ، وحجرتين سفليتين جدارهما أسمك ، البطين الأيسر والأيمن ، (الشكل1-1 ).تكون جدر البطين الأيسر أسمك بكثير من جدر البطين الأيمن لأن الضغط الجهازي الذي يضخ إليه الدم أكثر ارتفاعاً. يفصل بين البطين الحجاب بين البطينين يسمى القسم منه وهو الأكبر ، الحجاب بين البطينين العضلي ويتألف من عضلات لها نفس سماكة البطين الأيسر ، أما القسم العلوي فيسمى الحجاب بين البطينين الغشائي. ويشكل أيضاً جزءاً من جدار الأذين الأيمن.
يتألف صمام مثلث الشرف من ثلاث وريقات ، أما الصمام التاجي فله وريقتان فقط ، واحدة أمامية ناصفة كبيرة ، والثانية خلفية جانبية صغيرة. ويدعم كل صمام حلقة ليفية تشكل جزءاً من الهيكل الليفي الداعم للقلب ، وتمتد الحبال الوترية من حواف كلا الصمامين لترتكز على العضلات الحليمية. والعضلات الحليمية عبارة عن حزم من العضلة القلبية تنشأ من القسم الباطن للبطين ، فعندما يتقلص البطين تتقلص العضلات الحليمية
شادة الحبال الوترية التي تمنع الصمامات من الانسدال داخل الأذينات وبذا تمنع التسرب. توجد عضلتان حليميتان في البطين الأيسر (أمامية ناصفة ، وخلفية جانبية ) وثلاثة في البطين الأيمن تتصل عبر الحبال الوترية بكل من وريقات الصمام.
أما الصمامات نصف الهلالية التي تفصل البطينات من مخرجها فلها صفات مختلفة ، فالصمام
(الشكل 1-1 ) : ترتيب أجواف القلب والأوعية الكبيرة وعلاقتها ببعضها الضغوط داخل القلبية الطبيعية (ملم من الزئبق ) وتركيز الأوكسجين بالمئة.
الرئوي يتألف من ثلاث وريقات أو شرف ليفية تجبر على الانفتاح ، أثناء قذف الدم من البطين ، مقتربة من جدر الشريان الرئوي ، وتعود إلى مخرج البطين الأيمن خلال الانبساط ، وتتلاقى حوافها الحرة لتمنع رجوع الدم إلى البطين الأيمن. أما الصمام الأبهر فله نفس صفات الصمام الرئوي ولكنه أسمك. تتوسع جدر الأبهر خلف كل شرفة من شرف الصمام الأبهر لتشكل ثلاث جيوب يسمى كل منها جيب فالسالفا ، ينشأ الشريانان الإكليليان الأيسر والأيمن من اثنين من هذه الجيوب وتسوى الشرف الابهرية الأكثر أمامية الشرف الإكليلية اليمنى واليسرى بسبب نشوء الشرايين الإكليلية منها ، بينما تسمى الشرفة الخلفية الشرفة اللاإكليلية.
أما التأمور فيتألف من طبقة ليفية مزدوجة تحيط بالقلب ، فالطبقة الحشوية تحيط بالقلب مباشرة وتشكل جزءاً من سطح القلب ، أما الطبقة الجدارية فتفصلها عن الحشوية طبقة رقيقة من
سائل مزلق (10-20 مل ) يسمح للقلب بالتحرك بحرية داخل جوف التأمور.
يدخل الدم الوريدي العائد من البدن إلى الأذين الأيمن وذلك بواسطة الأجوف السفلي من الأسفل والأجوف العلوي من الأعلى (الشكل 1-2 ). ويدخل أكثر الدم الوريدي العائد من
(الشكل 1-2 ): شكل ترسيمي يمثل الأجهزة الدورانية الجهازية والرئوية .يحتوي الجهاز الوريدي على أكبر كمية من الدم في أي وقت من الأوقات وهو قابل للتمدد جداً. إذ يمكن أن يستوعب أحجام متعددة السعة من الدم ( استيعاب عالي ).
الدوران الإكليلي إلى الأذين الأيمن عبر الجيب الإكليلي ، ويمتزج الدم من هذه المصادر الثلاثة ويدخل البطين الأيمن خلال الانبساط ، عندما يكون الصمام مثلث الشرف مفتوحاً. وبعدها يتقلص البطين الأيمن (الانقباض ) مغلقاً الصمام مثلث الشرف ليمنع مرور الدم إلى الأذين الأيمن ، ويقذف الدم من خلال الصمام الرئوي إلى الشريان الرئوي. يقع الشريان الرئوي أما البطين الأيسر ، كذلك يقع أمام الشريان الأبهري. يتفرع الشريان الرئوي إلى أيمن وأيسر يتجهان إلى الرئتين اليمنى واليسرى. وجدر الشريان الرئوي أرق من جدر الأبهر والضغط الطبيعي للشريان الرئوي أقل من الضغط الأبهري. يتفرع الشريان الرئوي بصورة تدريجية إلى شرايين
(الشكل 1-3 ): المكونات الرئيسية للشجرة الوعائية الجهازية. ومع أن قطر الأوعية الشعرية هو الأصغر فإن مجموع مساحتها المقطعية أكبر وذلك نتيجة لتعدادها الكبير. تتناسب سرعة الجريان خلال أي منطقة من الأوعية عكساً مع مجموع مساحتها المقطعية. لذا يكون الجريان بطيئاً في الشعيرات مما يسمح بتبادل السوائل المغذيات. يحدث أشد انخفاض في الضغط عبر الشعيرات وذلك بسبب مقاومتها الشديدة للجريان. وينظم اختلاف هذه المقاومة جريان الدم لكل سرير وعائي.
أصغر فأصغر ، ثم إلى شرينات وبالنهاية إلى الشعيرات ، حيث يتبادل غاز ثاني أكسيد الفحم مع الأكسجين في الأسناخ. تقود الشعيرات إلى الأورة الرئوية التي تتجمع لتشك أربع أوردة رئوية كبيرة تدخل الأذين الأيسر من الخلف. ويمر الدم المؤكسد الآتي من الأوردة الرئوية من الأذين الأيسر عبر الصمام التاجي إلى البطين الأيسر ، الذي يقذف الدم خلال الانقباض إلى الأبهر عبر الصمام الأبهري. يتفرع الأبهر إلى فروع تزود كافة البدن بالدم (الشكل1-3 ).ويستمر التفرع ليشكل الشرينات الصغيرة فم الشرينات ، وفي النهاية الشعريات التي تزود الأنسجة بالأكسجين والمواد المغذية وتبادلها بغاز ثاني أكسيد الكربون والفضلات الأخرى المنتجة. أما الدم المتجمع من الشعريات المحيطية فيعود إلى الأذين الأيمن بواسطة الجهاز الوريدي.
يسير الشريانان الإكليليان الأيمن والأيسر على سطح القلب ليزودا العضلة القلبية بالدم (الشكل1-4 ). يتفرع الشركان الإكليلي الأصلي الأيسر بعد سنتيمترات قليلة من منشئه ، إلى فرعين رئيسيين ، فالشريان الإكليلي النازل يسير في الثلم الأمامي بين البطينين باتجاه قمة القلب مزوداً بالدم القسم الأمامي الحر من البطين الأيسر والثلثين الأماميين من الحجاب بين البطينين. أما الشريان الإكليلي المنعطف فيسير إلى الخلف في الثلم بين الأذين الأيسر والبطين
الأيسر ويزود بالدم عادة القسم الخلفي الجانبي من القلب. يمر الشريان الإكليلي الأيمن في الثلم بين الأذين الأيمن والبطين الأيمن ويعطي تفرعات عديدة إلى البطين الأيمن قبل أن يصل إلى البطين الأيسر. في 90% من الحالات يصل الإكليلي الأيمن إلى (صليب القلب ) وهي المنطقة التي يلتقي فيها الثلم الأذيني البطيني بالثلم بين البطينين الخلفي. ويعطي فرعاً إلى العقدة الأذينية البطينية والثلث السفلي للحجاب بين البطينين (الشريان الخلفي النازل ) ، ويسمى هذا النموذج التوزع الأيمن المسيطر (حتى ولو كان الشريان الإكليلي الأيسر هو الذي يروي القسم الأكبر من القلب ). وفي حوالي 10% من الأشخاص يصل الشريان المنعطف الكبير إلى صليب القلب ويعطي الشريان الخلفي النازل والشريان الواصل إلى العقدة الأذينية البطينية ، وتسمى هذه الحالة التوزع الأيسر المسيطر. وهنا يزود الشريان الإكليلي الأيمن البطين الأيمن فقط بالدم. يصل الدم إلى العقدة الجيبية عبر فرع من الإكليلي الأيمن (في 55%من الحالات ) أو من المنعطف (في 45% من الحالات ). تتجمع معظم الشبكة الوريدية القلبية لتشكل الجيب الإكليلي. تسير بعض أوردة البطين الأيمن والأذين إلى مجموعة وريدية أمامية أصغر بكثير وأوردة صغيرة (ثيرباسيان) يصيب أكثرها في الأذين الأيمن مباشرة.
الجهاز الكهربائي الناقل
Eetia ndtin System
ينشأ الإيزاع القلبي الكهربائي من العقدة الجيبية ، وهي تشكل مغزلي بطول 10-20 ملم تقع قرب اتصال الأجوف العلوي بالأذين الأيمن. ومع أنه قد افترض أن هنالك العديد من الحزم الناقلة التي تنقل التنبيه من العقد الجيبية إلى العقد الأذينية البطينية ، فغالباً ما يكون النقل الكهربائي من خلية إلى أخرى عبر العضلات الأذينة العاملة. أما العقد الأذينية البطينية فهي الطريق الناقل الوحيد الطبيعي بين الأذين والبطين وتقع تحت شغاف الأذين الأيمن مباشرة ، فوق الطريق الناقل الوحيد الطبيعي بين الأذين والبطين ، تقع تحت شغاف الأذين الأيمن مباشرة ، فوق اتصال الوريقة الحاجزية لمثلث الشرف وأمام فتحة الجيب الإكليلي. بعد تأخر النقل في العقدة الأذينية البطينية الغشائي إلى قمة الحجاب الحاجز بين البطينين العضلي. وتتفرع حزمة هيس إلى الغصن الأيمن والغصن الأيسر. أما الأيمن فهو مجموعة وحيدة من الألياف الوحيدة التي تسير في الجانب الأيمن من الحجاب بين البطينين العضلي ، أما الغصن الأيسر فهو أكبر ولا يتألف من حزمة وحيدة ويتوضع على الجانب الأيسر من الحجاب بين البطينين العضلي، وقد يتفرع الغصن الأيسر إلى طرق
( الشكل 1-5 ): شكل ترسيمي للجهاز القلبي الناقل.
مميزة تسير إلى العضلة الحليمية الأمامية الجانبية (الغصين الأيسر ) وإلى العضلة الحليمية الخلفية الناصفة (الغصن الخلفي الأيسر ). والغصن الخلفي الأيسر أكبر وأكثر انتشاراً من الغصين الأمامي وله تروية دموية أكثر ثباتاً من الغصين الأيسر الأمامي أو الغصن الأيمن.
يتفرع الغصنان الأيمن والأيسر تدريجياً ليؤديا إلى ألياف بوركنجي الصغيرة التي تتفرع كالشجرة ، وأخيراً تتصل إتصالاً وثيقاً بالنسيج العضلي البطيني.
التشريح المجهري
بصورة عامة ، هنالك نوعان من الخلايا الوظيفية في النسيج القلبي ، المسؤولة عن توليد الإيزاعات الكهربائية ونقلها ، والمسؤولة عن الانقباض الميكانيكي. يعتقد أن الخلايا العقدية هي مصدر تشكل الإيزاعات الطبيعية في العقد الجيبية ، وهي معصبة بغزارة بالألياف العصبية الودية واللاودية. وكذلك العقد الأذينية البطينية وحزمة هيس فإنها معصبة بغزارة بألياف ودية ولاودية. أما خلايا بوركنجي فهي خلايا كبيرة رائقة توجد في حزم هيس ، والأغصان ، وتشجراتها ، ولها اتصالات متطورة من النهاية إلى النهاية يمكن أن تسهل النقل الطولي السريع.
تحتوي الخلايا القلبية الأذينية والبطينية أو الخلايا الانقباضية القلبية على حزم من شرائط معترضة تسمى الألياف العضلية التي تعترض طول الليف. يتألف الليف العضلي من قسيمات عضلية ( sasmee ) طولية متكررة (الشكل 1-6 ). والخيوط السميكة من الميوزين تشك شريط A ، بينما الخيوط الدقيقة التي تتألف بصورة رئيسية من الآكتين تمتد من الخط Z إلى الشريط I وإلى الشريط A منتهية عند حافة المنطقة H التي هي المنطقة المركزية للشريط A التي تغيب منها الخيوط الدقيقة.
تتداخل الخيوط الثخينة والدقيقة مع بعضها في الشريط A ، وتتأثر ( Inteatin ) بين الخيوط
-10-
الثخينة والدقيقة يزود انقباض القلب بالقوة .
يسمى سطح الغشاء الخلوي بالساركولاما ( Saemma )، وتتصل الخلايا القلبية المتجاورة بنهاياتها بقسم سميك من الساركولاما يسمى القرص المندس Inteaated )) .هناك انغلاف عريض قرب الخطوط Z من الساركولاما يسمى الجهاز T الذي يقطع الخلية عرضياً.هنالك التشكلات الشبكية الساركوبلازمية التي تحيط بكل من الألياف العضلية ، وليست متصلة بجهاز T ، وتساهم في تفعيل أو إثارة العضلات . عندما يزول استقطاب الساركولاما كهربائياً ، ينتقل الإيزاع عبر الجهاز T مؤدياً إلى تحرير الكالسيوم من التشكلات الشبكية الساركوبالزمية وبذلك يفعّل الخلايا العضلية فتتقلص. تتألف الألياف الثخينة في الليف العضلي من جزيئات من المايوزين قادرة على شطر الـ ATP والتفاعل مع خيوط الأكتين الرقيقة عند تفعيلها بالكالسيوم أما البروتينات المنظمة ، التروبونين والذي يسمح عندئذ بالتآثر بين الأكتين والمايوزين.تمتلك الساركولاما القدرة على تنظيم تدفق العديد من الشوارد (خاصة الصوديوم ، والبوتاسيوم ، والكالسيوم ) إلى داخل أو خارج الخلية عبر قنيات شاردية خاصة موضعة ضمن الغشاء. والنفوذية الإنتقائية للغشاء تؤدي إلى الممال الشاردي والقوة الكهربائية التي تخلف وتبقي قدرة الكمون الغشائي أثناء الراحة وتولد كمون الفعل.
تطور القلب
تنجم أمراض القلب عن تغير في التطور الجيني ، أو إخفاق جزء معين من التطور. وبنفس الوقت فإن حدوث أي شواذ في البينو يمكن له بدوره أن يؤدي إلى تشوه في قسم آخر من الجملة الدورانية (مثلاً فإن التطور الشاذ للصمام التاجي يمكن أن يؤدي إلى تشوه في تشكل البطين الأيسر ).يكون الجهاز الرئوي والجهاز العام متوازنين في المرحلة الجنينية عوضاً عن كونهما متواليين. يمر الدم المؤكسد في الوريد السري إلى الجهاز الوريدي البابي ومن ثم إلى الوريد الأجوف السفلي ويمر انتقائياً عبر الثقية البيضية المفتوحة إلى القلب الأيسر ليروي الشرايين الإكليلية ، والرأس ، والجذع العلوي. أما الدم العائد من القسم العلوي من البدن فيصل الأذين الأيمن بواسطة الوريد الأجوف العلوي ، ويمر أكثره إلى البطين الأيمن عبر الصمام مثلث الشرف والشريان الرئوي. ولكن يذهب قسم قليل من هذا الدم إلى الشجرة الشريانية الرئوية ، وأكثره يمر عبر القناة الشريانية إلى الأبهر النازل. يلاحظ أن كثير من الأمراض الولادية التي تحدث مسرباً داخل القلب (مثل رباعي فاللو ) أو شذوذاً شديداً في مخرج البطين ( مثلاً شذوذ منشأ الأوعية الكبيرة ) لا تحدث أي صعوبات خلال تطور الجنين. عند الولادة تنقص المقاومة الرئوية بشدة نتيجة انفتاح الرئتين ، وزيادة ضغط الأوكسجين الذي تتعرض له الأوعية الرئوية. ترتفع المقاومة الجهازية عندما يرتبط الحبل السري وبذا يزول الدوران المشيمي ذو المقاومة المنخفضة. يرتفع ضغط الأذين الأيسر ، والذي بدروه يغلق الثقبة البيضية. وتؤدي زيادة الأوكسجين مع التغيرات في البروستاغلاندين إلى إنغلاق القناة الشريانية وظيفياً خلال 10-15 ساعة. ويمكن لكثير من الأمراض القلبية الولادية أن لاتظهر حتى يظهر الزراق بعد إنغلاق الفتحة البيضية أو القناة الشريانية.
استقلاب العضلة القلبية
يستعمل القلب الـ ATP ، الناجم عن استقلاب السكريات أو الحموض الشحمية ، كي يستمد القدرة على الانقباض والفعالية الكهربائية. القدرة اللازمة للفعالية الكهربائية قليلة نسبة للتي يحتاج إليها للإنقباض. القدرة الاحتياطية المخزونة قليلة ، ويجب أن يتزود القلب بمصدر للطاقة بصورة دائمة كي يعمل. والمادة المؤكسدة الأساسية لإنتاج الـ ATP هي الحموض الشحمية. ولكن يمكن استعمال العديد من السكريات عند غيابها. يتصف الاستقلاب القلبي بكونه هوائياً ، ولذا يجب أن يكون هنالك مصدر دائم للأوكسجين. والقلب ظن بعكس العضلات الصقلية ، لا يستطيع تحمل أي دين أوكسجيني لعدم قدرته على الاستقلاب اللاهوائي.
الفيزيولوجيا الدورانية
يعتقد أن التفاعل بين الميوزين والأكتين ، مع الـ ATP الناجم عن الفسفرة المؤكسدة ، هو أساس انقباض كل ليف من الألياف العضلية ومن ثم انقباض القلب ككل. لكل ليف من الألياف القلبية خاصة تسمى خاصة التقلص ( أو القوة الانقباضية Intpi ) التي تتمثل بقدرة الليف على
(الشكل 1-7 ) :منحنى وظيفة البطين الطبيعي . عندما يزداد الحمل القبلي من آ إلى ب ، تظهر على المنحنى الزيادة الناجمة عن التوتر الحادث أو الزيادة في عمل القلب ككل
إحداث قوة تقلصية والقوة الناجمة والقوة الناجمة عن الليف لاتتأثر فقط بقدرة الليف على الانقباض ولكن تتأثر أيضاً بطوله قبل الانقباض ، ذو الحمل البعدي ، تبعاً لقانون ستارلنغ (الشكل 1-7 ) ويمكن أن تنطبق هذه ليس فقط على ليف واحد ولكن على وظيفة القلب ككل. لذا فعلى المخطط البياني فإن السن الذي كان يسمى الحمي القلبي أو طول الليف يصبح الضغط الإمتلائي للبطين الأيسر أو الحجم ( شدة تمدد الليف العضلي في الانبساط ) ، أما العين التي كانت تسمى قوة الشد ، تصبح حجم الضربة أو عمل الضربة (قدرة القلب على توليد التوتر ). يلاحظ أنه عندما يزداد الضغط الامتلائي للبطين الأيسر (الجدول 1-1 ).أما الحمل البعدي فيصف العائق أو المقاومة يجب أن يتقلص القلب ضدها ، وقبل الحمل القبلي ، فيمكن للحمل البعدي أن يطبق إما على ليف عضلي واحد أو على القلب ككل. يقارب الحمل البعدي الضغط الشرياني ، العائق الأساسي لانقباض العضلة القلبية. ففي العضلة القلبية السليمة فإن الحمل البعدي يحدد كمية الدم التي يستطيع القلب ضخها بوجود حالة ثابتة من قوة الانقباض ومن الحمل القبلي ، فكلما ارتفع حمل العمل الذي يجب على القلب أن يعمل ضده كلما نقصت كمية الدم المضخوخة ، والعكس بالعكس. لذا فإن مخطط عمل القلب سينحرف إلى الأعلى والأيسر عندما ينقص الحمل البعدي ، وينحرف إلى الأسفل والأيمن عند زيادة الحمل
البعدي ، ويكون هذا الانحراف في وظيفة البطين باختلاف الحمل البعدي قليلاً في البطين الطبيعي ولكنه بارز في القلب المسترخي. سرعة القلب هي عامل آخر يقرر عمل القلب ، ومع أن زيادة الطلب لنتاج القلب تزيد من تقلص القلب ومن حجم الضربة عبر تفعيل الجهاز الودي ، فإن أهم استجابة لتفعيل الجهاز الودي الذي يؤدي إلى زيادة نتاج القلب هو زيادة سرعة القلب. (نتاج القلب = حجم الضربة × سرعة القلب ). فالنقص في نتاج القلب أو الضغط الشرياني يؤدي إلى زيادة الصبيب الودي ونقص اللاودي ، عبر آلية المستقبلات الضغطية ، ويزيد من فعالية المبهم ، وبذا يبطئ القلب.
الجدول 1-1 : العوامل المؤثرة في آداء القلب
حجم الدم الكامل
المعوية الوريدية ( المقوية الودية )
وضعية البدن
الضغط داخل الأبهر وداخل التأمور
الانقباضي الأذيني
الفعل الضاخ لعضلات الصقل
الحمل القلبي :
( حجم البطين الأيسر الانبساطي )
المقاومة الوعائية المحيطية
حجم البطين الأيسر ( الحمل القلبي ، التوتر الجداري )
المواصفات الفيزيائية للشجرة الوعائية ( مثل مرونة الأوعية ،
أو وجود عائق في مخرج البطين )
الحمل البعدي :
( المقاومة التي يجب على القلب التغلب عليها لقذق الدم )
تدفقات الأعصاب الودية
الكاتيكولامينات الجائلة ، الديجيتال ، الكالسيوم والمقويات تزيد
القلبية الأخرى . زيادة سرعة القلب أو زيادة التقلصية بعد التقلصية
خارج الانقباض
نقص الأوكسجين النسجي ، الحماض ، التثبيط الدوراني ، تنقص
فقدان المثبطات القلبية الداخلية التقلصية
التقلصية :
( أداء القلب غير المعتمد
على الحمل القلبي أو
البعدي )
الجملة العصبية الذاتية ، الحرارة ، سرعة الاستقلاب
سرعة القلب :
(الشكل 1-8 ): يمكن أن تميز أربعة أطوار للدورة القلبية عند بدء تقلص العضلة القلبية للبطين
1-خلال الانقباض السوي الحجم ( Isvmi ) يرتفع الضغط داخل عضلة القلب دون أن يقذف الدم أو يتغير حجم البطين.
2-عندما يبلغ ضغط البطين الأيسر ضغط الأبهر ، يفتح الصمام الأبهري ويقذف الدم من البطين المنقبض.
3-عندما يستريح البطين ونقص الضغط البطيني ينغلق الصمام الأبهري ، وتحدث الاستراحة السوية الحجم.
4-أثناء نقص كاف في ضغط البطين الأيسر ، ينفتح الصمام التاجي ، ويحدث الامتلاء من الأذين ، ويمتلئ بسرعة في بدء الانبساط عندما ينقبض الأذين.
وغياب الانقباض الأذيني ، ( في الرجفان الأذيني أو الافتراق الأذيني البطيني ) يمكن أن يؤدي إلى نقص في الانبساط ، خاصة في بطين غير مطاوع (قساوة البطين ).
يرى الشكل (1-1 ) الضغوط القلبية الطبيعية. يتألف مخطط الضغط الأذيني من موجة a ، والتي تنجم عن انقباض الأذين ، وموجة v وهي ذروة في بدء الانبساط ناجمة عن امتلاء الأذين من الأوردة المحيطة.أما الانخفاض x فيتلو موجة a والانخفاض y يتلو موجة v أما موجة فهي نتوء صغير موجود بعد موجة a في بدء الانقباض ، وغالباً ما تمثل تقبب الصمام مثلث الشرف إلى الأذين الأيمن في بدء الانقباض .
تتصف الضغوط البطينية بذروة الضغط الانقباضي وبالضغط آخر الانبساطي ، والذي هو ضغط البطين مباشرة قبل الانقباض.
يلاحظ أن أخفض ضغط في البطين يحدث في بدء الانبساط أما الضغط الأبهري أو الرئوي فيبدو بذروة انقباضية وانخفاض انبساطي.
يقاس نتاج القلب بكمية الدم الجارية باللتردقيقة ، أما المشعر القلبي فهو نتاج القلب مقسوماً على مساحة سطح الجسم وهو في الحالة الطبيعية 2,8 –4,2 ليتردقيقةم. يمكن أن يقاس نتاج القلب إما بطريقة التمديد أو طريقة فيك (انظر الجزء 3 ) وكذلك فغن المقاومة الجهازية و الرئوية مهمة في تقييم الوظيفة الدورانية ، وتعرف المقاومة بأنها الفرق في الضغط عبر السرير الشعري مقسوماً على الجريان عبر السرير الشعري ، والذي هو عادة النتاج القلبي ، (الشكل 1-3 ) [ fw ( p1-p2 )= ] فمثلاً: إن المقاومة الرئوية هي الفرق بين الضغط الوسطي للشريان الرئوي والضغط الوسطي للأوردة الرئوية ، مقسوماً على الجريان الدموي الرئوي . وكذلك فإن المقاومة الوعائية الجهازية هي الفرق بين الضغط الشرياني الوسطي والضغط الوسطي للأذين
(الشكل1-8 ) ...مخطط متزامن لتخطيط القلب الكهربائي والضغوط من الأذين الأيسر والبطين الأيسر والأبهر والنبض الوداجي خلال دورة قلبية واحدة ، وقد حذف ضغط الجانب الأيمن من القلب للتبسيط. يقارب ضغط الأذين الأيمن الطبيعي ضغط الأذين الأيسر ، ويتواقت حدوث الضغط في البطين الأيمن والشريان الرئوي مع مثيلاتها في القلب الأيسر لكنها أقل ضغطاً. ينغلق الصمام التاجي والأبهر السويان قبل انغلاق الصمام مثلث الشرف و الرئوي ، بينما يحدث العكس عند انفتاحهما ، يتأخر النبض الوريدي الوداجي عن ضغط الأذين الأيمن .
نلاحظ أن الأحداث الكهربائية (تخطيط القلب الكهربائي ) تسبق الأحداث الميكانيكية (الضغط ) وهي المحدثة لها ، كما أن الأحداث الميكانيكية تسبق الموجودات الإصغائية (أصوات القلب ) الناجمة عنها. تنقبض الأذين بعد موجة p بقليل محدثة موجة Q ويمكن سماع الصوت الرابع بعد ذلك ، يبدأ الانقباض البطيني بمركب QS ويحدث التقبض البطيني بعده بقليل مع التزايد السريع في ضغط البطين الأيسر فوق ضغط الأذين الأيسر ( A ). لإغلاق الصمام التاجي وإحداث الصوت الأول. عندما يرتفع الضغط في البطين الأيسر المتفوق الضغط الأبهري ينفتح الصمام الأبهري ( AV ) ، وعندما يصبح ضغط الأبهر أعلى من الضغط في البطين الأيسر ، ينغلق الصمام الأبهر محدثاً الصوت الثاني منهياً بذلك القذف البطني. يصل ضغط البطين الأيسر المتخافض إلى مادون الضغط في الأذين الأيسر لينفتح الصمام التاجي ( MV ) ثم تحدث فترة من الامتلاء البطني السريع. يمكن سماع الصوت الثالث القلبي في هذا الوقت. وقد تم توضيح النبض الوداجي لدى بحث النبضان الوريدي الأيمن ، مقسوماً على نتاج القلب الجهازي. لاحظ أن يمكن أن تحدث زيادة في الضغط الشرياني دون أن تؤدي بالضرورة إلى زيادة في المقاومة الوعائية ، مثلاً ، إذا ارتفع كل من الضغط الشريان الرئوي والأوردة بنفس الدرجة ، فلا تتغير المقاومة الوعائية الرئوية ، وإذا ارتفع الجريان الدموي الرئوي والضغط الشرياني الرئوي بينما بقي الضغط الوريدي كما هو فلن تتغير المقاومة. إن أكثر وأهم المعايير المستعملة لقيم وظيفة البطين ككل هو المنسوب القذفي ( Ejetin ) ( Fatin الذي يعرف بأنه الحجم الانبساطي ناقص الحجم الانقباضي (الحجم المقذوف ) مقسوماً على الحجم الانبساطي [ SV-DV\DV ] وتقدر هذه الحجوم إما بتصوير البطين الأيسر أثناء القسطرة ، أو بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية ، أو بالنظائر المشعة ، فالمنسوب القذفي يقيم وظيفة البطين بصورة عامة ولكن هنالك حالات خاصة (مثلاً عند وجود أم دم بطينية كبيرة ) بعطي فيها المنسوب القذفي قيماً خاطئة.
فيزيولوجية الدوران الإكليلي
Physigy f The nay iatin
هنالك ثلاث محددات رئيسية لاستهلاك الأوكسجين وهي الإنقباض ، وسرعة القلب ، وتوتر الجدار. فتوتر جدار القلب يتعلق مباشرة بشدة الضغط في جوف البطين وقطر (علاقة لاباس ) وكذلك فإن كتلة البطين تساهم في التوتر الجداري وبذا تساهم في استهلاك الأوكسجين ، فكلما ازدادت الكتلة العضلية كلما ازداد ضغط الأكسجين. فالسرير الوعائي الإكليلي قادر على التنظيم الذاتي ، فيسمح بتزويد القلب بالأوكسجين والمغذيات حسب متطلباته. وتحدد المقاومة الإكليلية بشرينات وتؤثر بعوامل عصبية واستقلابية. تتعصب الشرايين الإكليلية بكل الأعصاب الودية واللاودية ، فيؤدي تنبيه مستقبلات بيتا (2) والعصب المبهم إلى توسع الأوعية ، وتنظم العوامل الاستقلابية التروية الناحية. هنالك عوامل وسيطة عديدة منها الأوكسجين ، وثاني أكسيد الكربون ، ومستقلبات مثل الادينوزن وهي غالباً هامة في التنظيم. ولكن عندما ينخفض ضغط الإرواء الإكليلي تحت 60-70 ملم من الزئبق ، تتوسع الأوعية إلى حدها الأقصى ويعتمد مرور الدم على الضغط الإروائي لوحده ، إذ تزول عندها القدرة على التنظيم الذاتي وخلال الجهد الأقصى فإن للدوران الإكليلي القدرة على زيادة الجريان الدموي أربع إلى خمس مرات. والعوامل الهيمودينيمية التي تؤثر في الإرواء الإكليلي هي الضغط الشرياني ( خاصة الانبساطي ، إذ أن الإرواء
الإكليلي يحدث بالانبساط بصورة رئيسية ) ، ومدة الانبساط ، والضغط داخل البطين (الذي يحدث توتراً عالياً لجدر البطين وينقص من الجريان الإكليلي).
فيزيولوجية الدوران الجهازي
Physigy f The Systemi iatin
يحتوي جدار الأبهر على ألياف مرنة تسمح له بالتمدد عند انقذاف الدم من البطين الأيسر ، مما يخفف إلى حد ما من الضغط التفاضلي المحدث ويساعد أيضاً الجريان الإكليلي بالانبساط عند عودة التمدد. يتفرع الأبهر بصورة متدرجة إلى فروع أصغر فأصغر حتى تصل الشرينات ، والتي هي المحددة الأساسية للمقاومة في الدوران الجهازي (انظر الشكل 1-3 ). تحتوي الشرينات على مصرات وعائية تنظم جريان الدم تبعاً للمتطلبات الاستقلاب الناحية ، فالحماض مثلاً ونقص الضغط الأوكسجيني يزيدان من الجريان الدموي الناحي ، والعكس بالعكس. تتألف الشعيرات من طبقة باطنة واحدة تسمح بانتشار المغذيات والأوكسجين ، وغز ثاني أكسيد الكربون والمستقلبات الناتجة. تقود الشعيرات إلى الجهاز الوريدي ، ويعود الدم منه إلى الأذين الأيمن. ويساعد في عودة الدم إلى القلب ، الصمامات الموجودة في الجهاز الوريدي والتي تمنع من رجوع الدم ، خاصة في الأوردة الكبيرة في الطرفين السفليين. ويساعد في العود الوريدي أيضاً حركة الحلب ( Miking ) المحدث بعضلات الطرفين العلويين والسفليين وتغيرات الضغط في الجوف الصدري. للأوردة جدر أرق من جدر الشرايين ويمكنها أن تحتوي على كمية أكبر من الدم بضغط منخفض(الأوعية الحاوية ). يمكن للجهاز الوريدي أن ينظم كمية الدم العائدة إلى القلب بتقبض أو توسع. هنالك كمية من الدم أكبر في الجهاز الوريدي منها في الجهاز الشرياني وتساهم الأوعية اللمفاوية في عودة السوائل من المحيط. أما الوعاء اللمفاوي النهائي الأساسي فهو قناة الصدرية ، والتي تصب عادة في الوريد العضدي الرأسي.
فيزيولوجية الدوران الرئوي
physigy f the pmnay iatin
يحتوي الدوران الرئوي على شبكة غنية من الشعيرات تشابه تلك الموجودة في الدوران الجهازي. تلامس الشعيرات الأسناخ الرئوية ، مما يسمح للأكسجين بالانتشار إلى داخل الدم الشعري ولغاز ثاني أكسيد الكربون بالانتشار إلى خارجه. والأوكسجين هو الوسيط الأساسي
للتنظيم الذاتي الرئوي. ففي المناطق التي يكون فيها الضغط الجزئي للأكسجين مرتفعاً ، يحدث توسع في الأوعية الرئوية ويتجه الدم بصورة انتقائية إلى المناطق الأكثر أكسجة من الرئة. وعندما يكون الضغط الجزئي للأوكسجين منخفضاً يحدث تقبض وعائي يمنع تروية المناطق الرئوية التي تحوي على كمية ناقة نسبياً من الأكسجين المتاح. والتأثير الموسع الوعائي للأكسجين هنا معاكس لتأثيره على
الدوران الجهازي ويزيد الاحمضاض من التأثير المقبض الوعائي لنقص الأوكسجين ، وهو أيضاً عكس تأثيره على الشرينات الجهازية.
الجدول1-2 : الاستجابات الفيزيولوجية للجهد
الآلية
الاستجابة
↑ التنبيه الودي
↓ التنبيه اللاودي
↑ سرعة القلب
↑ حجم الضربة
↑ التنبيه الودي
↑ التقلصية
التقبض الوعائي بوساطة الودي
الفعل الضاخ لعضلات الصقل
↓ الضغط داخل الصدر بالشهيق العميق
توسع الشرينات في العضلات المجهدة
↑ العود الوريدي
توسع الشرينات في العضلات المجهدة
( تنجم بصورة رئيسية عن المستقبلبات الموضعية )
↓ الحمل البعدي
↑ نتاج القلب
التقبض الوعائي ( التنبيه الودي ) للسرير الوعائي غير المجهد
↑ الضغط الشرياني
انحراف منحى انفصال الأوكسي هيموغلوبين نتيجة الحماض الموضعي
↑ استخلاص الأكسجين
يأتي الدم إلى الرئتين من الشرايين القصبية ومن الشرايين الرئوية (مصدر دموي مزدوج). تزود الشرايين القصبية الأنسجة الرئوية بالدم الشرياني وتنزح إلى الأوردة القصبية ، وتصب بعض الأوردة القصبية في السرير الوريدي الجهازي. ويصب بعض من الأوردة القصبية في الأوردة الرئوية مما يخلق تحولة فيزيولوجية صغيرة من الأيمن إلى الأيسر. تكون المقاومة الوعائية عادة عشر مقاومة الوعائية المحيطة والذي يفسر المدروج الصغير للضغط اللازم لرفع الدم عبر السرير الوعائي الرئوي. وتكون الأوعية الرئوية قابلة للتمدد بشدة
(مطاوعة ) ، فيمكن أن توجد تحويلة كبيرة من الأيسر إلى الأيمن مع ارتفاع بسيط في الضغط الشرياني الرئوي
الارتكاس القلب الوعائي للتمارين
يستجيب القلب للتمارين بصورة رئيسية بالتنبيه الودي وانسحاب اللاودي ، التي تزيد من سرعة القلب وشدة تقلصه ، وبالتغيرات الوعائية المحيطة (الجدول 1-2 ). وأكثر ما تنجم زيادة نتاج القلب عن زيادة سرعة القلب. إن زيادة شدة انقباض العضلة القلبية تساهم في زيادة نتاج القلب بزيادة الحجم المقذوف. تتوسع الأوعية المغذية للعضلات المشتركة في التمارين ، بينما ينقبض السرير الوعائي الباقي. أما التمارين الأسوية (حمل الأثقال) هي زيادة في التقبض الوعائي المحيطي مع زيادة تالية بالضغط الشرياني ، وبالعكس فإن التمارين التي لا تتطلب شد العضلات (الهرولة مثلاً ) تنقص المقاومة المحيطية خاصة في العضلات العاملة، والتي تزيد نتاج القلب. ويحصل الأشخاص الذين يتمرنون بصورة منتظمة على التأثير التدريبي للقلب ، أي سرعة القلب أبطأ أثناء الراحة ، وقدرة أكبر على زيادة نتاج القلب أثناء الجهد.
[SIZE=-1]
تركيب ووظيفة القلب والأوعية
التشريح الوصفي
يقع حوالي ثلثي القلب أيسر الخط المتوسط مما يؤدي إلى جس صدمة القمة بصورة طبيعية ، في الورب الرابع إلى الخامس الأيسر على الخط المنصف للترقوة .ويتألف القلب من حجرتين علويتين رقيقتي الجدار نسبياً ، الأذين الأيمن والأيسر ، وحجرتين سفليتين جدارهما أسمك ، البطين الأيسر والأيمن ، (الشكل1-1 ).تكون جدر البطين الأيسر أسمك بكثير من جدر البطين الأيمن لأن الضغط الجهازي الذي يضخ إليه الدم أكثر ارتفاعاً. يفصل بين البطين الحجاب بين البطينين يسمى القسم منه وهو الأكبر ، الحجاب بين البطينين العضلي ويتألف من عضلات لها نفس سماكة البطين الأيسر ، أما القسم العلوي فيسمى الحجاب بين البطينين الغشائي. ويشكل أيضاً جزءاً من جدار الأذين الأيمن.
يتألف صمام مثلث الشرف من ثلاث وريقات ، أما الصمام التاجي فله وريقتان فقط ، واحدة أمامية ناصفة كبيرة ، والثانية خلفية جانبية صغيرة. ويدعم كل صمام حلقة ليفية تشكل جزءاً من الهيكل الليفي الداعم للقلب ، وتمتد الحبال الوترية من حواف كلا الصمامين لترتكز على العضلات الحليمية. والعضلات الحليمية عبارة عن حزم من العضلة القلبية تنشأ من القسم الباطن للبطين ، فعندما يتقلص البطين تتقلص العضلات الحليمية
شادة الحبال الوترية التي تمنع الصمامات من الانسدال داخل الأذينات وبذا تمنع التسرب. توجد عضلتان حليميتان في البطين الأيسر (أمامية ناصفة ، وخلفية جانبية ) وثلاثة في البطين الأيمن تتصل عبر الحبال الوترية بكل من وريقات الصمام.
أما الصمامات نصف الهلالية التي تفصل البطينات من مخرجها فلها صفات مختلفة ، فالصمام
(الشكل 1-1 ) : ترتيب أجواف القلب والأوعية الكبيرة وعلاقتها ببعضها الضغوط داخل القلبية الطبيعية (ملم من الزئبق ) وتركيز الأوكسجين بالمئة.
الرئوي يتألف من ثلاث وريقات أو شرف ليفية تجبر على الانفتاح ، أثناء قذف الدم من البطين ، مقتربة من جدر الشريان الرئوي ، وتعود إلى مخرج البطين الأيمن خلال الانبساط ، وتتلاقى حوافها الحرة لتمنع رجوع الدم إلى البطين الأيمن. أما الصمام الأبهر فله نفس صفات الصمام الرئوي ولكنه أسمك. تتوسع جدر الأبهر خلف كل شرفة من شرف الصمام الأبهر لتشكل ثلاث جيوب يسمى كل منها جيب فالسالفا ، ينشأ الشريانان الإكليليان الأيسر والأيمن من اثنين من هذه الجيوب وتسوى الشرف الابهرية الأكثر أمامية الشرف الإكليلية اليمنى واليسرى بسبب نشوء الشرايين الإكليلية منها ، بينما تسمى الشرفة الخلفية الشرفة اللاإكليلية.
أما التأمور فيتألف من طبقة ليفية مزدوجة تحيط بالقلب ، فالطبقة الحشوية تحيط بالقلب مباشرة وتشكل جزءاً من سطح القلب ، أما الطبقة الجدارية فتفصلها عن الحشوية طبقة رقيقة من
سائل مزلق (10-20 مل ) يسمح للقلب بالتحرك بحرية داخل جوف التأمور.
يدخل الدم الوريدي العائد من البدن إلى الأذين الأيمن وذلك بواسطة الأجوف السفلي من الأسفل والأجوف العلوي من الأعلى (الشكل 1-2 ). ويدخل أكثر الدم الوريدي العائد من
(الشكل 1-2 ): شكل ترسيمي يمثل الأجهزة الدورانية الجهازية والرئوية .يحتوي الجهاز الوريدي على أكبر كمية من الدم في أي وقت من الأوقات وهو قابل للتمدد جداً. إذ يمكن أن يستوعب أحجام متعددة السعة من الدم ( استيعاب عالي ).
الدوران الإكليلي إلى الأذين الأيمن عبر الجيب الإكليلي ، ويمتزج الدم من هذه المصادر الثلاثة ويدخل البطين الأيمن خلال الانبساط ، عندما يكون الصمام مثلث الشرف مفتوحاً. وبعدها يتقلص البطين الأيمن (الانقباض ) مغلقاً الصمام مثلث الشرف ليمنع مرور الدم إلى الأذين الأيمن ، ويقذف الدم من خلال الصمام الرئوي إلى الشريان الرئوي. يقع الشريان الرئوي أما البطين الأيسر ، كذلك يقع أمام الشريان الأبهري. يتفرع الشريان الرئوي إلى أيمن وأيسر يتجهان إلى الرئتين اليمنى واليسرى. وجدر الشريان الرئوي أرق من جدر الأبهر والضغط الطبيعي للشريان الرئوي أقل من الضغط الأبهري. يتفرع الشريان الرئوي بصورة تدريجية إلى شرايين
(الشكل 1-3 ): المكونات الرئيسية للشجرة الوعائية الجهازية. ومع أن قطر الأوعية الشعرية هو الأصغر فإن مجموع مساحتها المقطعية أكبر وذلك نتيجة لتعدادها الكبير. تتناسب سرعة الجريان خلال أي منطقة من الأوعية عكساً مع مجموع مساحتها المقطعية. لذا يكون الجريان بطيئاً في الشعيرات مما يسمح بتبادل السوائل المغذيات. يحدث أشد انخفاض في الضغط عبر الشعيرات وذلك بسبب مقاومتها الشديدة للجريان. وينظم اختلاف هذه المقاومة جريان الدم لكل سرير وعائي.
أصغر فأصغر ، ثم إلى شرينات وبالنهاية إلى الشعيرات ، حيث يتبادل غاز ثاني أكسيد الفحم مع الأكسجين في الأسناخ. تقود الشعيرات إلى الأورة الرئوية التي تتجمع لتشك أربع أوردة رئوية كبيرة تدخل الأذين الأيسر من الخلف. ويمر الدم المؤكسد الآتي من الأوردة الرئوية من الأذين الأيسر عبر الصمام التاجي إلى البطين الأيسر ، الذي يقذف الدم خلال الانقباض إلى الأبهر عبر الصمام الأبهري. يتفرع الأبهر إلى فروع تزود كافة البدن بالدم (الشكل1-3 ).ويستمر التفرع ليشكل الشرينات الصغيرة فم الشرينات ، وفي النهاية الشعريات التي تزود الأنسجة بالأكسجين والمواد المغذية وتبادلها بغاز ثاني أكسيد الكربون والفضلات الأخرى المنتجة. أما الدم المتجمع من الشعريات المحيطية فيعود إلى الأذين الأيمن بواسطة الجهاز الوريدي.
يسير الشريانان الإكليليان الأيمن والأيسر على سطح القلب ليزودا العضلة القلبية بالدم (الشكل1-4 ). يتفرع الشركان الإكليلي الأصلي الأيسر بعد سنتيمترات قليلة من منشئه ، إلى فرعين رئيسيين ، فالشريان الإكليلي النازل يسير في الثلم الأمامي بين البطينين باتجاه قمة القلب مزوداً بالدم القسم الأمامي الحر من البطين الأيسر والثلثين الأماميين من الحجاب بين البطينين. أما الشريان الإكليلي المنعطف فيسير إلى الخلف في الثلم بين الأذين الأيسر والبطين
الأيسر ويزود بالدم عادة القسم الخلفي الجانبي من القلب. يمر الشريان الإكليلي الأيمن في الثلم بين الأذين الأيمن والبطين الأيمن ويعطي تفرعات عديدة إلى البطين الأيمن قبل أن يصل إلى البطين الأيسر. في 90% من الحالات يصل الإكليلي الأيمن إلى (صليب القلب ) وهي المنطقة التي يلتقي فيها الثلم الأذيني البطيني بالثلم بين البطينين الخلفي. ويعطي فرعاً إلى العقدة الأذينية البطينية والثلث السفلي للحجاب بين البطينين (الشريان الخلفي النازل ) ، ويسمى هذا النموذج التوزع الأيمن المسيطر (حتى ولو كان الشريان الإكليلي الأيسر هو الذي يروي القسم الأكبر من القلب ). وفي حوالي 10% من الأشخاص يصل الشريان المنعطف الكبير إلى صليب القلب ويعطي الشريان الخلفي النازل والشريان الواصل إلى العقدة الأذينية البطينية ، وتسمى هذه الحالة التوزع الأيسر المسيطر. وهنا يزود الشريان الإكليلي الأيمن البطين الأيمن فقط بالدم. يصل الدم إلى العقدة الجيبية عبر فرع من الإكليلي الأيمن (في 55%من الحالات ) أو من المنعطف (في 45% من الحالات ). تتجمع معظم الشبكة الوريدية القلبية لتشكل الجيب الإكليلي. تسير بعض أوردة البطين الأيمن والأذين إلى مجموعة وريدية أمامية أصغر بكثير وأوردة صغيرة (ثيرباسيان) يصيب أكثرها في الأذين الأيمن مباشرة.
الجهاز الكهربائي الناقل
Eetia ndtin System
ينشأ الإيزاع القلبي الكهربائي من العقدة الجيبية ، وهي تشكل مغزلي بطول 10-20 ملم تقع قرب اتصال الأجوف العلوي بالأذين الأيمن. ومع أنه قد افترض أن هنالك العديد من الحزم الناقلة التي تنقل التنبيه من العقد الجيبية إلى العقد الأذينية البطينية ، فغالباً ما يكون النقل الكهربائي من خلية إلى أخرى عبر العضلات الأذينة العاملة. أما العقد الأذينية البطينية فهي الطريق الناقل الوحيد الطبيعي بين الأذين والبطين وتقع تحت شغاف الأذين الأيمن مباشرة ، فوق الطريق الناقل الوحيد الطبيعي بين الأذين والبطين ، تقع تحت شغاف الأذين الأيمن مباشرة ، فوق اتصال الوريقة الحاجزية لمثلث الشرف وأمام فتحة الجيب الإكليلي. بعد تأخر النقل في العقدة الأذينية البطينية الغشائي إلى قمة الحجاب الحاجز بين البطينين العضلي. وتتفرع حزمة هيس إلى الغصن الأيمن والغصن الأيسر. أما الأيمن فهو مجموعة وحيدة من الألياف الوحيدة التي تسير في الجانب الأيمن من الحجاب بين البطينين العضلي ، أما الغصن الأيسر فهو أكبر ولا يتألف من حزمة وحيدة ويتوضع على الجانب الأيسر من الحجاب بين البطينين العضلي، وقد يتفرع الغصن الأيسر إلى طرق
( الشكل 1-5 ): شكل ترسيمي للجهاز القلبي الناقل.
مميزة تسير إلى العضلة الحليمية الأمامية الجانبية (الغصين الأيسر ) وإلى العضلة الحليمية الخلفية الناصفة (الغصن الخلفي الأيسر ). والغصن الخلفي الأيسر أكبر وأكثر انتشاراً من الغصين الأمامي وله تروية دموية أكثر ثباتاً من الغصين الأيسر الأمامي أو الغصن الأيمن.
يتفرع الغصنان الأيمن والأيسر تدريجياً ليؤديا إلى ألياف بوركنجي الصغيرة التي تتفرع كالشجرة ، وأخيراً تتصل إتصالاً وثيقاً بالنسيج العضلي البطيني.
التشريح المجهري
بصورة عامة ، هنالك نوعان من الخلايا الوظيفية في النسيج القلبي ، المسؤولة عن توليد الإيزاعات الكهربائية ونقلها ، والمسؤولة عن الانقباض الميكانيكي. يعتقد أن الخلايا العقدية هي مصدر تشكل الإيزاعات الطبيعية في العقد الجيبية ، وهي معصبة بغزارة بالألياف العصبية الودية واللاودية. وكذلك العقد الأذينية البطينية وحزمة هيس فإنها معصبة بغزارة بألياف ودية ولاودية. أما خلايا بوركنجي فهي خلايا كبيرة رائقة توجد في حزم هيس ، والأغصان ، وتشجراتها ، ولها اتصالات متطورة من النهاية إلى النهاية يمكن أن تسهل النقل الطولي السريع.
تحتوي الخلايا القلبية الأذينية والبطينية أو الخلايا الانقباضية القلبية على حزم من شرائط معترضة تسمى الألياف العضلية التي تعترض طول الليف. يتألف الليف العضلي من قسيمات عضلية ( sasmee ) طولية متكررة (الشكل 1-6 ). والخيوط السميكة من الميوزين تشك شريط A ، بينما الخيوط الدقيقة التي تتألف بصورة رئيسية من الآكتين تمتد من الخط Z إلى الشريط I وإلى الشريط A منتهية عند حافة المنطقة H التي هي المنطقة المركزية للشريط A التي تغيب منها الخيوط الدقيقة.
تتداخل الخيوط الثخينة والدقيقة مع بعضها في الشريط A ، وتتأثر ( Inteatin ) بين الخيوط
-10-
الثخينة والدقيقة يزود انقباض القلب بالقوة .
يسمى سطح الغشاء الخلوي بالساركولاما ( Saemma )، وتتصل الخلايا القلبية المتجاورة بنهاياتها بقسم سميك من الساركولاما يسمى القرص المندس Inteaated )) .هناك انغلاف عريض قرب الخطوط Z من الساركولاما يسمى الجهاز T الذي يقطع الخلية عرضياً.هنالك التشكلات الشبكية الساركوبلازمية التي تحيط بكل من الألياف العضلية ، وليست متصلة بجهاز T ، وتساهم في تفعيل أو إثارة العضلات . عندما يزول استقطاب الساركولاما كهربائياً ، ينتقل الإيزاع عبر الجهاز T مؤدياً إلى تحرير الكالسيوم من التشكلات الشبكية الساركوبالزمية وبذلك يفعّل الخلايا العضلية فتتقلص. تتألف الألياف الثخينة في الليف العضلي من جزيئات من المايوزين قادرة على شطر الـ ATP والتفاعل مع خيوط الأكتين الرقيقة عند تفعيلها بالكالسيوم أما البروتينات المنظمة ، التروبونين والذي يسمح عندئذ بالتآثر بين الأكتين والمايوزين.تمتلك الساركولاما القدرة على تنظيم تدفق العديد من الشوارد (خاصة الصوديوم ، والبوتاسيوم ، والكالسيوم ) إلى داخل أو خارج الخلية عبر قنيات شاردية خاصة موضعة ضمن الغشاء. والنفوذية الإنتقائية للغشاء تؤدي إلى الممال الشاردي والقوة الكهربائية التي تخلف وتبقي قدرة الكمون الغشائي أثناء الراحة وتولد كمون الفعل.
تطور القلب
تنجم أمراض القلب عن تغير في التطور الجيني ، أو إخفاق جزء معين من التطور. وبنفس الوقت فإن حدوث أي شواذ في البينو يمكن له بدوره أن يؤدي إلى تشوه في قسم آخر من الجملة الدورانية (مثلاً فإن التطور الشاذ للصمام التاجي يمكن أن يؤدي إلى تشوه في تشكل البطين الأيسر ).يكون الجهاز الرئوي والجهاز العام متوازنين في المرحلة الجنينية عوضاً عن كونهما متواليين. يمر الدم المؤكسد في الوريد السري إلى الجهاز الوريدي البابي ومن ثم إلى الوريد الأجوف السفلي ويمر انتقائياً عبر الثقية البيضية المفتوحة إلى القلب الأيسر ليروي الشرايين الإكليلية ، والرأس ، والجذع العلوي. أما الدم العائد من القسم العلوي من البدن فيصل الأذين الأيمن بواسطة الوريد الأجوف العلوي ، ويمر أكثره إلى البطين الأيمن عبر الصمام مثلث الشرف والشريان الرئوي. ولكن يذهب قسم قليل من هذا الدم إلى الشجرة الشريانية الرئوية ، وأكثره يمر عبر القناة الشريانية إلى الأبهر النازل. يلاحظ أن كثير من الأمراض الولادية التي تحدث مسرباً داخل القلب (مثل رباعي فاللو ) أو شذوذاً شديداً في مخرج البطين ( مثلاً شذوذ منشأ الأوعية الكبيرة ) لا تحدث أي صعوبات خلال تطور الجنين. عند الولادة تنقص المقاومة الرئوية بشدة نتيجة انفتاح الرئتين ، وزيادة ضغط الأوكسجين الذي تتعرض له الأوعية الرئوية. ترتفع المقاومة الجهازية عندما يرتبط الحبل السري وبذا يزول الدوران المشيمي ذو المقاومة المنخفضة. يرتفع ضغط الأذين الأيسر ، والذي بدروه يغلق الثقبة البيضية. وتؤدي زيادة الأوكسجين مع التغيرات في البروستاغلاندين إلى إنغلاق القناة الشريانية وظيفياً خلال 10-15 ساعة. ويمكن لكثير من الأمراض القلبية الولادية أن لاتظهر حتى يظهر الزراق بعد إنغلاق الفتحة البيضية أو القناة الشريانية.
استقلاب العضلة القلبية
يستعمل القلب الـ ATP ، الناجم عن استقلاب السكريات أو الحموض الشحمية ، كي يستمد القدرة على الانقباض والفعالية الكهربائية. القدرة اللازمة للفعالية الكهربائية قليلة نسبة للتي يحتاج إليها للإنقباض. القدرة الاحتياطية المخزونة قليلة ، ويجب أن يتزود القلب بمصدر للطاقة بصورة دائمة كي يعمل. والمادة المؤكسدة الأساسية لإنتاج الـ ATP هي الحموض الشحمية. ولكن يمكن استعمال العديد من السكريات عند غيابها. يتصف الاستقلاب القلبي بكونه هوائياً ، ولذا يجب أن يكون هنالك مصدر دائم للأوكسجين. والقلب ظن بعكس العضلات الصقلية ، لا يستطيع تحمل أي دين أوكسجيني لعدم قدرته على الاستقلاب اللاهوائي.
الفيزيولوجيا الدورانية
يعتقد أن التفاعل بين الميوزين والأكتين ، مع الـ ATP الناجم عن الفسفرة المؤكسدة ، هو أساس انقباض كل ليف من الألياف العضلية ومن ثم انقباض القلب ككل. لكل ليف من الألياف القلبية خاصة تسمى خاصة التقلص ( أو القوة الانقباضية Intpi ) التي تتمثل بقدرة الليف على
(الشكل 1-7 ) :منحنى وظيفة البطين الطبيعي . عندما يزداد الحمل القبلي من آ إلى ب ، تظهر على المنحنى الزيادة الناجمة عن التوتر الحادث أو الزيادة في عمل القلب ككل
إحداث قوة تقلصية والقوة الناجمة والقوة الناجمة عن الليف لاتتأثر فقط بقدرة الليف على الانقباض ولكن تتأثر أيضاً بطوله قبل الانقباض ، ذو الحمل البعدي ، تبعاً لقانون ستارلنغ (الشكل 1-7 ) ويمكن أن تنطبق هذه ليس فقط على ليف واحد ولكن على وظيفة القلب ككل. لذا فعلى المخطط البياني فإن السن الذي كان يسمى الحمي القلبي أو طول الليف يصبح الضغط الإمتلائي للبطين الأيسر أو الحجم ( شدة تمدد الليف العضلي في الانبساط ) ، أما العين التي كانت تسمى قوة الشد ، تصبح حجم الضربة أو عمل الضربة (قدرة القلب على توليد التوتر ). يلاحظ أنه عندما يزداد الضغط الامتلائي للبطين الأيسر (الجدول 1-1 ).أما الحمل البعدي فيصف العائق أو المقاومة يجب أن يتقلص القلب ضدها ، وقبل الحمل القبلي ، فيمكن للحمل البعدي أن يطبق إما على ليف عضلي واحد أو على القلب ككل. يقارب الحمل البعدي الضغط الشرياني ، العائق الأساسي لانقباض العضلة القلبية. ففي العضلة القلبية السليمة فإن الحمل البعدي يحدد كمية الدم التي يستطيع القلب ضخها بوجود حالة ثابتة من قوة الانقباض ومن الحمل القبلي ، فكلما ارتفع حمل العمل الذي يجب على القلب أن يعمل ضده كلما نقصت كمية الدم المضخوخة ، والعكس بالعكس. لذا فإن مخطط عمل القلب سينحرف إلى الأعلى والأيسر عندما ينقص الحمل البعدي ، وينحرف إلى الأسفل والأيمن عند زيادة الحمل
البعدي ، ويكون هذا الانحراف في وظيفة البطين باختلاف الحمل البعدي قليلاً في البطين الطبيعي ولكنه بارز في القلب المسترخي. سرعة القلب هي عامل آخر يقرر عمل القلب ، ومع أن زيادة الطلب لنتاج القلب تزيد من تقلص القلب ومن حجم الضربة عبر تفعيل الجهاز الودي ، فإن أهم استجابة لتفعيل الجهاز الودي الذي يؤدي إلى زيادة نتاج القلب هو زيادة سرعة القلب. (نتاج القلب = حجم الضربة × سرعة القلب ). فالنقص في نتاج القلب أو الضغط الشرياني يؤدي إلى زيادة الصبيب الودي ونقص اللاودي ، عبر آلية المستقبلات الضغطية ، ويزيد من فعالية المبهم ، وبذا يبطئ القلب.
الجدول 1-1 : العوامل المؤثرة في آداء القلب
حجم الدم الكامل
المعوية الوريدية ( المقوية الودية )
وضعية البدن
الضغط داخل الأبهر وداخل التأمور
الانقباضي الأذيني
الفعل الضاخ لعضلات الصقل
الحمل القلبي :
( حجم البطين الأيسر الانبساطي )
المقاومة الوعائية المحيطية
حجم البطين الأيسر ( الحمل القلبي ، التوتر الجداري )
المواصفات الفيزيائية للشجرة الوعائية ( مثل مرونة الأوعية ،
أو وجود عائق في مخرج البطين )
الحمل البعدي :
( المقاومة التي يجب على القلب التغلب عليها لقذق الدم )
تدفقات الأعصاب الودية
الكاتيكولامينات الجائلة ، الديجيتال ، الكالسيوم والمقويات تزيد
القلبية الأخرى . زيادة سرعة القلب أو زيادة التقلصية بعد التقلصية
خارج الانقباض
نقص الأوكسجين النسجي ، الحماض ، التثبيط الدوراني ، تنقص
فقدان المثبطات القلبية الداخلية التقلصية
التقلصية :
( أداء القلب غير المعتمد
على الحمل القلبي أو
البعدي )
الجملة العصبية الذاتية ، الحرارة ، سرعة الاستقلاب
سرعة القلب :
(الشكل 1-8 ): يمكن أن تميز أربعة أطوار للدورة القلبية عند بدء تقلص العضلة القلبية للبطين
1-خلال الانقباض السوي الحجم ( Isvmi ) يرتفع الضغط داخل عضلة القلب دون أن يقذف الدم أو يتغير حجم البطين.
2-عندما يبلغ ضغط البطين الأيسر ضغط الأبهر ، يفتح الصمام الأبهري ويقذف الدم من البطين المنقبض.
3-عندما يستريح البطين ونقص الضغط البطيني ينغلق الصمام الأبهري ، وتحدث الاستراحة السوية الحجم.
4-أثناء نقص كاف في ضغط البطين الأيسر ، ينفتح الصمام التاجي ، ويحدث الامتلاء من الأذين ، ويمتلئ بسرعة في بدء الانبساط عندما ينقبض الأذين.
وغياب الانقباض الأذيني ، ( في الرجفان الأذيني أو الافتراق الأذيني البطيني ) يمكن أن يؤدي إلى نقص في الانبساط ، خاصة في بطين غير مطاوع (قساوة البطين ).
يرى الشكل (1-1 ) الضغوط القلبية الطبيعية. يتألف مخطط الضغط الأذيني من موجة a ، والتي تنجم عن انقباض الأذين ، وموجة v وهي ذروة في بدء الانبساط ناجمة عن امتلاء الأذين من الأوردة المحيطة.أما الانخفاض x فيتلو موجة a والانخفاض y يتلو موجة v أما موجة فهي نتوء صغير موجود بعد موجة a في بدء الانقباض ، وغالباً ما تمثل تقبب الصمام مثلث الشرف إلى الأذين الأيمن في بدء الانقباض .
تتصف الضغوط البطينية بذروة الضغط الانقباضي وبالضغط آخر الانبساطي ، والذي هو ضغط البطين مباشرة قبل الانقباض.
يلاحظ أن أخفض ضغط في البطين يحدث في بدء الانبساط أما الضغط الأبهري أو الرئوي فيبدو بذروة انقباضية وانخفاض انبساطي.
يقاس نتاج القلب بكمية الدم الجارية باللتردقيقة ، أما المشعر القلبي فهو نتاج القلب مقسوماً على مساحة سطح الجسم وهو في الحالة الطبيعية 2,8 –4,2 ليتردقيقةم. يمكن أن يقاس نتاج القلب إما بطريقة التمديد أو طريقة فيك (انظر الجزء 3 ) وكذلك فغن المقاومة الجهازية و الرئوية مهمة في تقييم الوظيفة الدورانية ، وتعرف المقاومة بأنها الفرق في الضغط عبر السرير الشعري مقسوماً على الجريان عبر السرير الشعري ، والذي هو عادة النتاج القلبي ، (الشكل 1-3 ) [ fw ( p1-p2 )= ] فمثلاً: إن المقاومة الرئوية هي الفرق بين الضغط الوسطي للشريان الرئوي والضغط الوسطي للأوردة الرئوية ، مقسوماً على الجريان الدموي الرئوي . وكذلك فإن المقاومة الوعائية الجهازية هي الفرق بين الضغط الشرياني الوسطي والضغط الوسطي للأذين
(الشكل1-8 ) ...مخطط متزامن لتخطيط القلب الكهربائي والضغوط من الأذين الأيسر والبطين الأيسر والأبهر والنبض الوداجي خلال دورة قلبية واحدة ، وقد حذف ضغط الجانب الأيمن من القلب للتبسيط. يقارب ضغط الأذين الأيمن الطبيعي ضغط الأذين الأيسر ، ويتواقت حدوث الضغط في البطين الأيمن والشريان الرئوي مع مثيلاتها في القلب الأيسر لكنها أقل ضغطاً. ينغلق الصمام التاجي والأبهر السويان قبل انغلاق الصمام مثلث الشرف و الرئوي ، بينما يحدث العكس عند انفتاحهما ، يتأخر النبض الوريدي الوداجي عن ضغط الأذين الأيمن .
نلاحظ أن الأحداث الكهربائية (تخطيط القلب الكهربائي ) تسبق الأحداث الميكانيكية (الضغط ) وهي المحدثة لها ، كما أن الأحداث الميكانيكية تسبق الموجودات الإصغائية (أصوات القلب ) الناجمة عنها. تنقبض الأذين بعد موجة p بقليل محدثة موجة Q ويمكن سماع الصوت الرابع بعد ذلك ، يبدأ الانقباض البطيني بمركب QS ويحدث التقبض البطيني بعده بقليل مع التزايد السريع في ضغط البطين الأيسر فوق ضغط الأذين الأيسر ( A ). لإغلاق الصمام التاجي وإحداث الصوت الأول. عندما يرتفع الضغط في البطين الأيسر المتفوق الضغط الأبهري ينفتح الصمام الأبهري ( AV ) ، وعندما يصبح ضغط الأبهر أعلى من الضغط في البطين الأيسر ، ينغلق الصمام الأبهر محدثاً الصوت الثاني منهياً بذلك القذف البطني. يصل ضغط البطين الأيسر المتخافض إلى مادون الضغط في الأذين الأيسر لينفتح الصمام التاجي ( MV ) ثم تحدث فترة من الامتلاء البطني السريع. يمكن سماع الصوت الثالث القلبي في هذا الوقت. وقد تم توضيح النبض الوداجي لدى بحث النبضان الوريدي الأيمن ، مقسوماً على نتاج القلب الجهازي. لاحظ أن يمكن أن تحدث زيادة في الضغط الشرياني دون أن تؤدي بالضرورة إلى زيادة في المقاومة الوعائية ، مثلاً ، إذا ارتفع كل من الضغط الشريان الرئوي والأوردة بنفس الدرجة ، فلا تتغير المقاومة الوعائية الرئوية ، وإذا ارتفع الجريان الدموي الرئوي والضغط الشرياني الرئوي بينما بقي الضغط الوريدي كما هو فلن تتغير المقاومة. إن أكثر وأهم المعايير المستعملة لقيم وظيفة البطين ككل هو المنسوب القذفي ( Ejetin ) ( Fatin الذي يعرف بأنه الحجم الانبساطي ناقص الحجم الانقباضي (الحجم المقذوف ) مقسوماً على الحجم الانبساطي [ SV-DV\DV ] وتقدر هذه الحجوم إما بتصوير البطين الأيسر أثناء القسطرة ، أو بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية ، أو بالنظائر المشعة ، فالمنسوب القذفي يقيم وظيفة البطين بصورة عامة ولكن هنالك حالات خاصة (مثلاً عند وجود أم دم بطينية كبيرة ) بعطي فيها المنسوب القذفي قيماً خاطئة.
فيزيولوجية الدوران الإكليلي
Physigy f The nay iatin
هنالك ثلاث محددات رئيسية لاستهلاك الأوكسجين وهي الإنقباض ، وسرعة القلب ، وتوتر الجدار. فتوتر جدار القلب يتعلق مباشرة بشدة الضغط في جوف البطين وقطر (علاقة لاباس ) وكذلك فإن كتلة البطين تساهم في التوتر الجداري وبذا تساهم في استهلاك الأوكسجين ، فكلما ازدادت الكتلة العضلية كلما ازداد ضغط الأكسجين. فالسرير الوعائي الإكليلي قادر على التنظيم الذاتي ، فيسمح بتزويد القلب بالأوكسجين والمغذيات حسب متطلباته. وتحدد المقاومة الإكليلية بشرينات وتؤثر بعوامل عصبية واستقلابية. تتعصب الشرايين الإكليلية بكل الأعصاب الودية واللاودية ، فيؤدي تنبيه مستقبلات بيتا (2) والعصب المبهم إلى توسع الأوعية ، وتنظم العوامل الاستقلابية التروية الناحية. هنالك عوامل وسيطة عديدة منها الأوكسجين ، وثاني أكسيد الكربون ، ومستقلبات مثل الادينوزن وهي غالباً هامة في التنظيم. ولكن عندما ينخفض ضغط الإرواء الإكليلي تحت 60-70 ملم من الزئبق ، تتوسع الأوعية إلى حدها الأقصى ويعتمد مرور الدم على الضغط الإروائي لوحده ، إذ تزول عندها القدرة على التنظيم الذاتي وخلال الجهد الأقصى فإن للدوران الإكليلي القدرة على زيادة الجريان الدموي أربع إلى خمس مرات. والعوامل الهيمودينيمية التي تؤثر في الإرواء الإكليلي هي الضغط الشرياني ( خاصة الانبساطي ، إذ أن الإرواء
الإكليلي يحدث بالانبساط بصورة رئيسية ) ، ومدة الانبساط ، والضغط داخل البطين (الذي يحدث توتراً عالياً لجدر البطين وينقص من الجريان الإكليلي).
فيزيولوجية الدوران الجهازي
Physigy f The Systemi iatin
يحتوي جدار الأبهر على ألياف مرنة تسمح له بالتمدد عند انقذاف الدم من البطين الأيسر ، مما يخفف إلى حد ما من الضغط التفاضلي المحدث ويساعد أيضاً الجريان الإكليلي بالانبساط عند عودة التمدد. يتفرع الأبهر بصورة متدرجة إلى فروع أصغر فأصغر حتى تصل الشرينات ، والتي هي المحددة الأساسية للمقاومة في الدوران الجهازي (انظر الشكل 1-3 ). تحتوي الشرينات على مصرات وعائية تنظم جريان الدم تبعاً للمتطلبات الاستقلاب الناحية ، فالحماض مثلاً ونقص الضغط الأوكسجيني يزيدان من الجريان الدموي الناحي ، والعكس بالعكس. تتألف الشعيرات من طبقة باطنة واحدة تسمح بانتشار المغذيات والأوكسجين ، وغز ثاني أكسيد الكربون والمستقلبات الناتجة. تقود الشعيرات إلى الجهاز الوريدي ، ويعود الدم منه إلى الأذين الأيمن. ويساعد في عودة الدم إلى القلب ، الصمامات الموجودة في الجهاز الوريدي والتي تمنع من رجوع الدم ، خاصة في الأوردة الكبيرة في الطرفين السفليين. ويساعد في العود الوريدي أيضاً حركة الحلب ( Miking ) المحدث بعضلات الطرفين العلويين والسفليين وتغيرات الضغط في الجوف الصدري. للأوردة جدر أرق من جدر الشرايين ويمكنها أن تحتوي على كمية أكبر من الدم بضغط منخفض(الأوعية الحاوية ). يمكن للجهاز الوريدي أن ينظم كمية الدم العائدة إلى القلب بتقبض أو توسع. هنالك كمية من الدم أكبر في الجهاز الوريدي منها في الجهاز الشرياني وتساهم الأوعية اللمفاوية في عودة السوائل من المحيط. أما الوعاء اللمفاوي النهائي الأساسي فهو قناة الصدرية ، والتي تصب عادة في الوريد العضدي الرأسي.
فيزيولوجية الدوران الرئوي
physigy f the pmnay iatin
يحتوي الدوران الرئوي على شبكة غنية من الشعيرات تشابه تلك الموجودة في الدوران الجهازي. تلامس الشعيرات الأسناخ الرئوية ، مما يسمح للأكسجين بالانتشار إلى داخل الدم الشعري ولغاز ثاني أكسيد الكربون بالانتشار إلى خارجه. والأوكسجين هو الوسيط الأساسي
للتنظيم الذاتي الرئوي. ففي المناطق التي يكون فيها الضغط الجزئي للأكسجين مرتفعاً ، يحدث توسع في الأوعية الرئوية ويتجه الدم بصورة انتقائية إلى المناطق الأكثر أكسجة من الرئة. وعندما يكون الضغط الجزئي للأوكسجين منخفضاً يحدث تقبض وعائي يمنع تروية المناطق الرئوية التي تحوي على كمية ناقة نسبياً من الأكسجين المتاح. والتأثير الموسع الوعائي للأكسجين هنا معاكس لتأثيره على
الدوران الجهازي ويزيد الاحمضاض من التأثير المقبض الوعائي لنقص الأوكسجين ، وهو أيضاً عكس تأثيره على الشرينات الجهازية.
الجدول1-2 : الاستجابات الفيزيولوجية للجهد
الآلية
الاستجابة
↑ التنبيه الودي
↓ التنبيه اللاودي
↑ سرعة القلب
↑ حجم الضربة
↑ التنبيه الودي
↑ التقلصية
التقبض الوعائي بوساطة الودي
الفعل الضاخ لعضلات الصقل
↓ الضغط داخل الصدر بالشهيق العميق
توسع الشرينات في العضلات المجهدة
↑ العود الوريدي
توسع الشرينات في العضلات المجهدة
( تنجم بصورة رئيسية عن المستقبلبات الموضعية )
↓ الحمل البعدي
↑ نتاج القلب
التقبض الوعائي ( التنبيه الودي ) للسرير الوعائي غير المجهد
↑ الضغط الشرياني
انحراف منحى انفصال الأوكسي هيموغلوبين نتيجة الحماض الموضعي
↑ استخلاص الأكسجين
يأتي الدم إلى الرئتين من الشرايين القصبية ومن الشرايين الرئوية (مصدر دموي مزدوج). تزود الشرايين القصبية الأنسجة الرئوية بالدم الشرياني وتنزح إلى الأوردة القصبية ، وتصب بعض الأوردة القصبية في السرير الوريدي الجهازي. ويصب بعض من الأوردة القصبية في الأوردة الرئوية مما يخلق تحولة فيزيولوجية صغيرة من الأيمن إلى الأيسر. تكون المقاومة الوعائية عادة عشر مقاومة الوعائية المحيطة والذي يفسر المدروج الصغير للضغط اللازم لرفع الدم عبر السرير الوعائي الرئوي. وتكون الأوعية الرئوية قابلة للتمدد بشدة
(مطاوعة ) ، فيمكن أن توجد تحويلة كبيرة من الأيسر إلى الأيمن مع ارتفاع بسيط في الضغط الشرياني الرئوي
الارتكاس القلب الوعائي للتمارين
يستجيب القلب للتمارين بصورة رئيسية بالتنبيه الودي وانسحاب اللاودي ، التي تزيد من سرعة القلب وشدة تقلصه ، وبالتغيرات الوعائية المحيطة (الجدول 1-2 ). وأكثر ما تنجم زيادة نتاج القلب عن زيادة سرعة القلب. إن زيادة شدة انقباض العضلة القلبية تساهم في زيادة نتاج القلب بزيادة الحجم المقذوف. تتوسع الأوعية المغذية للعضلات المشتركة في التمارين ، بينما ينقبض السرير الوعائي الباقي. أما التمارين الأسوية (حمل الأثقال) هي زيادة في التقبض الوعائي المحيطي مع زيادة تالية بالضغط الشرياني ، وبالعكس فإن التمارين التي لا تتطلب شد العضلات (الهرولة مثلاً ) تنقص المقاومة المحيطية خاصة في العضلات العاملة، والتي تزيد نتاج القلب. ويحصل الأشخاص الذين يتمرنون بصورة منتظمة على التأثير التدريبي للقلب ، أي سرعة القلب أبطأ أثناء الراحة ، وقدرة أكبر على زيادة نتاج القلب أثناء الجهد.
[SIZE=-1]
