زائر
توقف التنفس أثناء النوم
د. لبنى حويجة - أخصائية بأمراض التنفس والحساسية
إن أهمية دراسة توقف التنفس تأتي من حقيقة أنه من الأسباب المؤدية للنوم أثناء النهار وقد يؤدي إلى اضطرابات قلبيه و تنفسية و عصبية و نفسية وأحياناً الموت المفاجئ أثناء النوم.
وخلال العقد الماضي أصبح يعتبر كاضطراب شائع و هو يصيب حوالي 2% من النساء بمنتصف العمر و 4%من الذكور. و يبدو أن نسبة الحدوث عن الكهول اكثر من ذلك.
يعٌرف توقف التنفس أو.S.A بأنه إنقطاع جريان الهواء في مستوى البلعوم الأنفي الفموي خلال النوم بسبب الانسداد التام على مستوى الطريق الهوائي البلعومي الفموي، على الرغم من تفعيل العضلات التنفسية.
وعلى العكس في توقف التنفس المركزي المنشأ يتوقف الجريان لكل العضلات التنفسية و هو قد يحدث عند الأشخاص الأصحاء خصوصاً في فترة الـ EM SEEP .
SA يعتبر مرضياً عند المرض اللذين يعانون من أعراض مهمة مع مشعر اكثر من خمسة حوادث الساعة خلال الليل. الأليه الأمراضية :
ناتجة عن رجوع اللسان وشراع الحنك إلى الخلف حيث جدار البلعوم الخلفي، مما يؤدي لانسداد في البلعوم الأنفي والفموي .
ومع بداية النوم تٌغلق الطرق الهوائية العليا مما يؤدي لانقطاع جريان الهواء على الرغم من استمرار الجهد التنفسي وكنتيجة لانقطاع التنفس يحدث نقص أكسجه وتتلوه استيقاظ من النوم قصيرالامد أو ما يسمى الasa ومع زوال نقص الاكسجة يعود المريض للنوم سريعاً وتعاد الكرة مرات ومرات عديدة..
إن العديد من الآليات مرتبطة في آلية حدوث انسداد الطرق الهوائية أثناء النوم فبعض الأشخاص لديهم تضيق تشريحي في الطرق التنفسية العليا أو لديهم صغر أو تراجع بالفك السفلي أو ضخامة لوزتين أو ضخامة لسان أو مرضى ضخامة النهايات. و يمكن استقصاء هؤلاء المرضى بإجراء [eft]-T f ppe aiways
-ephameti entgengaphy
-MI
-Videspy
-Asti efetin measement f the phayngea aea
[eft]
و يبدو أن البدانة تؤدي إلى تضيق في الطرق الهوائية العليا ومع زيادة مقاومة الطرق الهوائية فانها تميل للاسترخاء عند تعرضها لضغط سلبي كما في الشهيق.
أن حوادث انقطاع النفس لا تحدث إلا اثناء النوم و يلعب الجهاز العصبي المركزي دورا في ذلك حيث يحدث عدم استقرار (عابر)في جريان الهواء في بداية النوم .
يتناقص نشاط عضلات التنفس اثناء النوم في الEM seep بالمقارنة مع فترات الاستيقاظ .
أن تناول الكحول و المركنات يساهم في إنقاص فعالية عضلات الطرق التنفسية العليا و بحال و جود تضيق او انسداد على مستوى الأنف يزداد مقاومة الجريان الهوائي اثناء الشهيق و يؤدي لزيادة الإعاقة العلوية. الأعراض السريرية :
إن الحوادث الليلية لـ .S.A تؤدي إلى العديد من الاستجابات الفيزيولوجية الثانوية وهي التي تعطي الأعراض العصبية النفسية السلوكية وذلك بسبب الاستيقاظ الذي يتلو كل إنقطاع نفس وكذلك نقص الأكسجين الذي يلعب دوراً ، وهناك مجموعة من الأعراض القلبية التنفسية وسببها نقص الأكسجة الليلي. أهم التظاهرات :
أعراض تنفسية عصبية مع نوم نهاري يشتد عادة أمام التلفزيون وأثناء القراءة وقد تتطور مراحل شديدة وخطيرة مثل قيادة السيارة حيث ترتفع حوادث السيارات عند مرضى .S.A. كما ينقص معد ل الذكاء و يحدث ضعف في الذاكرة و نقص المحاكمة و تغير الشخصية وخصوصاً من يعاني من النوم النهاري. إن هذه التظاهرات سببها الأساسي تجزؤ النوم ونقص في مراحل النوم العميق.
عادة لا يهتم المريض لقصة زيادة النوم النهاري أو نقص الذكاء و الأكثر أهمية هو الشخير العالي الذي يدل على انسداد الطرق الهوائية العليا وعادة ما يكون الشخير موجوداً من سنوات وعادة ينتهي الشخير بصوت عالي يترافق مع تحرك الجسم ورفرفة الأطراف ولكن هذا لا يهم المريض أيضا وما يهمه هو إنقطاع النوم وقد يستيقظ و عنده جوع للهواء وبذلك يستيقظ صباحاً وهو يعاني من التعب والصداع وصعوبة الاستيقاظ صباحاً الإختلاطات القلبية الوعائية :
يرتفع التوتر الشرياني كنتيجة للتشنج الوعائي الناتج لـ asa و على العكس من الأشخاص الطبيعيين فإن الضغط لا ينخفض أثناء النوم عند مرضى (.S.A) و يحدث لديهم ارتفاع توتر شرياني بسبب زيادة فعالية الجهاز العصبي الودي وارتفاع تركيز النور ايبينفرين في البلا سما.
إن (.S.A.يؤثر على عمل البطين الأيسر بشكل حاد ومزمن حيث يزيد الضغط السلبي داخل القفص الصدري خلال نوب الانسداد مما ينقص من حجم الضربة والصبيب القلبي و يزيد الحمل البعدي للبطين الأيسر و ينقص الحمل القبلي له.
كما أن التبدل الحاد للضغط الهيموديناميكي أثناء نوب إنقطاع التنفس يلعب دوراً مهما في حدوث نقص التروية الليلي وحدوث وذمة الرئة.
إن نقص الأكسجه المتقطع خلال نوب إنقطاع النفس يؤثر على عمل البطين الأيسر وذلك بتأثيره على الحمل القبلي والحمل البعدي وقابليه التقلص كما أن ارتفاع التوتر داخل الشريان الرئوي التالي لنقص الأكسجة بسبب إنقطاع النفس يؤثر على إنفراغ البطين الأيمن وينقص في معدل استرخاء كلا البطينين وكل هذا قد يطور الموت المفاجئ أثناء النوم.
10 % إلى 15 % من مرضى .S.A تطور لديهم ارتفاع توتر رئوي وقصور قلب أيمن أثناء النوم ولكن يكون ضغط الشرياني الرئوي طبيعياً أثناء الاستيقاظ
اضطراب غازات الدم أثناء النهار قد يكون تالي للبدانة أو لانسداد في الطرق الهوائية ونقص الجريان الهوائي ويبدوان نقص الأكسجه الشديد أثناء الليل كافي لوحده لإحداث قصور قلب أيمن.
15 % من مرضى SA لديهم فرص غاز الكربون ,إذا ارتبط مع البدانة وقصور القلب الأيمن والنوم أثناء النهار فهؤلاء يمكن أن نسميهم PIKWIKIAN أو متلازمة نقص التهوية التالية للبدانة. التشخيص:
مريض.S.A الوصفي هو كهل في منتصف العمر رجل أو امرأة لديه زيادة وزن خفيفة إلى متوسطة مع ارتفاع توتر شرياني يأتي بقصة شخير ، نوم غير مريح ، زلة تنفسية ليلية ، زيادة النوم أثناء النهار وهو أقل حدوثاً عند النساء قبل سن الضهي والأطفال والشباب الصغار والأشخاص غير البدينين. ويوضع التشخيص بإجراء pysmngaphy حيث يظهر نوب إنقطاع الجريان الهوائي مع استمرار الجهد التنفسي التدبير:
إن استطبابات علاج .S.A ليست واضحة حتى الآن .
هناك اتفاق على أن المرضى الذين يعانون من اضطرابات عصبية نفسية أو قلبية تنفسية، يحتاجون للعلاج حيث أن هؤلاء يعانون من زيادة مقاومة الطرق التنفسية العليا أثناء النوم مع حدوث أقل من عشرة نوب توقف تنفس أو تحت انسداد في الساعة أثناء الليل.
وهؤلاء الأشخاص يجب أن يخضعوا لإنقاص وزن وتجنب الكحول والمهدئات وتجنب النوب بوضعية الاضطجاع الظهري , كما يمكن استخدام بعض الأجهزة الفموية التي تحافظ على اللسان للأما م تمنع الفك السفلي من الرجوع إلى الخلف وهذا يؤدي إلى إنقاص الشخير بنسبة 55% إلى 100%
-أما المقاربة الجراحية فتتضمن اللهاة وشراع الحنك الرخو والبلعوم وهي تهدف لزيادة لمعة البلعوم الفموي وذلك بإزالة بعض النسج الرخوة ومعدل الشفاء لا يتجاوز 50 % وفي بعض الحالات قد نحتاج لإجراء تعديل للفك السفلي للأمام .
- يعتبر ال PAP في الوقت الحاضر أكثر العلاجات فعالية, وهو جيد التحمل بنسبة 60 إلى 85 % للمرضى على مدى سنوات وفي معظم مراكز دراسة اضطراب النوم يعتبر العلاج الأول.
ويفضل تعليم المريض بشكل جيد على هذا النوع لضمان استمرار العلاج لفترة طويلة أما الأشخاص الذين يصعب عليهم تحمل أجهزة الـ PA P الأنفية ينصح باستخدام الأجيال المتطورة من هذه الأجهزة حيث أنها اكثر مرونة في عيار ضغط الهواء .
أما المرضى الذين يعانون من اضطرابات نظم قلبية فأفضل علاج لهم هو الـ PAP الأنفي و كذلك مرضى نقص التروية القلبية وخناق الصدر الذين يتلقون العلاج الدوائي حيث أن الجهاز ينقص من نوب حدوث نوب نقص التروية القلبية ، وكذ لك الأمر عند مرضى قصور القلب الإحتقاني حيث تظهر النتائج باستخدام الـ PAP فوراً بما فيها تحسن الأكسجة الليلية ، وإنقاص نوب الـ Asa ، وتحسن نوع النوم وتحسين الصبيب القلبي وتحسين الـ E .F ويعتبر الـ PAP الأنفي هو العلاج المختار عند مرضى S A مع قصور القلب الإحتقاني
وبحال عدم تحمل هذا العلاج فلا بد من اللجوء إلى خزع الرغامى وإلغاء دور الطرق الهوائية العليا حيث تفتح ليلاً وتغلق خلال النهار ولكن هذا نادراً ما ينصح به لأنه غير عملي.
د. لبنى حويجة - أخصائية بأمراض التنفس والحساسية
إن أهمية دراسة توقف التنفس تأتي من حقيقة أنه من الأسباب المؤدية للنوم أثناء النهار وقد يؤدي إلى اضطرابات قلبيه و تنفسية و عصبية و نفسية وأحياناً الموت المفاجئ أثناء النوم.
وخلال العقد الماضي أصبح يعتبر كاضطراب شائع و هو يصيب حوالي 2% من النساء بمنتصف العمر و 4%من الذكور. و يبدو أن نسبة الحدوث عن الكهول اكثر من ذلك.
يعٌرف توقف التنفس أو.S.A بأنه إنقطاع جريان الهواء في مستوى البلعوم الأنفي الفموي خلال النوم بسبب الانسداد التام على مستوى الطريق الهوائي البلعومي الفموي، على الرغم من تفعيل العضلات التنفسية.
وعلى العكس في توقف التنفس المركزي المنشأ يتوقف الجريان لكل العضلات التنفسية و هو قد يحدث عند الأشخاص الأصحاء خصوصاً في فترة الـ EM SEEP .
SA يعتبر مرضياً عند المرض اللذين يعانون من أعراض مهمة مع مشعر اكثر من خمسة حوادث الساعة خلال الليل. الأليه الأمراضية :
ناتجة عن رجوع اللسان وشراع الحنك إلى الخلف حيث جدار البلعوم الخلفي، مما يؤدي لانسداد في البلعوم الأنفي والفموي .
ومع بداية النوم تٌغلق الطرق الهوائية العليا مما يؤدي لانقطاع جريان الهواء على الرغم من استمرار الجهد التنفسي وكنتيجة لانقطاع التنفس يحدث نقص أكسجه وتتلوه استيقاظ من النوم قصيرالامد أو ما يسمى الasa ومع زوال نقص الاكسجة يعود المريض للنوم سريعاً وتعاد الكرة مرات ومرات عديدة..
إن العديد من الآليات مرتبطة في آلية حدوث انسداد الطرق الهوائية أثناء النوم فبعض الأشخاص لديهم تضيق تشريحي في الطرق التنفسية العليا أو لديهم صغر أو تراجع بالفك السفلي أو ضخامة لوزتين أو ضخامة لسان أو مرضى ضخامة النهايات. و يمكن استقصاء هؤلاء المرضى بإجراء [eft]-T f ppe aiways
-ephameti entgengaphy
-MI
-Videspy
-Asti efetin measement f the phayngea aea
[eft]
و يبدو أن البدانة تؤدي إلى تضيق في الطرق الهوائية العليا ومع زيادة مقاومة الطرق الهوائية فانها تميل للاسترخاء عند تعرضها لضغط سلبي كما في الشهيق.
أن حوادث انقطاع النفس لا تحدث إلا اثناء النوم و يلعب الجهاز العصبي المركزي دورا في ذلك حيث يحدث عدم استقرار (عابر)في جريان الهواء في بداية النوم .
يتناقص نشاط عضلات التنفس اثناء النوم في الEM seep بالمقارنة مع فترات الاستيقاظ .
أن تناول الكحول و المركنات يساهم في إنقاص فعالية عضلات الطرق التنفسية العليا و بحال و جود تضيق او انسداد على مستوى الأنف يزداد مقاومة الجريان الهوائي اثناء الشهيق و يؤدي لزيادة الإعاقة العلوية. الأعراض السريرية :
إن الحوادث الليلية لـ .S.A تؤدي إلى العديد من الاستجابات الفيزيولوجية الثانوية وهي التي تعطي الأعراض العصبية النفسية السلوكية وذلك بسبب الاستيقاظ الذي يتلو كل إنقطاع نفس وكذلك نقص الأكسجين الذي يلعب دوراً ، وهناك مجموعة من الأعراض القلبية التنفسية وسببها نقص الأكسجة الليلي. أهم التظاهرات :
أعراض تنفسية عصبية مع نوم نهاري يشتد عادة أمام التلفزيون وأثناء القراءة وقد تتطور مراحل شديدة وخطيرة مثل قيادة السيارة حيث ترتفع حوادث السيارات عند مرضى .S.A. كما ينقص معد ل الذكاء و يحدث ضعف في الذاكرة و نقص المحاكمة و تغير الشخصية وخصوصاً من يعاني من النوم النهاري. إن هذه التظاهرات سببها الأساسي تجزؤ النوم ونقص في مراحل النوم العميق.
عادة لا يهتم المريض لقصة زيادة النوم النهاري أو نقص الذكاء و الأكثر أهمية هو الشخير العالي الذي يدل على انسداد الطرق الهوائية العليا وعادة ما يكون الشخير موجوداً من سنوات وعادة ينتهي الشخير بصوت عالي يترافق مع تحرك الجسم ورفرفة الأطراف ولكن هذا لا يهم المريض أيضا وما يهمه هو إنقطاع النوم وقد يستيقظ و عنده جوع للهواء وبذلك يستيقظ صباحاً وهو يعاني من التعب والصداع وصعوبة الاستيقاظ صباحاً الإختلاطات القلبية الوعائية :
يرتفع التوتر الشرياني كنتيجة للتشنج الوعائي الناتج لـ asa و على العكس من الأشخاص الطبيعيين فإن الضغط لا ينخفض أثناء النوم عند مرضى (.S.A) و يحدث لديهم ارتفاع توتر شرياني بسبب زيادة فعالية الجهاز العصبي الودي وارتفاع تركيز النور ايبينفرين في البلا سما.
إن (.S.A.يؤثر على عمل البطين الأيسر بشكل حاد ومزمن حيث يزيد الضغط السلبي داخل القفص الصدري خلال نوب الانسداد مما ينقص من حجم الضربة والصبيب القلبي و يزيد الحمل البعدي للبطين الأيسر و ينقص الحمل القبلي له.
كما أن التبدل الحاد للضغط الهيموديناميكي أثناء نوب إنقطاع التنفس يلعب دوراً مهما في حدوث نقص التروية الليلي وحدوث وذمة الرئة.
إن نقص الأكسجه المتقطع خلال نوب إنقطاع النفس يؤثر على عمل البطين الأيسر وذلك بتأثيره على الحمل القبلي والحمل البعدي وقابليه التقلص كما أن ارتفاع التوتر داخل الشريان الرئوي التالي لنقص الأكسجة بسبب إنقطاع النفس يؤثر على إنفراغ البطين الأيمن وينقص في معدل استرخاء كلا البطينين وكل هذا قد يطور الموت المفاجئ أثناء النوم.
10 % إلى 15 % من مرضى .S.A تطور لديهم ارتفاع توتر رئوي وقصور قلب أيمن أثناء النوم ولكن يكون ضغط الشرياني الرئوي طبيعياً أثناء الاستيقاظ
اضطراب غازات الدم أثناء النهار قد يكون تالي للبدانة أو لانسداد في الطرق الهوائية ونقص الجريان الهوائي ويبدوان نقص الأكسجه الشديد أثناء الليل كافي لوحده لإحداث قصور قلب أيمن.
15 % من مرضى SA لديهم فرص غاز الكربون ,إذا ارتبط مع البدانة وقصور القلب الأيمن والنوم أثناء النهار فهؤلاء يمكن أن نسميهم PIKWIKIAN أو متلازمة نقص التهوية التالية للبدانة. التشخيص:
مريض.S.A الوصفي هو كهل في منتصف العمر رجل أو امرأة لديه زيادة وزن خفيفة إلى متوسطة مع ارتفاع توتر شرياني يأتي بقصة شخير ، نوم غير مريح ، زلة تنفسية ليلية ، زيادة النوم أثناء النهار وهو أقل حدوثاً عند النساء قبل سن الضهي والأطفال والشباب الصغار والأشخاص غير البدينين. ويوضع التشخيص بإجراء pysmngaphy حيث يظهر نوب إنقطاع الجريان الهوائي مع استمرار الجهد التنفسي التدبير:
إن استطبابات علاج .S.A ليست واضحة حتى الآن .
هناك اتفاق على أن المرضى الذين يعانون من اضطرابات عصبية نفسية أو قلبية تنفسية، يحتاجون للعلاج حيث أن هؤلاء يعانون من زيادة مقاومة الطرق التنفسية العليا أثناء النوم مع حدوث أقل من عشرة نوب توقف تنفس أو تحت انسداد في الساعة أثناء الليل.
وهؤلاء الأشخاص يجب أن يخضعوا لإنقاص وزن وتجنب الكحول والمهدئات وتجنب النوب بوضعية الاضطجاع الظهري , كما يمكن استخدام بعض الأجهزة الفموية التي تحافظ على اللسان للأما م تمنع الفك السفلي من الرجوع إلى الخلف وهذا يؤدي إلى إنقاص الشخير بنسبة 55% إلى 100%
-أما المقاربة الجراحية فتتضمن اللهاة وشراع الحنك الرخو والبلعوم وهي تهدف لزيادة لمعة البلعوم الفموي وذلك بإزالة بعض النسج الرخوة ومعدل الشفاء لا يتجاوز 50 % وفي بعض الحالات قد نحتاج لإجراء تعديل للفك السفلي للأمام .
- يعتبر ال PAP في الوقت الحاضر أكثر العلاجات فعالية, وهو جيد التحمل بنسبة 60 إلى 85 % للمرضى على مدى سنوات وفي معظم مراكز دراسة اضطراب النوم يعتبر العلاج الأول.
ويفضل تعليم المريض بشكل جيد على هذا النوع لضمان استمرار العلاج لفترة طويلة أما الأشخاص الذين يصعب عليهم تحمل أجهزة الـ PA P الأنفية ينصح باستخدام الأجيال المتطورة من هذه الأجهزة حيث أنها اكثر مرونة في عيار ضغط الهواء .
أما المرضى الذين يعانون من اضطرابات نظم قلبية فأفضل علاج لهم هو الـ PAP الأنفي و كذلك مرضى نقص التروية القلبية وخناق الصدر الذين يتلقون العلاج الدوائي حيث أن الجهاز ينقص من نوب حدوث نوب نقص التروية القلبية ، وكذ لك الأمر عند مرضى قصور القلب الإحتقاني حيث تظهر النتائج باستخدام الـ PAP فوراً بما فيها تحسن الأكسجة الليلية ، وإنقاص نوب الـ Asa ، وتحسن نوع النوم وتحسين الصبيب القلبي وتحسين الـ E .F ويعتبر الـ PAP الأنفي هو العلاج المختار عند مرضى S A مع قصور القلب الإحتقاني
وبحال عدم تحمل هذا العلاج فلا بد من اللجوء إلى خزع الرغامى وإلغاء دور الطرق الهوائية العليا حيث تفتح ليلاً وتغلق خلال النهار ولكن هذا نادراً ما ينصح به لأنه غير عملي.