الإنتانات الشديدة بسبب المكورات العقدية والمكورات المعوية

ما نعنيه هنا بالإنتانات الشديدة هي التهابات شغاف القلب، الإنتانات العصبية السحائية (التهاب السحايا والخراج الدماغي)، وتجرثمات الدم المترافقة بإنتان جلدي، تناسلي، داخل البطن أو عظمي مفصلي. هذا وتوجد علاقة ما بين الجرثوم المسبب وتوضع الإنتان وفوهة الدخول (جدول 1). اختيار المعالجة بالصادات الحيوية تختلف حسب الجرثوم المسبب، هل هو مكورات رئوية، مكورات عقدية غير المكورات الرئوية، أو مكورات معوية، وهي تتطلب معرفة التركيز المثبط الأصغر للبنيسيللين G وA، ومعرفة الزمرة في حال استعمال السيفوتاكسيم (مكورات عقدية، مكورات رئوية) أو الغليكوببتيد. هذا وتوجد عادة مقاومة طبيعية ضعيفة للأمينوزيد. بالنسبة للمكورات المعوية فإنه يجب البحث عن مقاومة عالية المستوى على الأمينوزيدات وذلك لأن هذه المقاومة العالية تلغي التعاضد مع البنيسيللينات (وربما أيضاً مع الغليكوببتيدات). اختيار المعالجة والجرع تتعلق إذن بالتوضع وبمستوى الحساسية (جدول 2 حتى جدول 4). المعالجة المرجعية ترتكز على البنيسيللين G أو A، أحياناً مترافقة مع أمينوزيد، جنتاميسين أو نيتيلميسين، وذلك للحصول على فعالية متعاضدة مماثلة للجرثوم في حال وجود مستوى مقاومة منخفض للأمينوزيدات. في حال وجود حساسية أقل بالنسبة للبنيسيللين (مكورات رئوية وبعض المكورات العقدية)، فإنه من الضروري اللجوء إلى جرعات مرتفعة من البنيسيللين ± أمينوزيد (في حال وجود مستوى مقاومة منخفض) أو إلى غليكوببتيد ± أمينوزيد (في حال وجود مستوى مقاومة منخفض) أو إلى سيفوتاكسيم (مكورات رئوية). في حال وجود تحسُس على البنيسيللينات، أو في حالة إرادة تبسيط المعالجة فإن الخيار يتجه نحو السيفترياكسون أو السيفوتاكسيم (مكورات عقدية، مكورات رئوية)، أو

التيكوبلانين (مكورات معوية). الظهور الحديث لزمر من المكورات المعوية مقاومة للغليكوببتيدات (أنظر الملاحظة في الجدول 4) قاد إلى اقتراح الكينوبريستين/دالفوبريستين، اللينيزوليد أو بعض الترافقات الدوائية.

هناك صادات حيوية غير فعالة: الأمينوزيدات مستعملة لوحدها (مستوى مقاومة منخفض)، السيفالوسبورين جيل 3 والفلووروكينولونات (مكورات معوية)، اللينكوزاميدات، والكينوبريستين/دالفوبريستين (إيشيريشيا فيكاليس “الغائطية”].

تستند معالجة الإنتانات الحادة العائدة إلى المكورات المعوية على معالجة التهاب شغاف القلب، مدة المعالجة يمكن أن تختصر إلى أسبوعين في حالة تجرثم الدم من دون وجود التهاب شغاف القلب وفي حال غياب توضعات ثانوية. في حالة الإنتانات داخل البطن فإن الأوريدوبنيسيللين والإيميبينيم، الفعالة على المكورات المعوية، يمكن أن تستعمل مع العلم أن هذه الإنتانات تعود في بعض الحالات لعدة جراثيم في وقت واحد.

تتعلق مدة معالجة الإنتانات العائدة للمكورات العقدية – باستثناء المكورات المعوية – بمكان الإنتان، بالجرثوم المسبب، وبتحسسه: أسبوعان في حالة تجرثم الدم من دون وجود توضع ثانوي، 10 أيام (مكورات رئوية) إلى 14 يوماً (مكورات عقدية B) في حالة التهاب السحايا، 4 أسابيع في حال التهاب شغاف قلب إنتاني على طعم أو عائد إلى مكورات معوية، 6 أسابيع أو أكثر للخراجات (دماغية، كبدية…) ولتوضعات عظمية مفصلية، أو في حالة جرثوم ذو حساسية منخفضة بشكل غير طبيعي.

جدول 1 – التظاهرات الشديدة الأساسية وفوهة الدخول حسب نوع المكورات العقدية أو المكورات المعوية

الجرثوم	التظاهرات الشديدة الأساسية	بوابة الدخول
مكورات عقدية A	= إنتان خلوي وإنتان اللفافة النخري = حمى نفاسية = حمرة	= الجلد = أنف، بلعوم
مكورات عقدية B (مكورات عقدية B آغالاكتيل)	= تجرثم دم والتهاب سحايا عند حديثي الولادة = حمرة	= الأنبوب الهضمي
مكورات عقدية غير قابلة للتصنيف (فيريدانس) مثل مكورات عقدية متلاصقة، ميتيس، فجوية، دموية، موتانس	= التهاب شغاف القلب = التهاب الجنب والرئة = خراج دماغي	= فموي بلعومي
مكورات رئوية	= ذات رئة = التهاب سحايا	= أنف، بلعوم، حنجرة = ثغرة سحائية
مكورات معوية	= التهاب شغاف القلب = إنتانات بولية، تناسلية، صفراوية بطنية	= الأنبوب الهضمي = بولية

جدول 2 – معالجة الإنتانات الحادة العائدة إلى المكورات الرئوية

الإنتان	الخيار العلاجي الأول	الجرعات
ذات رئة*	أموكسيسيللين أو سيفترياكسون	50 مغ/كغ داخل الوريد أو فموي 1غ/يوم، داخل الوريد
التهاب السحايا = قبل معرفة التركيز المثبط الأصغر	[(سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون) ± فانكوميسين**]	200 – 300 مغ/كغ/يوم داخل الوريد 70 – 100 مغ/كغ/يوم داخل الوريد 40 – 60 مغ/كغ/يوم حقن مستمر 200 مغ/كغ/يوم داخل الوريد
= التركيز المثبط الأصغر للأموكسيسيللين ³0.5 مغ/ل = التركيز المثبط الأصغر للأموكسيسيللين >0.5 مغ/ل والتركيز المثبط الأصغر للسيفوتاكسيم <0.5 مغ/ل = التركيز المثبط الأصغر للسيفوتاكسيم £0.5 مغ/ل والتركيز المثبط الأصغر للأموكسيسيللين >0.5 مغ/ل	أموكسيسيللين سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون + فانكوميسين	200 مغ/كغ/يوم داخل الوريد نفس الجرعة نفس الجرعة

* مهما كان التركيز المثبط الأصغر في حال كونه <4 مغ/ل.

** في حال الشك بحساسية منخفضة على البنيسيللين.

جدول 3 – معالجة الإنتانات الحادة العائدة إلى المكورات العقدية (باستثناء المكورات الرئوية والمعوية)

الجرثوم	الخيار العلاجي الأول	الجرعة	الخيار العلاجي الثاني
المكورات العقدية A	بنيسيللين G + مداخلة جراحية في حال وجود التهاب خلوي أو لفافي	100000 حتى 500000 وحدة/كغ/يوم	غليكوببتيد أو كلينداميسين
المكورات العقدية B	أموكسيسيللين + جنتاميسين	200 مغ/كغ/يوم 1.5 – 2 مغ/كغ/12 ساعة	سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون أو غليكوببتيد
المكورات العقدية الغير قابلة للتصنيف زمرة ميلليري أو مكورات عقدية غالوليتيكوس
= تركيز مثبط أصغر للبنيسيللين G >0.5		[بنيسيللين G 200000 – 300000 وحدة/كغ/يوم ± جنتاميسين 1.5 – 2 مغ/كغ/12 ساعة]	[(سيفترياكسون 2غ/يوم وريدياً أو سيفوتاكسيم 200 مغ/كغ/يوم***) ± جنتاميسين**] أو [كلينداميسين***]
= تركيز مثبط أصغر للبنيسيللين G £0.5	سيفالوسبورين المكورات المعوية	الجرعة الخاصة به	غليكوببتيد

* حسب خطورة الإنتان (حمرة أو التهاب لفافة نخري).

** إذا كان التركيز المثبط الأصغر للبنيسيللين G >0.1.

*** باستثناء التهاب شغاف القلب خراج دماغي، إلخ…

جدول 4 – معالجة الإنتانات الشديدة العائدة للمكورات المعوية

الجرثوم	الخيار العلاجي الأول	الجرعة	الخيار العلاجي الثاني
مستوى مقاومة منخفض على الجنتاميسين	[(بنيسيللين G أو أموكسيسيللين) + (جنتاميسين أو نيتيلميسين)]	20 – 40 مليون وحدة/يوم (وريد****) 200 مغ/كغ/يوم (وريد) 2 – 3 مغ/كغ/12 ساعة، وريد 3 – 4 مغ/كغ/12 ساعة وريد	[(فانكوميسين أو تيكوبلانين) + (جنتاميسين أو نيتيلميسين)]
مستوى مقاومة مرتفع على الجنتاميسين	[بنيسيللين G أو أموكسيسيللين]	20 – 40 مليون وحدة/يوم (وريد****) 200 – 300 مغ/كغ/يوم (وريد)	فانكو أو تيكو
إيشيريشيا فاسيوم	[بنيسيللين G + جنتاميسين*]	20 – 40 مليون وحدة/يوم (وريد****) 2 – 3 مغ/كغ/12 ساعة (وريد)	[(فانكو أو تيكو) + جنتاميسين]
مكورات معوية مقاومة للفانكوميسين**
= فينوتيب فانكو A	[أموكسيسيللين ± جنتاميسين]	200 – 300 مغ/كغ/يوم (وريد) 2 – 3 مغ/كغ/12 ساعة (وريد)	أ) كينبريستين/ والفوبريستين***
= فينوتيب فانكو B	[تيكوبلانين + جنتاميسين]	400 مغ/يوم، بعد جرعة هجومية 2 – 3 مغ/كغ/12 ساعة (وريد)	ب) لينيزوليد ح) بنيسيللين + فانكو + جنتا

* الإيشيريشيا فاسيوم مقاومة لكل الأمينوزيدات باستثناء الجنتاميسين والستربتوميسين.

** معالجة غير ثابتة، يجب اللجوء إلى اختبارات مرافقة للصادات الحيوية داخل الزجاج.

*** فقط في حال الإيشيريشيا فاسيوم لأنها غير فعالة في حالة الإيشيريشيا فاسياليس.

**** حقن مستمر.

ملاحظة: الفينوتيبات فانكو A وفانكو B تعرف بـ:

فانكو A = مقاومة للفانكو ومقاومة للتيكو.

فانكو B = مقاومة للفانكو وحساسة للتيكو.