إنتانات حوادث التعرض للدم والسوائل البيولوجية

سنعرض هنا الأخطار المرتبطة بالـ VIH وفيروس التهابات الكبد. إن عدوى جرثومية أو طفيلية أو فطرية ممكنة الحصول، عند الوخز العرضي بإبرة ملوثة بدم مريض مصاب بإنتان دم (بروسيللا، يرزينيا، تولاريميا، ملاريا، كريبتوكوك).

إن حصول العدوى الفيروسية لأحد أفراد الفريق الطبي المتعرض للدم تتعلق بنسبة حصول الإنتان عند عامة الشعب (فيروس التهاب الكبد)، أكثر بـ 6 – 10 مرات من الـ VIH)، وعند المرضى المعتنين بهم في المشفى احتمال العدوى يقدر بـ 30/100 ممرضة/سنة. تحدث الإصابة غالباً عن طريق الوخز.

جدول 1 – خطر انتقال الـ VIH، التهاب الكبد B والتهاب الكبد C

حسب طريقة العدوى			حسب طبيعة السائل البيولوجي
الفيروس	الجلد	المخاطية أو آفة جلدية	مؤكدة	ممكنة*	معدومة
VIH	0.32%	0.04%	دم أو سوائل حاوية للدم	نطاف إفرازات تناسلية، سائل دماغي شوكي، سائل الجنب والسائل الأمينوسي	لعاب بول براز
التهاب الكبد B	2 – 10% إذا Ag Hbe سلبي 10 – 40% إذا Ag Hbe إيجابي	لم تقوم بعد (احتمال وجود خطورة مرتفعة)	دم أو سوائل حاوية للدم	نطاف، إفرازات تناسلية، لعاب	بول براز
التهاب الكبد C	1.2%	لم تقوم بعد	دم أو سوائل حاوية للدم	نطاف، إفرازات تناسلية، لعاب	بول براز

* مصدر عدوى كامن ولكن لا يسبب إطلاقاً عدوى عائدة إلى طبيعة العمل.

1. الوقاية من حوادث التعرض للدم (جدول 2)

تستند عادة إلى اتخاذ الاحتياطات العامة الأساسية. هذا ويجب إعطاء اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B لكل الفريق الطبي.

جدول 2 – الاحتياطات الصحية العامة أو الاحتياطات الأساسية الواجب تطبيقها عند العناية بالمريض

في حال تماس مع الدم أو سائل بيولوجي	– بعد وخزة أو جرح: غسل مع وضع معقم مكان الجرح. يجب عدم العمل على إجراء سيلان الدم. – بعد إصابة المخاطية بمفرزات مقذوفة (الملتحمة): غسل غزير.
غسل الأيدي أو غسلها وتعقيمها	– بعد خلع القفازات، في حال العناية بين مريضين، أو في حال القيام بعملين مختلفين للمريض نفسه.
لبس القفازات القفازات يجب أن تغير بين مريضين، وعند القيام بعملين مختلفين للمريض نفسه	– في حال التماس مع الدم أو أي مادة إنسانية أخرى، مع المخاطيات أو الجلد المصاب للمريض، خاصة عند القيام بعمليات معرضة للوخز (زرع الدم، وضع أو نزع طريق وريدي، أخذ عينة دموية…) وعند استعمال أنابيب العينات البيولوجية، الثياب أو الأدوات الملوثة.
الأدوات الملوثة	– أدوات واخزة أو قاطعة ذات استعمال لمرة واحدة: عدم وضع غمد الإبرة من جديد، ووضعها الفوري بعد استعمالها في وعاء خاص، موضوع قرب مكان العناية، كما يجب التحقق من كمية المواد الموضوعة في هذا الوعاء. – أدوات قابلة للاستعمال من جديد: يجب الحذر عند استعمال هذه الأدوات الملوثة بالدم أو بأي مواد إنسانية أخرى. التحقق من أن هذه الأدوات خضعت لإجراءات تعقيم خاصة قبل إعادة استعمالها.
السطوح الملوثة	– تنظيف ومن ثم تطهير بماء جافيل ممدد بماء عادي بنسبة 1/10% (أو بأي مطهر آخر مناسب) للسطوح الملوثة بمفرزات مقذوفة أو بالدم أو بأي مادة ذات أصل إنساني.
نقل العينات البيولوجية الغسيل، والأدوات الملوثة	– العينات البيولوجية، الغسيل أو الأدوات الملوثة بالدم أو أي مادة أخرى ذات أصل إنساني يجب أن تنقل من الشعبة وذلك بوضعها في أكياس محكمة الإغلاق.

2. التصرف في حالة حادث التعرض للدم

1. عناية فورية: تنظيف الجرح:

إذا كان هناك تلوث للمخاطية ناتج عن قذف للمفرزات: تنظيف غزير لمدة 5 دقائق بالماء أو بالسيروم الملحي، ومن ثم – في حالة تلوث العين – استعمال قطرة عينية مطهرة.

2. الإعلان عن حصول حادث عمل:

يجب إجراءه خلال الـ 24 ساعة التالية للتعرض (في أوقات العمل)

1. لطبيب العمل.

2. لإدارة المشفى.

3. تقويم الخطورة الإنتانية:

تعني تقويم خطورة انتقال الـ VIH، أو التهاب الكبد B والتهاب الكبد C. هذه الإجراءات تعتبر إجراءات إسعافية بالنسبة للفريق الطبي المعتني بالمريض المصاب بهذه الأمراض.

1. حسب شدة التعرض: العوامل المؤهبة: وخز عميق أو نازف، وجود دم على الأداة المسببة للجرح، إبرة مثقوبة كانت قد استعملت داخل الوريد أو داخل الشريان بصورة مباشرة، مريض مصاب بمرض شديد التطور (في مرحلته النهائية)، حمل جرثومي مرتفع.

2. حسب طبيعة السائل البيولوجي المسؤول عن الإنتان، (جدول 1) يجب تحديد حالة المريض الناقل للإنتان. فحوص مصلية لفيروس التهاب الكبد C، Ag Hbs، Ag Hbe، فحوص مصلية لفيروس VIH، مرحلة الإصابة السريرية، المعالجة السابقة والحالية، CD4، الحمل الفيروسي.

في حال عدم معرفة الفحوص المصلية: فإنه يجب وصف إذا أمكن بعد موافقة المريض المصدر، الفحوص المصلية لالتهاب الكبد C، للـ VIH والفحوص المصلية لالتهاب الكبد B. في حال كون الشخص المعرض غير ملقح ضد التهاب الكبد B.

صورة: خطة العمل في حالة التعرض للدم أثناء العمل

4. إعلام الفريق الطبي القائم بالعناية:

على خطورة الأمراض الإنتانية المحتمل الإصابة بها، وطرق الوقاية بعد التعرض، وعلى عدم فعالية الوقاية بشكل مطلق والآثار الجانبية.

5. طرق الوقاية بواسطة الأدوية المضادة للفيروس القهقري Antiretrovirale:

إذا كان المريض ذو تفاعل مصلي VIH إيجابي واحتمال إصابة الفرد المعتني به كبير: يجب وصف أدوية مضادة للفيروس القهقري وأخذها فوراً (خلال الساعات الأربعة الأولى التالية للتعرض، ولكن يمكن أيضاً اقتراح استعمال هذه الأدوية حتى الـ 48 ساعة التالية للتعرض)، وذلك لمدة 4 أسابيع. أنظر جدول 3 في حال عدم معرفة إذا كان المريض ذو VIH سلبي أو إيجابي أو أن نتيجة فحص الـ VIH لم تعرف بعد: فإن تطبيق الوقاية يستند على المعطيات السريرية للمريض، على شدة التعرض والمعطيات الوبائية. في حالة الشك فإن تطبيق الوقاية يجب أن يكون فورياً (جدول 3) مع إعادة التقويم 48 ساعة من قبل أخصائي. العلب الحاوية على الأقل 5 أدوية مضادة للفيروس القهقري مع طريقة الاستعمال (أنظر الصورة) يجب أن تكون جاهزة دائماً 24 ساعة/24.

6. المتابعة:

تجرى إعادة التقويم بعد 48 ساعة: استطبابات الوقاية وطرقها، تحملها. كما يجب إجراء فحوص بيولوجية (تعداد وصيغة، ترانس أميناز) وسريرية بعد أسبوعين ومن ثم 4 أسابيع.

7. المتابعة من قبل طبيب العمل:

– في حالة الـ VIH: فحوص مصلية قبل اليوم 8، في الشهر 1، 3، 6 وشهر 4 و7 في حال الوقاية بالأدوية المضادة للفيروس القهقري.

جدول 3 – توصيات من أجل المعالجة الكيميائية الوقائية بواسطة الأدوية المضادة للفيروس القهقري بعد التعرض للإصابة بدم مريض VIH إيجابي

نمط الإصابة	المادة البيولوجية	الوقاية المضادة للفيروس القهقري	الأدوية المضادة للفيروس المستعملة
جلدي	دم = خطورة شديدة الارتفاع* أو مرتفعة** = خطورة منخفضة*** سائل بيولوجي = محتوٍ على دم مرئي أو سائل ذو خطورة إنتانية =سائل بيولوجي آخر	منصوح بها مقترحة غير مقترحة	دوائين من عائلة المثبطات الغيرنوكليوزيدية للترانسكريبتاز المقلوبة ودواء من عائلة مثبطات البروتياز
مخاطية أو جلدية مع خطورة مرتفعة****	دم سائل بيولوجي = محتوٍ على دم مرئي أو سائل ذو خطورة إنتانية =سائل بيولوجي آخر	مقترحة مقترحة غير مقترحة	مماثلة للسابقة
* خطورة شديدة الارتفاع: التعرض لكمية دم كبيرة (وخزة عميقة بواسطة إبرة ذات قطر كبير كانت قد استعملت من أجل بزل وريدي أو شرياني للمريض) مع كون المريض مصاب بإنتان أولي أو سيدا في مرحلتها النهائية، مع حمل فيروسي بلا سمي مرتفع).
** خطورة مرتفعة: وجود واحدة من الحالتين السابقتين.
*** خطورة منخفضة: عدم وجود الحالتين السابقتين.
**** في حال كون المريض VIH إيجابي، فإنه يجب تكييف الوقاية حسب الحمل الفيروسي وحسب المعالجة المطبقة على المريض المصدر. في كل الأحوال فإنه يجب تجنب الأدوية ذات السمية المرتفعة (إيفا فيرنيز) أو المحسسة (نيفيرابين، أباكافير).

– في حال التهاب الكبد الإنتاني B: في حال كون المصاب ملقحاً: يجب التأكد من أن اللقاح متابع بشكل جيد، كما يجب معايرة الأجسام الضدية المضادة للـ HBs، في حال عدم أخذ اللقاح أو عند مصاب غير ممنع: معايرة الترانس أميناز + الأجسام الضدية المضادة لـ HBs ومولدات الضد Hbs في اليوم 10، الشهر 3 و6.

– في حالة التهاب الكبد الإنتاني C: في حال كون المريض حامل للفيروس أو غير معروف إذا كان مصاباً أولاً: معايرة الـ ALAT يوم 10، شهر 1 و3، فحوص مصلية يوم 0، أشهر 1، 3، 6.

الـ PCR بالنسبة لفيروس التهاب الكبد C، مستطبة في حال كون الـ ALAT مرتفعة وفي حال كون الفحوص المصلية إيجابية.