الإنتان الحاصل في مشفى أو مصح يعتبر إنتان نوزوكوميالي (خمج المشافي)، على شرط ألا يكون موجوداً لحظة الدخول إلى المشفى، وألا يكون في فترة الحضانة أيضاً عند لحظة الدخول. في حالة الشك، فإن فترة 48 ساعة فاصلة ما بين الدخول إلى المشفى ولحظة بداية الإنتان تؤكد الخصائص النوزوكوميالية لهذا الأخير. الخصائص النوزوكوميالية لإنتان بعد عمل جراحي تؤكَّد في حال حصول الإنتان خلال الـ 30 يوماً التالية للعمل الجراحي، وخلال السنة التالية لهذا العمل إذا كان هذا الأخير يتضمن وضع أدوات أجنبية (طعم، زرع…)، هذا على الرغم من أن المريض يكون قد ترك المشفى. ومن الضروري معرفة الخصائص النوزوكوميالية لإنتان ما لأنه: (1) اختيار المعالجة بالصادات الحيوية يكون محكوماً بالمقاومة الشائعة للجراثيم على الصادات الحيوية، (2) بعض الإنتانات النوزوكوميالية الإعلان عنها إجباري، (3) مراقبة بعض الإنتانات النوزوكوميالية منصوح بها (تحسين طريقة العمل، تحسين نوعيته…). هذا وإن الوقاية من هذه الإنتانات تشكل هدفاً أساسياً في المشفى.
1. الإنتانات البولية النوزوكوميالية
1. التشخيص:
1. تجرثم بول غير عرضي:
= عند مريض حامل لقثطرة بولية (دائمة) خلال الأيام السبعة السابقة، وجود زرع بول إيجابي من الناحية الكمية (£510/مل)، من دون وجود أكثر من نوعين جرثوميين مختلفين، ومع غياب العلامات السريرية.
= عند مريض غير حامل لقثطرة بولية (دائمة) خلال الأيام السبعة السابقة وجود زرعان بوليان متتاليان وإيجابيان كمياً (£510/مل)، من دون وجود أكثر من نوعين جرثوميين مختلفين، ومع غياب العلامات السريرية.
2. تجرثم بول عرضي:
= وجود واحدة من العلامات التالية: حرارة >38°، حاجة ملحة للتبول، عسرة تبول أو حساسية في المنطقة فوق العانة.
= أو وجود زرع بول إيجابي كمياً £510/مل، من دون وجود أكثر من نوعين جرثوميين مختلفين.
= أو وجود واحدة من العلامات التالية: (1) شريط بولي إيجابي بالنسبة للإيستيراز الخاصة بالكريات البيض أو النيتريت، (2) تقيح بولي مثبت (£10 كريات بيض/مل) (3) وجود عضويات مجهرية بتلوين غرام للبول، (4) عزل متكرر لنفس الجرثوم غرام Θ على زرعين بوليين كميين (³510/مل) عند مريض يأخذ صاداً حيوياً مناسباً، (6) تشخيص طبي (7) معالجة بصادات حيوية مناسبة.
2. الوبائية:
الجراثيم المسؤولة تتميز بمقاومتها الشائعة للصادات الحيوية: إيشيريشيا كولي، مكورات معوية، بسودوموناس أيروجينوزا، كليبسييللا سبيسيا، مكورات معوية سبيسيا، سيراسيا سبيسيا، مبيضات سبيسيا.
4. الوقاية:
1. التعرف على العوامل المؤهبة:
= القثطرة البولية: 80% من الإنتانات البولية النوزوكوميالية تحدث على قثطرة بولية مع ازدياد احتمال الإصابة بازدياد مدة القثطرة (زيادة قدرها 5 – 10% مع كل يوم إضافي).
= مداخلة على الطرق البولية: تنظير، جراحة بولية.
= تفريغ غير كامل للمثانة.
= إسهال.
2. القواعد الواجب اتباعها للوقاية من الإنتانات البولية النوزوكوميالية (جدول 1)
جدول 1 – قواعد للوقاية من الإنتانات البولية المرتبطة بقثطرة مثانية
1. تحديد استطبابات القثطرة: تجنب القثطرة المستطبة لإراحة المريض فقط، استعمال مجمع البول الخارجي عند الرجل بدل القثطرة.
2. احترام القواعد الصحية العامة: غسل الأيدي قبل وبعد العناية بالمريض المقثطر.
3. وضع القثطرة بشكل عقيم: اتباع بروتوكول عناية، تنظيف للمنطقة التناسلية بواسطة صابون معقم، تطهير المنطقة حول العانة، غسل معقم للأيدي أو استعمال محاليل كحولية – مائية، وضع قفازات معقمة.
4. القثطرة وكيس تجميع البول يجب أن يكونان معزولان عن الوسط الخارجي.
5. الاحترام الشديد لهذا العزل: عدم فتح منطقة الوصل ما بين القثطرة وكيس تجميع البول، تفريغ الكيس من الأسفل، أخذ العينات عند مستوى الحلقة بعد تعقيمها.
6. احترام قواعد العناية اليومية بالقثطرة: غسل لطيف للمنطقة التناسلية مرتين باليوم، غسل للمنطقة حول الشرج بعد كل تغوط، تطهير مرتين في اليوم للقثطرة، عدم ترك كيس تجميع البول بتماس مع الأرض.
7. فحص سريري روتيني: البحث عن ترفع حروري، سيلان قيحي على امتداد القثطرة، التهاب فوهة الدخول.
8. شرب كمية وفيرة من السوائل.
9. تغيير القثطرة أو الكيس المجمع إذا كان هناك تسرب للبول نحو الخارج، أو إذا تأكد وجود إنتان بولي، وأخيراً في حال تخرب الكيس المجمع.
الإنتانات البولية النوزوكوميالية تبدأ باستعمار الجرثوم لجهاز القثطرة، الذي بدوره يجرثم البول عن الطريق الراجع انطلاقاً من 3 مراكز:
= المنطقة حول فوهة دخول القثطرة (أهمية غسل هذه المنطقة مع تجفيفها الجيد).
= منطقة الوصل ما بين القثطرة وكيس تجميع البول. ما يؤهب للتوضع الجرثومي هنا هو الفتح المتكرر لجهاز التفريغ الغير معزول عن الوسط الخارجي.
= كيس تجميع البول، بواسطة القلس (أهمية التفريغ المتكرر لهذا الكيس، مع وضع جهاز مضاد للقلس).
5. المعالجة الشافية للإنتانات البولية النوزوكوميالية:
1. تجرثم البول الغير عرضي:
= عند المريض الحامل لقثطرة بولية – عدم المعالجة.
= عند المريض الذي سحبت منه القثطرة للحال، يجب إعادة زرع البول بعد 48 – 72 ساعة: في حال كونه إيجابياً، المعالجة واجبة.
2. تجرثم البول النوزوكوميالي العرضي:
معالجة بصاد حيوي وحيد حسب نتائج اختبار التحسس الجرثومي للصاد الحيوي:
– الفلووروكينولون مفضل في الإنتانات البسيطة، وذلك لطرحه الجيد عن طريق البول، ولانتشاره البروستاتي.
– المدة = 10 أيام عند المرأة (وذلك لتجنب الاصطفاء الجرثومي).
– المدة = 21 يوماً عند الرجل وذلك لترافق هذا الالتهاب غالباً بالتهاب بروستات.
استعمال أكثر من صاد حيوي وحيد [سيفالوسبورين جيل 3 أو فلووروكينولون] + أمينوزيد.
– في حال وجود علامات سريرية خطيرة.
– في حال كون الإنتان عائد للأسينوباكتير، بسودوموناس أو جراثيم معوية، من أجل تجنب اصطفاء جراثيم مقاومة.
معالجة بصادات حيوية خاصة:
– في حال كون الإصابة عائدة للمكورات المعوية: أموكسيسيللين، مع العلم أنه لا يدخل البروستات إلا في مرحلة الالتهاب الحادة، مما يعرض لحدوث نكس، ولكن هذه هي طريقة المعالجة الوحيدة.
– في حال كون الإصابة عائدة إلى المكورات العنقودية المقاومة للميتيسيللين: معالجة بالصادات الحيوية موجهة بفحص التحسس الجرثومي للصاد الحيوي، مع العلم أن الفوسفوميسين ينتشر بشكل جيد داخل البروستات، ولكن يجب أن يرفق بصاد حيوي آخر لتجنب اصطفاء جراثيم مقاومة.
2. ذوات الرئة النوزوكوميالية
1. التشخيص والتصنيف:
الخصائص التشخيصية لذوات الرئة ملخصة في جدول 2.
جدول 2 – الخصائص التشخيصية
على صورة الصدر الشعاعية، أو على التصوير الطبقي المحوري؛ وجود واحد أو عدة كثافات بارانشيمية، حديثة في حالة تطور بالإضافة إلى:
= عزل جرثوم من أحد العينات التالية والتعرف عليه:
– القشع في حال كون الإصابة عائدة لليجيونيللا بنوموفيليا، الأسبيرجيللوس فوميجاتوس، الجراثيم الفطرية،…
– الغسل السنخي – القصبي مع وجود 5% على الأقل من الخلايا الحاوية على جراثيم بالفحص المباشر بعد التثفيل أو أكثر من 410 UFC/مل.
– رشف كمي داخل قصبي عند مريض منبب (>510 UFC/مل).
– عينة بواسطة فرشاة متلفزة محمية، أو عينة قصبية محيطية محمية مع = 310 جرثوم/مل (مع غياب معالجة قريبة بالصادات الحيوية).
– بزل خراج رئوي أو بزل الجنب.
– ذات رئة أو خراج شخّصا بواسطة فحص تشريحي مرضي.
= أو فحص مصلي إذا كان عيار الجسم الضدي وصفياً.
= أو وجود مولد ضد في البول في حالة الليجيونيللا (ليجيونيللا رئوية).
= أو وجود أحد العلامات التالية على الأقل:
– تقيح القشع (مفرزات قصبية عند المرضى تحت التنفس الاصطناعي).
– حمى >39° حديثة الظهور.
– زرع دم إيجابي بالنسبة لجرثوم ممرض مع غياب وجود بؤرة إنتانية أخرى، وغياب إنتان فوق القثطرة.
2. تصنيف ذوات الرئة النوزوكوميالية عند مريض تحت جهاز التنفس الاصطناعي جدول 3:
يمكن أن تصنف ذوات الرئة النوزوكوميالية بحسب المدة الفاصلة ما بين حدوثها ويوم الدخول إلى المشفى، وبحسب غياب أو وجود معالجة – خلال الـ 15 يوماً السابقة – بالصادات الحيوية.
= ذوات رئة مبكرة (أقل من 5 أيام من يوم الدخول إلى المشفى) من دون معالجة مسبقة بالصادات الحيوية: الجراثيم المسببة تشكل جزءاً من النبيت المتعايش الداخلي للمريض (مكورات عقدية رئوية، هيموفيلوس أنفلونزا، مكورات عنقودية مقاومة للميتيسيللين، إيشيريشياكولي)، هذه الجراثيم غير مقاومة عادة للصادات الحيوية.
= ذوات رئة مع وجود معالجة سابقة بالصادات الحيوية: الجراثيم المسببة في أغلبيتها تكون من أصل داخلي endogène، وهي تنتج عن المعالجة بالصادات الحيوية التي تؤدي إلى انتقاء زمر جرثومية مقاومة (مكورات عقدية رئوية، هيموفيلوس أنفلونزا، وايضاً البسودوموناس سبيسيا، مكورات عنقودية مقاومة للميتيسيليين، كليبسييللا سبيسيا، جراثيم معوية سبيسيا، سيراسيا سبيسيا).
جدول 3 – تصنيف ذوات الرئة النوزوكوميالية المكتسبة عند مريض تحت جهاز التنفس الاصطناعي
| تنفس اصطناعي <5 أيام عدم وجود معالجة سابقة بالصادات الحيوية | تنفس اصطناعي <5 أيام مع وجود معالجة سابقة بالصادات الحيوية | تنفس اصطناعي >5 أيام من دون معالجة سابقة بالصادات الحيوية | تنفس اصطناعي >5 أيام مع وجود معالجة سابقة بالصادات الحيوية | |
| مكورات عقدية متضمنة المكورات العقدية الرئوية | +++ | +++ | +++ | + |
| هيموفيلوس سبيسيا | +++ | ++ | + | + |
| م. عنقودية مذهبة حساسة على الميتيسيللين | ++ | + | +++ | + |
| جراثيم معوية | +++ | +++ | +++ | ++ |
| م. عنقودية مذهبة مقاومة للميتيسيللين | 0 | + | + | +++ |
| بسودوموناس أيروجينوزا | 0 | +++ | + | +++ |
= ذوات رئة متأخرة (اعتباراً من اليوم الخامس للدخول إلى المشفى) من دون معالجة سابقة بالصادات الحيوية: هذه الحالة تكون أكثر ندرة. الجراثيم المسببة تشكل هنا أيضاً جزءاً من النبيت المتعايش الداخلي للمريض (مكورات عقدية رئوية، هيموفيلوس أنفلونزا، مكورات عنقودية مقاومة للميتيسيللين، جراثيم معوية)، ومقاومتها للصادات الحيوية لا تشكل مشكلة هامة.
= ذوات رئة متأخرة مع وجود معالجة سابقة بالصادات الحيوية: الجراثيم المسببة تكون آتية من المشفى وهي متعددة المقاومة (بسودوموناس سبيسيا، أسينيتوباكتير سبيسيا، مكورات عنقودية مقاومة للميتيسيللين، كليبسييللا سبيسيا، جراثيم معوية سبيسيا، سيراسيا سبيسيا).
2. عزل الجرثوم ومعرفته:
يجب معرفة العوامل المسببة من أجل اقتراح معالجة مناسبة بالصادات الحيوية، خاصة عند مرضى العناية المشددة. أخذ العينة بواسطة سحب قصبي محمي (عتبة الإيجابية £ 410 UFC/مل) يبقى الفحص المرجعي من أجل تشخيص ذوات الرئة النوزوكوميالية. هذا وإن تحقيق غسل قصبي – سنخي في نفس الوقت (عتبة الإيجابية £ 410 UFC/مل) يعطي حساسية وخصوصية قريبتان من 95%. الرشف داخل القصبي مع زرع كمي (عتبة الإيجابية £ 60 UFC/مل) يشكل بديلاً جيداً. في حالة الشك بالإصابة بالليجيونيللا النوزوكوميالية، البحث عن مولد ضد قابل للانحلال لليجيونيللا في البول يجب إجراءه.
3. الوقاية:
كثرة حدوث هذا المرض وخطورته، زيادة مدة التهوية الاصطناعية ومدة الإقامة في العناية المشددة وزيادة الكلفة المادية بالتالي، كلها تؤكد ضرورة تطبيق إجراءات وقائية.
1. طريقة حدوث الإنتان والعوامل المؤهبة:
العدوى والإنتان يحدثان بشكل أساسي عن الطريق الهوائي. العدوى البدئية تحدث انطلاقاً من المنطقة الأنفية البلعومية، وهناك عوامل مرتبطة بالمريض تؤهب لها: مرض رئوي مزمن، معالجة بالصادات الحيوية، سكري، أنبوب تهوية، نقص تغذية.
الجراثيم المستعمرة للمنطقة الأنفية البلعومية غالباً ما تكون من أصل هضمي (المعدة بشكل أساسي)، ومما يسهل هذا الاستعمار، وجود قثطرة أنفية معدية، وعدم إمكانية الشرب، استعمال الأدوية المورفينية أو الكورار المثبطة لحركية الجهاز الهضمي، وأخيراً إعطاء الصادات الحيوية التي تساعد على اصطفاء الجراثيم الممرضة. هذا ويجب عدم إهمال دور الوسط المحيط بالمريض (أيدي فريق العناية).
الاستعمار الجرثومي للجهاز القصبي، انطلاقاً من المنطقة الأنفية البلعومية، يعود إلى استنشاقات متكررة لعضويات مجهرية (بالون قثطرة التنبيب غير ملتصق تماماً بجدار القصبة الهوائية) وإلى رضوض صغيرة لمخاطية القصبة الهوائية (عدم فعالية التفجير الهدبي المخاطي).
وهكذا فإن ذات الرئة تحدث نتيجة اضطراب في آليات الدفاع الطبيعية للرئتين.
هذا ويوجد أيضاً طرق أخرى للعدوى: عدوى مباشرة بواسطة أدوات التهوية الاصطناعية، إنتانات حاصلة في المناطق المجاورة (إنتانات القسم العلوي للبطن) وأخيراً إنتانات عن طريق الدم (نادرة).
2. الوقاية (جدول 4):
4. المعالجة:
1. معالجة موثوقة بالصادات الحيوية:
المعالجة بالصادات الحيوية تكون مكيفة حسب الجرثوم أو الجراثيم المعزولة. إعطاء صادين حيويين ضروري في حالة البسودوموناس سبيسيا، وأسينيتوباكتير سبيسيا.
جدول 4 – الوقاية من ذوات الرئة النوزوكوميالية
المريض في قسم العناية المشددة وخطر الإصابة كامن في الوسط المحيط Exogène:
1. غسل منتظم للأيدي بعد كل تماس مع المريض.
2. وضع قفازات للعناية بالمريض المنبب، خاصة عند شفط المفرزات القصبية أو الأنفية البلعومية.
3. استعمال ماء معقم (للمعالجة بالأوكسجين، المعالجة الضبابية Aérosoles…).
4. تعقيم لأدوات التهوية المستعملة عند مريضين الواحد تلو الآخر، أو استعمال أدوات ذات استعمال لمرة واحدة.
المريض في قسم العناية المشددة وخطر الإصابة آت من المريض ذاته Endogène:
الوقاية من استنشاق المفرزات الهضمية.
1. مريض في وضعية نصف جلوس (للوقاية من القلس المعدي – المريئي).
2. تجنب التهدئة العميقة التي تؤدي إلى الركودة الصفراوية.
3. استعمال قثاطر هضمية ذات قطر صغير.
الوقاية من استنشاق المفرزات الأنفية البلعومية.
1. تطهير جيد للمنطقة الأنفية البلعومية قبل التنبيب (إذا أمكن ذلك).
2. غسل بمعقمات أوبسيروم ملحي للمنطقة الأنفية البلعومية وللأنف مع شفط (كل 3 – 4 ساعات).
الوقاية من التوضع الجرثومي (الاستعمار الجرثومي) في الطرق الهوائية السفلية:
1. المحافظة على منعكس السعال وذلك بالتهدئة الأقل قوة ممكنة للمريض.
2. شفط للمفرزات القصبية حالما يكون ذلك متطلباً، وذلك حسب تراكم هذه المفرزات في القصبات: غسل للأيدي ولبس قفازات، قثطار أنفي معقم، تقنية عدم اللمس «no touch»، شفط ناعم أكثر ما يمكن.
3. تغيير قناة خزع الحنجرة مع اتباع تعقيم صارم.
إجراءات عامة:
1. تغذية عن طريق الجهاز الهضمي ما إن أمكن ذلك (تقوية لدفاع العضوية).
2. استعمال حكيم للصادات الحيوية (الصادات الحيوية ذات الطيف الواسع تؤدي إلى اصطفاء جرثومي، وتكاثر للجراثيم المقاومة).
مريض جراحي:
1. قبل العمل الجراحي: معالجة تنفسية – فيزيائية للمريض الحامل لقصور تنفسي مزمن ساد + إيقاف التدخين.
2. بعد العمل الجراحي: معالجة تنفسية فيزيائية من أجل تجنب تراكم المفرزات القصبية، النهوض من السرير ما إن أمكن ذلك (مما يؤمن تنفساً ذاتياً أفضل).
2. معالجة احتمالية بالصادات الحيوية:
اختيار الصاد الحيوي يتعلق بصورة أساسية هنا بفترة الظهور (ذات رئة مبكرة أو متأخرة) وبوجود معالجة مسبقة بالصادات الحيوية. ويجب أن يؤخذ بالحسبان حالة المريض العامة (قصور تنفسي مزمن، داء اللزوجة المخاطية، تثبط المناعة، نقص الكريات البيض)، وبيئة الشعبة التي انتقل منها المريض. هذا وإن معرفة بعض العوامل المؤهبة للإصابة بجرثوم معين يسمح بتكييف أفضل للمعالجة الاحتمالية بالصادات الحيوية: سبات (م. عنقودية مذهبة، لاهوائيات)، مناعة مثبطة أو معالجة بالستيروئيدات (ليجيونيللا بنوموفيليا)، مرض رئوي قصبي ساد مزمن، أو تهوية اصطناعية >8 أيام، أو معالجة مسبقة بالصادات الحيوية واسعة الطيف (بسودوموناس أيروجينوزا، أسينيتوباكتير سبيسيا). جراحة عصبية، رض للجمجمة، استنشاق رئوي للسوائل.
= في حالة ذات رئة مبكرة من دون معالجة مسبقة بالصادات الحيوية، فإنه من الضروري اقتراح معالجة بصاد حيوي وحيد من عائلة البيتالاكتامين (سيفالوسبورين جيل 3، أو أموكسيسيللين + حمض الكلافولينيك).
= في حال حدوث ذات رئة متأخرة من دون معالجة مسبقة بالصادات الحيوية، أو في حال معالجة مسبقة بالصادات الحيوية مع حدوث ذات رئة متأخرة أو مبكرة، فإن معالجة ثنائية بالصادات الحيوية تفرض نفسها وذلك للحد من ظهور طفرات جرثومية مقاومة:
– في حال الشك بوجود عصيات غرام سلبية [سيفيبيم أو بيبيراسيللين – تازوباكتام أو سيفتازيدين أو إيميبينيم] + [(أمينوزيد: أميكاسين أو إيسيباميسين أو سيبروفلوكساسين].
– في حال الشك بمكورات غرام إيجابية: غليكوببتيد (+ جنتاميسين إذا كانت الزمر الجرثومية حساسة عليه داخل الزجاج). الدالفوبريستين – كينبريستين أو اللينيزوليد ممكن أن يشكلا معالجة بديلة للغليكوببتيد. معالجة ثلاثية بالصادات الحيوية لا تفرض نفسها إلا في حالة كون ذات الرئة شديدة لدرجة تهدد الحياة، هذه المعالجة يجب أن تكون فعالة على عصيات غرام السلبية وعلى المكورات العنقودية: بيتالاكتامين (أنظر سابقاً) + أمينوزيد (أنظر سابقاً) + غليكوببتيد.
= في كل الحالات يجب إعادة تقويم المعالجة بالصادات الحيوية حال الحصول على نتائج الفحص الجرثومي مع – إذا أمكن ذلك – تبسيط المعالجة بجلعها ثنائية بدل ثلاثية أو باستعمال صادات حيوية ذات طيف أقل وسعاً.
= مدة المعالجة المنصوح بها عادة هي 10 أيام. في حال وجود إصابة لعدة فصوص رئوية، أو إصابة نخرية بالبسودوموناس أيروجينوزا أو الأسينيتوباكتير سبيسيا، فإن مدة المعالجة تكون من 2 – 3 أسابيع. المرافقة البدئية مع أمينوزيد يمكن أن توقف بعد 4 – 5 أيام، وتتابع المعالجة بالصاد الحيوي المرافق منفرداً حتى نهاية مدة المعالجة.
3. الإنتانات الحادثة في مكان التداخل الجراحي
1. تعاريف:
1. الإنتانات السطحية الحادثة على مكان الخزع:
تحدث خلال الثلاثين يوما”ً التالية للعمل الجراحي. تصيب الجلد والنسج ما تحت الجلدية أو المتوضعة فوق الصفاق. وتعرف بوجود سيلان قيحي في مكان الخزع أو من المفجر، أو بعزل جرثوم من زراعة السيلان لجرح مغلق أو حالما وضع التشخيص من قبل الطبيب أو الجراح.
2. الإنتانات العميقة لمكان الخزع:
تحدث خلال الثلاثين يوماً التالية للعمل الجراحي، أو خلال العام التالي لهذا العمل إذا كان هناك وضع لأجهزة طبية. وهي تصيب الأنسجة المتوضعة تحت الصفاق. وهي تعرف بوجود:
– سيلان قيحي متأت من مفجر موضوع تحت الصفاق.
– أو علامات: انفتاح عفوي للجرح أو فتح للجرح من قبل الجراح وذلك لوجود ترفع حروري >38°، ألم موضعي، حساسية على الجس.
– أو خراج أو علامات إنتانية أخرى لوحظت عند تداخل جراحي أو بواسطة فحص تشريحي مرضي.
– أو حال وضع تشخيص إنتان من قبل الجراح.
3. إنتان العضو أو المكان المتداخل عليه جراحياً:
تحدث خلال الثلاثين يوماً التالية للعمل الجراحي، أو خلال العام التالي لهذا العمل، إذا كان هناك وضع لأجهزة طبية.
إنه يصيب الأعضاء أو الأماكن التي فتحت أو التي حُرِّكت خلال العمل الجراحي (باستثناء النسج المخزوعة). ويعرف هذا الإنتان بوجود قيح أو جرثوم أو علامات التهابية واضحة للعضو أو المكان المذكور سابقاً.
2. الوبائية:
تحدث هذه الإنتانات غالباً نتيجة تلوث خلال العمل الجراحي، عائد إلى جراثيم آتية من المريض نفسه (مريض حامل لجراثيم ممرضة أو غير محضر بشكل جيد للعمل الجراحي) أو من الوسط المحيط بالمريض أو الفريق الطبي، كما يمكن أن تحدث بعد العمل الجراحي ولكن بشكل نادر.
المكورات غرام Å (مكورات عنقودية مذهبة أو أدمية epidermidis، مكورات عقدية) تكون مسؤولة عن 75% من هذه الإنتانات، مع العلم أن هذه الإنتانات تكون مسببة من عدة جراثيم في أغلب الأحوال.
3. الوقاية والمعالجة:
1. الوقاية:
ما قبل العمل الجراحي:
يجب تقليل فترة الإقامة في المشفى قبل العمل الجراحي قدر الإمكان، كما يجب اقتراح القيام بالفحوص الخاصة قبل العمل الجراحي من دون إقامة في المشفى.
يجب البحث عن وجود إنتانات قبل العمل الجراحي ومعالجتها. تحضير الجلد للعمل الجراحي يجب أن يتبع بروتوكولاً صارماً يتضمن دوشاً جيداً في اليوم السابق للعمل الجراحي ودوشاً آخر في يوم العمل الجراحي. كما يجب حلاقة جلد منطقة العملية الجراحية، هذا ويجب كتابة بروتوكول التحضير هذا بشكل واضح وتعليقه.
في غرفة العمليات:
= المريض: فرك بصابون معقم لمنطقة العمل الجراحي ومن ثم غسلها لإزالة الصابون، بعد ذلك يجب دهنها بمعقم من قبل الجراح.
= الجراح والمساعدون: طريقة غسل الأيدي، واستعمال السوائل المائية الكحولية، ولبس الألبسة المعقمة، كلها يجب أن تكتب بشكل واضح وتعلق على الحائط.
= غرفة العمل الجراحي والأجهزة: بروتوكولات صيانة غرفة العمل الجراحي والأجهزة يجب أن تتضمن تنظيفاً جيداً. هذا وإن مراقبة منتظمة لمستوى تلوث الهواء والدارات يجب أن تحقق. كما يجب التقليل من التواجد غير المفيد في غرفة العمليات، التنقل الكثير فيها من دون هدف، والثرثرة أيضاً.
= المعالجة الوقائية بالصادات الحيوية: لا تطبق إلا بالنسبة للمداخلات الجراحية المصنفة I أو II في تصنيف ألتميير Altemeier. البروتوكولات يجب أن تعلق على الحائط.
ما بعد العمل الجراحي:
يجب المحافظة على تعقيم صارم عند تحريك المفجرات أو عند وضع الضمادات، كما يجب تجنب حقن مواد مختلفة أو أدوية في جهاز التفجير، ومن المفضل استعمال أجهزة الشفط المغلقة (الغير متصلة مع الوسط الخارجي).
2. المعالجة:
جراحية بصورة خاصة (تفجير وتنظيف الخراج). المعالجة بالصادات الحيوية تكون مكملة فقط. وهي توصف بعد عزل جرثومي، أو في حالة إنتان نسيجي أو انتشار للإنتان.
3. حالات خاصة:
إنتانات جدارية عميقة بعد جراحة على البطن.
عبارة عن إنتانات خلوية، معزولة أو مترافقة مع نخر عضلي، أو إنتانات داخل البريتوان تعود غالباً إلى ترافق لجراثيم لاهوائية وهوائية مصطفاة نتيجة معالجة سابقة بالصادات الحيوية: مكورات معوية، بسودوموناس سبيسيا، مكورات عنقودية مقاومة للميتيسيللين.
المعالجة طبية جراحية في كل الحالات (جدول 5).
جدول 5 – معالجة إنتان جداري عميق بعد جراحة على البطن
معالجة مبكرة بالصادات الحيوية بعد أخذ العينات:
الخيار الأول: فعالية على الجراثيم المعوية واللاهوائيات
[بيبيراسيللين – تازوباكتام + أمينوزيد] أو [تيكارسيللين – حمض الكلافولينيك + أمينوزيد] أو [سيفالوسبورين جيل 3 + إيميدازول + أمينوزيد] أو [إيميبينيم أو ميروبينيم] + أمينوزيد
جراحة إسعافية
البحث عن أماكن الإصابة ودرجتها خزع، تفجير، غسل، ضمادات موضعية
معالجة بالأوكسجين ذو الضغط المرتفع
إنتانات لاهوائية مع تنخر عضلي.
* بروتوكول غير فعال ضد المكورات المعوية.
المكورات المعوية تكون مقاومة للسيفالوسبورينات، وأحياناً للأمينوبنيسيللينات وللأورويدوبنيسيللينات، مع مستوى مقاومة عال للأمينوزيدات. الغليكوببتيدات تشكل ملجأً، بمرافقتها مع الريفامبيسين، مقاومة الجراثيم الممرضة للإيميدازول وللسيفاميسين وجدت في 5 – 20% من الحالات. البنيسيللينات الواسعة الطيف مرافقة مع مثبطات البيتالاكتاماز أو الكاربابينيم ما زالت فعالة (مقاومة <2%). هذا ويجب ألا تتجاوز فترة المعالجة بالصادات الحيوية الـ 10 أيام، مع العلم أنه يجب أن تكيف أحياناً مع العلامات الموضعية.
إنتانات ما بعد العمل الجراحي والمتوضعة على الأجهزة الطبية:
تنتج هذه الإنتانات غالباً عن تلوث خلال العمل الجراحي. وتكون مبكرة أو متأخرة وذلك حسب أهمية الإلقاح الجرثومي، الزمرة الجرثومية المسببة، وفوعتها. الجرثوم المسبب هو المكورات العنقودية في أغلب الحالات: مكورات عنقودية مذهبة في حالة الإنتانات المبكرة، ومكورات عنقودية أدمية epidermidis في حالة الإنتانات المتأخرة.
كما أنه من الممكن حدوث هذه الإنتانات في حال حصول تجرثم دم: يكون الإنتان عندها متأخراً وبصورة مفاجئة. مع العلم أن الأجهزة الطبية الموضوعة لم تسبب أية مشكلة سابقاً (فترة فاصلة ما بين العمل الجراحي وبدء المرض خالية من الأعراض).
التشخيص المبكر وعزل الجرثوم، قبل البدء بالمعالجة بالصادات الحيوية، إلزاميان (جدول 6).
جدول 6 – طرق التشخيص الجرثومي للإنتان المتوضع على الأجهزة الطبية
| العينات | التقنية | الاستطباب |
| موضعية | = بزل مفصلي
= أثناء العمل الجراحي متعدد هوائي ولاهوائي، تشريحي مرضي |
طعم عظمي أو مفصلي
كل أنواع الطعوم |
| زرع الدم | = هوائي/لاهوائي
إعادة زرع روتيني = أوساط زرع خاصة من أجل جراثيم صعبة العزل أو في حالة الفطور |
روتيني |
| بزل قطني أو بطيني | إنتان مفاغرة بطينية | |
| فحوص مصلية | جسم ضدي مضاد للكوكسييللا برونيتي مرحلة I | التهاب شغاف القلب الإنتاني أو إنتان بالريكتسيا متوضع على طعم شرياني |
الإنتانات المتوضعة على طعوم دسامية أو على تحويلة Shunt للسائل الدماغي الشوكي كانت قد بحثت في فصول سابقة.
الإنتانات على طعوم رأس الفخذ هي الأكثر مصادفة، وهي تنتج في أغلب الحالات عن “استيقاظ” جرثوم كان قد دخل إلى العضوية أثناء العمل الجراحي. إنها تتطور بشكل خدري، مع حدوث آلام مغبنية قليلة الشدة ولكن بشكل مستمر. هذا ويختلف نوع الجرثوم المسبب باختلاف فترة ظهوره (جدول 7).
الفلووروكينولونات تكون فعالة على المكورات العنقودية الحساسة على الميتيسيلين كما أنها تنتشر بشكل جيد داخل العظم، ولها ميزة هامة وهي إمكان إعطاؤها عن طريق الفم لفترة طويلة. على العكس من ذلك فإن حساسية المكورات العنقودية المقاومة للميتيسيللين والجراثيم غرام السلبية، على الكينولونات مختلفة وذلك حسب الشعبة. الكينولونات غير فعالة على الجراثيم اللاهوائية وقليلة الفعالية على المكورات العقدية. هذه الحساسية المختلفة تفرض البحث عن الجرثوم المسبب بواسطة البزل لمكان الإنتان. في كل الأحوال، فإن خطر حدوث طفرات يفرض، على الأقل خلال الفترة الحادة، إجراء ترافق دوائي مع الريفامبيسين، حمض الفوسيديك، أو الفوسفوميسين بالنسبة للمكورات العنقودية، ومع البيتالاكتامين أو الأمينوزيد بالنسبة للجراثيم غرام السلبية. مدة المرافقة هذه مع الكينولون لم تحدد بعد.
هذه المعالجة البدئية المفردة، والمرتكزة على مرافقة الفلووروكينولون مع الريفامبيسين، سمحت بالشفاء من دون مداخلة جراحية لبعض الإنتانات المتوضعة على طعم غير منزوع. إذن من الممكن اللجوء إليها في حالة استحالة إمكانية التداخل الجراحي. على العكس من ذلك فإنه من غير المنطقي معالجة الإنتان على طعم عظمي مع آفات التهاب عظم متقدمة دوائياً فقط.
جدول 7 – احتمال الجرثوم المسبب (نسبة مئوية) للإنتانات المتوضعة على طعم رأس الفخذ
| الجراثيم | إنتان مبكر | إنتان حادث نتيجة تجرثم دم | إنتان متأخر بعد العمل الجراحي |
| مكورات عنقودية مذهبة | 50 | 25 | 15 |
| مكورات أدمية | 10 | 15 | 30 |
| مكورات عقدية | 10 | 30 | 15 |
| جراثيم معوية | 15 | 15 | 10 |
| بسودوموناس | <5 | <10 | <10 |
| لاهوائيات | 10 | 0 | 10 |
| غير معروفة | 0 | <10 | 0 |
جدول 8 – أسس المعالجة للإنتانات المتوضعة على طعم رأس الفخذ
| الصورة السريرية | أسس المعالجة |
| إنتان بعد العمل الجراحي مبكر ³ شهر واحد | معالجة بالصادات الحيوية لمدة 3 أشهر، استقصاء جراحي مع الحفاظ على الطعم. |
| إنتان بعد العمل الجراحي متأخر | معالجة بالصادات الحيوية من 6 أسابيع إلى 3 أشهر، تغيير للطعم على مرحلة أو مرحلتين. |
| معالجة بالصادات الحيوية إذا كان المريض غير قابل للعمل الجراحي |
التهابات المنصف الحادثة بعد العمل الجراحي:
تكون تالية لتلوث الجرح الجراحي أثناء العملية، وهي تحدث في اليوم الـ 10 – 20 بعد التداخل الجراحي. زراعات الدم إلزامية هنا، ولكنها لا تكون إيجابية دائماً. أخذ عينة موضعية يمكن أن يفيد إذا كانت سطحية، وهذه العينة تكون أكثر موافقة إذا أخذت من مكان الإنتان وذلك إذا أعيد التداخل الجراحي (في حالة ضرورته). التصوير الطبقي المحوري يفيد لتوجيه التشخيص، ولكن علاماته تظهر متأخرة غالباً (صورة خراج منصفي أو ارتشاحات منتشرة).
المعالجة تتضمن معالجة بالصادات الحيوية التي يجب أن تدوم لفترة 6 أسابيع، هذا ويجب إعطاء عدة صادات حيوية مترافقة (جدول 9) مع تداخل جراحي مبكر، وذلك لتفجير التقيح أفضل ما يمكن.
الغليكوببتيدات تشكل المعالجة المفضلة للمكورات العنقودية المقاومة للميتيسيللين مرافقة مع الأمينوزيدات، أو الفلووروكينولونات أو الريفامبيسين أو حمض الفوسيديك أو أخيراً الفوسفوميسين وذلك حسب نتائج اختبار التحسس الجرثومي للصاد الحيوي.
جدول 9 – التهاب المنصف: استراتيجية المعالجة بالصادات الحيوية
| الجراثيم المسببة | المعالجة ذات الخيار الأول | المعالجة البديلة | المتابعة للمعالجة عن طريق الفم |
| المكورات العنقودية سبيسيا الحساسة على الميتيسيللين | [(بنيسيللين M أو سيفالو جيل 3) + (جنتاميسين أو نيتيلميسين)] | [غليكوببتيد + أمينوزيد] | فلووروكينولون أو ستريبتوغرامين أو كوتريموكسازول |
| مكورات عنقودية سبيسيا مقاومة للميتيسيللين | [غليكوببتيد + فوسفوميسين] | حسب نتيجة اختبار التحسس الجرثومي للصاد الحيوي | |
| جراثيم معوية | [(سيفالوسبورين جيل 3 أو سيفيبيم أو سيفبريوم أو بيبيراسيللين – تازوباكتام أو إيميبينيم) + (أميكاسين أو إيزيباميسين)] | فلووروكينولون أو سيفالوسبورين جيل 3 أو جيل 2 | |
| بسودوموناس أيروجينوزا | [(سيفتازيديم أو سيفيبيم أو بيبيراسيللين – تازوباكتام أو إيميبينيم أو سيبروفلوكساسين) + أميكاسين أو إيزيباميسين)] | سيبروفلوكساسين | |
| مكورات عقدية سبيسيا | [أمينوبنيسيللين + (جنتا أو نيتيلميسين)] | غليكوببتيد + (أمينوزيد أو ريفامبيسين)] | أموكسيسيللين أو سبكتروميسين أو ماكروليد |
| بانتظار نتائج الفحوص الجرثومية | غليكوببتيد + [(سيفالو جيل 3 أو سيفيبيم أو سيفيبروم أو بيبيراسيللين – تازوباكتام أو فلووروكينولون) + (أميكاسين أو إيزيباميسين)] | ||
| جراثيم متعددة | بحسب نتيجة اختبار التحسس الجرثومي للصاد الحيوي | ||
| خمائر | [أمفوتيريسين B ± فلوسيتوزين] |
4. الإنتانات الحادثة على قثاطر وريدية
1. تعاريف:
1. تلوث القثطرة:
زراعة غير وصفية non significative لنهاية القثطرة (<15 ufc بواسطة تقنية نصف كمية، <310 بواسطة تقنية كمية)، وذلك في حال غياب علامات موضعية أو عامة لوجود إنتان.
2. توضع مستعمرات جرثومية على القثطرة Colonisation:
زراعة إيجابية لنهاية القثطرة (= 15 ufc بواسطة تقنية نصف كمية، = 310 ufc/مل بواسطة تقنية كمية)، وذلك في حال غياب علامات موضعية أو عامة لإنتان مسبب من القثطرة.
3. إنتان – ذو تظاهر سريري – حادث على القثطرة:
وجود علامات إنتان عامة، وزراعة إيجابية لنهاية القثطرة (= 15 ufc بواسطة تقنية نصف كمية، = 310/مل بواسطة تقنية كمية)، مع تراجع على الأقل نسبي للأعراض عند سحب القثطرة.
وجود علامات إنتان موضعية (سيلان قيحي، أو شبه قيحي، التهاب وريد خثري، التهاب خلوي) على مستوى القثطرة ولو كانت زراعة نهايتها عقيمة أو غير وصفية.
علامات سريرية عامة لإنتان مقاوم للصادات الحيوية، في حال اختفائها بـ 48 ساعة بعد سحب القثطرة.
ظهور علامات سريرية عامة لإنتان عند استعمال القثطرة.
4. تجرثم الدم العائد إلى القثطرة:
زراعة إيجابية لنهاية القثطرة (£ 15 ufc بواسطة تقنية نصف كمية، £ 310 ufc/مل بواسطة قثطرة كمية) وزرع دم إيجابي على الجرثوم نفسه، في حال غياب بؤر إنتانية أخرى. إنتان موضعي مع عزل نفس العضوية الممرضة المجهرية في القيح أو زراعة الدم المحيطية.
نسبة تركيز للعضوية الممرضة المجهرية (ufc/ml) لزراعة الدم المسحوبة من القثطرة على تركيز العضوية الممرضة المجهرية (ufc/ml) لزراعات الدم المحيطية £5.
2. الوبائية:
المكورات العنقودية تكون مسؤولة في 30 – 50% من الحالات، وغالباً المكورات العنقودية الذهبية (أكثر من الأدمية épidermidis)، متلوة بالجراثيم غرام سلبية والفطور. عضويات ممرضة أخرى يمكن مصادفتها عند مثبطي المناعة: أسينيتوباكتير سبيسيا، مكورات مجهرية سبيسيا، عصيات سبيسيا، كورينباكتيريا JK.
3. الوقاية:
1. التعرف على عوامل الخطر:
المضيف: عمر متقدم، نقص الكريات البيض، معالجة كيميائية لفترة طويلة، معالجة مثبطة للمناعة، آفات جلدية.
المحيط: تغيرات في النبيت الجلدي، عدم احترام القواعد الصحية، اللمس المتكرر واستعمال أنابيب الحقن، تغذية عن طريق الوريد.
القثطرة: وضعها في شروط غير جيدة، قثاطر متعددة اللمعة، مكان القثطرة (خطورة: فخذي > وداجي > تحت الترقوة).
2. آلية الاستعمار الجرثومي للقثطرة:
تأتي الجراثيم:
– من اللحف الجلدية حيث تنتقل الجراثيم على طول السطح الخارجي للقثطرة، حتى نهايتها الداخلية.
– من أيدي الممرضين عند استعمالهم للقثطرة وللأنابيب المتصلة بها.
3. الوقاية (جدول 10):
جدول 10 – الوقاية من الإنتانات النوزوكوميالية المتوضعة على القثطرة الوريدية
القثاطر الوريدية المحيطية:
1. بروتوكول مكتوب لطريقة وضع القثطرة وصيانتها.
2. تفضيل المواد المعدنية والتفلون.
3. تعقيم صارم لحظة وضع القثطرة.
4. رباط ضاغط معقم.
5. تغيير روتيني للقثطرة كل 72 ساعة.
القثطرة الوريدية المركزية:
1. الحد من الاستطبابات.
2. بروتوكول مكتوب لطريقة وضع القثطرة وصيانتها.
3. وضع القثطرة يجب أن يكون مبرمجاً، ويتم من قبل طبيب خبير. في حال وضع القثطرة إسعافياً، فإن تبديلها يجب أن يتم إلزامياً حالما تسمح حالة المريض بذلك.
4. تعقيم مماثل للتعقيم المتبع في الجراحة (للوضع، الصيانة، الاستعمال): غسل الأيدي كما هو متبع في الجراحة أو بواسطة محلول مائي – كحولي، قفازات معقمة، قناع وقبعة، شانات معقمة.
5. الطريق تحت الترقوة مفضل على الطريق الوداجي.
6. تنظيف بواسطة صابون معقم.
7. تعقيم بواسطة بوليفيدون يودي 10%، أو كلورهيكزيدين 2% (نفس المعقم المستعمل من أجل التنظيف).
8. تثبيت جيد للقثطرة.
9. ضماد ضاغط. الضمادات الغير ضاغطة والشفافة يجب ألا تستعمل إلا بعد 24 ساعة من الوضع وذلك عند اختفاء النز. ويجب أن تغير كل 48 – 72 ساعة.
10. تحضير سوائل الحقن بطريقة معقمة.
11. تغيير أنابيب الحقن كل 48 – 72 ساعة وكل يوم في حالة التغذية الوريدية.
هناك إجراءات غير هامة: مرهم صاد حيوي، شبكات مضادة للجرثوم، وضع هيبارين، وضع قبعة وقناع وقفازات عند استعمال الأنابيب الخاصة بالقثطرة.
4. المعالجة:
سحب القثطرة أو إبقاؤها:
= كل قثطرة وريدية محيطية، مشكوك بوجود إنتان عائد إليها، سواء كان لسبب موضعي أو عام، يجب أن تسحب أبكر ما يمكن ولو لم يمض على وضعها 72 ساعة.
= يجب سحب القثطرة فوراً في حالة: إنتان شديد، إنتان ممتد للطريق تحت الجلدي للقثطرة، سيلان قيحي عند نقطة دخول القثطرة، التهاب وريد خثري قيحي أو التهاب خلايا، إنتان عائد للمكورات العنقودية الذهبية، أو للمبيضات سبيسيا.
= يمكن تبديل القثطرة بقثطرة أخرى باستعمال سلك، في حال غياب أحد هذه العلامات، ولكن في حال اختفاء الإنتان، وضرورة المحافظة على الطريق الوريدي، فإنه يجب البدء بالمعالجة بالصادات الحيوية التي يجب حقنها عبر القثطرة.
هذه القثطرة يجب أن تسحب فيما بعد وذلك في حال عزل فطور أو مكورات عنقودية مذهبة أو جراثيم غرام سلبية، بزرع القثطرة السابقة، إذا استمر وجود العلامات الإنتانية من دون وجود مسبب آخر لها.
هذا ويحافظ على هذه القثطرة (المبدلة على سلك) في حال عزل مكورات عنقودية ذات كواغولاز Coagulase سلبي. المعالجة بالصادات الحيوية تكيف حسب فحص التحسس الجرثومي للصاد الحيوي. وبالطبع يجب سحب هذه القثطرة في حال زيادة خطورة الإنتان تحت المعالجة.
المعالجة بالصادات الحيوية:
= اختيار الصاد الحيوي يتعلق بالجرثوم المسبب وحساسيته:
– المكورات العنقودية الحساسة على الميتيسيللين: أوكساسيللين + جنتاميسين.
– المكورات العنقودية المقاومة للميتيسيللين: غليكوببتيد + [جنتاميسين أو فلووروكينولون أو حمض الفوسيديك أو ريفامبيسين أو فوسفوميسين]. الصاد الحيوي المرافق يختار حسب معطيات اختبار التحسس الجرثومي للصاد الحيوي.
– مكورات عقدية أو مكورات معوية: [بنيسيللين G أو أموكسيسيللين أو غليكوببتيد] + جنتاميسين.
– كورينباكتيريا أو عصيات: غليكوببتيد فقط.
– بسودوموناس أيروجينوزا: [بيبيراسيللين أو تيكارسيللين أو بيبيراسيللين – تازوباكتام أو سيفيبيم أو سيفتازيديم أو إيميبينيم] + [أميكاسين أو إيزيباميسين أو سيبروفلوكساسين]، حسب معطيات اختبار التحسس الجرثومي للصاد الحيوي.
– خمائر: أمفوتيريسين B، مركبات شحمية للأمفوتيسيرين B أو فلوكونازول.
= مدة المعالجة بالصادات الحيوية:
– إذا كانت القثطرة قد سحبت، مع تراجع الأعراض خلال 48 ساعة، فإنه يجب متابعة المعالجة بالصادات الحيوية لمدة أسبوعين بالنسبة للمكورات العنقودية المذهبة أو المبيضات البيض، 48 – 72 ساعة بالنسبة للمكورات العنقودية ذات خميرة التخثر (كواغولاز) السلبية، 7 أيام من أجل الجراثيم الأخرى.
– إذا تركت القثطرة في مكانها أو في حال استمرار وجود الأعراض 48 ساعة بعد سحبها، فإنه يجب متابعة المعالجة بالصادات الحيوية لمدة 4 أسابيع بالنسبة للمكورات العنقودية المذهبة، 1 – 2 أسبوع بالنسبة للجراثيم الأخرى.
هناك طريقة معالجة موضعية تسمح بالاحتفاظ بالقثطرة المصابة بالإنتان في مكانها. المعالجة المقترحة هي: فانكوميسين أو أمينوزيد، 2 – 5 مغ/مل هيبارين، وتبدل كل 12 ساعة، خلال 15 يوماً إلى 3 أسابيع، هذا ويجب عدم استعمال هذه القثطرة من أجل حقن أخرى.
الفعالية جيدة في حالة الإنتان العائد إلى المكورات العنقودية ذات الكواغولاز السلبي، متوسطة في حالة الإنتان العائد إلى العصيات غرام السلبية، وضعيفة في حالة الإنتان العائد إلى المكورات العنقودية المذهبة.
5. الإجراءات الوقائية العامة
1. تعاريف:
تهدف إجراءات الوقاية إلى حماية المرضى والمعتنين بهم من خطر احتمال انتقال عنصر أو عناصر إنتانية إليهم وذلك خلال سير عمليات المعالجة والعناية في المشفى.
يجب تطبيق احتياطات صحية لكل المرضى مهما كان وضعهم الإنتاني (حماية روتينية) هذه الاحتياطات “العامة” هي نفسها الاحتياطات الدولية المطبقة على المنتجات البيولوجية الإنسانية المنشأ ووسائل الاحتياطات المطبقة “للعزل”. يضاف إليها بحسب الوضع الإنتاني لبعض المرضى احتياطات خاصة متناسبة مع الحالة الإنتانية للمريض، ومع خطر طريق انتقال العنصر المجهري، احتياطات “تماس”، “هواء”، و”ذرات”.
وهكذا لم يعد هناك عزل للمريض، إلا العزل الهادف إلى حماية هذا الأخير (حماية مثبطي المناعة من المحيط).
2. الإجراءات:
1. الاحتياطات العامة:
الاحتياطات الأساسية التي يجب احترامها عند العناية بكل مريض، سواء كان حاملاً لجراثيم متعددة المقاومة أو لا هي:
= غسل أو تعقيم الأيدي، بعد خلع القفازات، عند انتقال العناية من مريض إلى آخر، أو الانتقال من عمل إلى آخر.
= وضع قفازات إذا كان هناك خطر للتماس مع الدم أو أي عنصر بيولوجي آخر، أو بشكل دائم عندما تكون أيدي المعتني الصحي حاملة لسحجات أو آفات معينة.
= وضع صداري، نظارات، أقنعة وذلك عندما يكون هناك خطر للتعرض إلى الإصابة بمواد بيولوجية مقذوفة من قبل المريض.
= الاحتياطات تطال أيضاً أدوات العناية الملوثة التي يجب تعقيمها.
= تنظيف وتعقيم السطوح الملوثة.
= تطبيق شروط نقل خاصة للعناية البيولوجية، للغسيل والأدوات الملوثة، والتي هي بتماس مع الدم أو السوائل البيولوجية.
2. الاحتياطات الخاصة:
نميز عادة 3 فئات من الاحتياطات الخاصة.
احتياطات التماس (Contact ويرمز لها بالحرف C):
وهي موجهة لخطورة الانتقال عن طريق التماس. وتتضمن:
= العزل في غرفة مفردة.
= وضع قفازات حال الدخول إلى هذه الغرفة.
= غسل الأيدي بعد نزع القفازات وقبل الخروج من الغرفة بواسطة صابون معقم أو استعمال سائل مائي كحولي.
= وضع صدرية فوق لباس المشفى في حال التماس مع المريض أو مع سطوح أو أدوات من الممكن أن تكون ملوثة.
= الحد من التنقل.
= الاستعمال بقدر الإمكان لأدوات ذات استعمال وحيد، أو لأدوات مخصصة للمريض وحده.
احتياطات القُطيرات (gouttelettes يرمز إليها بالحرف G):
وهي موجهة للوقاية من خطر الانتقال عبر قطيرات >5 ميكرون (لعاب، مفرزات الطرق الهوائية العليا).
إنها تتضمن:
= العزل في غرفة مفردة.
= وضع قناع (للأشخاص المعتنين بالمريض والقريبين منه).
= الحد من التنقل. وضع قناع للمريض عندما يخرج من غرفته.
احتياطات الهواء (air يرمز لها بالحرف A):
وهي موجهة للوقاية من خطر الانتقال عبر قطيرات كثيرة الصغر <5 ميكرون (السل مثلاً). وتتضمن:
= العزل في غرفة مفردة، تحت ضغط سلبي، مع تجديد الهواء بقدر 6 حجوم/ساعة، والحفاظ على الأبواب مغلقة.
= وضع قناع إلزامي حال الدخول إلى الغرفة.
= الحد من تنقل المريض.
إن تقويم فعالية هذه الإجراءات الوقائية أصبح كثير الصعوبة، وهذا عائد إلى تعددية عوامل انتقال العناصر الممرضة المجهرية المتضمنة الجراثيم متعددة المقاومة: عوامل بيئية، عوامل متعلقة بالمريض، متعلقة بطرق الوقاية المطبقة، تلاؤم الأشخاص المعتنين بالمريض مع هذه الطرق الوقائية إلخ… إذا كانت الإجراءات الوقائية ضرورية من أجل احتواء انتقال الجرثوم، فإن الاحتياطات المسماة حواجز مستعملة وحدها (غسل الأيدي، وضع قفازات، وصداري) تكون غير فعالة في حال غياب مطاوعة جيدة من الفريق الطبي. وأحياناً فإن المعرفة الروتينية حال الدخول إلى المشفى للمرضى الحاملين للجرثوم، وتحديد استعمال الصادات الحيوية يدعمان فعالية الإجراءات السابقة.
6. الإبلاغ
الإبلاغ عن الإنتانات النوزوكوميالية والذي أصبح إجبارياً في فرنسا منذ صدور مرسوم (تموز 2001)، له هدف خاص وهو قرع جرس الإنذار. إنه يتضمن مستويين: الإبلاغ “الداخلي” في المشفى، والإبلاغ “الخارجي” للجهات المختصة. أهمية الإبلاغ الخارجي هو السماح بمتابعة وبائية على مستوى الدولة من الجهات المختصة للكشف عن حوادث نادرة وغير طبيعية، وللتأكد من أن المشفى قد اتخذ إجراءات مناسبة لتجنب حصول إنتانات أخرى، لحث المشافي على تطوير إجراءاتها الصحية، وحث الفريق الطبي على تثقيف المريض وعائلته فيما يتعلق بالإجراءات الصحية الوقائية.