الإنتانات المنتقلة بواسطة التلقيح الجرثومي

تعود عادة إما إلى جروح مسببة بواسطة أدوات أو نباتات، أو إلى عضات أو خمشات حيوانات، أو إلى عضات أو عقصات مفصليات الأرجل. من الناحية العملية هذه الإنتانات تتلو دائماً جروحاً جلدية ويجب دائماً التفكير بالوقاية من الكزاز في حالة الإصابة بها، والوقاية من الكَلَب في حالة اعتداء من قبل حيوان.

1. الجروح الناتجة عن آلة، عضة أو خمشة حيوان، الخطة العلاجية

1. العناية الموضعية والعينات التي يجب أخذها:

= في كل الحالات يجب الغسل، والتنظيف بالمصل الملحي، ومن ثم التعقيم بواسطة مطهر: أمونيوم رباعي (ستيرلان)، أو مشتقات يودية (بيتادين) أو كلورهيكزيدين (سيبتيال، هيبيديل).

= استئصال إلزامي لكل جسم أجنبي.

= إذا كان الجرح عميقاً ومتعرجاً وكثير الحفر: يجب القيام باستقصاء جراحي للبحث عن آفات عضلية – وترية، عصبية وعائية أو مفصلية.

= في حالة نخر نسيجي: استئصال النسج المتنخرة، غسل بواسطة مصل ملحي، يجب عدم إجراء خياطة فورية (لأنها تؤهب للإصابة بالجراثيم الغير هوائية).

= في حال حصول الإنتان: يجب أخذ عينات قبل إجراء أي تطهير أو تنظيف.

= في حال وجود علامات انتشار الإنتان موضعياً (إصابة العقد اللمفاوية) أو في كل الجسم: يجب إجراء زرع الدم.

2. المعالجة بالصادات الحيوية:

المعالجة بالصادات الحيوية عن الطريق العام منذ البداية غير متفق عليها في حالة الجروح السطحية القليلة الالتهاب والغير مترافقة مع تخريب نسيجي هام. هذه المعالجة يجب أن تكون باكرة (خلال الـ 24 ساعة الأولى). في

الحالات الأخرى أو في حالة وجود انتان، فإن هذه المعالجة مستطبة وتكون موجهة حسب السبب (جدول 1).

جدول 1 – احتمال الإصابة الإنتانية حسب الجروح المسببة بواسطة أدوات، عضات أو خمشات حيوانية وخطة معالجة الإنتان في حال حصوله

جرح أو عضة	الجرثوم المسبب، المرض	خطة العلاج
آلة (معدنية، خشبية، إلخ) في حالة تلوث تللوري*	مكورات عنقودية مكورات عقدية مقيحة لاهوائيات (كلوستريديام سبيسيا) موات غازي	سيفالوسبورين جيل 1 أو بنيسيللين M أو أمينوبنيسيللين + مثبطات البيتالاكتامين أو بريستيناميسين أمينوبنيسيللين + مثبطات بيتالاكتامين أو كلينداميسين
وخز نباتي	داء الباستويللا اعتلال لمفاوي شبكي تلقيحي (باستوريللا هينسيلا) فطور (سبوروتريكوز ميسيتوم)	أموكسيسيللين أو دوكسيسيللين أو فلووروكينولون دوكسيسيللين أو ماكروليد أو فلووروكينولون مضاد فطري
حروق* (قليلة الامتداد)	مكورات عقدية مقيحة (حمرة المحروق)	بنيسيللين G أو أموكسيسيللين أو بريستيناميسين
عضة بشرية	لاهوائيات مكورات عقدية، مكورات عنقودية فيروس التهاب الكبد VIH, C, B	أمينوبنيسيللين + مثبطات البيتالاكتامين أو بريستيناميسين
كلب أو قطة*	داء الباستوريللا (مدة <24 ساعة) مكورات غرام Å + لاهوائيات (مدة <24 ساعة) اعتلال لمفاوي شبكي سليم تلقيحي (مدة 7 – 60 يوماً) داء الكلب (أنظر جدول 3)	أموكسيسيللين أو دوكسيسيللين أو فلووروكينولون أمينوبنيسيللين + مثبطات بيتالاكتامين أو كلينداميسين دوكسيسيكلين أو ماكروليد أو ريفامبيسين أو فلووروكينولون
جرذ*	هافيريللوز، سودوكو Sodoku (آسيا) داء الليبتوسبيرا	بنيسيللين G أو أموكسيسيللين
عظم خنزير أو حسكة سمكة	حمرة الخنزير	بنيسيللين G أو أموكسيسيللين أو سيكلين أو ماكروليد
أرنب	داء التولاريميات	فلووروكينولون (تيامفينيكول إذا كانت الإصابة <8 أعوام) أو أمينوزيد

* وقاية من الكزاز (كلوستريديام تيتاني)

جدول 2 – الدليل للوقاية من الكزاز بعد الإصابة بجرح

شكل الجرح	مريض غير ممنع أو لقاح غير كامل	مريض ممنع بشكل كامل، المدة منذ آخر تذكير للقاح 5 – 10 سنوات	>10 سنوات
صغير، نظيف	البدء أو إتمام اللقاح اللقاح: أناتوكسين Anatoxine	عدم إعطاء حقنة	Anatoxine tétanique: 0.5 (لقاح الكزاز)
كبير، نظيف أو ممكن أن يسبب الكزاز	في الذراع الأول غلوبولين مناعي كزازي إنساني: 250 وحدة عالمية في الذراع الآخر: لقاح الكزاز 0.5 مل*	طعم الكزاز: 0.5 مل	في الذراع الأول: غلوبولين مناعي كزازي إنساني: 250 وحدة عالمية في الذراع الآخر: لقاح الكزاز 0.5 مل*
مولد للكزاز، تنظيف ونزع للأنسجة المتموتة متأخر أو غير كامل	في الذراع الأول: غلوبولين مناعي كزازي إنساني: 500 وحدة عالمية في الذراع الآخر: لقاح الكزاز 0.5 مل* صادات حيوية	لقاح الكزاز: 0.5 مل صادات حيوية	في الذراع الأول: غلوبولين مناعي كزازي إنساني: 500 وحدة عالمية في الذراع الآخر: لقاح الكزاز 0.5 مل* صادات حيوية

جدول 3 – الوقاية من الكلب

هذه الوقاية تتعلق بأصل الحيوان (بري أو منزلي)، أكثر منها بمكان العضة. المركز المضاد للكلب هو الوحيد الذي يمكنه وصف المعالجة باللقاح أو بالمصل اللقاحي (في حالة عضة كثيرة الخطورة).

ظروف الحادث		خطة العلاج
للحيوان		للمصاب
اختفاء الحيوان		مصل مضاد للكلب: معالجة مضادة للكلب. من الواجب إكمالها حتى النهاية
حيوان موجود = ميت	نقلة بواسطة الجهات المسؤولة البيطرية المختصة، الدماغ يجب تحليله بواسطة مخابر مختارة	مصل ضد الكلب: معالجة مضادة للكلب يجب إيقافها في حالة سلبية التحاليل
= حي ولكن غير مشكوك بإصابته	يوضع تحت مراقبة بيطرية فحص يوم 0، 7، 14	مصل مضاد للكلب: الانتظار، قرار المعالجة يؤخذ حسب النتائج
= حي مشكوك به	يوضع تحت مراقبة بيطرية فحص يوم 0، 7، 14	مصل مضاد للكلب: معالجة مضادة للكلب فورية (توقف إذا كانت المراقبة الأولية تقلل من الشكوك الأولية)
من هو الحيوان الذي يجب الشك به: حيوان مقيم في منطقة موبوءة بالأونزوويت الكَلَبية، حيوان بري، غير مطعم، هجوم عفوي أو تصرفات غير طبيعية وعلامات واضحة أو لا لمرض عند الحيوان.

* المعالجة المضادة للكَلَب = طريقتين:

منظمة الصحة العالمية والطريقة تسمى ESSEN: حقنة يوم 0، 3، 7، 14، 30، 90،

أو طريقة تسمى زغرب Zagreb قصيرة 2 – 1 – 1: حقنتين يوم 0، حقنة يوم 7 و21

في حالة كون العضة شديدة الخطورة يجب مراقبة المعالجة السابقة بالمصل المضاد للكلب باكراً (إيموغام للكَلَب Imogam Rage، 20 وحدة عالمية/كغ)

2. الإنتانات العائدة إلى عقصات أو عضات مفصليات الأرجل

من بين هذه الأمراض ذات التوزع الجغرافي، نصادف في فرنسا الحمى المحببة المتوسطية La fièvre boutonneuse méditerranéenne، مرض لايم Lyme، وبشكل أكثر ندرة التهاب السحايا والدماغ العائد إلى القراد الأوروبي، والبابيزيوز Babésiose، هذه الإنتانات تصادف غالباً في الربيع والصيف.

المعالجة الوقائية بعد عضة القراد غير مستطبة.

1. الحمى المحببة المتوسطية:

تسببها الريكتسيا كونوري، والمناطق الموبوءة بها هي المناطق الواقعة على حافة البحر الأبيض المتوسط وتمتد حتى الاوفيرن Auvergne. تتظاهر بحمى، صداع، وهن، طفح يبدأ بالجذع. هذا ومن الشائع وجود ندبة العقصة، ارتفاع في الترانس أميناز. التشخيص يعتمد على الفحوص المصلية (تفاعل مناعي ومضاني غير مباشر). المعالجة تكون بواسطة الدوكسيسيكلين (200 مغ/يوم × 5 أيام)، سيبروفلوكساسين (5 أيام) أو جوزاسين (أطفال، حوامل: 7 أيام) جدول 4.

2. مرض لايم Lyme:

مسببه سبيروشيت، بوريليا بورغدوفيري، يمكن أن يصاب بها في كل نواحي فرنسا ما عدا – ربما – منطقة البحر المتوسط. يتطور هذا المرض في 3 مراحل. المرحلة الأولى تتميز بالاحمرار المزمن المتنقل والذي يبدأ بعد دخول المسبب بـ 3 – 30 يوماً: الآفة التي يكون مركزها نقطة العضة المسببة من القراد، تمتد تدريجياً مبتعدة عن المركز خلال عدة أسابيع ويمكن أن يصل قطرها إلى 20 – 60 سم. الاحمرار المتنقل يختفي في النهاية حتى مع غياب المعالجة. وفي هذه المرحلة يمكن الإصابة بالتظاهرات السريرية للمرحلة الثانية (عصبية، مفصلية، قلبية) أو الثالثة (جلدية، مفصلية، عصبية) هذه التظاهرات تشكل خطورة المرض. هذا وإن مدة المعالجة بالصادات الحيوية للاحمرار المتنقل (أموكسيسيللين 3 – 4 غ/يوم أو دوكسيسيللين 200 مغ/يوم) هي 14 يوماً (جدول 1) وفترة المعالجة للمرحلة الثانية أو الثالثة هي 21 يوماً (أموكسيسيللين 6 – 8 غ/يوم أو سيفترياكسون 2 غ/يوم).

جدول 4 – الإصابات الإنتانية المحتمل انتقالها بعد عضة القراد

الإنتان	المسبب	خطة المعالجة
مرض لايم	بوريليا	الاحمرار المتنقل أموكسيسيللين المرحلة 2 – 3 أموكسيسيللين أو سيفترياكسون
الحمة المحببة المتوسطية	ريكتسياكونوري	دوكسيسيكلين أو سيبروفلوكساسين أو ماكروليد
حمى Q	كوكسييللا بونيتي	دوكسيسيكلين
التهاب السحايا والدماغ العائد للقراد	قراد Borne Virus	وقائية طعم تيكوفاك (Ticovac)*
داء التولاريميا	فرانسيسيللا تولارينسين	فلووروكينولون، دوكسيسيكلين
بابيزيوز	بابيزيا	كلينداميسين داخل الوريد + كينين داخل الوريد

* تيكوفاك: طعم مكون من فيروس مُعدم الفعالية. الاستطباب: تمنيع إيجابي ضد التهاب الدماغ والسحايا العائد للقراد عند الأشخاص المعرضين للإصابة (الأشخاص المقيمين في معسكرات، أو الذين يقومون بنزهات طويلة في الأماكن الموبوءة، أو العاملين في هذه المناطق)، المناطق السكندينافية، ألمانيا، النمسا، سويسرا، شرق فرنسا، أوروبا الوسطى والشرقية، آسيا). الطعم يعطى للبالغ أو الطفل >1 سنة: 3 حقن 0.5 مل داخل العضل، يوم 0، الشهر الأول، الثالث، التاسع، الاثني عشر ومن ثم كل 3 سنوات.

3. داء التولاريميا:

فرانسيسيللا تورلارينسيس يمكن أن تنتقل بواسطة عضة القراد. يجب التفكير بهذا التشخيص في حالة إصابة للعقد اللمفاوية وحيدة أو متعددة (خاصة مغبنية) وحيدة الجانب مترافقة بحرارة وتالية لعضة قراد. المعالجة تم بحثها سابقاً.

4. داء البابيزيوز:

البابيزيوز البشرية المصادفة في فرنسا تعود إلى البابيزيا ديفيرجنس، التي هي عبارة عن بروتوزوا ذات تكاثر داخل الخلايا الحمر، وهي تصيب الحيوانات المنزلية. هذا المرض يصيب فقط الأشخاص المستأصلي الطحال، ويتظاهر عندهم بانتان خطير (حرارة شديدة الارتفاع، فقر دم انحلالي، قصور كلوي). البابيزيوز المصادفة في أميركا الشمالية مسببها هي البابيزيا ميكروتي، وهي أقل شدة وتصيب كل الأشخاص سواء كانوا مثبطي المناعة أو لا.