الإنتانات البولية - مواضيع طبية

شائعة	مصاب بها في المشفى (نوزوكوميالية)
إيشيريشيا كولي	80	50
مقاومة للأموكسيسيللين	40	>50
بروتيوس سبيسيا	10	25
مكورات عنقودية سبيسيا	2 – 3	4
مكورات عقدية سبيسيا	1	7
بسودوموناس أيروجينوزا	–	10 – 20
مبيضات سبيسيا	–	2

2. التشخيص

يستند على الفحص الخلوي الجرثومي للبول: هذا الفحص لا بد منه أمام كل شك سريري بإنتان بولي مع ترفع حروري، أمام كل تجرثم دم مجهول المنشأ، وأمام كل إنتان بولي نوزوكوميالي. هذا وإن وجود حرارة مرتفعة (>38°) يفرض أيضاً تحقيق زرع دم مرة واحدة على الأقل.

هذا وإن إجراء الفحص الخلوي الجرثومي للبول غير ضروري في حالة الإنتان البولي المنخفض الشائع والغير مختلط عند مريض ليس عنده قثطرة بولية. الشريط البولي (Bandelette urinaire) في حال كونه سلبي له قيمة تشخيصية كبيرة.

الفحص الخلوي الجرثومي للبول يجب أن يحقق ضمن شروط تعقيم وتخزين صارمة، جدول 2 (من المفضل أخذ دفعة البول الأولى الصباحية) ومن المفضل أيضاً تحقيق الفحص قبل البدء بأية معالجة بالصادات الحيوية وذلك لكي يكون هذا الفحص قابلاً للتحليل (جدول 3). هذا وإن وجود خلايا

بشرية (إيبيتليالية) متعددة بالفحص الخلوي (عند المرأة) أو وجود عدة جراثيم يؤدي للشك بتلوث، مما يتطلب إعادة الفحص.

الفحص المباشر يمكن أن يساعد على اختيار المعالجة الأولية بالصادات الحيوية.

3. خطة المعالجة

من الناحية السريرية يجب تمييز:

– الإنتان الشائع: هل هو إنتان مثانة (إنتان بولي منخفض غير مختلط)؛ وإنتان نسيجي (إنتان الحويضة والكلية، التهاب البروستات) مختلط أو لا بتجرثم دم؟

– الإنتان المتوضع على قثطرة بولية: هل هو إنتان نوزوكوميالي أو توضع جرثومي “استعماري”.

أعراض التهاب المثانة = وجود واحد أو أكثر من العلامات التالية: تعدد البوال، حرقة أثناء التبول، عسرة تبول، بول عكر أو نزفي.

أعراض الإصابة النسيجية = حمى، آلام بطنية أو قطنية في حال التهاب الحويضة والكلية، آلام خثلية. مس شرجي بالنسبة لالتهاب البروستات ± علامات التهاب المثانة.

جدول 2 – الفحص الخلوي الجرثومي للبول: تقنية أخذ العينات

تعقيم مسبق موضعي	-رجل: أخذ بداية البول (تحت المراقبة)، أو بزل فوق العانة
مريض باستطاعته حبس البول	-رجل: أخذ بداية البول (تحت المراقبة)، أو بزل فوق العانة
– أخذ البول عند منتصفة (التهاب المثانة أو التهاب الحويضة والكلية) – أخذ بداية البول (تناذر إحليلي)	– مريض عنده قثطرة بولية: بزل القثطرة بعد قفلها. الامتناع المطلق عن البزل في الكيس المستقبل للبول أو عند فوهة القثطرة
مريض لا يستطيع حبس البول	فيما يتعلق بالعينة
– رضيع: استعمال مجمع معقم – امرأة: قثطرة المثانة	– يجب إرسالها إلى المخبر خلال فترة < ساعة – من الممكن الاحتفاظ بها تحت حرارة 4° بضع ساعات – وضعها في زجاجة مع مثبط النمو

جدول 3 – تحليل نتائج الفحص الخلوي الجرثومي للبول

الكريات البيض في البول/مل	الجراثيم البولية/مل	التفسير/والسبب المحتمل
³104	<103	بول طبيعي
>104	£105	التهاب بولي أكيد، اختبار التحسس الجرثومي للصادات ضروري
>104	ما بين 103 – 105	التهاب بولي ممكن، التهاب بروستات، التهاب حويضة وكلية، التهاب الإحليل (أخذ عينة إحليلية، كلاميديا، ميكوبلازما)
>104	£103	التهاب بولي مخفي، التهاب بروستات، التهاب إحليل (أخذ عينة إحليلية: كلاميديا، ميكوبلازما) أو سل (طلب زرع في وسط خاص) التهاب كلية خلوي
£104	³103	تلوث إنتان بولي ممكن: أخذ الأعراض السريرية بعين الاعتبار (تكرار الفحص)

1. الإنتان البولي الشائع عند الأنثى:

1. التهاب المثانة الحاد:

هل هو متكرر؟ هل يوجد مرض أو حالة فيزيولوجية مؤهبان (الداء السكري، نقص المناعة، الحمل)، شذوذات تشريحية أو وظيفية للمجاري البولية (تشوه ولادي، ورم، حصاة، جراحة بولية تناسلية – حديثة).

1 – 1. التهاب المثانة الحاد المنعزل:

إيجابية الشريط البولي (كريات بيض، نيتريت) كافية لوضع التشخيص هذا وفي حال كون الشريط البولي سلبي فإنه ينفي التشخيص (سلبية خاطئة <5%). الفحص الخلوي الجرثومي للبول غير مفيد. وذلك أمام صورة سريرية واضحة. خاصة إذا كان الأمر يتعلق بحادثة وحيدة أو حتى متعددة ولكن بشرط أن تكون أقل من 4 التهابات/سنة. هذا ولا يوجد استطباب لأي فحص مكمل آخر. ويجب الانتباه إلى وجود حمل في بدايته، المعالجة القصيرة (جرعة واحدة أو 3 أيام) يجب أن تفضل وذلك في حال عدم وجود مضاد استطباب لها (جدول 4). المعالجة بالصادات الحيوية تكون احتمالية (جدول 5). الفحص الخلوي الجرثومي للبول يجب أن يجرى في حال فشل المعالجة (استمرارية الأعراض أكثر من 7 أيام)، أو انتكاس باكر، تكرر الالتهاب.

جدول 4 – مضادات استطباب المعالجة القصيرة (جرعة وحيدة أو 3 أيام) في حال التهاب المثانة

= طفل ذكر أو أنثى

= الذكر

= أنثى >65 سنة

= ترفع حروري

= آلام قطنية

= إنتان متكرر

= امرأة حامل، سكري، نقص مناعة، مثانة عصبية

= آفات بولية، تداخل جراحي أو تنظير بولي حديثين

2 – 2. التهاب المثانة الحاد الحاصل ضمن حالة معينة:

في حالة الحمل: أنظر فيما بعد.

في حالة التهاب المثانة عند أشخاص مصابين بأمراض معينة (السكري…) أو في حالة وجود ظروف خاصة (تشوهات بولية…)، مدة المعالجة بالصادات الحيوية، عن طريق الفم، يجب أن تكون من 7 – 10 أيام. الأخذ بعين الاعتبار للحالة المعينة ضروري (استقصاءات خاصة، طلب استشارة بولية).

3 – 3. التناذر الإحليلي الحاد عند المرأة في فترة الخصوبة:

التظاهر السريري هو تظاهر التهاب المثانة. وهو يتميز بوجود كريات بيض + نيتريت على الشريط البولي، الفحص الخلوي الجرثومي للبول وأخذ العينات الإحليلية (كلاميديا تراكوماتيس، ميكوبلازما) يجب أن يحققا. إذا ظهر في الفحص الخلوي الجرثومي للبول وجود جراثيم بولية £10 3 مل (في أغلب الحالات الإيشيريشيا كولي) فالمعالجة تكون مماثلة للمعالجة في حالة التهاب المثانة الحاد المنعزل. إذا كان البول عقيماً: يجب إعطاء دوكسيسيكلين أو ماكروليد على الأقل 10 أيام.

2. التهاب الحويضة والكلية الحاد:

الأعراض السريرية هي أعراض إنتان بولي مع حمى وآلام قطنية عفوية أو محرضة. يوصف التهاب الحويضة والكلية الحاد بأنه غير مختلط إذا حدث عند الأنثى ما بين 15 – 56 سنة، وفي حال غياب علامات إنتان شديد، وغياب تشوهات عضوية أو وظيفية للشجرة البولية أو حالات خاصة: سكري، نقص المناعة، القصور الكلوي.

جدول 5 – المعالجة بالصادات الحيوية لالتهاب المثانة

جرعة وحيدة	معالجة لمدة 3 أيام	معالجة من 7 – 10 أيام
بيفلوكساسين: 800 مغ	لوميفلوكساسين 400 مغ	نيتروفورانتويين (فورادانتين)
(بيفلاسين جرعة وحيدة)	حبة واحدة/يوم (لوجيفلوكس)	حمض ناليديكسيك (نيرغرام فور)
سيبروفلوكساسين: 500 مغ	نورفلوكساسين 400 مغ	حمض بيبيميديك (بيبرام فور)
(أو نيفلوكس)	حبة واحدة صباحاً وحبة مساءً	فلوميكين (أبورون)
أوفلوكساسين: 400 مغ (مونوفلوسيت)	(نوروكسين 400 مغ)	نورفلوكساسين (نوروكسين)
فوسفوسين – تروميتامول: 3غ	إينوكساسين (إينوكسور)
(مونوريل، أوريدوز)	بيتميسيللينام (سيليكسيد)
كوتريموكسازول: 3 حبات (باكتريم فور)	سيفالوسبورين جيل 1 عن طريق الفم
غياب وجود مضادات الاستطباب (جدول 4)	بديل للمعالجة ذات الجرعة الوحيدة يجب أخذ رأي المريض بعين الاعتبار

* سعر معتدل.

2 – 1. التهاب الحويضة والكلية الغير مختلط:

الفحوص المكملة الضرورية هي الفحص الخلوي الجرثومي للبول، صورة بسيطة للبطن، إيكو للكليتين، هذه الفحوص الشعاعية تجرى للبحث عن (حصاة +++) ويجب أن تجرى خلال الـ 24 ساعة الأولى. هذا ويجب التأكد من عدم وجود الحمل قبل البدء بالمعالجة، هذه الأخيرة يمكن أن تتم في المنزل وذلك في حال غياب الأعراض الهضمية. الحالات المؤلمة جداً، أو عند المريض ذو الوضع الاقتصادي الاجتماعي السيئ. المعالجة بصاد وحيد احتمالي في البدء تكون عن طريق الفم (سيبروفلوكساسين 1غ/يوم، أوفلوكساسين 400 مغ/يوم)، أو عن طريق الوريد أو العضل (سيفترياكسون 1غ/يوم داخل العضل، أو سيفوتاكسيم 3غ/يوم داخل الوريد).

هذا وتكيف المعالجة بعد ذلك حسب فحص التحسس الجرثومي للصاد الحيوي، حيث يجب اختيار الصاد الحيوي الممكن إعطاؤه عن طريق الفم، والغير مكلف (أموكسيسيللين، أموكسيسيللين – حمض الكلافولينيك، سيفياسيم، فلووروكينولون).

مدة المعالجة بالصادات الحيوية تتراوح بين 10 – 14 يوماً.

المراقبة تستند إلى تطور الصورة السريرية وفحص البول والراسب بعد 4 أسابيع من إيقاف المعالجة.

يجب إدخال المريض إلى المشفى في حالة الفشل بعد 72 ساعة من المعالجة، في حالة وجود جراثيم متعدد المقاومة أو اكتشاف شواذات (توسع) بفحص الإيكو الكلوي.

2 – 2. التهاب الحويضة والكلية الحاد المختلط:

التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل: أنظر لاحقاً.

يشمل تحت هذا العنوان التهابات الحويضة والكلية مع علامات إنتانية خطيرة (تجرثم شديد، صدمة إنتانية)، عند ناقص المناعة، فقد معاوضة لمرض مزمن، عائق في المجاري البولية، خراج حول الكلية، وأخيراً التهابات الحويضة والكلية المتكررة أو المسببة من جراثيم متعددة المقاومة. الفحوص المكملة الضرورية هي الفحص الخلوي الجرثومي للبول، زرع الدم، تعداد وصيغة، كرياتينين الدم، وإيكو للكليتين. هذا الأخير يجب أن يحقق بشكل إسعافي، التصوير الطبقي المحوري البولي (للكلية مع صور ظليلة أثناء التبول) يجب أن تُناقش لمعرفة ضرورة القيام بها أو لا. هذا الفحص يجب أن يجرى أيضاً في حالة فشل المعالجة أو تكرر الالتهاب.

الإنتان البولي الحادث نتيجة وجود عائق بولي يعتبر حالة إسعاف جراحية. لذلك بالإضافة إلى المعالجة العامة (للتجرثم والمرض المزمن…)، فإن المعالجة بالصادات الحيوية القاتلة للجرثوم يجب أن تشمل ترافق دوائين من عائلتين مختلفتين دامجة ما بين أمينوزيد بواسطة الحقن، سيفالوسبورين جيل 3 حقن أيضاً أو فلووروكينولون بواسطة الحقن أو عن طريق الفم (سيبروفلوكساسين أو أوفلوكساسين) حسب الحالة.

يجب أن تستمر المعالجة بالصادات الحيوية لمدة 3 أسابيع على الأقل (حتى 6 أسابيع)، وذلك حسب الصورة السريرية للجهاز البولي (وجود عائق).

3. الإنتان البولي عند المرأة الحامل:

البحث عن وجود جراثيم في البول يجب أن يتم بشكل روتيني:

– بواسطة الشريط البولي عند كل استشارة أثناء الحمل، مع تحقيق فحص خلوي جرثومي للبول في حالة وجود إيجابية الكريات البيض أو النيتريت.

– بواسطة فحص خلوي جرثومي للبول، في حالة وجود الداء السكري، سوابق إنتان بولي أو مرض في الجهاز البولي.

– التهاب المثانة أو وجود جراثيم في البول غير ممرضة تعالج خلال 7 – 10 أيام، اختيار الصاد الحيوي يكون وفقاً لفحص التحسس الجرثومي للصاد الحيوي.

التهاب الحويضة والكلية تتطلب وضع المريض في المشفى وذلك للبدء بالمعالجة بالصادات الحيوية عن طريق الوريد (سيفالوسبورين جيل 3) مع تكييف الصادات الحيوية وفقاً لفحص التحسس الجرثومي للصاد الحيوي (بيتالاكتامين عن طريق الفم أو الحقن)، لفترة قدرها 3 أسابيع. هذا ويجب القيام بفحص البول والراسب كل شهر حتى الولادة وذلك لكشف تكرار الالتهاب الذي يجب معالجته كالتهاب الحويضة والكلية البدئي.

4. التهاب المثانة المتكرر:

يعرف بحصول التهابات بولية منخفضة متكررة (>4/سنة). هذا ويجب أن يؤكد وجود الالتهاب البولي بواسطة فحص البول والراسب. كما يجب نفي وجود سبب نسائي (استشارة أخصائية)، مرض بولي (حصاة، ورم، تشوه ولادي) بواسطة الاستجواب، التصوير الطبقي المحوري البولي، استشارة بولية من أجل تحقيق تنظير المثانة، تصوير المثانة الظليل + تصوير الحالبين بالطريق الراجع. بالإضافة إلى الإجراءات الصحية العامة (الإكثار من شرب السوائل، نظافة جيدة فرجية مهبلية خاصة بعد الممارسة الجنسية، التخلص من الراسب البولي، معالجة الإمساك المرافق) فإن المعالجة تتعلق بعدد مرات تكرر الالتهاب:

– إذا كان التكرار قليلاً (4 – 6/سنة) فإنه يجب معالجة كل حادثة التهاب على حدة، ومن المفضل أن تكون المدة من 7 – 10 أيام (جدول 5).

– إذا كان التكرار أكثر ارتفاعاً، فإن إعطاء صادات حيوية بصورة وقائية ولفترة طويلة (6 أشهر أو أكثر) يمكن مناقشته، هذه المعالجة أهميتها تكمن في إنقاص عدد معاودة الالتهاب، لكنها يمكن أن تؤدي إلى اصطفاء جراثيم مقاومة وتكرر متعدد للالتهاب عند إيقاف المعالجة: إعطاء يومي أو مرتين أو ثلاثة في الأسبوع، مساءً قبل النوم: للصاد الحيوي المختار بجرعة تتراوح من ½ – ¼ الجرعة الشافية اليومية (جدول 6).

– إذا كانت التهابات المثانة محرضة نتيجة الممارسة الجنسية: فإنه يجب أخذ – بعد الممارسة الجنسية – جرعة واحدة من الصاد الحيوي مع كأس ماء كبير وتبول بعد الممارسة.

جدول 6 – المعالجة الوقائية بالصادات الحيوية للإنتانات البولية المتكررة (£4/سنة)

نيتروفورانتوبين	50 – 100 مغ	حمض ناليديكسيك 500 مغ
كوتريموكسازول	80 – 400 مغ	حمض بيبيميديك 200 مع
تريميتوبريم	100 – 200 مغ	نورفلوكساسين 400 مع
سيفاليكسين	250 مغ	سيبروفلوكساسين 250 مغ

2. الإنتان البولي الشائع عند الرجل:

1. التهاب المثانة:

يعتبر التهاب المثانة نادر عند الرجل. بعد عمر الخمسين وجود أعراض إنتان بولي منخفض يجب أن تقود للتفكير بالتهاب البروستات، والالتهاب البولي المتكرر من دون وجود تشوهات في الطرق البولية العليا يجب أن يقود للتفكير بوجود التهاب البروستات المزمن.

2. التهاب الحويضة والكلية:

المعالجة هي نفسها الخاصة بمعالجة التهاب الحويضة والكلية المختلط عند الأنثى (أنظر سابقاً).

3. التهاب البروستات الحاد:

التناذر الإنتاني شديد وذو بداية مفاجئة، مع اضطرابات في التبول، وآلام حوضية مبهمة. المس الشرجي يعد أهم خاصة تشخيصية ولكن تدليك البروستات غير منصوح به لأنه مؤلم ويمكن أن يؤدي إلى حدوث تجرثم دم. الفحص الخلوي الجرثومي للبول، المأخوذ في نهاية التبول، يمكن أن يكون سلبياً أو لا يظهر إلا وجود بيلة جرثومية غير شديدة. زراعة الدم يجب أن تجرى بشكل روتيني. هذا ويستطب الإيكو عبر الإحليل في حالة عدم التأكد من صحة التشخيص أو للبحث عن وجود خراج. احتباس البول الحاد مع وجود ترفع حروري يعتبر مكافئاً لالتهاب البروستات الحاد ويتطلب اللجوء إلى طبيب البولية لوضع تفجير للمثانة فوق العانة، بهدف علاجي وتشخيصي (الجرثوم المسبب) كما أنه يجب إجراء فحص الإيكو. المعالجة بالصادات الحيوية تكون بالسيفالوسبورين عن طريق الحقن أو الفلووروكينولون عن طريق الفم (أو فلوكساسين 200 مغ × 2/يوم، سيبروفلوكساسين 500 مغ × 2/يوم، ليفوفلوكساسين 500 مغ/يوم جرعة واحدة)، هذا وفي الحالات الشديدة يجب إضافة أمينوزيد عن طريق الحقن، حتى زوال الترفع الحروري. ومن ثم يتابع العلاج بالصادات الحيوية الفموية ذات الانتشار البروستاتي الجيد، فلووروكينولون أو كوتريموكسازول وذلك حسب نتائج فحص التحسس الجرثومي للصاد الحيوي.

مدة المعالجة بالصادات الحيوية هي من 4 – 6 أسابيع.

الآلام تعالج بواسطة المسكنات، حيث أن الأدوية الكورتيزونية مضادة استطباب هنا. في حال وجود خراج يجب تحقيق إما بزل بواسطة الإبرة – موجه بالإيكو – أو تفجير جراحي.

4. التهاب البروستات المزمن:

التشخيص صعب غالباً: آلام حوضية مزمنة مع “انزعاج عند التبول” صورة سريرية “لالتهاب مثانة” متكرر. المس الشرجي لا يعطي دائماً علامات مشخصة. حساسية الفحص الخلوي الجرثومي للبول يمكن تحسينها إذا أخذنا العينة في نهاية الدفق بعد تحقيق تدليك البروستات. زرع النطاف يمكن أن يعطي نتائج إيجابية في بعض الأحيان. الإيكو عبر الشرج يري الأذيات النسيجية التي من الممكن أن تكون منبعاً للتكرار الإنتاني.

آخذين بعين الاعتبار التليف والتكلس النسيجي للبروستات الحاصلين كرد فعل على الالتهاب المعتدل فإنه يجب:

– استعمال صاد حيوي ذو انتشار بروستاتي جيد، بصورة خاصة الكوتريموكسازول، أو الفلووروكينولون، مكيفان حسب طيف الجرثوم المعزول، السيكلين يمكن أن يسمح بمعالجة إنتان مرافق بالكلاميديا.

– مدة المعالجة من 4 – 12 أسبوع حسب تطور المرض.

– مناقشة استئصال البروستات الكامل أو الجزئي في حالة الإنتان المعند على العلاج.

5. التهاب البربخ والتهاب البربخ والخصية:

قبل عمر الـ 35 تعود هذه الالتهابات إلى الجراثيم المنتقلة عن طريق الجنس، الكلاميديا والمكورات البنية. عند المريض الشاب يجب نفي وجود انفتال الخصية (القيام بفحص إيكو – دوبلر في حال الشك)، كما يجب نفي النكاف (التهاب الغدة النكفية، الأميلاز). عند المريض الكهل، الجراثيم المعدية (إيشيريشيا كولي، بروتيوس) هي المسبب غالباً، بصورة أقل البسودوموناس أيروجينوزا، مكورات عنقودية مذهبة، والمكورات المعوية. هذا ويجب البحث عن وجود التهاب بروستات مرافق لأنه يتحكم بمدة المعالجة بالصادات الحيوية. تكيف المعالجة بالصادات الحيوية حسب الجرثوم المسبب، ويمكن أن تكون هذه المعالجة احتمالية (حسب العمر، أو القصة الوبائية). وهي تكون – في حالة التهاب البربخ والخصية المنعزل – بالفلووروكينولون لمدة 10 أيام، مرافقة في البداية مع مضادات التهاب كورتيزونية أو غير كورتيزونية.

3. التهاب البول عند الطفل:

حدوث التهاب البول عند الرضيع أو الطفل الذكر يشير في 50% من الحالات إلى وجود تشوه ولادي (قلس مثاني – حالبي) والذي يبحث عنه بصورة روتينية.

عند الفتيات ما بين 5 – 12 عاماً، التهاب المثانة البسيط لا يتطلب البحث عن السبب، وذلك إذا كان هذا الالتهاب غير متكرر. ولكن في حال تكرره فإنه يجب البحث عن سبب له.

المعالجة تخضع لنفس مبادئ المعالجة عند البالغ، وبصورة خاصة البيتالاكتامين. الفلووروكينولون والمعالجة القصيرة مضادة استطباب عند الطفل.

4. التهاب البول الحاصل على القثطرة البولية:

الأمر يتعلق في أغلب الأحيان بإنتان حاصل في المشفى (نوزوكوميالي).

العلامات السريرية للإنتان البولي تكون نادرة. آلام بطنية – حوضية + ترفع حروري يجب أن تقود إلى القيام بفحص البول والراسب وزرع الدم. إن وجود زرع كمي £510/مل ضروري لوضع التشخيص. هذا وإن تفسير الفحص البولي صعب أحياناً وذلك لوجود (عدة جراثيم) مما يتطلب إعادة فحص البول والراسب عدة مرات. في حال وجود أعراض أو حمى: إيكو للكليتين (أو للبروستات) أو الاثنين معاً وأحياناً تصوير طبقي محوري بولي.

هذا ويجب نزع أو تغيير القثطرة البولية بشكل روتيني.

المعالجة بالصادات الحيوية تعطى فقط في حالة الإنتان العرضي.

عند المريض الذي عنده قثطرة بولية، الإنتان الغير عرضي (بيلة جرثومية) يجب ألا يبحث عنه وألا يعالج. بعد نزع القثطرة البولية، فإنه يجب القيام بالفحص الخلوي الجرثومي للبول بعد 48 – 72 ساعة، وإعطاء معالجة بالصادات الحيوية إذا كانت زراعة البول إيجابية.

المعالجة الوقائية بالصادات الحيوية عند تغيير القثطرة غير منصوح بها.

5. تجرثم البول الغير عرضي:

هذا العنوان يعني وجود إيجابية على الشريط البولي أو الزرع البولي من دون وجود أعراض سريرية.

عند المرأة الحامل والمريض المجرى له زرع كلية فإن كون أحد هذين الفحصين إيجابياً يتطلب معالجة دوائية حتى في حال غياب الأعراض.