الإنتانات التناسلية

إن وجود إنتان تناسلي يفرض معالجة الشريك أو الشريكة. إن ترافق العوامل الإمراضية (ذات المظاهر السريرية الموضعية أو العامة) يجب أن يبحث عنها دائماً آخذين بعين الاعتبار مدد الحضانة (3 أسابيع بالنسبة لـ VIH، التهاب الكبد الإنتاني > شهر واحد).

1. الإنتانات التناسلية المنخفضة

1. القرحات:

1. القرحة الزهرية (التريبونيما الشاحبة):

إيكستنسيللين داخل العضل، حقنة واحدة 2.4 مليون وحدة.

في حالة التحسس على البنيسيللين: دوكسيسيكلين (200 مغ/يوم) خلال 15 يوماً.

في حالة معاودة السيفيليس الثانوي: إيكستنسيللين 2.4 مليون وحدة 1 – 3 حقن مع فاصل 7 أيام ما بين الحقنة والأخرى.

السيفيليس المتأخر: 3 حقن إيكستنسيللين 2.4 مليون وحدة مع فاصل 7 أيام ما بين الحقنة والأخرى. في حالة التحسس على البنيسيللين: دوكسيسيكلين (200 مغ/يوم) خلال 28 يوماً.

2. القرحة الرخوة (هيموفيلوس دورسي):

سيفترياكسون داخل العضل: 500 مغ 1 – 3 حقن.

سيبروفلوكساسين عن طريق الفم: 500 مغ × 2/يوم خلال 3 أيام.

إيريتروميسين: 500 مغ × 4/يوم، في حال وجود تحسس يعطى آزيتروميسين 1 مغ جرعة واحدة.

هذا ولم يعد يستعمل الكوتريموكسازول (40% من الزمر مقاومة له).

2. التهاب الإحليل والتهاب العنق:

التشخيص يستند على أخذ العينات العنقية والإحليلية (مكورات بنية)، أو فحوص التكبير المولدة بالـ PCR أو قذف بولي (كلاميديا).

1. المكورات البنية (نيسيريا غونوريا) مشمول معها التوضع الشرجي:

ينصح باستعمال المعالجات التالية: سيفترياكسون (250 مغ داخل العضل ولمرة واحدة)، سيفيكسيم (مرة واحدة حبتين كل واحدة 200 مغ)، بيفلوكساسين (800 مغ) أو فلوكساسين (400 مغ) أو سيبروفلوكساسين (500 مغ) عن طريق الفم ولمرة واحدة، كبديل يعطى السبيكتينوميسين (2غ داخل العضل لمرة واحدة).

في حال الشك بوجود إصابة مرافقة بالكلاميديا فإنه يوصى بإعطاء (آزيتروميسين أو دوكسيسيكلين). توضع بلعومي: سيفترياكسون (500 مغ) أو سيبروفلوكساسين (500 مغ) لمرة واحدة.

الأشكال المنتشرة: يفضل إعطاء سيفترياكسون خلال 7 أيام على الأقل، المدة تتعلق بمكان الإصابة.

2. كلاميديا تراكوماتيس، يوريابلازما يوراليتيكوم، ميكوبلازما جينيتالوم:

دوكسيسيكلين أو مينوسيكلين (200 مغ مرة واحدة/يوم)، أو أي سيكلين آخر بجرعة مناسبة لمدة 7 أيام.

آزيتروميسين 1غ عن طريق الفم مرة واحدة.

المعالجة البديلة: إيريتروميسين (2غ/يوم)، روكسيتروميسين (300 مغ/يوم) أو أوفلوكساسين (400 مغ/يوم) لمدة 7 أيام.

عند المرأة الحامل البديل هو الإيريتروميسين.

3. الداء اللمفاوي الحبيبي الزهري (داء نيكولا فافر):

تسببه الكلاميديا تراكوماتيس ذات الزمر L1 إلى L2، المعالجة تكون بالدوكسيسيكلين (200 مغ) أو إيريتروميسين (500 مغ × 4) خلال 21 يوماً + بزل الغدة أو الغدد.

4. التهاب فطري عائد للمبيضات البيض (التهاب الإحليل، التهاب القلفة والحشفة، التهاب الفرج والمهبل):

المعالجة بشكل خاص موضعية، المعالجة العامة ضرورية في حالة النكس أو وجود توضعات هضمية، العوامل المؤهبة الموضعية العامة يجب أن تؤخذ بالحسبان.

المعالجة الموضعية:

= التهاب القلفة والتهاب الفرج: يجب تطبيق أحد مشتقات الآزول مرتين في اليوم وذلك لمدة سبعة أيام (إيكونازول سائل حليبي جلدي مثلاً).

= التهاب الفرج: يعطى بيضة إيكونازول نسائية واحدة ولمرة واحدة (ذات مفعول طويل) مساءً مثلاً ويعطى مرة ثانية بعد 3 أيام.

المعالجة البديلة:

– معالجات أخرى ذات جرعة واحدة طويلة المفعول.

– ميكونازول: بيضة واحدة مساءً لمدة 6 أيام (يجب عدم إيقاف المعالجة في حالة حصول الدورة الطمثية).

المعالجة العامة عن طريق الفم:

– في حال نكس التهاب الفرج والمهبل: ميكونازول، نيستاتين، أمفوتيريسين بجرعات مناسبة (بؤرة هضمية).

– في حال وجود التهاب فرج ومهبل متكرر: كيتونيدازول 200 مغ/يوم خلال 10 أيام أو فلوكونازول 100 مغ/يوم خلال 3 أيام (مضاد استطباب في حالة الحمل).

5. التهاب الفرج والمهبل العائد إلى التريكوموناس الفرجية Trichomonas vaginalis:

عند المرأة: معالجة “دقيقة” بالإيميدازول عن طريق الفم. وتجدد في وقت الدورات الطمثية التالية بالإضافة إلى المعالجة الموضعية:

– نيمورازول، تينيدازول، ميترونيدازول: 2غ.

– بويضات نسائية (ميترونيدازول): 1/يوم لمدة 6 أيام.

المرأة الحامل لا تعطى إلا معالجة موضعية لمدة 15 يوماً.

عند الرجل: معالجة “دقيقة” بالميترونيدازول عن طريق الفم، تجدد مرة واحدة.

6. التهاب الفرج العائد إلى الجاردينيللا الفرجية (التهاب الفرج الغير نوعي):

يتميز هذا الالتهاب بوجود ضائعات بيضاء، رغوية ذات رائحة سيئة مع وجود خلايا متموتة واختبار بوتاس إيجابي.

المعالجة التي يجب أن تجدد عند حدوث الدورة الطمثية التالية، تتضمن الميترونيدازول 1غ/يوم) لمدة 7 أيام، أو تينيدازول (2غ لمرة واحدة). الشريك لا يعالج إلا في حالة عودة الالتهاب.

7. الحلأ التناسلي:

معاودة الالتهاب يمكن أن تعالج كما يلي:

– فلاسيكوفير (زيلتيتريكس): (حبتين كل واحدة 500 مغ/يوم، جرعة أو جرعتين وذلك لمدة 5 أيام).

– أو آسيكلوفير (زوفيراكس): (5 حبات كل واحدة 200 مغ/يوم موزعة خلال اليوم ولمدة 5 أيام).

عند المرضى الذين يعانون من عودة الإصابة على الأقل 6 مرات بالسنة، الوقاية ممكنة: إما بإعطاء حبة واحدة 200 مغ من الفلاسيكلوفير، أو 4 حبات 200 مغ من الآسيكلوفير باليوم.

هذا ويجب إعادة تقويم المعالجة بعد 6 – 12 شهراً.

عند المريض بالحلأ وبالـ VIH: آسيكلوفير 200 – 400 مغ × 5/يوم أو فالآسيكلوفير 1غ × 2/يوم خلال 7 أيام.

8. الإنتانات العائدة للبابيوما فيروس 11.6:

تدعى أيضاً بالتبرعمات الزهرية أو الأورام اللقمية المقرنة.

الخطط العلاجية التالية تستعمل الواحدة بعد الأخرى، وذلك في حال فشل المعالجة السابقة:

– محلول بودوفيلوتوكسين يطبق على الورم اللقمي المتقرن الخارجي ذو سطح <4 سم2، يطبق مرتين في اليوم لمدة 3 أيام متتالية/أسبوع وذلك لمدة أقصاها 5 أسابيع، متحاشين أي تماس مع السطوح الجلدية أو المخاطية المجاورة السليمة (مضاد استطباب أثناء الحمل والإرضاع بسبب احتمال فعالية مضادة للتكاثر).

– إيميكينود (ألدارا Aldara): تطبيق موضعي قبل النوم 3 مرات/أسبوع حتى الشفاء (أقل من 16 أسبوع).

– تخثير كهربائي أو بواسطة لازر CO2 تحت تخدير عام.

إذا أدت الأورام اللقمية لعنق الرحم إلى ظهور عسر تصنع هام يجب اقتراح تفريغ مخروطي (وقاية من سرطان عنق الرحم).

– معالجة قرِّيَّة Cryotherapy (آزوت سائل).

2. الإنتانات التناسلية العليا

1. التهاب الموثة

2. التهاب البربخ أو التهاب الخصية والبربخ الحاد

3. التهاب الخصية الحاد:

التهاب الخصية مع بقاء البربخ سليم، يدعو للشك بالنكاف. المعالجة تكون بالراحة، عدم تحريك الخصيتين وأحياناً إعطاء مضادات الالتهاب الغير ستيروئيدية.

4. التهاب الملحقات:

يعد من الأمراض المنتقلة عن طريق الجنس. من الأسباب المؤهبة نذكر وضع أدوات داخل الرحم (اللولب مثلاً إلخ..) أو استقصاءات جراحية أو تنظيرية داخل الرحم (التي تضم الـ IVG – الإجهاض الإرادي) وأخيراً هناك السل. الجراثيم المسببة غالباً ما تكون الكلاميديا تراكوماتيس والمكورات البنية. أما الجراثيم المعوية (كالإيشيريشيا كولي)، المكورات العقدية (مكورات عقدية B) واللاهوائيات فمن الممكن أن تسبب التهاب الملحقات أيضاً. هذا ولم تثبت إمراضية الأوريابلازما أورياليتيكوم وبالنسبة للميكوبلازما هومينيس فهي غالباً ما تكون مسؤولة عن التهاب المهبل المنعزل. التهاب الملحقات العائدة للكلاميديا تراكوماتيس تتطور غالباً بصورة خفية وهي السبب الأساسي للعقم البدئي.

الفحوص المكملة:

ليس من السهل وضع التشخيص الجرثومي، هذا ويجب الحذر من النتائج المعطاة من العينات المهبلية. يترافق التهاب الملحقات غالباً مع ضائعات بيضاء غزيرة، هذا والفحص الأكثر فائدة هو تحليل هذه الضائعات بعد أخذها على مستوى بطانة العنق موجهين بواسطة المنظار. تشخيص الكلاميديا تراكوماتيس على مستوى الخلايا البطانية لعنق الرحم (“حف” المخاطية) يتم بواسطة الكشف المباشر عن مولد الضد (Ag) بواسطة تقنية مناعية – أنزيمية أو مناعية شعاعية مباشرة. الـ PCR ذات قيمة تشخيصية كبيرة هنا. الفحص المصلي المتعلق بالكلاميديا تراكوماتيس غالباً ما يكون ذو نتائج مؤسفة، فقط وجود تحول في الفحص المصلي يسمح بالتشخيص. البحث عن الـ IgM غير مفيد بالنسبة لتشخيص الإنتانات المزمنة أو الكامنة.

= تشخيص التهاب الملحقات أو التهاب حوضي يتطلب غالباً – وذلك حسب التوجيه السريري – فحص إيكو وذلك بحثاً عن تجمع سائلي (تقيح ملحقات، خراج بوقي مبيضي، تجمع سائلي في رتج دوغلاس)، أو وذمة مبيض، أو تسمك في بطانة الرحم. هذا الفحص ضروري للتشخيص التفريقي للأمراض التالية، حمل خارج الرحم، كيسة مبيضية. هذا ولا يمكن نفي التشخيص إذا كان طبيعياً.

عدة مخططات علاجية كانت قد اقترحت للمعالجة الأولية لهذه الإنتانات المسببة من عدة جراثيم بآن واحد غالباً (جدول 1). هذا ويجب تكييف المعالجة بالصادات الحيوية حسب النتائج الجرثومية. مدة المعالجة على الأقل 3 أسابيع.

هذا ومن الممكن أن تُرافق هذه المعالجة مع معالجة هرمونية بالإستروجين والبروجسترون. المعالجة الجراحية تكون ضرورية في حالة وجود تجمع قيحي للملحقات، خراج في رتج دوغلاس أو التهاب بريتوان. نزع اللولب ضروري في هذه الحالة.

5. التهاب بطانة الرحم:

تتبع هنا نفس المعالجة التي اتبعت لمعالجة التهاب الملحقات. ويجب أحياناً مرافقتها بمعالجة موضعية: استقصاء الرحم، نزع اللولب، جراحة لورم… في حالة وجود تجرثم دم عائد إلى الكلوستريديام بيرفرينجس وضع المريض في العناية المشددة ضروري.

6. الإصابة السلية التناسلية (التهاب البروستات، التهاب البربخ، التهاب الرحم والملحقات):

جدول 1 – المعالجة بالصادات الحيوية لالتهاب الملحقات

الصادات الحيوية	الجرعات وطرق الإعطاء	مدة المعالجة	ملاحظات
أموكسيسيللين – حمض كلافولينيك	3 – 6غ/يوم داخل الوريد	4 – 6 أيام	– المعالجة التي يجب البدء بها
	ومن ثم فموياً 2 – 3غ/يوم	5 – 10 أيام
سيكلين* (دوكسيسيكلين، مينوسيكلين)	200 مغ/يوم فموياً	3 أسابيع	– طريق فموي في الحالات المعالجة في المنزل – عن طريق الوريد في الحالات الحادة التي تتطلب الدخول إلى المشفى
أموكسيسيللين – كلافولينيك + أوفلاكسوسين	3 – 6غ/يوم داخل الوريد 2 – 3غ/يوم فموياً 400 مغ/يوم فموياً	4 – 6 أيام 5 – 10 أيام 3 أسابيع	معالجة فعالة ولكن مرتفعة الكلفة مستطبة فقط في حالة مضاد استطباب للسيكلين
(سيفالوسبورين جيل 2 أو سيفالو جيل 3)* + ميترونيدازول	داخل الوريد 1.5غ/يوم داخل الوريد ومن ثم 1 – 2غ/يوم فموياً	4 – 6 أيام 4 – 6 أيام 10 أيام	الميترونيدازول غير مفيد في حال ترافقه مع السيفوكسيتين أو السيفوتيتان
+ سيكلين (دوكسيسيكلين، مينوسيكلين	200 مغ/يوم فموياً	3 أسابيع	(سيفاميسين فعال على اللاهوائيات)
[كلينداميسين + جنتاميسين]	900 مغ داخل الوريد/ 8 ساعة 1.5 مغ/كغ/8 ساعة	4 أيام	منصوحة من قبل منظمة الصحة العالمية
ومن ثم سيكلين (دوكسيسيكلين، أمينوسيكلين)	200 مغ/يوم فموياً	10 – 14 يوماً

* الجرعة: سيفوكسين: 3 – 6غ/يوم، سيفاماندول: 3غ/يوم، سيفوتاكسيم: 3 – 6غ/يوم، سيفترياكسون 1 – 2غ/يوم، سيفوتيتان: 2 – 6غ/يوم.