الإنتانات الجلدية

تحدث الإنتانات الجلدية نتيجة وجود تشقق في الجلد، ومن الممكن أن تتطور إما بامتدادها موضعياً (خراج، التهاب الجلد واللحمة، تنخر)، أو في المنطقة المصابة (التهاب الغدد اللمفاوية، التهاب الوريد الخثري، التهاب العظم)، أو بشكل عام (تجرثم الدم). تظاهرها السريري يتعلق بطريق دخولها (جرح علاجي المنشأ، أو لا، عضة…) أو حالة المريض العامة (سكري، نقص مناعة…).

1. الجراثيم المسببة

أغلب الإنتانات الجلدية تعود إلى المكورات العنقودية الذهبية أو المكورات العقدية المقيحة، الجراثيم الأخرى تكون مسؤولة عن إنتانات خاصة وتعطي أيضاً صورة سريرية خاصة (احمرار، تنخر…) حسب الجرثوم أو طريقة حدوثها. الدراسة الجرثومية ضرورية من أجل وضع التشخيص والمعالجة (جدول 1).

جدول 1 – أخذ العينات المجهرية العضوية حسب طبيعة الآفة

من أجل فحص مباشر أو زرع (في كل الحالات يجب إعلام طبيب المخبر عن هدفنا وعن ماذا نريد أن نبحث):

– على وسط لاهوائي أو هوائي.

– على أوساط خاصة: ميكوبكتيريا، باستوريللا، أكتينوميسيت…

آفة جافة: حف بواسطة أجهزة معقمة، زرع التوسفات.

آفة مبرعمة: خزعة أو زرع سحجة.

آفة نازة: مسح.

حويصلة أو فقاعة: مسح أو شفط آفة غير متفجرة.

تجمع أو خراج: شفط مع تفجير قبل تكون ناسور.

2. الطرق العلاجية

معقمات موضعية.

معالجة بالصادات الحيوية عن الطريق العام. غالباً معالجة بصاد حيوي

وحيد عن طريق الفم، استعمال أكثر من صاد حيوي واحد يدخر لمعالجة الإنتانات الخطيرة أو العائدة لعدة جراثيم أو لجراثيم معندة (جدول 2).

العناية الصحية العامة (جدول 3).

الوقاية من الكزاز والكلب.

3. معالجة الالتهابات التي تصيب البوارز الجلدية Phanères

1. التهاب الجراب الشعري (مكورات عنقودية مذهبة، نادراً جراثيم غرام سلبي):

تصيب غالباً المناطق المشعرة من الوجه (الذقن)، الرموش، جلد شعر الرأس، الجزء العلوي من الجزع، المؤخرتين، الفخذين والساقين.

التهاب الجراب السطحي:

خراج صغير حول الجرابي في مركزه يوجد شعرة. المعالجة عناية موضعية متضمنة نظافة عامة. وتطبيق يومي لمعقم (هيكزوميدين، بيتادين، هيبيتان)، كما يجب حذف العوامل المهيجة.

جدول 2 – الصادات الحيوية الأساسية للإنتانات الجلدية

الصاد الحيوي	انتشاره الجلدي	استطباباته حسب الجرثوم المسبب
بيتالاكتامين
بنيسيللين G أو V	±	مكورات عقدية، كلوستريديا، التينوميسين، حمرة الخنزير
بنيسيللين A	±	مكورات عقدية
بنيسيللين M	±	مكورات عنقودية
سيفالوسبورين جيل 1 و3	++	مكورات عنقودية
سيفتازيدين	++	بسودوموناس أيروجينوزا
بيبيراسيللين – تازوباكتام أو إيميبينيم	++	عصيات غرام سلبي، بسودوموناس أيروجينوزا، مكورات معوية، لاهوائيات
أمينوزيد (مرافق مع صاد حيوي آخر)	++	مكورات عنقودية، عصيات غرام سلبي، بسودوموناس أيروجينوزا
ماكروليد	+++	مكورات عقدية، باستوريللا، لاهوائيات، أكتينوميسين، ميكوبكتيريا غير نموذجية
ستريبتوغرامين	+++	مكورات عنقودية، مكورات عقدية، باستوريللا، لاهوائيات، كورينباكتيريا
لينكوساميد	+++	مكورات عقدية، مكورات عنقودية، لاهوائيات
تيتراسيكلين	+++	باستوريللا، بارتونيللا
أوفلوكساسين، سيبروفلوكساسين	+++	مكورات عنقودية، جراثيم معوية، بسودوموناس أيروجينوزا، باستوريللا، ميكوباكتيريا غير نموذجية
صادات حيوية أخرى
ريفامبيسين، ريفابوتين	++	ميكوباكتيريا
حمض الفوسيديك	+++	مكورات عنقودية
إيميدازول	++	لاهوائيات
كوتريموكسازول	++	نوكارديا

جدول 3 – إجراءات صحية عامة

– استحمام يومي.

– غسل أيدي متعدد أو متكرر.

– فرك للأظافر بالفرشاة وقص جيد لها.

– مناشف خاصة مغسولة على حدة.

– الألبسة الداخلية القطنية (يجب أن تكون مغلية).

التهاب الجراب العميق:

يصيب الجراب الشعري بأكمله، ويجعله مركزاً لتفاعل التهابي شديد ومؤلم. ومن خطورته أنه يمكن أن يتطور إلى خراج أو نحو الإزمان. حالة خاصة: تينة اللحية.

المعالجة موضعية ولمدة عدة أشهر (أنظر التهاب الجراب السطحي) + بريستيناميسين 50 مغ/كغ/يوم أو بنيسيللين M 30 – 50 مغ/كغ/يوم لمدة 5 – 10 أيام.

تينة اللحية: يستعمل معجون حلاقة مضاد للالتهاب (نوباكتير، موسديرم)، شفرة الحلاقة تستعمل لمرة واحدة، تطهير مراكز التقيح: مرهم صاد حيوي.

الدمل البسيط:

التهاب جريبي عميق ناخر عائد إلى المكورات العنقودية. مما يؤدي إلى تشكل بقايا تُطرح تاركة مكانها ندبة منخفضة نهائية. اختلاطات محتملة: الجمرة الخبيثة (مجمع دمامل) مع علامات عامة، مكورات عنقودية وجهية خبيثة، تجرثم الدم.

المعالجة الموضعية: عدم رض الآفة على الإطلاق، غسل بواسطة الكاربانيليد (سولدباكتير)، ضمادات كحولية 70% أو (أنتيفلوجيستين، أوزموجيل)، خلع البقايا بواسطة الملقط. المعالجة بالصادات الحيوية المضادة للمكورات العنقودية في بعض الاستطبابات: دمل الوجه، حالة مريض عامة مؤهبة (سكري، نقص مناعة، سوء تغذية، طعم)، مدة المعالجة 5 – 10 أيام وذلك حسب التطور.

الدمامل:

دمامل متكررة الحدوث وذات تطور مزمن.

– بالإضافة إلى الإجراءات السابقة المطبقة على كل هجمة، يجب المعالجة بالصادات الحيوية عن الطريق العام لمدة 2 – 3 أسابيع: بنيسيللين M 30 – 50 مغ/كغ/يوم أو بريستيناميسين 5 مغ/كغ/يوم.

– تطهير مراكز التقيح بالمكورات العنقودية.

= فوق الندبات الدملية: غسل يومي بواسطة مطهر، وضع مرهم صاد حيوي أو هيكزوميدين عبر الجلد 10 – 20 يوم بالشهر لمدة 3 أشهر.

= تطهير المراكز الأساسية (الإبطين، العانة، الشرج، المنخرين) بواسطة الهيكزوميدين، أو مرهم صاد حيوي [فوسيدين مرهم أو حتى موبيروسين (باكتروبان، موبيديرم)].

– البحث عن وجود حالة عامة مؤهبة عند المريض.

– البحث عن حامل للمكورات العنقودية في محيط المريض (وذلك لمعالجته بنفس الوقت).

المكورات العنقودية الخبيثة الوجهية:

تحدث نتيجة أذية لدمل وسط الوجه، وهي عبارة عن إنتان شديد مختلط بتجرثم الدم وبخثرة الأوردة الوجهية مع خطورة حدوث التهاب وريد خثري للجيب الكهفي. يجب وضع المريض في المشفى بشكل إسعافي، وإعطاء صادات حيوية عن طريق الوريد.

2. التهاب الغدد العرقية:

تقيح بالمكورات العنقودية للغدد العرقية وللجيوب الشعرية للحفرة الإبطية وللمناطق العانية التناسلية.

المعالجة: مطهرات موضعية، صادات حيوية عن الطريق العام عند حدوث الهجمات، تفجير جراحي للخراجات. في أقصى الحالات استئصال عميق كامل للغدد العرقية المصابة بالإنتان.

4. معالجة إنتانات البشرة

1. القوباء: مكورات غرام + (مكورات عقدية مقيحة، مكورات عنقودية مذهبة):

تقيح جلدي سطحي، كثير العدوى، حويصلي فقاعي، تتشكل على سطحه قشور. وهو يتوضع على الوجه والنهايات؛ ومن الممكن أن يختلط باختلاطات موضعية أو عامة. أشكال خاصة: قوباء منخرة (Ecthyma): حصول القوباء على مرض جلدي سابق (جرب، أكزيما)، القوباء الفقاعية بالمكورات العنقودية عند الرضع (دور سم الإيكسفوليانت exfoliante).

المعالجة:

= معالجة معقمة:

– شاشات مضمخة بمعقمات ممددة أو مراهم (كوتيزان، داليبور) وذلك لترخية القشور.

– غسل المناطق المصابة بالمعقمات (KMnO4 مدد 1/10000، كاربانيليد).

– دهن بالهيكزوميدين سائل، مرتين باليوم.

= صادات حيوية عن الطريق العام لمدة 10 أيام.

– القوباء بالمكورات العقدية: بنيسيللين A أو ماكروليد.

– في حال الفشل أو القوباء بالمكورات العنقودية أو بالمكورات العنقودية والعقدية: من المفضل إعطاء البنيسيللين M، حمض الفوسيديك أو البريستيناميسين.

= إجراءات صحية عامة، عزل الأطفال المصابين.

= عدم وصف الكورتيزونات سواء موضعية أو عامة.

2. المُزَح (التهاب جلدي متقابل) Intertrigo:

مكورات غرام Å، جراثيم معوية، بسودوموناس أيروجينوزا وأيضاً مبيضات سبيسيا، فطور جلدية (أخذ عينات إجباري).

المعالجة: غسل بمعقم مرتين باليوم، وضع هيكزوميدين سائل أوبيتادين، عدم وضع مراهم جيلاتين وذلك بسبب خطر حدوث تموت.

5. معالجة الإنتانات الجلدية اللحمية Dermo-hypodermique

1. الحمرة Erysipèle (مكورات عقدية زمرة A):

التهاب جلدي – لحمي جرثومي حاد منتشر، يحدث كاختلاط لإنتان موضعي على المكورات العقدية، يتميز بتوضع خاص (الطرف السفلي، الوجه)، وبخطورة تكرره.

المعالجة: بالبنيسيللين G 10 – 20 مليون وحدة/يوم موزعة على 4 – 6 حقن. ومن ثم يتم متابعة المعالجة عن طريق الفم حال اختفاء الترفع الحروري: أموكسيسيللين 3 – 4.5غ/يوم موزعة على 3 جرعات، في حال وجود مضاد استطباب على البنيسيللين: ماكروليد أو بيستيناميسين أو كلينداميسين: مدة المعالجة: 10 – 20 يوم. كما يجب معالجة فوهة دخول الجرثوم معالجة مناسبة. يجب عدم إعطاء مضادات التهاب إطلاقاً.

إعطاء معالجة وقائية مضادة للتخثر فقط في حالة وجود عوامل مؤهبة لحدوث مرض خثري – صمامي.

الحمرة المتكررة: معالجة بالصادات الحيوية في حال التكرر. معالجة فوهة الدخول، الوذمة، أو الوذمة اللمفاوية. معالجة وقائية بالصادات الحيوية: بنيسيللين (إيكستنسيللين) أو ماكروليد خلال 3 أشهر على الأقل.

2. إنتان الجلد واللحمة الجرثومي النخري وإنتان الوجه النخري:

3. الإنتان اللمفاوي (المكورات العقدية المقيّحة، المكورات العنقودية المذهبة):

التهاب وعاء لمفاوي تال لإنتان مجاور (جرح، بزل وريدي، مُزَح، حمرة).

المعالجة: ضماد كحولي، بريستيناميسين.

4. الظفر الناشب:

إنتان خطير لنسج الإصبع، بعد إلقاح جرثومي.

خطورة وظيفية.

المعالجة: غسل بمطهر، معالجة بالصادات الحيوية: بريستيناميسين أو بنيسيللين، تفجير جراحي.

5. الجروح الملتهبة (مكورات عنقودية مذهبة، مكورات عقدية مقيحة، عصيات غرام سلبية، لاهوائيات):

سبب الجرح: أرضي (خطر حدوث الكزاز) أو تال للمعالجة (نوزوكوميالي).

المعالجة: غسل غزير بمعقم، ومن ثم غسل بسيروم معقم أو بالماء الأوكسجيني وذلك لطرح الأجسام الأجنبية، وضع مضادات التهاب، صادات حيوية عن الطريق العام (مثل: أموكسيسيللين – حمض الكلافولينيك، أو بريستيناميسين)، في حال وجود جرح عميق، متهشم قريب من مفصل أو وتر، أو جرح ناتج عن عضة، أو في حال وجود قشط للحم متأخر حسب طبيعة وشدة الآفات.

وقاية من الكزاز.

6. الخراجات:

مكورات عنقودية مذهبة، مكورات عقدية مقيحة، عصيات غرام سلبية (حقن منتن، خراج بعد عمل جراحي).

ضماد كحولي، تفجير جراحي.

معالجة بالصادات الحيوية: بنيسيللين M أو بريستيناميسين في حالة حقن منتن، سيفالوسبورين جيل 2 أو جيل 3 + أمينوزيد + ميترونيدازول في حالة خراج بعد عمل جراحي.

وقاية ضد الكزاز.

7. ورم دموي نتيجة الإصابة بعصيات Angiomatose bacillaire (بارتونيللا كينتانا، بارتونيللا هينسيلا):

يحدث عند مرضى: السيدا أو المرضى الذين زرع لهم عضو ما.

المعالجة: إيرتروميسين 5 مغ/كغ/يوم لمدة 3 – 4 أسابيع.

8. خشكريشة Escare (القرح الجلدي):

القرح هو عبارة عن قرحة جلدية غالباً عميقة، في مناطق الاستناد عند العُجَّز. ضغط الأوعية يؤدي إلى تنخر، هذا التنخر يلتهب فيما بعد وبصورة خاصة بواسطة عصيات غرام Θ أو المكورات العنقودية المذهبة. المعالجة الموضعية تكون بتطهير يومي ومعقمات. الاستئصال الجراحي يمكن أن يكون مستطباً، كذلك المعالجة بالصادات الحيوية عن الطريق العام وذلك في حالة الإنتان المترافق بترفع حروري.

المعالجة الفيزيائية، والتدليك هي طرق الوقاية الأساسية.

9. القرحة الجلدية:

معالجة السبب (رباط ضاغط لقرحة دوالي، معالجة دوائية لالتهاب الشرايين).

عناية موضعية ومراقبة صحية موضعية.

6. إصابات جلدية عائدة لسم المكورات العنقودية

تناذر تسممي مرتبط بتوليد الإيكزوتوكسين (السم الخارجي) الحال للبشرة (إيكزوفولياتين) أو المولد للاحمرار أو الشال للأوعية (تناذر الصدمة السمية سم (1) أو TSST1) بواسطة بعض زمر المكورات العنقودية المذهبة.

جدول 4 – “تناذر الأطفال المغليين ébouillantés” وتناذر الصدمة السمية

التناذر	السموم	العمر	المعالجة
التهاب البشرة exfoliatrice de Ritter	إيكسفولياتين	حديث الولادة	غسل بالماء المعقم، محاليل مطهرة بنيسيللين M
القوباء الفقاعية	إيكسفولياتين	رضع	أنظر سابقاً
الحمى القرمزية مكورات عنقودية	إيكسفولياتين أو TSST(1)	كل الأعمار	بنيسيللين M أو بريستيناميسين
تناذر لايل العائد للمكورات العنقودية	إيكسفولياتين	الرضع وناقصي المناعة	غسل بالماء المعقم، معقمات، بنيسيللين M
صدمة سمية عائدة للمكورات العنقودية	TSST(1)	كل الأعمار	بنيسيللين A + أمينوزيد عناية مشددة