الإنتانات الفموية السنية

1. الإنتانات السنية

1. الأسباب والتصنيف:

= النبيت الجرثومي الفموي يتضمن عدة جراثيم متحملة للهواء (مكورات عقدية فموية) ولاهوائية حصراً (جدول 1).

= هذه الإنتانات تنتقل غالباً بالنخر السني والتهاب اللثة، اللذان يمثلان مسببات الخراج السني أو اللثوي. هذا الالتهاب يمكن أن يمتد موضعياً (التهاب الفم الاحمراري – القرحي، حبيبات، كيسة سنية فمية، ناسور لثي) أو في المنطقة المجاورة للالتهاب (التهاب خلوي، التهاب غدد لمفاوية، خراج غدد لمفاوية، التهاب أذن، التهاب الجيب الفكي، التهاب وريد خثري جمجمي وجهي). وأخيراً إلى المناطق البعيدة (تجرثم الدم، التهاب شغاف القلب الإنتاني، خراج رئوي، خراج دماغي، حرارة مستمرة مجهولة السبب).

جدول 1 – الجراثيم الأكثر وجوداً في الفم

		مكورات			عصيات
	غرام +		غرام –	غرام +		غرام –
هوائيات أو محبة للهواء	مكورات عقدية مكورات عنقودية*		نيسيريا	لاكتوباسيلوس كورين باكتيريام		أكتينوباسيلوس كابتوسيتوفاجا هيموفيلوس إيكينيللا
لاهوائية حصرية	مكورات عقدية ببتو		فيللونيلا	أكتينوميسن بروبيونيباكتيريام		باكتيروييد فوزوباكتيريام بريفوتيللا بروفيروموناس

* مكورات عنقودية سبيسيا: لا تشكل عنصراً من النبيت الجرثومي الفموي الطبيعي. ولكن المكورات العنقودية المذهبة تعزل غالباً من الخراج السني.

2. التشخيص:

الجرثومي:

عينات موضعية تحقق في شروط لاهوائية صارمة (أخذ العينة ونقلها) مع تشخيص الجرثوم المسبب وتحقيق فحص التحسس الجرثومي للصاد الحيوي للجراثيم المسيطرة. في الحالات الخطيرة أو المنتشرة وحسب الحالة السريرية فإنه يجب تحقيق زرع الدم أو الخزعة.

الفحوص الشعاعية

صورة شعاعية للأسنان، صورة خلف الأسناخ، أورتوبانتوغرام، وحسب امتداد الالتهاب يحقق صور شعاعية عظمية، إيكو، تصوير طبقي محوري، مرنان مغناطيسي.

3. مبادئ المعالجة:

المعالجة الشافية:

ليس كل الإنتانات السنية تتطلب معالجة بالصادات الحيوية. العناية الموضعية أساسية جداً: عناية بالأسنان، جراحة وتفجير في حالة الإنتانات الخطيرة أو الشديدة، التهاب خلوي، مضادات الالتهاب الغير ستيروئيدية بما فيها الأسبيرين يجب ألا توصف كخيار أول خلال الإنتان الفموي – السني (خطر زيادة التهاب الخلايا).

وصف الصادات الحيوية في حالات الأمراض السنية والفكية كانت قد حددت بتوصيات حديثة من قبل الـ ASSAPS في تموز 2001. هذه التوصيات تستند إلى حالة المريض العامة (شخص ذو صحة جيدة مؤهب للإصابة بالإنتان من فئة A أو فئة B، جدول 2) وطبيعة المداخلة العلاجية (جدول 3).

الصادات الحيوية الموصى بها موضحة في الجدول 4، أما مدة المعالجة فهي غير محددة بشكل جيد (5 أيام على الأقل و3 أيام بالنسبة للآزيتروميسين).

جدول 2 – الأشخاص المؤهبين للإصابة بالإنتان

أشخاص طبيعيون لا يحملون خطراً خاصاً للإصابة بالإنتان	لا يوجد عوامل خطر تؤهب للإصابة بالإنتان، ولا يوجد آفة صحية خاصة. بعض الأمراض القلبية حدد أنها لا تحمل خطر الإصابة بالتهاب شغاف القلب الإنتاني.
أشخاص معرضون للإصابة بالإنتان فئة A	خطر الإصابة بإنتان موضعي أو إنتان عام (تجرثم دم). الأشخاص الذين أجري لهم نقل أعضاء أو طعم (باستثناء الأشخاص المعالجين بالسيكولوسبورين فقط)، ناقصي المناعة، أشخاص مصابين بمرض مزمن غير مسيطر عليه، أشخاص ناقصي التغذية.
فئة B	أشخاص عندهم خطر الإصابة بتوضع ثانوي للإنتان الأولي (السني – الفموي) هذا التوضع الثانوي يكون بعيداً عن التوضع الأولي (التهاب شغاف القلب الإنتاني، إنتان فوق طعم مفصلي). أشخاص مصابين بمرض قلب معروف بأنه يحمل خطر الإصابة بالتهاب شغاف القلب الإنتاني وبعض الأشخاص الحاملين للطعوم.

جدول 3 – استطبابات المعالجة بالصادات الحيوية في الإنتانات الفموية – السنية

المرض	المعالجة بالصادات الحيوية عند الشخص السليم (الصحيح)		المعالجة بالصادات الحيوية عند الشخص المؤهب للإصابة بإنتان
			موضعي/عام فئة A	بعيد عن التوضع الأولي فئة B
النخر السني		غير مبررة	غير مبررة	غير مبررة
أمراض اللب السني والاختلاطات حول الجذر السني
– أمراض لب السن
– التهاب لب السن العابر والقابل للتراجع		غير مبررة	غير مبررة	غير مبررة
– التهاب لب السن الحاد والمزمن الغير قابل للتراجع		غير مبررة	غير محددة	غير محددة
– اختلاطات أمراض لب السن:
– مع آفات حول جذر السن		غير محددة	غير محددة	منصوح بها
– حادة (خراج حول الرأس)		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
– مزمنة (ورم جيبي، كيسة جذرية – سنية)		غير مبررة	غير محددة	غير محددة
– نخر لبي		غير مبررة	منصوح بها	منصوح بها
الرضوض السنخية السنية
– بسيطة		غير مبررة	غير مبررة	غير مبررة
– مختلطة مع تمزق في المخاطية أو العظم		غير مبررة	منصوح بها	منصوح بها
أمراض لثية سنية
– التهاب اللثة المزمن		غير مبررة	غير محددة	غير محددة
– التهاب اللثة المرافق لأمراض جهازية		بدون هدف	غير محددة	غير محددة
– التهاب اللثة المرافق لأخذ أدوية		بدون هدف	غير محددة	غير محددة
– التهاب اللثة القرحي النخري		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
– التهاب لثي – سني شديد:
– قبل البلوغ		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
– شابي		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
– ورم لثي ذي تطور سريع		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
– ورم لثي مزمن		غير محددة	منصوح بها	منصوح بها
– ورم لثي معند		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
– خراج فكي سني		غير مبررة	منصوح بها	منصوح بها
حوادث طفح سني
– أسنان لبنية		غير مبررة	غير محددة	منصوح بها
– أسنان دائمة (التهاب حول تاج السن)		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
التهاب خلوي
– حاد متوضع		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
– حاد منتشر		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
– مزمنة (مثبتة جرثومياً)		غير مبررة	منصوح بها	منصوح بها
– منتشرة (مع نسج متموتة) ومثبتة جرثومياً		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
– فطور رقبية وجهية (مثبتة جرثومياً وتشريحياً مرضياً)		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
التهاب العظم
– التهاب السنخ الجاف		غير مبررة	غير مبررة	منصوح بها
– التهاب السنخ القيحي		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
– التهاب العظم (الفكي السفلي)		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
– سافو (فكي سفلي)		غير مبررة	غير مبررة	غير مبررة
– التهابات فموية		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
إنتانات جرثومية للغدد اللعابية
– تحت الفكية السفلية		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
– التهاب الغدة النكفية		منصوح بها	منصوح بها	منصوح بها
إمراضية مرافقة لزرع الأسنان
آفات إنتانية حول الزرع السني
– مبكرة قبل وضع الزرع السني (4 – 6 أشهر بعد العملية)		غير مبررة	منصوح بها	بدون هدف
– متأخرة بعد وضع الزرع السني في مكانه (>4 – 6 أشهر)		غير مبررة	منصوح بها	بدون هدف
إعادة تشكيل النسيج الفكي – السني
– غشاء		غير مبررة	منصوح بها	بدون هدف
– طعم عظمي		غير مبررة	منصوح بها	بدون هدف
– مواد مرممة		غير مبررة	منصوح بها	بدون هدف

بدون هدف = مضاد استطباب عند هؤلاء الأشخاص

المعالجة الوقائية بالصادات الحيوية:

= استطبابات المعالجة الوقائية بالصادات الحيوية وذلك حسب الأمراض الفموية – السنية:

– في حالة التداخلات الاختراقية: المعالجة الوقائية بالصادات الحيوية منصوح بها في حالة القيام بتداخل مؤهب للإصابة بالإنتان (مع احتمال نزف هام) وذلك عند شخص من فئة A أو B أو عند شخص سليم وذلك في حال تداخلات جراحية خاصة. حسب التوصيات الصادرة عام 2002 والمتعلقة بالوقاية من التهاب شغاف القلب الإنتاني، فإن أمراض القلب المؤهبة للإصابة بالتهاب شغاف القلب الإنتاني والمصنفة تحت عنوان أمراض القلب ذات الخطورة العالية (فئة A: يوصى بالصادات الحيوية حسب الحالة).

– التداخلات الغير اختراقية والتي لا تحمل خطر نزف هام، بشكل خاص عند الأشخاص السليمين أو عند الأشخاص من فئة A أو B، فإن المعالجة الوقائية بالصادات الحيوية غير مبررة.

= أشكال المعالجة الوقائية بالصادات الحيوية للإنتانات الحاصلة كاختلاط للمعالجة:

– الوقاية من التهاب شغاف القلب الإنتاني.

– الوقاية من الإنتانات الحاصلة فوق طعوم مفصلية: لا يوجد إثبات لفائدتها، وهي قابلة للمناقشة.

– معالجة وقائية من الإنتانات الموضعية، بعد استئصال سن مع نزع السنخ مثلاً: مرافقة 4.5 مليون وحدة سبيراميسين + 750 مغ ميترونيدازول باليوم أو أموكسيسيللين 1 – 2غ/يوم.

– معالجة وقائية من الإنتانات العامة: أنظر سابقاً، نفس الاستطبابات.

جدول 4 – اختيار الصادات الحيوية للمعالجة الشافية

	إنتانات ذات شدة متوسطة	إنتانات شديدة
الخيار الأول	– الأمبيسيللينات (أموكسيسيللين: 1 – 2غ/يوم) – 5 نيترو إيميدازول ± ماكروليد سبيراميسين – ميترونيدازول (رودوجيل: 4.5 مليون وحدة/750 ملغ/يوم) – ماكروليد – ستريبتوغرافين: بريستيناميسين (بيوستاسين: 2 – 3غ/يوم) – إينكوساميد: كلينداميسين (دالاسين، 0.6 – 1.2غ/يوم)	– من المفضل إعطاؤها عن طريق الوريد بالجرعة المنصوح بها للصادات الحيوية المستعملة ووصف أموكسيسيللين + حمض الكلافولينيك.
الخيار الثاني	– أموكسيسيللين + حمض الكلافولينيك (Augmentin، Ciblor 1.5غ/يوم) – تيتراسيكلين (فقط من أجل الالتهاب النكفي السني الشبابي)	– غليكوببتيد في حالة التحسس أو المقاومة للبيتالاكتامين. – سيفالوسبورين بعد العزل الجرثومي وفحص التحسس الجرثومي للصاد الحيوي (أو لصادات حيوية أخرى)
غير منصوح باستعمالها	– سيفالوسبورين – أمينوزيد – فلووروكينولون

2. الإنتانات الغير سنية

1. الالتهابات الفموية:

الأمر يتعلق بآفات التهابية للمخاطية الفموية، سواء كانت منتشرة أو متوضعة: التهاب اللثة، التهاب اللسان، التهاب الشفة، تقيح زاوية الشفة.

الأسباب والتصنيف:

أغلب التهابات الفم تعود لأسباب دوائية مع توضع إنتان جرثومي أو فطري. الأدوية المسببة لهذه الالتهابات يمكن أن تكون ذات آثار جانبية معروفة على هذا المستوى (كورتيزونات، صادات حيوية، مضادات كولينرجية، إلخ)، أو أدوية آثارها الجانبية غير متوقعة هنا (طفح جلدي مخاطي).

التهابات الفم يمكن أن تصنف حسب مظهرها، احمرار، حويصلات، فقاعات أو قرحات (جدول 5).

هذه الالتهابات يمكن أن تسبب انزعاجاً عند الطعام، وهذا الانزعاج يمكن أن يكون هاماً ومترافقاً مع تردٍّ في الحالة العامة للمريض. عند الأشخاص ذوي المناعة الناقصة، بصورة خاصة عند الأشخاص الذين عندهم نقص في الكريات البيض المعتدلة أو الذين عندهم إنتان متقدم بالـ VIH، فإن التهابات الفم تكون كثيرة المصادفة وخطيرة ومترافقة غالباً مع التهاب أو أورام في اللثة (نخرية أو قرصية)، مكونة بوابة دخول لإنتانات عامة. إصابة المريء يمكن أن ترافق هذه الإنتانات (المبيضات، الحلأ).

مبادئ المعالجة:

المعالجة العرضية:

– نزع الترسبات لأنه يوجد دائماً إنتان للنبيت الفموي مسؤول عن الألم.

– غرغرة بمعقم (إيلورديل، هيكزتريل/هيبيدنت)، ماء أوكسجيني ممدد 10 حجوم (ملعقة كبيرة/كوب ماء).

– محاليل مُنقصة للحموضة: ماء بيكربونات أو ماء فيشي في حالة وجود مبيضات.

– مخدرات موضعية: مرهم كزيلوكايين لزج، والذي يجب استعماله بحذر (تحسس، استعمال عند البالغ).

معالجة العوامل المساعدة على حصول الالتهاب:

– تحسين نظافة الأسنان والعناية بها: فرك الأسنان، أو الطعوم.

– البحث عن التهاب فم كامن.

– إنقاص أو إيقاف الأدوية المؤهبة لحدوث الإنتان (كورتيزونات، صادات حيوية) أو المسؤولة عن نقص اللعاب (المضادات الكولينرجية، إلخ…).

– إيقاف التدخين.

– مواد لعابية في حال نقص اللعاب الحاد: أرتيزيال، سيالين بخاخ.

معالجة خاصة مضادة للإنتان:

– المعالجة بالصادات الحيوية عن الطريق العام، منصوح بها في حالة التهاب الفم المنتشر، بشكل خاص التهاب الفم القرحي النخري.

– في حالة وجود التهاب بالمبيضات البيض فإنه يجب استعمال مضادات فطرية موضعية: نيستاتين (ميكوستاتين)، أمفوتيريسين B (فونجيزون)؛ كيتوكونازول (نيزورال) أو فلوكونازول (تريفلوكان)، هذه الأدوية تستعمل عن طريق الفم في حالة نقص المناعة أو في حالة تكرر الإنتان.

– آسيكلوفير (زوفيراكس) مستطب في حالة التهاب الفم الحلئي الحاد والشديد.

2. التهابات الغدد اللعابية: التهاب الغدة النكفية، والغدد تحت الفكية:

الجرثومية: تصادف عند المسنين أو الأشخاص السيئي التغذية، الذين عندهم تجفاف، الحاملين لقثطرة فموية معوية للتغذية عن طريق جهاز الهضم، أو عند الأشخاص الذين أجري لهم عمل جراحي حديث أو في حالة وجود عائق (حصاة سادة للقناة اللعابية). الإصابة تكون وحيدة الجانب عادة. المعالجة بالصادات الحيوية عن الطريق العام موصى بها (جدول 3).

هذا وبما أن الإنتان يعود عادة إلى المكورات العنقودية الذهبية، فإن الصاد الحيوي المختار هو صاد حيوي مضاد للمكورات العنقودية (كلوكساسيللين – أوربينين عن طريق الفم أو الوريد). التفجير الجراحي ضروري إذا لم يحدث تحسن سريع وهو يجرى بعد فحص الإيكو أو التصوير الطبقي المحوري وذلك لتأكيد وجود التجمع القيحي.

التهاب الغدة النكفية المتكرر عند الطفل أو المزمن عند البالغ يتطلب تصوير ظليل للغدة اللعابية مع غسل للغدة ومعالجة بالصادات الحيوية عن الطريق العام.

الفيروسية: تعود غالباً لفيروس أوزلين. ولا يوجد معالجة خاصة لها.

جدول 5 – الأسباب الإنتانية والعوامل المؤهبة لالتهابات الفم

مظهر احمراري	مظهر حويصلي
أسباب موضعية = عناية سيئة بصحة الفم والأسنان: رواسب سنية، نخر سني، أسنان مكسرة، بدلة وسخة = طعوم ثابتة = تحريك الأسنان أسباب عامة = فيروسية: حصبة، حصبة المانية، نكاف، فيروس إيبشتاين بار = جرثومية: سكارلاتين = فطور (قلاع، تقيح زاوية الشفتين، لسان أسود زغبي): وهي تحدث نتيجة: استعمال بعض الأدوية (صادات حيوية، كورتيزونات، مثبطات مناعة) أو نقص مناعة (VIH) سكري أو العمر (الأطفال الصغار)	أسباب حمية: حلأ، داء المنطقة، كوكساكي (تناذر يد – رجل – فم). تناذر ستيفن – جونسون مظهر فقاعي احمرار متعدد الأشكال (جراثيم فطرية رئوية) مظهر قرحي: أسباب موضعية: = عناية سيئة بصحة الفم والأسنان = حوادث عائدة لنمو ضرس العقل السفلي أسباب عامة: = قرحة زهرية = تقرحات سطحية: VIH (إنتان أولي) = آفات قرحية نخرية: أورام حبيبية (أمراض دموية، أدوية، أو تسمم) = حمة الاندخال الخلوي العرطل