الإنتانات الهضمية

كل عرض بطني مترافق مع ترفع حروري يجب أن يدفعنا إلى التفكير بإنتان داخل البطن والبحث عن استطباب جراحي.

1. الطرق الصفراوية والكبد

1. التهاب المرارة الحاد:

وهو يحدث غالباً كنتيجة لانسداد حصوي، ويشاهد بشكل خاص عند المرأة المسنة والسمينة.

= البداية بصورة عامة مفاجئة مع قشعريرة. حرارة مرتفعة وآلام في المراق الأيمن، مع علامة مورفي.

= هذه الصورة السريرية تترافق مع فرط الكريات البيض المتعددة النوى المعتدلة، ومع ارتفاع معتدل للترانس أميناز، وتناذر احتباس معتدل وغير ثابت. زروع الدم تكون أحياناً إيجابية.

= صورة البطن البسيطة يمكن أن تظهر حصاة مرارية ولكن، بشكل خاص إيكو البطن يظهر مرارة ذات جدار سميك (>5 مم) مع وجود حصاة أو أكثر فيها، وأحياناً يظهر حصاة في الطريق الصفراوي الأساسي الذي من الممكن أن يكون متوسعاً.

= المعالجة بالصادات الحيوية (جدول 1) تعتبر إسعافية. إنها تستهدف أولاً الجراثيم المعوية واللاهوائيات. استئصال المرارة يحقق بعد فترة. أما تقيح المرارة فهو يعالج – حسب الحالة السريرية للمريض – إما بتفجير عبر الجلد أو بواسطة الجراحة.

2. التهاب الطرق الصفراوية:

يشتبه به عند ترافق الثلاثي الكلاسيكي آلام، حرارة ويرقان. الآلام

الشرسونية أو في المراق الأيمن أو الاثنين معاً، والتي تزداد عند نفخ الصدر، تكون مترافقة مع غثيانات وإقياءات، مع حرارة مرتفعة ومتموجة وقشعريرات ومن ثم تترافق بيرقان احتباسي سواء وجد سوابق لحصيات مرارية أو لا. الفحوص البيولوجية تؤكد وجود الاحتباس الصفراوي (مع أو بدون وجود انحلال خلوي)، مترافق مع ارتفاع في عدد الكريات البيض المتعددة النوى. الإيكو يبحث عن وجود توسع في الطرق الصفراوية داخل أو خارج الكبد مع احتمال وجود حصاة صفراوية، كما يبحث عن وجود تسمك في جدار المرارة. العائق غالباً يكون عبارة عن حصاة في القناة الصفراوية، وبشكل أكثر ندرة انضغاط ذو منشأ خارجي. هذا ويجب تحقيق زراعات دم قبل البدء بالمعالجة بالصادات الحيوية، وذلك بهدف كشف تجرثم دم ثانوي للاحتباس الصفراوي الإنتاني.

من الواجب تحرير الطرق الصفراوية من العائق سواء بالجراحة أو عن طريق التنظير، مع معالجة بالصادات الحيوية عبر الوريد، هذه المعالجة تكون موجهة ضد الجراثيم المسببة والتي هي غالباً (الإيشيريشيا كولي، الكليبسيللا سبيسيا، الجراثيم المعوية سبيسيا واللاهوائيات (جدول 1)).

3. خراج الكبد:

أ – التشخيص الإيجابي:

يكون سهل أمام وجود آلام في المراق الأيمن، منتشرة إلى الكتف الأيمن، وأمام وجود ألم في المراق الأيمن محرض بجس الكبد، كل ذلك ضمن صورة سريرية لترفع حروري. هذا التشخيص يكون أكثر صعوبة أمام وجود التهاب جنب ورئة لقاعدة الرئة اليمنى، أو وجود حرارة منعزلة أو ألم في الكتف الأيمن. التصوير بالإيكو أو الطبقي المحوري يكشف الخراج أو الخراجات، ويحدد أبعادها وتوضعها بالنسبة للطرق الصفراوية. التشخيص الجرثومي يستند على زرع الدم وبزل الخراج الموجه بالمراقبة بواسطة الإيكو أو التصوير الطبقي المحوري. الفحوص البيولوجية تظهر وجود تناذر التهابي (سرعة التثفُّل تكون غالباً مرتفعة جداً)، كما يوجد فرط في الكريات البيض وانحلال خلوي كبدي.

ب – الأسباب:

في فرنسا الأسباب غالباً جرثومية قيحية، هذا ويجب الشك بالمتحول الزحاري (أميب) في حالة إقامة المريض ولو سابقاً في البلاد المدارية، وهنا لتأكيد التشخيص يجب القيام بالفحوص المصلية.

ج – المعالجة:

المعالجة بالصادات الحيوية تكيف حسب الجرثوم المسبب (عصيات غرام سلبية، لاهوائيات) جدول 1. مدة المعالجة هي من 6- 8 أسابيع، في حال وجود خراج ذو حجم كبير فإن التفجير عبر الجلد أو الجراحي الموجه بواسطة الإيكو يمكن أن يكون ضرورياً. الاستطباب يرتكز على حجم الخراج، وجود احتمال لانفجاره في البريتوان أو الجنب ولعدم وجود تحسن أو نقص في حجمه بالرغم من المعالجة المناسبة بالصادات الحيوية.

جدول 1 – المعالجة بالصادات الحيوية للإنتانات داخل البطنية وذلك حسب التظاهر السريري

التظاهر السريري	الخيار العلاجي الأول	البدائل
1. التهاب المرارة، التهاب سيني، التهاب الطرق الصفراوية، إنتان صفراوي خطير
	سيفترياكسون 1 – 2غ أو 3 – 6غ	بيبيراسيللين – تازوباكتام 12غ
	+ ميترونيدازول 500 مغ × 3/يوم	± جنتاميسين 6 مغ/كغ/يوم
	± جنتاميسين 6 مغ/كغ/يوم أو فلووروكينولون (سيبروفلوكساسين أو أوفلوكساسين)	إذا كان هناك تحسس للبيتالاكتامين: كلينداميسين 600 مغ داخل الوريد × 3/يوم + جنتاميسين 6 مغ/كغ/يوم
2. المتحول الزحاري الكبدي (الأميب): ميترونيدازول (قاتل للأميب داخل النسج) 300 مغ/كغ/يوم ثلاثة جرعات عبر الوريد أو الفم وذلك لمدة 10 أيام متبوع بإعطاء الأنتيريكس (والذي هو عبارة عن قاتل لأميب الاحتكاك أو التماس) 4 – 6 حبوب/يوم، مدة المعالجة 10 أيام.
3. التهاب الحبن في حالة وجود تشمع كبد: سيفترياكسون 1 – 2غ أو سيفوتاكسيم 3 – 6غ. إذا كان هناك فشل في المعالجة بعد 48 ساعة: فلووروكينولون (سيبروفلوكساسين أو أوفلوكساسين)، مدة المعالجة 5 – 10 أيام.

2. الطابق ما تحت المساريقي Sous mésocolique

الجراثيم المسؤولة تكون مختلطة هوائية ولاهوائية: جراثيم معوية (إيشيريشيا كولي) مكورات معوية، مكورات عقدية سبيسيا، عصيات فراجيليس، المكورات العقدية، بيبتو Pepto، كولستريديام سبيسيا.

1. التهاب الزائدة الدودية الحاد:

إنه السبب الأكثر مصادفة لتناذر البطن الحاد المترافق بحمى. وهو يصيب في أغلب الحالات الأطفال المراهقين أو البالغين الشباب.

التشخيص سريري (آلام في الحفرة الحرقفية اليمنى، توقف التغوط أو الغازات، دفاع عضلي، فرط عدد الكريات البيض). في حالة الشك بالتشخيص يمكن تحقيق إيكو عند الطفل أو تصوير طبقي محوري عند البالغ، هذان الفحصان يظهران الالتهاب الزائدي.

المعالجة الجراحية ضرورية أمام وجود الصورة السريرية المعتادة، ولكن وجود ألم منتشر أو غير متوضع في الحفرة الحرقفية اليمنى (تحت الكبد أو في الحوض)، أو غياب الدفاع البطني لا تسمح بنفي تشخيص التهاب الزائدة الدودية وهو يفرض اللجوء إلى الاستشارة الجراحية.

2. التهاب البريتوان الحاد:

يكون تال لانثقاب زائدة دودية ملتهبة، لقرحة هضمية إثني عشرية، أو لآفة قولنجية. التشخيص يستند إلى شدة الأعراض وحدوثها المفاجئ، إلى توقف التغوط والغازات وإلى التقلص البطني المؤلم. صورة البطن البسيطة المركزة على قوسي الحجاب الحاجز يمكن أن تظهر هلالاً أو عدة أهلة غازية تحت الحجاب الحاجز، سويات سائلة، توسع في الأمعاء الدقيقة أو الغليظة، هذه الصورة السريرية تتطلب استشارة جراحية إسعافية. والصورة السريرية المتضمنة صدمة إنتانية أو التهاب البريتوان تتطلب إزالة العائق الصفراوي جراحياً أو بواسطة التنظير وذلك بشكل إسعافي في بعض الأحيان وذلك تحت غطاء معالجة بالصادات الحيوية.

3. التهاب الرتوج السينية:

يشك بها غالباً عند مريض مسن يشكو من ترفع حروري مترافق مع آلام في الحفرة الحرقفية اليسرى. الجس البطني يظهر بصورة عامة دفاع موضع ويمكن أن يكشف عن وجود كتلة مثيرة للشبهة بوجود خراج؛ المس الشرجي يكون مؤلماً. يوضع التشخيص بواسطة التصوير الطبقي المحوري الذي هو أكثر حساسية من الحقنة الباريتية لإظهار الرتوج. إنه يظهر صورة خاصة بالالتهاب ومتوضعة في الحفرة المجاورة للكولون، كما يظهر الخراجات في حالة وجودها. المعالجة تستند على إعطاء الصادات الحيوية بصورة احتمالية، وهذه الصادات تختار بشكل تكون فيه فعالة على الجراثيم المعوية، المكورات المعوية واللاهوائيات، لأنه من النادر معرفة سبب الالتهاب بواسطة زرع الدم. في حال وجود خراج فإنه يجب تفجيره إما عبر الجلد أو جراحياً.

3. إنتان السائل الحبني

إنتان سائل الحبن اختلاط شائع الحدوث عند المرضى المصابين بتشمع الكبد (8 – 25% من المرضى الذين دخلوا المشفى والذين عندهم حبن). الوفيات الناتجة عنه تبقى مرتفعة من 20 – 30% بالرغم من المعالجة بالصادات الحيوية. التشخيص يعتمد على بزل سائل الحبن الذي يجب القيام به عند وجود اضطرابات في الحرارة، إسهال، آلام بطنية، يرقان أو علامات اعتلال دماغي. ولتأكيد الإنتان فإنه يجب أن يوجد أكثر من 250 كرية بيضاء متعددة النوى/مم3. نسبة الزرع الإيجابي تكون أكثر ارتفاعاً في حال حقن سائل الحبن مباشرة في زجاجات زرع الدم قرب سرير المريض. الجراثيم المسؤولة هي غالباً الجراثيم المعوية (70%) والتي غالباً ما تكون إيشيريشيا كولي أو مكورات غرام إيجابية (25%) بصورة خاصة المكورات العقدية الرئوية والمكورات المعوية سبيسيا وبشكل أكثر ندرة اللاهوائيات (<5%).

المعالجة بالصادات الحيوية الأولى (جدول 1) والتي أثبتت صحتها بالدراسات السريرية تستند إلى إعطاء السيفالوسبورين جيل 3 عن طريق الوريد أو كبديل عنها إعطاء الفلووروكينولون عن طريق الوريد أيضاً. المعالجة يمكن أن توقف بعد 48 ساعة وذلك إذا عاد السائل الحبني إلى الطبيعي.

النكس شائع (70% في السنة الأولى) وهذا النكس يمكن أن يبرر معالجة وقائية بواسطة النورفلوكساسين أو الكوتريموكسازول خلال 3 – 6 أشهر، بالرغم من وجود خطورة انتقاء جراثيم مقاومة. المعالجة الوقائية يمكن أن تناقش عند المرضى ذوي الخطورة المرتفعة (محتوى سائل الحبن من البروتيد <10غ/ل، نزف هضمي).