تتضمن فيروسات الحلأ فئة فيروس الحلأ البسيط HSV (HSV1، HSV2)، فيروس الحماق وداء المنطقة (VZV)، فيروس إنتان وحيدات النوى (فيروس إيبشتاين – بار EBV)، فيروس الاندخال الخلوي العرطل (CMV)، الـ HHV6، HHV7، HHV8. إنها فيروسات خاصة بالإنسان فقط. خاصتهم السريرية المشتركة هي أنه بعد الإنتان البدئي سواء كان عرضياً أو لا، فإن الفيروس يبقى في العضوية (مرحلة الكمون)، واحد أو عدة تظاهرات سريرية ثانوية (عودة التظاهر) ممكنة الحصول.
يكون الإنتان سليماً في أغلب الحالات والامتناع عن المعالجة هي القاعدة العامة. ولكن بعض الحالات تتطلب معالجة مضادة للفيروسات.
الأجسام الضدية المضادة لفيروس الحلأ لا تؤمن حماية مناعية.
1. فيروس الحلأ البسيط (HSV)
1. الصورة السريرية:
عندما يكون هناك تظاهر سريري، فإن الإنتان الأولي بالـ HSV1 أو HSV2 يمكن أن يكون التهاب لثة وفم، التهاب قرنية، تقرحات حادة تناسلية، التهاب دماغ، التهاب لحمة ظفر كاذبة. (La pustulose) أو داء البثرات القوبائي الشكل لكابوسي – جوليوسبيرج يشاهد عند الطفل المصاب بإكزيما.
عودة التظاهر تكون غالباً فموية وعلى حواف الشفاه وتناسلية.
الحلأ عند حديثي الولادة (يصيب 3 – 5 حديثي ولادة من أجل 10000 حمل) عبارة عن إنتان بدئي خطير. يصيب الطفل أثناء الولادة عن طريق المهبل عند أم مصابة بهذا الفيروس، سواء كانت حاملة للأعراض أو لا.
عند المريض ذو المناعة الناقصة، فإنه من الممكن حدوث توضعات حشوية معزولة لهذا الفيروس، أو مترافقة مع توضعات جلدية مخاطية، هضمية، رئوية أو كبدية.
2. التشخيص:
يكون سريرياً في حالة التظاهرات الجلدية المخاطية العادية.
آخذين بعين الاعتبار دوام وجود هذا الفيروس وفترته الكامنة، فإن وجود تفاعل مصلي إيجابي لا يسمح بتحديد زمن الإصابة بالإنتان ولا يمكن عزوه إلى تظاهرات سريرية حادة. هذا ومن غير الضروري البحث عن الفيروس بواسطة الزرع أو بواسطة التقاط مولد ضد إلا في الحالات المختلطة وغير النموذجية: سائل دماغي شوكي في حالة التهاب الدماغ، تنظير الكولون في حالة الإصابة الهضمية، خزعة كبدية في حالة التهاب الكبد، حويصلات الحلأ التناسلي خلال الحمل.
3. ما هي الأشكال التي يجب معالجتها وكيف؟
1. التهاب الفم واللثة الحلئي (إنتان بدئي):
إعطاء سوائل في حالة الحاجة وذلك عن طريق الفم أو الوريد.
غسل الفم مع مخمضة بواسطة ماء بيركبونات وأسبيرين.
أغذية ما بين الصلبة والسائلة وباردة لأنها تهدئ الألم.
زوفيراكس عن طريق الفم (حبوب أو سائل للشرب 200 مغ 5 مرات/يوم) أو داخل الوريد (5 مغ/كغ 3 مرات/يوم لمدة 10 أيام، ويجب البدء بهذه المعالجة أبكر ما يمكن).
2. عودة تظاهر العقبول الفموي الوجهي:
لا يوجد أية توصيات تتعلق بإعطاء المضادات الفيروسية عن الطريق العام أو موضعياً وذلك لغياب الدراسات السريرية، ومع ذلك فإنه في حالة ترافق عودة التظاهر مع إصابة حشوية (التهاب السحايا، حمرة متعددة المظهر…) فإن المعالجة مستطبة.
3. العقبول التناسلي (إنتان بدئي):
زيلتريكس عن طريق الفم 500 مغ حبة واحدة مرتين/يوم لمدة 10 أيام أو زوفيراكس عن طريق الفم 200 مغ، حبة واحدة 5 مرات/يوم لمدة 10 أيام، أو في حالة الأشكال الشديدة زوفيراكس داخل الوريد 5 مغ/كغ/8 ساعات.
4. عودة تظاهر العقبول التناسلي – في حال وجود أعراض هامة:
زيليتريكس 500 مغ عن طريق الفم لمدة 5 أيام: حبتين دفعة واحدة أو دفعتين/يوم أو زوفيراكس 200 مغ، حبة واحدة 5 مرات/يوم لمدة 5 أيام.
5. العقبول القرني:
وهو عبارة عن مضاد استطباب مطلق لاستعمال الكورتيزونات والمخدرات الموضعية وذلك لتجنب امتداد الآفات القرنية. المعالجة تكون بإعطاء الآسيكلوفير كمرهم عيني، 5 مرات/يوم ويستمر به 3 مرات بعد الاندمال. في حال وجود التهاب قرنية عميق أو التهاب قرنية وعين: آسيكلوفير داخل الوريد 5 مغ/كغ 3 مرات/يوم حتى الحصول على الاندمال، أو 10 حبات 200 مغ، أو ملعقة عيار 5 مل. هذا ويجب اللجوء إلى أخصائي العينية في هذه الحالة.
6. التهاب الدماغ العقبولي:
وهو عبارة عن حالة تتطلب معالجة إسعافية، حتى قبل إثبات التشخيص، بواسطة الآسيكلوفير داخل الوريد (15 مغ/كغ/8 ساعات) خلال 15 يوماً.
الخطة التشخيصية تتطلب إجراء فحص مرنان مغناطيسي للدماغ، أو في حال عدم توفره، إجراء تصوير طبقي محوري دماغي، كما يجب البحث عن الفيروس في السائل الدماغي الشوكي بواسطة البزل القطني.
7. العقبول عند المريض ناقص المناعة:
التظاهرات العقبولية التي غالباً ما تكون خطيرة تعالج بواسطة الزوفيراكس داخل الوريد 5 – 10 مغ/كغ/8 ساعات، حتى الشفاء الكامل. عند هؤلاء الأشخاص فقط تم عزل الفصائل المقاومة للآسيكلوفير (<5%)، المعالجة في هذه الحالة تكون بواسطة الفوسكارفير (Foscarvir). وهي تتم في المشفى.
4. الوقاية:
1. ليس هناك من لقاح متوفر حالياً:
2. الوقاية من عودة الالتهابات التناسلية:
في حالة عودة الالتهابات المتكررة (أكثر من 6/سنة)، أو الشديدة الأعراض، يقترح إعطاء ويليتريكس عن طريق الفم 500 مغ/يوم جرعة واحدة أو جرعتين، أو زوفيراكس عن طريق الفم 200 مغ حبتين مرتين/يوم، خلال 6 – 12 شهراً. هذه المعالجة يجب أن تُقوم كل 6 أشهر. في حالة فشلها، فإنه من غير المفيد الاستمرار بها. في حالة فعاليتها فإن تحقيق توقفات عنها مرغوب فيه كل سنة وذلك لرؤية ضرورتها. هذا وإن سلامة هذه المعالجة الطويلة الأمد قد أثبتت حالياً.
3. الوقاية من عودة الالتهابات الفموية – الوجهية (£6 أعوام):
= العقبول العابر (Labile) الغير متعلق بأشعة الشمس. زوفيراكس عن طريق الفم 200 مغ حبتين مرتين/يوم. الفعالية غير أكيدة ويجب تقويم المعالجة كل 6 أشهر.
= العقبول العابر الشمسي:
الفعالية الوقائية لمضادات الفيروسات عن الطريق العام أو الموضعي غير مثبتة. ينصح في هذه الحالة بالمراهم الحامية من أشعة الشمس.
4. الوقاية من العقبول عند حديثي الولادة:
= الإنتان الأولي التناسلي عند الحامل.
– خلال الشهر السابق للولادة:
زوفيراكس عن طريق الفم 200 مغ حبة واحدة 5 مرات/يوم حتى الولادة.
– قبل الشهر الأخير: معالجة مماثلة للعقبول التناسلي البدئي في حال حصوله خارج فترة الحمل هذا ويوصى فيما بعد بالمعالجة الوقائية من عودة الإنتانات اعتباراً من الأسبوع الـ 36 وحتى الولادة: زوفيراكس عن طريق الفم 200 مغ حبتين 3 مرات/يوم.
= في حال تكرر الإنتانات: معالجة شافية مماثلة لمعالجة العقبول التناسلي في حالة حصوله خارج الحمل. هذا ولا يوجد توصيات للاستعمال الروتيني للآسيكلوفير من أجل الوقاية من عودة الإنتان خلال الشهر الأخير للحمل.
= القيصرية:
– الإنتان البدئي: يشكل استطباباً قطعياً للقيصرية إذا كانت الإصابات العقبولية موجودة خلال المخاض. بينما يكون هذا الاستطباب قابل للمناقشة في حال غياب الإصابات العقبولية خلال المخاض. الولادة عن الطريق الطبيعي مسموح بها إذا كان تاريخ الإنتان الأولي أكثر من شهر. أما إذا كان تاريخ هذا الإنتان أقل من شهر وكان قد عولج فإنه لا يوجد توصيات للولادة عن طريق العملية القيصرية بشكل روتيني، أما في حال غياب المعالجة فيجب مناقشة إجراء العملية القيصرية، الفحوص الفيروسية يمكن أن تساعد على اتخاذ القرار في هذه الحالة.
– تكرر الالتهاب: يسمح هنا بالولادة عن الطريق الطبيعي وذلك إذا كان تاريخ هذا التكرار أكثر من 7 أيام، وفي حال غياب الآفات العقبولية في لحظة المخاض.
= عند حديث الولادة وفي حالة إصابة خطيرة، فإنه يجب تجنب التماس المباشر مع الآفات العقبولية، وهناك مضاد استطباب للبوليفيدون اليودي.
2. فيروس الحماق وداء المنطقة (VZV): الحماق
قدرة هذا الفيروس على العدوى كبيرة جداً، وذلك عن طريق الهواء. وهي تبدأ قبل ظهور الطفح ببضعة أيام، ومن ثم تنتقل العدوى عن الطريق الجلدي بعد ظهور الحويصلات.
التشخيص سريري، والإنذار يكون سليم عند الطفل الغير ناقص المناعة، أما عند البالغ فإنه يمكن حصول اختلاطات (ذات الرئة، التهاب الدماغ).
تزيد ذات الرئة الحماقية عند المرأة الحامل من نسبة الولادة المبكرة أو موت الجنين داخل الرحم. هذا وإن خطورة اعتلال الجنين الحماقي هو بنسبة 2% (فقط في حال الإصابة بالحماق قبل الأسبوع الـ 20 من انقطاع الطمث).
عند ناقص المناعة، الطفح الجلدي والمخاطي يكون نخرياً نزفياً وشديد الانتشار، وهو يترافق بتوضعات حشوية متعددة.
1. المعالجة العرضية:
هناك مضاد استطباب للأسبيرين وذلك لخطورة حصول تناذر ري Reye.
– مضادات الهيستامين في حال حصول حكة.
– من أجل الوقاية من اختلاط المرض بإنتان إضافي فإنه يجب العناية بنظافة الأيدي، قص الأظافر، أخذ حمام مرتين باليوم بماء فاترة مع استعمال صابون غير محسس والكلوريكسيدين. يجب عدم استعمال أي مادة أخرى (مراهم، إلخ…) والتي من الممكن أن تسهل التكاثر الجرثومي.
– في حال توضع إنتان جلدي إضافي: صادات حيوية فعالة على المكورات العنقودية والعقدية، عن طريق الفم (أموكسيسيللين – حمض الكلافولينيك أو سيفالوسبورين جيل 1).
2. ما هي أشكال الالتهاب التي يجب معالجتها بالمضادات الفيورسية وكيف؟
استعمال الآسيكلوفير غير مستطب كمعالجة شافية عن طريق الفم في الأشكال غير المختلطة عند شخص غير ناقص المناعة وغير معرض لخطر.
= استطبابات المعالجة بالمضادات الفيروسية هي:
– عند حديث الولادة غير العرضي ولكن في حال ولادته من أم أصيبت بالحماق خلال الأيام الخمسة السابقة للولادة أو خلال اليومين التاليين للولادة.
– حديث ولادة مصاب بالحماق.
– حماق نزفي أو مختلط بتوضعات حشوية (رئوية، عصبية).
– حماق عند المرأة الحامل في حال حصول طفح خلال الأيام العشرة السابقة للولادة.
الجرعات المنصوح بها هي 20 مغ/كغ/8 ساعات عن طريق الوريد عند حديث الولادة، 15 مغ/كغ/8 ساعات عن طريق الوريد عند المرأة الحامل، 10 مغ/كغ/8 ساعات عن طريق الوريد عند البالغ. تتراوح مدة المعالجة ما بين 8 – 10 أيام.
= الحماق عند المريض ناقص المناعة:
إعطاء الآسيكلوفير داخل الوريد لا بد منه 10 مغ/كغ/8 ساعات عند البالغ، 250 – 500 مغ/م2/8 ساعات عند الطفل خلال 10 أيام.
3. الوقاية:
= إجراءات وقائية خاصة بالأشخاص القريبين من المريض: تجنب التماس ما بين المريض وبين الأشخاص المعرضين للإصابة بأشكال الحماق الخطيرة (المسنين، الأطفال المصابين بالأكزيما، امرأة حامل ذات تفاعل مصلي سلبي، ناقصي المناعة).
= اللقاح الحي المضعف مستطب عند الأطفال مثبطي المناعة، عند إخوتهم والأشخاص الذين يعتنون بهم والذين هم بتماس معهم. ولا يوجد فائدة من هذا اللقاح في حال وجود سوابق إصابة بفيروس داء المنطقة والحماق مؤكدة بواسطة فحص مصلي إيجابي.
= الفائدة من استعمال الغلوبولينات المناعية الإنسانية المتعددة المفعول داخل الوريد من أجل الوقاية من الحماق خاصة عند مثبط المناعة عند تعرضه لعدوى حماقية غير مؤكدة. أما الغلوبولينات المناعية الخاصة فهي لم تعد متوفرة.
3. فيروس الحماق وداء المنطقة (VZV): داء المنطقة
وهي عبارة عن تكرر موضع للإنتان بفيروس الحماق وداء المنطقة.
المعالجة بالمضادات الفيروسية مستطبة:
– للوقاية من الآلام الحاصلة بعد الإصابة بداء المنطقة.
– لمعالجة داء المنطقة المعمم أو النزفي، المترافق بإصابات حشوية عند المريض المثبط المناعة.
1. المعالجة العرضية:
من أجل تجنب الإصابة بالإنتانات الإضافية: حمامات يومية بالماء الفاترة مع استعمال صابون غير محسس: كلور هيكسيدين.
معالجة الآلام في المرحلة الحادة: في حالة الآلام المعتدلة: باراسيتامول مع كودينين، باراسيتامول – ديكستروبروبوكسيفين، أما في حالة الآلام الشديدة فيجب استعمال المورفين.
الآلام الحادثة بعد الإصابة بداء المنطقة يمكن أن تتحسن باستعمال الأميتريبتيلين (75 مغ/يوم) وذلك من أجل الآلام الخفيفة المستمرة والكاربامازيبين (400 – 1200 مغ/يوم) من أجل الهجمات الشديدة الإيلام.
2. ما هي الأشكال التي يجب معالجتها بواسطة المضادات الفيروسية وكيف؟
لا يوجد استطباب للمعالجة بالمضادات الفيروسية بالنسبة للأشكال غير المختلطة للمريض الذي عمره أقل من 50 عاماً.
= استطبابات المعالجة بالمضادات الفيروسية هي:
– عند المريض المثبط المناعة: زوفيراكس داخل الوريد 10 مغ/كغ/8 ساعات عند البالغ، 500 مغ/م2/8 ساعات عند الطفل خلال 8 – 10 أيام على الأقل.
– عند المريض الذي عمره > 50 عاماً وذلك للوقاية من الآلام بعد الإصابة بداء المنطقة: المعالجة يجب أن تبدأ باكراً (72 ساعة من بدء ظهور الطفح على الأقل)، يعطى زيليتريكس 500 مغ، حبتين 3 مرات/يوم أو أورافير 500 مغ 1 – 3 مرات/يوم خلال 7 أيام.
– داء المنطقة العيني: اللجوء إلى الأخصائي ضروري جداً. ويقترح استعمال زيليتريكس 500 مغ 2 – 3 مرات/يوم خلال 7 أيام. الآسيكلوفير داخل الوريد (10 مغ/كغ/8 ساعات) يحتفظ به لمعالجة الأشكال المختلطة (التهاب القرنية العميق). الستيروئيدات عن الطريق العام (نظرياً هناك مضاد استطباب لها) يمكن أن توصف بعد استشارة طبيب العينية.
= الأشكال التي معالجتها بالمضادات الفيروسية قابلة للنقاش:
– إنتان بفيروس VIH مع CD4 طبيعية، أو سرطان صلب خلال فترة عدم المعالجة.
– داء المنطقة الغير عيني عند الشخص الذي عمره < 50 عاماً، وذلك عند وجود عوامل مؤهبة لحصول آلام بعد الإصابة بداء المنطقة: طفح هام، شدة الآلام في مرحلة الطفح، حصول آلام عدة أيام قبل ظهور الطفح: زيليتريكس.
4. فيروس الاندخال الخلوي العرطل (CMV)
للإيضاح: الإنتان الأولي بهذا الفيروس يكون خفياً في أغلب الحالات، 50 – 80% من البالغين يحملون في دمهم أجسام ضدية موجهة ضد هذا الفيروس. انتقال العدوى يكون بين الأشخاص، ولكن من الممكن انتقاله عن طريق نقل الدم الطري (جهاز الدوران خارج الجسم)، طعم نقي العظم، أو في حالة نقل الأعضاء. عند الحامل المصابة بالإنتان الأولي احتمال مرور الفيروس إلى الطفل هو 20%، عن طريق الدم. تَثَبُّط المناعة ذو النموذج الخلوي (سيدا، طعم نقي العظم أو الأعضاء) يؤهب لعودة تفعيل فيروس الاندخال الخلوي العرطل.
التشخيص يستند على كشف الفيروس في الدم أو في الخُزَع المأخوذة من المريض وعلى الفحص التشريحي المرضي لهذه الأخيرة.
1. ما هي أشكال الالتهاب التي يجب معالجتها بالمضادات الفيروسية وكيف؟
الإنتانات الحادثة عند المرضى الذين نقل لهم طعم نقي العظم، أو المزروع عندهم عضو ما، أو عند المرضى المصابين بالسيدا يجب أن تعالج:
= جانسيكلوفير (سيميفان): يوصف كمعالجة هجومية من 4 – 21 يوماً بجرعة 5 مغ/كغ/12 ساعة (حقن مستمر داخل الوريد لمدة ساعة واحدة). في حالة التهاب الشبكية الحاصل أثناء الإصابة بمرض السيدا من الضروري الاستمرار بالمعالجة وذلك لمنع حدوث النكس والدواء المفضل هنا هو الفالجانسيكلوفير (روفالسيت) حبتين/يوم، في حال عدم إمكانية إعطاء هذا الدواء، يستعمل جانسيكلوفير داخل الوريد 5 مغ/كغ/يوم مرة واحدة.
= في حال حصول تسمم بالجانسيكلوفير أو إخفاق المعالجة به، يستعمل الفوسكارنيه (فوسكافير) وهو يعطى بجرعة 180 مغ/كغ/يوم موزعة على حقنتين بشكل مستمر داخل الوريد كل واحدة لمدة ساعة على الأقل، خلال 14 – 21 يوماً، مترافقة مع حقن سيروم فيزيولوجي 1 – 2 ليتر/يوم وذلك من أجل إنقاص خطورة الانسمام الكلوي. الاستمرار بهذه المعالجة يتم بإعطاء جرعة 9 – 120 مغ/كغ/يوم وذلك حقناً داخل الوريد مرة واحدة.
= السيدوفوفير (فيستيد) داخل الوريد يحتفظ به للاستعمال في حالة التهابات الشبكية العائدة لفيروس الاندخال الخلوي العرطل الحادث أثناء الإصابة بالسيدا، حيث أن المعالجات السابقة تكون غير مناسبة هنا، وهو يستعمل في حالة عدم وجود قصور كلوي. الجرعة هي 5 مغ/كغ داخل الوريد مرة واحدة/أسبوع لمدة 15 يوماً (معالجة هجومية) ومن ثم يرافق بصورة إجبارية مع البروبينيسيد (4غ عن طريق الفم) وإعطاء سيروم ملحي 2 ليتر. السمية الكلوية تتطلب مراقبة مرتين بالأسبوع لبروتيين البول وللكرياتينين، هذا ويجب إيقاف هذه المعالجة في حال حدوث سمية كلوية مثبتة. في حالة عدم تحمل هذه المعالجة المذكورة سابقاً أو في حالة فشلها المتكرر، فإنه يمكن استعمال السيدوفوفير (فيستيد) مع البروبينيسيد.
2. الوقاية:
إن حزف الكريات البيض روتينياً من الدم المنقول ينقص من احتمال انتقال المرض عن طريق نقل الدم.
= في حالة زرع الأعضاء:
يجب استعمال طعم مأخوذ من معطٍ تفاعله المصلي لفيروس الاندخال الخلوي العرطل سلبي، ويعطى لآخذ تفاعله المصلي لهذا الفيروس سلبي أيضاً، يجب تطبيق هذا المبدأ في حال نقل الدم أيضاً.
بعد الزرع وفي حال كون التفاعل المصلي إيجابياً، فإنه يوجد احتمال لظهور أعراض سريرية للمرض لذلك يجب إعطاء جانسيكلوفير (سيميفان) داخل الوريد: 5 مغ/كغ/12 ساعة خلال 14 يوماً ومن ثم 6 مغ/كغ/يوم خلال 14 يوماً، 5 أيام/أسبوع، أو زيليتريكس 8غ/يوم، أي 4 حبات عيار 500 مغ 4 مرات/يوم وينصح بالبدء بهذه المعالجة أبكر ما يمكن بعد زرع العضو.
يجب تكييف الجرعات حسب قيمة تصفية الكرياتينين.
= عند المريض المصاب بالسيدا:
الوقاية الأولية صعبة التحقيق، الجانسيكلوفير عن طريق الفم كمعالجة وقائية ليس له إلا فعالية ضئيلة. هذا وإن كشف الإنتان بفيروس الاندخال الخلوي العرطل (التهاب الشبكية)، عند المرضى الذين عندهم نسبة الـ CD4<100/مم3 والتفاعل المصلي لفيروس الاندخال الخلوي العرطل إيجابي، يرتكز على المراقبة الروتينية لقعر العين وللمشعرات الخاصة بالإنتان الفعال لفيروس الاندخال الخلوي العرطل (مولد الضد الدموي PP65، أو PCR) وذلك كل 2 – 3 أشهر.
= عند المرأة الحامل أو المحتمل أن تصبح حاملاً، والتي تفاعلها المصلي للفيروس سلبي، يجب أن تنصح بالابتعاد عن المرضى المصابين بالاندخال الخلوي العرطل. هذه الوقاية ينصح بها بشكل خاص للعاملين في دور الحضانة أو المدارس الابتدائية.
5. حميات الحلأ الأخرى
تكون المعالجة للأعراض، إلا في الحالات الخطيرة (عسرة البلع، الزلة التنفسية الشديدة، فقر الدم الانحلالي) تتطلب معالجة لمدة قصيرة بالكورتيزونات (بريدنيزون 1 – 1.5 مغ/كغ/يوم خلال 15 يوماً). هذا وإن المضادات الفيروسية لم تثبت فعاليتها في معالجة هذا الداء.
لا يوجد معالجة شافية أو وقائية بما يخص الإنتانات العائدة للـ H, H, V 6, 7, 8.