الإنتانات والحمل

بعض الإنتانات يجب أن نفكر بها بشكل روتيني، وذلك لكثرة مصادفتها خلال الحمل و/أو لخطورة انتقالها من الأم إلى الجنين وبالتالي آثارها على هذا الأخير أو على الطفل حديث الولادة (إجهاض عفوي، تشوهات خلقية، إنتانات ولادية…).

1. الإنتانات الجرثومية

1. الإنتانات البولية:

تحدث بنسبة 3 – 8% عند الحمل. البحث عنها يجب أن يتم بشكل روتيني بواسطة شريط خاص وذلك عند كل استشارة. هذا وإن معالجة تجرثم البول الغير عرضي خلال الثلاثة أشهر الأولى للحمل، ينقص من حدوث التهاب الحويضة والكلية في الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل، ومن نسبة حدوث الولادات المبكرة. إن خطورة حدوث التهاب الحويضة والكلية (1 – 2%) يزداد مع اقتراب موعد الولادة، ومع وجود سوابق إنتان بولي خلال الحمل. وأخيراً فإن حدوث التهاب الحويضة والكلية خلال الحمل يتطلب دخول الحامل إلى المشفى للبدء بمعالجة بواسطة السيفالوسبورين جيل 3 عن طريق الحقن.

2. الليستيريا:

كل ترفع حروري غير مفسر، مع تظاهرات كاذبة لنزلة وافدة في نهاية الحمل ومترافق مع اضطرابات هضمية، يجب أن يدفعنا للتفكير بتشخيص الليستيريا، ولتحقيق زروع دم بشكل روتيني وإعطاء معالجة بالصادات الحيوية. الخطورة هنا تكمن بانتقال الإنتان إلى الجنين الذي، وذلك حسب مدة الحمل، يمكن أن يؤدي إلى إجهاض (2%)، موت الجنين داخل الرحم، أو إلى ولادة مبكرة مع إنتان ولادي خطر. المعالجة، خلال مرحلة الإصابة للأم الحامل، تكون بالأمينوبنيسيللين 4غ/يوم عن طريق الفم لمدة أسبوعين على الأقل وذلك في الحالات السريرية المتظاهرة بترفع حروري منعزل، أو 200 مغ/كغ/يوم داخل الوريد في حالات تجرثم الدم. هذه المعالجة تقي من الاختلاطات الجنينية.

الوقاية تكون باتخاذ احتياطات بسيطة متعلقة بالنظافة والتغذية، مما ينقص من نسبة الإصابة بالليستيريا.

الوقاية من الليستيريا عند المرأة الحامل

الأغذية التي يجب تجنبها

= الأجبان الرخوة الغير مبسترة، الأسماك الغير مطبوخة، الصدف النيئ.

القواعد الصحية التي تجب اتباعها

= طهي جيد للأطعمة النيئة من أصل حيواني (اللحوم، الأسماك).

= غسل جيد للخضار النيئة وللأعشاب المعطرة.

= وضع للأطعمة النيئة (اللحوم، الخضار إلخ…) بمعزل عن الأطعمة المطهوة أو الجاهزة للأكل.

= بعد لمس الأطعمة غير المطهوة، يجب تنظيف الأيدي وأدوات المطبخ التي استعملت لتحضير هذه الأطعمة.

= تنظيف متكرر (كل 15 يوماً) للبراد، وتطهير فيما بعد بماء جافيل للثلاجة، والتأكد من أن الحرارة منخفضة بشكل كاف (4 درجات).

= في حال استهلاك الباقي من الوجبات، فإنه يجب تسخينها بعناية قبل أكلها.

3. السيفيليس (الداء الزهري):

خطر الإصابة بالإنتان عند الجنين (انتقالها من الأم إلى الجنين)، من الممكن أن يؤدي إلى الإجهاض، موت الجنين أو السيفيليس الولادي، يكون أعظمياً خلال النصف الثاني من الحمل. المعالجة الوقائية تستند على إجراء فحص روتيني للكشف عن هذا المرض قبل الحمل وخلال الاستشارة النسائية في أول 3 أشهر للحمل، وأخيراً معالجة الإنتان عند الأم.

البنيسيللين G هو الصاد المرجعي: بنزاثين بنيسيللين G 24 مليون وحدة داخل العضل، في بعض الأحيان يمكن إعادة هذه الجرعة بعد أسبوع (سيفيليس أولي أو ثانوي أو كامن منذ فترة طويلة). في حالة التحسس على البنيسيللين فإن هذا الدواء يبقى الصاد المرجعي ويجب في هذه الحالة القضاء على التحسس لهذا الدواء، ولكن من الممكن اقتراح إعطاء الأزيتروميسين أو السيفترياكسون.

4. إنتان المشيمة والسائل الأمينوسي:

ناتجة عن آثار جانبية أو كاختلاط لتداخل طبي، عن طريق الدم عبر المشيمة، أو عن طريق عنق الرحم، تترافق هذه الإنتانات مع تمزق مبكر للغشاء، هذا التمزق يحصل بصورة أبكر كلما كانت هذه الإنتانات أبكر (تمزق 40% في حال حدوث الإنتانات قبل الأسبوع 24 من انقطاع الطمث، و5% في حال حدوث الإنتانات في الشهر الأخير للحمل). وأخيراً فإن إنتانات المشيمة والسائل الأمينوسي تكون مسؤولة عن حدوث إنتانات عند الجنين وأحياناً عند الأم. مما يبرر معالجتها الروتينية بالصادات الحيوية.

5. وصف الصادات الحيوية:

جدول 1

جدول 1 – استعمال الصادات الحيوية حسب مرحلة الحمل

الصادات الحيوية	الثلث الأول من الحمل	الثلث الثاني من الحمل	الثلث الثالث من الحمل
البنيسيللينات	نعم	نعم	نعم
السيفالوسبورينات	نعم	نعم	نعم
الماكروليدات*	نعم	نعم	نعم
الستريبتوغرامينات	نعم	نعم	نعم
الفوسفوميسين	نعم	نعم	نعم
التيتراسيكلين	لا	لا	لا**
الأمينوزيدات	لا	لا	لا
الريفامبيسين	لا	نعم	نعم
الكوتريموكستازول**	لا	لا	لا
الكينولونات	لا	لا	لا
النيتروفوران	لا	نعم	لا
الإيميدازول	لا	نعم	نعم
الغليكوببتيد**	لا	لا	لا

2. الإنتانات الفيروسية

1. الوردية الوافدة:

الإصابة بالوردية الوافدة الولادية، المسؤولة عن تشوهات متعددة، تكون أكثر ارتفاعاً كلما كان الإنتان البدئي للأم باكراً أثناء الحمل؛ وأعظمية في حال حصول الإنتان البدئي خلال الثلث الأول للحمل. التشخيص عند الأم يكون بالفحوص المصلية (انقلاب التفاعل المصلي، ووجود الـ IgM). الوقاية تستند على إعطاء اللقاح بشكل واسع (للأطفال ذكوراً وإناثاً)، ومراقبة النساء الحوامل اللواتي عندهن الفحص المصلي سلبياً بصورة منتظمة عند بداية الحمل.

في حالة إصابة الأم بالوردية الوافدة خلال الأشهر الثلاثة الأولى للحمل، فإن الإجهاض الإرادي يمكن أن يقترح حتى ولو لم تثبت إصابة الجنين. بينما خلال الأسبوع 12 – 20، فإن تأكيد إصابة الجنين بواسطة أخذ عينة دم من الحبل السري تكون ضرورية. الإجهاض العلاجي يمكن أن يناقش عندها. في حال حدوث الإنتان بعد الأسبوع العشرين، فإن متابعة الحمل تكون عادية. في حال كون الفحوص المصلية ما حول الولادة سلبية، فإن إعطاء اللقاح للأم يجرى فوراً بعد الولادة قبل الخروج من المشفى.

أسابيع الحمل	التشوهات
8 – 0	85%
9 – 12	52%
13 – 20	16%
20 +	0%

2. التهاب الكبد الإنتاني B:

خطورة انتقال العدوى من الأم إلى الجنين، تحدث بشكل أساسي في الفترة ما حول الولادة (الولادة، الإرضاع)، وهي أعظمية في حالة وجود إعادة تفعيل فيروسي (إيجابية الـ AgHbe والـ AND المصلي لفيروس التهاب الكبد B) وفي حال وجود التهاب كبد مزمن فعال.

هذا وقد نقصت هذه الخطورة بشكل كبير منذ إجراء فحوص الكشف عن هذا المرض في الشهر السادس للحمل، ومنذ إعطاء اللقاحات المصلية خلال الـ 48 ساعة الأولى للحياة، لحديثي الولادة من أم ذات AgHbe إيجابي: غلوبولينات مناعية خاصة (100 وحدة عالمية داخل العضل) وأول حقنة من اللقاح، متبوعة ببرنامج التلقيح العادي.

3. الإنتان بفيروس الاندخال الخلوي العرطل:

الإنتان البدئي العائد لفيروس الاندخال الخلوي العرطل يكون نادراً، غالباً من دون أعراض، ولكنه مسؤول عن حصول عدوى من الأم إلى الجنين في 30 – 50% من الحالات، خلال فترة الحمل بأكملها، هذه العدوى تكون مسؤولة بشكل كامن عن أمراض جنينية، معطية أعراضاً عند الولادة بنسبة ضئيلة (5 – 10%) ولكن شديدة الخطورة (إنتانات متعددة الأحشاء) أو قد تترك عقابيل (تأخر عقلي حركي، صمم، التهاب شبكية). يشك بالتشخيص عند الأم سريرياً وبوجود تناذر وحيد النوى، ويؤكد بانقلاب التفاعل المصلي، ووجود الـ IgM، وعند الطفل بواسطة الكشف عن الفيروس في السائل الأمينوسي وذلك بأخذ عينة من هذا الأخير بواسطة البزل (زرع، AND فيروسي، مولدات ضد فيروسية). تكون الوقاية بتجنب التعرض للإصابة (تجنب العمل في أماكن تجمع الأطفال، شعب الأطفال في المستشفيات، اتباع القواعد الصحية: غسل الأيدي المتكرر، تجنب التماس مع أطفال مشكوك بإصابتهم بهذا المرض).

4. الإنتان بفيروس الحماق – داء المنطقة:

أ. الحماق Varicelle:

أكثر خطورة خلال فترة الحمل. إصابة الجنين تكون ضعيفة (1.8%) في حال إصابة الأم خلال الثلث الأول للحمل. في حال إصابة الأم خلال الأيام الخمسة السابقة للولادة أو خلال اليومين التاليين لها، فإن خطورة داء الحماق الولادي مع إصابة متعددة الأحشاء مهددة بذلك الحياة تكون أعظمية. هذه الحالة تبرر وضع الأم في المشفى من أجل إعطائها معالجة بالآسيكلوفير داخل الوريد، واتخاذ إجراءات هادفة لتأخير الولادة.

في حال حصول عدوى عند المرأة الحامل، منتقلة من شخص مصاب بالحماق، فإنه لا يوجد إمكانية لإعطاء غلوبولينات مناعية خاصة، حالياً غير متوفرة، بالإضافة إلى أن فائدتها بالنسبة للجنين غير معروفة بعد.

ب. داء المنطقة Zona:

في حال كونه متوضعاً، فإن عودة الإصابة بهذا المرض يجب أن تعتبر خالية من الخطورة بالنسبة للجنين.

5. الإصابة بفيروس الحلأ Herpes:

خطورته الأساسية عند حديث الولادة هي الإنتان الولادي، هذا وإن خطورة انتقال المرض من الأم إلى الجنين تكون أكثر بـ 10 مرات في حال أول إنتان عند الأم منه في حالة إنتان متكرر. آثار المرض الأخرى تكون أكثر ندرة بكثير: موت جنيني، ولادة باكرة، نقص في النمو داخل الرحم، وبصورة استثنائية تشوه ولادي، مصادفة الحلأ الولادي هي 3/100000 ولادة.

المعالجة في حالة الإصابة خلال فترة الحمل، هدفها – حسب الحالة – معالجة الأم، تحديد طريقة الولادة، واحتمال معالجة الطفل حديث الولادة (جدول 2، 3).

جدول 2 – معالجة الحلأ التناسلي أثناء الحمل

حالة الإصابة	المعالجة	مدة المعالجة
أول إصابة خلال الحمل
= الشهر الأخير للحمل = قبل الشهر الأخير	آسيكلوفير 200 مغ × 5/يوم فالاسيكلوفير 500 مغ × 2/يوم آسيكلوفير أو فالاسيكلوفير	حتى الولادة 10 أيام، ومن ثم متابعة المعالجة اعتباراً من الأسبوع 36 قبل الولادة
خلال الحمل إصابة معاودة	زوفيراكس 200 مغ × 5/يوم زيليتريكس 500 مغ × 2/يوم	5 أيام
سوابق حلأ تناسلي	لا يوجد استطباب للمعالجة

جدول 3 – طريقة الولادة في حال وجود إصابة بالحلأ التناسلي خلال الحمل

خلال فترة الحمل	آفات حلئية خلال فترة المخاض	طريقة الولادة	الإجراءات الواجب اتخاذها عند حديث الولادة
إصابة أولية	موجودة غير موجودة = إصابة أولية > شهر = إصابة أولية < شهر (معالجة) = إصابة أولية < شهر (غير معالجة)	قيصرية الطريق الطبيعي الطريق الطبيعي مناقشة قيصرية	= أخذ عينات بلعومية وعينية بشكل روتيني = لا يوجد استطباب للمعالجة إلا في حالة وجود تظاهرات سريرية (آسيكلوفير)
إصابة معاودة	موجودة غير موجودة = إصابة معاودة > 7 أيام = إصابة معاودة < 7 أيام	قيصرية الطريق الطبيعي مناقشة قيصرية	مثل الإصابة الأولية

6. الإنتان بالـ VIH:

مرحلة متقدمة من الإنتان عند الأم، عدد الخلايا اللمفاوية CD4 < 200/مم31، وحمل فيروسي VIH-1 مرتفع كلها عوامل تزيد من احتمال انتقال الإصابة من الأم إلى الجنين. هذا الانتقال يقدر بـ 24% في حالة الإصابة بالـ VIH1 في حال غياب المعالجة ومن 5 – 3% في حال الإصابة بـ VIH2. هذا الانتقال يحدث خلال فترة ما حول الولادة.

الوقاية من انتقال العدوى من الأم إلى الجنين ترتكز على: 1) معالجة الأم بالأدوية المضادة للفيروس القهقري على الأقل خلال الثلث الأخير للحمل وعند الولادة، وللطفل لمدة 6 أسابيع. 2) العملية القيصرية إذا كان الحمل الفيروسي VIH البلازمي قابلاً للتعيير قبل الولادة. 3) الإرضاع الاصطناعي. هذه الإجراءات تسمح بإنقاص خطورة المرض إلى 1%. كل حمل عند امرأة ذات تفاعل مصلي إيجابي يتطلب متابعة من قبل أخصائي. انتقال العدوى بالإرضاع الطبيعي مثبتة. إنها تزيد نسبة الانتقال في أفريقيا بالنسبة للـ VIH1 لتصل إلى 16% حتى الشهر 24 للإرضاع.

80% من الأطفال المصابين يكونون غير عرضيين في البداية. الـ 20% من الأطفال الباقين تتظاهر عندهم أعراض لإنتانات انتهازية أو لاعتلال دماغي منذ الأسابيع الأولى للحياة؛ الوفاة تحصل خلال الـ 18 شهراً التالية للولادة.

3. الإنتانات الطفيلية

1. التوكسوبلاسموز:

نسبة وجود تفاعل مصلي إيجابي عند المرأة في عمر الإنجاب تقدر بحوالي 42.8% ما بين عمر الـ 14 – 19 عاماً، و60.6% ما بين عمر الـ 35 – 39 عاماً.

إصابة الجنين تتلو اجتياح الطفيلي للدم بعد إنتان أولي، هذا وتقدر نسبة التوكسوبلاسموز الولادي بـ 1.6 من أجل 1000 ولادة. ومع ذلك فإن نسبة انتقال العدوى من الأم إلى الجنين تتعلق بفترة الحمل، إنها 17% في الثلث الأول، 50% في الثلث الثاني و65% في الثلث الثالث للحمل.

تكون التظاهرات السريرية أكثر خطورة كلما كان انتقال العدوى باكراً: موت داخل الرحم، إجهاض، مرض جنيني (استسقاء الدماغ، تكلسات داخل الجمجمة، التهاب الشبكية)، عند حدوث الإنتان خلال النصف الأول للحمل، بينما في حال حدوث العدوى متأخرة فإن المرض يكون غير عرضي أو قليل الأعراض. في حال تغير التفاعل المصلي خلال الحمل، فإن التشخيص ما قبل الولادة للتوكسوبلاسموز يكون بالبحث في الـ AND للطفيلي في السائل الأمينوسي بعد بزل هذا الأخير الذي يجب أن يتم اعتباراً من الأسبوع 16 – 18 بعد انقطاع الطمث، على الأقل 4 أسابيع بعد إصابة الأم. التشخيص بعد الولادة يكون بإجراء الفحوص المصلية على الدم المأخوذ من الحبل السري أو مصل الطفل حديث الولادة.

الإجراءات الواجب اتباعها، في حال تغير الفحص المصلي عند الأم لخصت في الجدول 4.

جدول 4 – الإجراءات الواجب اتباعها في حال تغير التفاعل المصلي بالنسبة للتوكسوبلاسموز عند المرأة الحامل

الحالة	المعالجة	مدة المعالجة
انقلاب الفحص المصلي	سبيراميسين 3 ملايين وحدة × 3/يوم	حتى الولادة
DAN سلبي إيجابي	سبيراميسين 3 ملايين وحدة × 3/يوم سلفاديازين 1غ × 3/يوم + بيريميتامين 50 مغ/يوم + حمض الفولينيك 50 مغ/أسبوع	حتى الولادة حتى الولادة
عند الولادة توكسوبلاسموز كامن	سلفاديازين 1غ × 3/يوم + بيريميتامين 50 مغ/يوم + حمض الفولينيك 50 مغ/أسبوع	سنة واحدة

2. الملاريا Paludisme:

خطورتها أعظمية عند المرأة الحامل: إجهاض، ولادة مبكرة، ضآلة في حجم الجنين. الكينين، الكلوروكين (Nivaquine)، البروغوانيل (Paludrine) والميفلوكين (Lariam) يمكن أن تستعمل عند المرأة الحامل. وحده الهالوفانترين (Halfan) مضاد استطبابه.

معالجة الهجمة الملارية عبارة عن حالة إسعافية. الحمل يعتبر كعامل خطـر يزيـد مـن شـدة الهجمات الملارية العائدة للمتصـورات المنجليـة (P. falciparum)، هذه الهجمات تتطلب وضع المريضة في المشفى وإعطاء الكينين كخيار أول. الوقاية تفرض نفسها عند النساء الحوامل اللواتي لا تستطعن تجنب الإقامة في منطقة موبوءة، وذلك بإعطاء الكلوروكين أو البروغوانيل.

4. الإنتانات الفطرية

الإصابة التناسلية بالمبيضات تعد الإنتان الفطري الأكثر مصادفة عند المرأة الحامل.

هذا ومن الممكن أن يصاب الطفل عند ولادته مع خطورة حصول الإصابة الهضمية بالمبيضات.

معالجة الأم تكون موضعية: أدوية آزولية على شكل بيوض، أو حبوب نسائية (Gynodaktarin، Gyno-Pevaryl)، نيستاتين (Mycostatine حبوب مهبلية).