الإنتان بفيروس HIV تناذر عوز المناعة المكتسب | الإيدز السيدا

الإنتان بالـ HIV مهما كانت مرحلته فهو مرض يجب الإبلاغ عنه بشكل إجباري.

1. استطبابات الفحوص المصلية الخاصة بالـ HIV

يجب عدم القيام بأي فحص مصلي لكشف المرض دون إعلام المريض وموافقته. هذا وإن القيام بالفحوص المصلية الخاصة بالـ HIV يجب ألا تجعلنا ننسى القيام بفحوص الكشف الخاصة بإنتانات أخرى يمكن أن تنتقل، كالتهابات الكبد B وC ومرض الزهري.

1. الحالات التي توجب القيام بالفحوص الاستقصائية بشكل إجباري أو روتيني:

= بشكل إجباري في حالات التبرع بالدم أو الأعضاء أو النطاف.

= يقترح القيام بها بشكل روتيني عند القيام بالفحص الطبي قبل الزواج وعند القيام بأول فحص عند المرأة الحامل. كما يُقترح به عند استشارة الطبيب المخدر وذلك قبل القيام بالعمل الجراحي.

= عند الشك بالتعرض للإصابة نتيجة حادث عرضي خلال ممارسة المهنة (عند الأطباء أو الممرضين مثلاً…) أو عند الشخص الذي تعرض لحادث اغتصاب جنسي. يجب إجراء الفحوص السريعة في هذه الحالة.

2. استطبابات إجراء فحوص الكشف:

= عند الشخص الذي إيجابية تفاعله المصلي على الـ HIV مرتفعة: سواء كان مثلياً أو طبيعياً، مدمناً على المخدرات عن طريق الوريد، شخصاً ذا علاقات جنسية أو عرضية، وبشكل خاص إذا كان مصاباً بمرض ينتقل عن طريق الجنس، عند الشخص الذي يمارس الجنس مع شخص قادم من

المناطق جنوب الصحراء الأفريقية، من الكاراييب أو من مناطق آسيا الجنوبية الشرقية، وعند الشخص الذي يمارس الجنس مع شخص آخر احتمال كونه ذا تفاعل مصلي إيجابي مرتفع، عند حديث الولادة من أم ذات تفاعل مصلي إيجابي، نقل دم أو مشتقاته خاصة في حال تحقيقه قبل شهر آب 1985 أو في حال حصوله في بلد ذي وبائية بالسيدا مرتفعة (جدول 1 – أ).

= أمام علامات سريرية تجعلنا نشك بإنتان عائد للـ HIV.

جدول 1 – أ: الدول ذات الوبائية المرتفعة بالسيدا (أكثر من 1%) حسب منظمات الصحة العالمية سنة 2000

أفريقيا: أفريقيا الجنوبية، أنجولا، بوستوانا، بينان، بوركينافاسو، يوروندي، كامرون، كونغو برازافيل، ساحل العاج، جيبوتي، إيريتريا، أثيوبيا، غابون، غانا، غامبي، غينيا، كينيا، ليبيريا، مالاوي، مالي، موزامبيق، ناميبيا، نيجيريا، نيجر، أوغاندا، تشاد، توغو، زامبيا، زمبابوي.

أمريكا: باهاما، باربادوس، بيليز، غواتيمالا، غويان، هايتي، هاندوراس، باناما، الجمهورية الدومينيكية، سورينام، ترينيني وتوباغو.

آسيا: كامبودجيا، ميانمار، تيبال، تايلاند.

بعض الولايات الهندية بعد إعادة تقويم المعطيات في كانون الأول 2001 (آندهار براديش، كارناتاكا، ماهاراشترا، مارينجو، ناجالاند، تاميل نادو).

2. التشخيص البيولوجي

وهو يعتمد على الكشف عن الأجسام الضدية المضادة للـ HIV، هذا الكشف يتطلب ممارسة تقنيتين على نفس العينة، أحد هاتين التقنيتين هي ELISA مختلطة (تكشف عن الأجسام الضدية المضادة للـ HIV1 والأجسام الضدية المضادة للـ HIV2). كل عينة إيجابية يجب أن تؤكد بفحص ويسترن – بلوت (Western-blot) الذي يجرى على عينة أخرى. هذا الفحص الثاني المؤكد يسمح بتحديد الفيروس HIV1 أو HIV2 (متوضعة بشكل خاص في أفريقيا الغربية حيث تترافق مع HIV1). فحص الويستيرن – بلوت HIV2 يكشف عن أجسام ضدية موجهة ضد البروتينات السكرية المحفظية (بروتينات سكرية 160، 120، 41)، البروتينات الجسمية (بروتينات 55، 24، 17) أو الخمائر (66، 51، 31). هذا وإن وجود الأجسام الضدية المضادة للبروتينات السكرية المحفظية وللبروتينات الجسمية ضروري لتأكيد الاختبار المصلي الإيجابي.

الأجسام الضدية تظهر بعد الإصابة بالعدوى بـ 3 – 6 أسابيع. هذا ويمكن إعادة إجراء الفحص في حالة كونه سلبياً، 3 أشهر بعد الإصابة المفترضة، و6 أشهر بعد إصابة مهنية.

في حالة الإنتان الأولي أو في حالة تعرض لإصابة محددة بدقة، من الممكن الكشف عن الفيروس وذلك خلال الفترة التي تكون فيها التفاعلات المصلية صامتة، وذلك إما بعزل الـ ARN-HIV البلازمي (أول كاشف ممكن التقاطه ما بين اليوم الثامن واليوم السابع عشر بعد التعرض للإصابة، ولكن هناك خطورة وجود إيجابية كاذبة، كما هي الحال لجميع الـ PCR) أو عزل مولد الضد P24 في الدم يكون إيجابياً ما بين اليوم 12 إلى 26 ويبقى إيجابياً لمدة 10 أيام).

عند حديث الولادة من أم ذات تفاعل مصلي إيجابي، تشخيص الإنتان بالـ HIV يستند على عزل الفيروس بواسطة تفاعلات بيولوجية جزيئية (ADN خلوي أو ARN بلازمي) مجرات على عينة محققة خلال الأيام الأولى للحياة، وحتى 1 – 3 أشهر. في حالة وجود معالجة مضادة للفيروس خلال الأسابيع الأولى من الحياة، فإن هذه الفحوص يجب إعادتها 4 – 6 أسابيع بعد إيقاف المعالجة. في حال غياب الإنتان، تختفي الأجسام الضدية الآتية من الأم في عمر الـ 15 – 18 شهراً.

3. تصنيفات جدول 2 وجدول 2′

جدول 2 – مراحل CDC (تعريف 1993) عند البالغين واليفع

فئة أ: وجود واحد أو أكثر من الخصائص المذكورة لاحقاً، وفي حال عدم وجود أية خاصة من فئة ب أو ج: إنتان بالـ HIV غير عرضي، إصابة العقد اللمفاوية المعمم والدائم، إنتان أولي عرضي.

فئة ب: تظاهرات سريرية (لائحة غير محددة) غير موجودة في الفئة ج: ورم دموي عصوي، إصابة البلعوم والحنجرة بالمبيضات البيض، إصابة المهبل الدائمة بالمبيضات البيض، استحالة العنق (متوسطة أو خطيرة) أو سرطان داخل الخلوي، تناذر خاص يتضمن حرارة >38.5° أو إسهال > شهر؛ Leucoplasie chevelue طلوان شعري للسان، داء منطقة متكرر أو منتشر مترافق مع ورم جلدي، فرفرية نتيجة نقص صفيحات مجهول السبب، التهاب ملحقات خاصة إذا كان مختلط بخراج بوقي – مبيضي، اعتلال أعصاب محيطي.

فئة ج: تعني الإصابة بالسيدا: إصابة بالمبيضات للقصبة الهوائية وفروعها أو للمريء، سرطان مخترق للعنق، coccidiomycose مكورات فطرية منتشرة أو خارج رئوية، إصابة بالكريبتوكوك خارج الرئوية، إصابة معوية بالكريبتوسبوروييد، إنتان عائد لفيروس الاندخال الخلوي العرطل (خارج الكبد، الطحال أو العقد اللمفاوية). التهاب الشبكية العائد لفيروس الاندخال الخلوي العرطل (مع فقدان البصر)؛ التهاب الدماغ العائد للـ HIV، إنتان جلدي عقبولي مع وجود قرحة مزمنة > شهر واحد، أو قصبي رئوي أو مريئي، إصابة بالهيستوبلازما منتشرة أو خارج رئوية، الإصابة المزمنة بالإيزوسبوروييد المعوي > شهر؛ مرض كابوزي Kaposi، لمفوما بوركيت Burkitt، أو مناعية قاعدية immunoblastique، لمفوما دماغية بدئية، إنتانات منتشرة عائدة للجراثيم الفطرية (ميكوباكتيريا) آمينوم أو كاتسازي أو خارج رئوية، إنتانات عائدة للجراثيم الفطرية السلية مهما كان توضعها (رئوي أو خارج رئوي)، إنتانات عائدة لجراثيم فطرية معزولة أو لا، منتشرة أو خارج رئوية، ذات رئة عائدة للمتكيسات الرئوية كاريني، ذات رئة جرثومية متكررة، التهاب دماغ متعدد البؤر وفي حالة انتشار تدريجي، تجرثم دم متكرر وعائد للسالمونيلا غير التيفية، إصابة دماغية بالتوكسوبلاسموز، هزل عائد للـ HIV.

عندما يحمل شخص إصابة واحدة من هذه الإصابات المذكورة سابقاً فإنه يصنف بشكل نهائي في الفئة ج.

جدول 2′ – التصنيف الخاص بالأطفال 1994 (CDC)

التصنيف السريري أ يتقاطع مع التصنيف البيولوجي ب.
أ – التصنيف السريري:
فئة N	غير عرضية
فئة A	أعراض قليلة الشدة، اعتلال عقد لمفاوية، ضخامة كبدية – طحالية، اعتلال جلدي، التهاب الغدة النكفية، إنتانات أذن، أنف حنجرة متكررة أو التهابات قصبية متكررة.
فئة B	أعراض متوسطة الشدة (قائمة غير محددة): إنتان جرثومي، اعتلال رئوي لمفاوي، نقص الصفيحات، فقر دم، نقص الكريات البيض، داء المنطقة، إصابة بالمبيضات أو عقبول فموي متكرر، اعتلال كلوي، إصابة قلبية.
فئة C	أعراض شديدة: إنتان انتهازي Opportuniste، إنتانات جرثومية شديدة ومتكررة، اعتلال دماغي، ورم لمفاوي أو سرطان، هزل.
ب – تقويم درجة نقص المناعة بالاستناد إلى عدد الخلايا اللمفاوية CD4 وذلك حسب العمر (هذا العدد يعطى كقيمة مطلقة أو كنسبة مئوية)
		CD4	<12 شهر*	1 – 5 سنوات		6 – 12 عاماً
I. ليس هناك نقص مناعي		%	£25%	£25%		£25%
		ع م**	£1500	£1000		£500
II. نقص متوسط الشدة		%	15 – 24%	15 – 24%		15 – 24%
		ع م**	750 – 1499	500 – 999		200 – 499
III. نقص شديد		%	>15%	>15%		>15%
		ع م**	>750	>500		>200

* هذه القيم ربما تكون أكثر ارتفاعاً عند الطفل الذي عمره أقل من 6 سنوات. العدد الطبيعي للخلايا اللمفاوية CD4 عند الولادة حوالى 3000/مم3.

** ع م = عدد مطلق/مم3.

4. المتابعة السريرية والبيولوجية

الفحوص الأولية ومن ثم المتابعة تسمح بتحديد استطبابات المعالجة المضادة للفيروس القهقري أنتيريتروفيرال Antirétroviral، والوقاية من الإنتانات الانتهازية وذلك حسب الحالة السريرية، ودرجة تثبيط المناعة (الكريات اللمفاوية CD4)، (جدول 1 وأ)، ومستوى التنسخ أو التكرر الفيروسي (الحمل الفيروسي Charge virale، أو الـ ARN HIV البلازمي).

1. الفحوص الأولية (الفحوص المرجعية)

= العوامل المؤهبة للـ HIV (نمط الحياة، تعدد المرافقين الجنسيين، المدمن، نقل الدم).

= البحث عن عوامل إمراضية مرافقة والتي من الواجب أخذها في الحسبان في حالة اقتراح المعالجة (سوابق شخصية أو عائلية للإصابة بداء السكري، لارتفاع في شحوم الدم، لارتفاع في التوتر الشرياني أو لمرض إكليلي)، إدمان على التدخين، الكحول أو المخدرات، البحث عن سوابق لأمراض نفسية.

= فحص سريري: الوزن، فحص الفم، الجلد وأماكن العقد اللمفاوية.

= فحص نسائي عند المرأة مع أخذ لطاخة من عنق الرحم.

= فحوص مكملة: تعداد وصيغة مع تعيير مستوى الصفيحات الدموية، خلايا لمفاوية CD4 وCD8 (النسبة المئوية والقيمة المطلقة) مستوى التنسخ الفيروسي (ARN HIV البلاسمي أو المصلي)، الترانس أميناز، كرياتينين، الفحوص المصلية لفيروس التهاب الكبد B وC، للسيفيليس، التوكسوبلاسموز، فيروس الاندخال الخلوي العرطل، والتفاعل الجلدي على السللين Tuberculine، صورة سريرية للصدر.

= الشرح للمريض عن كيفية انتقال المرض والوقاية الضرورية أو الغير ضرورية خلال الحياة العادية (العلاقة الجنسية، الأسرة، المهنة) وانعكاسات المرض ومتطلباته الخاصة (التأمين والتأمين الصحي). المصاب بإنتان الـ HIV مؤمن صحياً 100%.

= عند المريض المدمن على المخدرات يجب تحديد حالة الإدمان عنده، ويجب دراسة إمكانية إيقاف هذا الإدمان بالأدوية المناسبة. المدمن على المخدرات مريض هش نفسياً، ويتقبل بشكل أقل كونه ذو تفاعل مصلي إيجابي (الذي من الممكن أن يولد عنده قلقاً كبيراً)، كما أن متابعته صعبة. وهكذا فإن إعطاء الأدوية الخاصة بإيقاف الإدمان كالسوبوتيكس Subutex أو ميتادون يمكن أن تسهل متابعة المريض. هذا ومن المفضل متابعة مريض السيدا المدمن من قبل طبيبين (أخصائي بالسيدا وأخصائي بالإدمان).

= تقويم انعكاسات هذا المرض على المستوى النفسي والاجتماعي والمهني، وتقويم الرغبة بالحمل.

2. المتابعة:

المتابعة السريرية والبيولوجية تكون كل 3 – 6 أشهر وذلك في حال غياب المعالجة المضادة للفيروس القهقري، وتكون أكثر تقارباً في حالة وجود هذه المعالجة (كل 15 يوماً أو كل شهر في بداية المعالجة، ومن ثم كل 3 أشهر في حال كون التحمل السريري والبيولوجي جيداً).

المتابعة البيولوجية الروتينية تتضمن: تعداد وصيغة، صفيحات، CD4، ARN HIV، ترانس أميناز، يضاف إليها في حالة المعالجة: الكرياتينين، الليباز، سكر الدم، الكولسترول، تريغليسيريد. ومرة في السنة: فحص نسائي عند المرأة.

يجب إعادة إجراء الفحوص المصلية في حال سلبيتها: التوكسوبلاسموز، فيروس الاندخال الخلوي العرطل، فيروس التهاب الكبد الإنتاني B وC وأحياناً السيفيليس.

في حال تثبط المناعة (CD4 <200/مم3) يفضل إجراء متابعة سريرية أكثر تقارباً وذلك من أجل الكشف عن إنتان انتهازي. في حال كون الـ CD4<50/مم3 ووجود فحص مصلي إيجابي بالنسبة لداء الاندخال الخلوي العرطل (مولدات الضد الدموية، PP56، أو PCR) يجب أن تكرر كل 2 – 3 أشهر. وجود ترفع حروري يتطلب البحث عن الجراثيم الفطرية آفيوم Avium بواسطة زرع الدم.

هدف المعالجة أيضاً تقويم المعالجة المضادة للفيروس القهقري والإجراءات الوقائية المتخذة والانعكاسات النفسية والاجتماعية للإنتان على حياة المريض.

5. الأشكال السريرية والعلاجية للإنتان بالـ HIV باستثناء مضادات الفيروس القهقري

1. الإنتان البدئي:

العلامات الخاصة بالإنتان البدئي يمكن أن تكون: حمى آلام عضلية، التهاب بلعوم، اعتلال عقد لمفاوية، طفح جلدي، صداع وبشكل أكثر ندرة التهاب سحائي دماغي، التهاب الجذور والأعصاب، ارتفاع في الترانس أميناز، تناذر ارتفاع الكريات الوحيدة النواة… هذا وإن إيجابية التفاعل المصلي لا تترافق مع إنتان بدئي عرضي إلا في 30 – 50% من الحالات. الإنتان البدئي الأولي العرضي يشكل استطباب ممكن للمعالجة بالمضادات الفيروسية، على الرغم من أن النسبة ما بين الفائدة/الخطورة الناتجة عن هذه المعالجة ولفترة طويلة لم تثبت بعد.

2. الإنتان المزمن:

بعد اجتياز مرحلة الإنتان البدئي فإن التكاثر الفيروسي يكون مستمراً، خلال عدة سنوات (سواء كان عرضياً أو لا باستثناء اعتلال العقد اللمفاوية الرقبية أو الإبطية).

الحمل الفيروسي وعيار نسبة الـ CD4 يشكلان أفضل مشعرين للتنبؤ بتطور المرض. انخفاض عدد الكريات اللمفاوية CD4 (بشكل وسطي 50/مم3 في العام الواحد) يتناسب طرداً مع ارتفاع مستوى التنسخ الفيروسي.

العلامات الأولية لتطور الصورة السريرية غالباً ما تكون جلدية مخاطية (داء المنطقة، فطور فموية، طلوان شعري صنف B). ولكن من الممكن أن يكون التظاهر المرضي منذ البداية بشكل سريري مصنف في الفئة ج (جدول 2).

3. التظاهرات السريرية المرتبطة بالـ HIV ومرض السيدا:

1. الإصابات الرئوية:

كثيرة الشيوع، وتعود إما إلى إنتان انتهازي (ذات الرئة بالمتكيسات الرئوية كاريني، السل، وبشكل أكثر ندرة التوكسوبلاسموز والفطور)، أو إلى إنتان جرثومي (مكورات عقدية رئوية، هميوفيلوس أنفلونزا، عصيات غرام سلبية)، أو توضع رئوي لمرض كابوزي. إن احتمال الإصابة بسرطان الرئة يزداد عند هؤلاء المرضى.

صورة الصدر الشعاعية ضرورية جداً، ومن الممكن أن توجه التشخيص:

– تناذر ارتشاحي ما بين الخلوي ومرض المتكيسات الرئوية Pneumocystose (إذا كانت CD4 <200 مم3 وفي حال غياب الوقاية بالكوتريموكسازول).

– ارتشاحات عقدية كبيرة أو مجهرية، متكهفة أو لا: سل (مهما كان عيار الـ CD4) بشكل أكثر ندرة داء النوكارديات.

– تناذر سنخي: مكورات عقدية رئوية أو هميوفيلوس أنفلونزا، وأحياناً ليجيونيللا.

– تناذر عقد كبيرة: ساركوم كابوزي، سرطان رئوي.

قياس الإشباع بالأوكسجين ضروري جداً لاتخاذ قرار المعالجة. إشباع ضئيل بالأوكسجين يشير إلى وجود حاجز سنخي شعيري تقاس خطورته بعيار غازات الدم. التنظير القصبي مع غسل قصبي – سنخي يشكل الفحص الأساسي. من ناحية يسمح بفحص مباشر مما يسمح برؤية المتكيسة الرئوية كاريني ومن ناحية أخرى فإن سائل الغسل القصبي السنخي يجب أن يزرع للبحث عن المسبب الإنتاني (جراثيم فطرية، جراثيم عادية، فطور، فيروس الاندخال الخلوي العرطل).

من الناحية العملية، أمام ذات رئة ذات مظهر إنتاني:

– إذا كانت الصورة السريرية هي صورة ذات رئة فصية واضحة، فإن المعالجة الاحتمالية بالصادات الحيوية تفرض نفسها.

– إذا كانت الصورة السريرية هي صورة ذات رئة ارتشاحية منتشرة مع نقص في أوكسجين الدم فإنه من الضروري البدء بالمعالجة بالكوتريموكسازول بصورة سريعة والقيام بغسل قصبي سنخي في أقرب فترة ممكنة.

1. معالجة أمراض الرئة هي الكوتريموكسازول (باكتريم): تريميتوبريم 15 – 20 مغ/كغ/يوم وسولفاميتوكسازول 75 – 100 مغ/يوم موزع على 3 – 4 جرعات عن طريق الوريد أو الفم (داخل الوريد في البداية أو في حالة عدم التحمل الهضمي)، وذلك لمدة 21 يوماً.

المعالجة بالكورتيزونات (1 مغ/كغ/يوم خلال 5 أيام ومن ثم يجب إنقاص الجرعة تدريجياً) هذه المعالجة تضاف إلى المعالجة الشائعة في حال وجود نقص في أوكسجين الدم (PaO2 <70 مم زئبقي).

في حال وجود تحسس أو عدم تحمل، فإنه يجب تبديل هذه المعالجة في الحالات القليلة الشدة بالتيميتوبريم – دابسون، الأتوفاكون (ويلفون 750 مغ × 2/يوم) أو في الحالات الشديدة الخطورة بالبينتاميدين داخل الوريد (3 مغ/كغ/يوم) ذو الآثار الجانبية الكثيرة الشيوع والتي غالباً ما تكون خطيرة أو التريميتريكسات (نوتريكسين 45 مغ/م2 مرافق مع حمض الفولينيك 20 مغ/م2 كل 6 ساعات).

فعالية هذه المعالجة يحكم عليها سريرياً، وعلى صورة الصدر وغازات الدم، تنظير قصبات جديد لا يقام به إلا في حالة الاستجابة السريرية السيئة وذلك للبحث عن إنتان مرافق كالسل أو إنتان عائد إلى فيروس الاندخال الخلوي العرطل التي يجب أن تؤخذ في الحسبان. المعالجة الوقائية (ضد النكس) ضرورية، وتكون إما بإعطاء الكوتريموكسازول عن طريق الفم 80/600 أو 160/800 (حبة/يوم)، أو في حالة عدم التحمل بإعطاء ضبوب (Aérosol) شهري بنتاكارينا (300 مغ) الأتوفاكون (1500 مغ/يوم) أو الدابسون (50 مغ/يوم مرافق مع بيريميتامين 50 مغ/أسبوع أو 100 مغ/يوم وحيداً) وحمض الفولينيك 25 مغ/أسبوع.

2. عند الإصابة بالسل فإن حساسية الجراثيم الفطرية السلية تكون محفوظة بشكل عام، ولكن فشل المعالجة العائد لنقص المطاوعة، وعدم التحمل الدوائي يكونان أكثر مصادفة عند المرضى المصابين بالـ HIV، هذا وإن خطة المعالجة تكون مماثلة لخطة المعالجة عند الشخص ذو الـ HIV السلبي. مرافقة الريفامبيسين مع مثبطات البروتياز يشكل مضاد استطباب، وهذا يفرض تفضيل الريفابوتين ومضادات البروتياز وذلك لوجود تداخلات دوائية. المعالجة الوقائية الثانوية غير مستطبة عندما تكون الاستجابة للمعالجة الأولية جيدة. ومع ذلك فإنه من الضروري إجراء مراقبة سريرية وشعاعية.

3. الإنتان العائد للجراثيم الفطرية آفيوم داخل الخلية أصبح أقل مصادفة وذلك منذ استعمال المعالجة الثلاثية. وهو يتظاهر كانتان متعمم، كبدي – طحالي وهضمي وبشكل أكثر ندرة رئوي. هذا الإنتان مقاوم للمضادات السلية العادية. الخطة العلاجية تتضمن مرافقة الكلاريتروميسين (زيكلار) [1 – 1.5غ/يوم] إيتامبوتول (ميامبوتول) [15 مغ/كغ/يوم] وريفابوتين (إنساتينين) [300 مغ/يوم]. المعالجة الهجومية تكون لمدة 3 – 6 أشهر وتتبع بمعالجة مديدة بواسطة الكلاريتروميسين والإيتامبوتول مدى الحياة وذلك في حال غياب عودة المناعة وعلى الأقل لمدة 12 شهراً في حال ارتفاع الـ CD4 >200/مم3. في حال كون الـ CD4 <75/مم3، الآزيتروميسين (أزادوز) بجرعة 1200 مغ مرة واحدة/أسبوع ينقص من حدوث إنتان منتشر بالجراثيم الفطرية آفيوم، ويمكن استبدال هذه المعالجة بالريفابوتين (إنساتيبين) بجرعة 300 مغ/يوم.

2. الإصابات العصبية المركزية:

وهي تعود إلى إصابة مباشرة للجهاز العصبي بالـ HIV أو لإنتانات انتهازية أو لإصابات ورمية، وهي تتظاهر غالباً بأشكال غير نموذجية.

= صداع، اختلاجات، اضطرابات في الوعي، علامات توضع مركزية، اضطرابات نفسية (تخليط، حالة خرف)، هذه الأعراض تتطلب تحقيق تصوير طبقي محوري بشكل إسعافي من دون حقن مادة ظليلة في البدء ومن ثم مع حقنها.

= عندما يبدي التصوير الطبقي المحوري صور خراجات فهذا يؤدي إلى الشك بالتوكسوبلاسموز الدماغي، على الأخص إذا كانت الـ CD4 <100/مم3، وإذا كانت التفاعلات المصلية الخاصة بالتوكسوبلاسموز إيجابية، وإذا كان المريض لا يأخذ معالجة وقائية بالكوتريموكسازول، هذه الصور تتطلب معالجة خاصة (بريميتامين – سلفاديازين – حمض الفولينيك) بصورة إسعافية. وفي حال غياب التجاوب السريري أو الشعاعي (بعد 15 – 21 يوماً) فإن التشخيص الأكثر احتمالاً هو الورم اللمفاوي (لمفوما Lymphome) وإثباته يكون بأخذ خزعة.

= صور كثافات ضحلة (أو قليلة الكثافة) تؤدي إلى الشك بالتهاب بيضاء الدماغ المتعدد البؤر ذو التطور التدريجي، أو التهاب الدماغ والسحايا تحت الحاد الفيروسي (العائد للـ HIV، لفيروس الاندخال الخلوي العرطل، أو لفيروس الحلأ). المرنان المغناطيسي أكثر حساسية والتشخيص يتم بدراسة السائل الدماغي الشوكي (فيروسات الاندخال الخلوي العرطل، الحلأ، ARN HIV).

= التناذر السحائي أو في حال كون التصوير الطبقي المحوري للدماغ طبيعياً يجعلنا نبحث عن الكريبتوكوك في السائل الدماغي الشوكي (الحبر الصيني، مولدات الضد، الفحص المباشر + الزرع)، وفي الدم (مولد الضد). هذا ويمكن أن تعود الإصابة هنا إلى السل، الليستيريا أو السيفيليس.

= في حال وجود إصابة نخاعية شوكية مرافقة يجب أن تجعلنا نبحث عن إصابة بفيروس الاندخال الخلوي العرطل، أو فيروس الحلأ (PCR) أو التوكسوبلاسموز.

معالجة التوكسوبلاسموز الدماغي تكون بمرافقة – عن الطريق الفموي – السلفاديازين (آديازين) [4 – 6غ/يوم، مع جعل البول قلوي] – بيريميتامين (مالوسيد) [100 مغ في اليوم الأول ومن ثم 50 – 75 مغ/يوم] مع حمض الفولينيك [25 مغ/24 سا – 48 سا]. في حال عدم تحمل السلفاميدات، فإنه يجب اقتراح الكلينداميسين (دالاسين) [1.8غ إلى 3.6غ/يوم عن طريق الفم أو الوريد]. المعالجة الهجومية لمدة 6 أسابيع، تتبع بمعالجة دائمة بنصف الجرعة وذلك مدى الحياة. هذا وإن عودة ارتفاع الـ CD4 الدائم والهام يمكن أن يسمح بإيقاف المعالجة الوقائية الثانوية عند المرضى المصابين بالتوكسوبلاسموز الدماغي.

المعالجة الوقائية الأولية بواسطة الكوتريموكسازول عند الشخص الذي عنده تفاعل مصلي إيجابي للتوكسوبلاسموز ضرورية في حال كون الـ CD4 <100/مم3 (باكتريم قوي حبة/يوم). ويمكن إيقاف هذه المعالجة في حالة ارتفاع الـ CD4 لأكثر من 200/مم3. في حال عدم تحمل السلفاميدات فإننا نقترح مرافقة الدابسون (50 مغ/يوم) وبيريميتامين (50 مغ/أسبوع) مع حمض الفولينيك (25 مغ/أسبوع). في حال عدم تحمل الدابسون فإننا نقترح استعمال البيريميتامين وحيداً (50 مغ 3 مرات بالأسبوع مع حمض الفولينيك).

3. الإصابات الهضمية:

الإسهال المزمن، المترافق بدم أحياناً، يجب أن يدفعنا للبحث في الغائط عن جراثيم (سالمونيللا، كامبيلوباكتير، كلوستريديام ديفيسيل وسمها) أو عن طفيليات (كريبتوسبوريديس، ميكروسبوريديس، إيزوبورابيللي). داء الكريبتوسبوريديوز يتحسن أحياناً باستعمال الباروموميسين (هوماتان) أو النيتازوكسانيد (كريبتاز). أما بالنسبة للميكروسبوريديوز فإن “الزينتيل” فعال على الأونسيفاليتوزوون المعوية بينما الفوماجيللين فعال على عصيات بينوزي. في حال كون فحص الغائط سلبياً، فإن تنظير الكولون مع أخذ خزعة وعينات بيولوجية يكون ضرورياً، ويجب البحث عن آفات التهاب معوي كولوني نخرية عائدة لفيروس الاندخال الخلوي العرطل، عن آفات كابوزي أو الجراثيم الفطرية.

يجب فحص الفم بعناية، والبحث عن التهاب اللثة أو عن آفة ورمية لثوية، عن آفات فموية عائدة للمبيضات وعن طلوان شعري على حافة اللسان. العناية بالأسنان يجب أن تكون نموذجية، المعالجة بالفلوكونازول ضرورية في حالة كثرة تكرر الإصابة بالمبيضات وفي حال عدم فعالية المعالجة الموضعية.

عسرة البلع تدعو للشك بإصابة المري بالمبيضات، أو بوجود تقرحات مريئية عائدة لفيروس الاندخال الخلوي العرطل أو لفيروس الحلأ، التشخيص يتم بالتنظير العلوي هذا الفحص يكشف أيضاً عن وجود آفات أخرى كآفات كابوزي أو التهاب الاثني عشري (أخذ خزعة هنا هو بهدف البحث عن كريبتوسبوريديس، جراثيم فطرية أو فيروس الاندخال الخلوي العرطل).

4. الإصابات الجلدية المخاطية:

متعددة، وغالباً ما يوجد أكثر من إصابة في آن واحد، وغالباً ما تكون التظاهر السريري الذي يؤدي لاكتشاف الإصابة بالسيدا. التهاب الجلد المثي Séborrhéique والحكة المنتشرة كثيرة الانتشار في مرحلة المرض الباكرة. الإصابة بالمبيضات للطلوان الشعري تعد الآفة الأكثر شيوعاً، مثلها مثل ساركوم كابوزي، داء المنطقة، وداء الحلأ. هذا وإن كثرة الإصابة بالأورام اللقمية (Condylomes) الشرجية التناسلية العائدة لفيروس البابيوم تبرر اللجوء إلى البحث الروتيني عنها، خصوصاً أنها يمكن أن تتطور نحو عسرة تنسج شديدة لعنق الرحم أو للشرج والتي من الممكن تحولها إلى سرطان.

5. الإصابات العينية:

الكشف عنها يتم بإجراء فحص قعر العين، ولكن إجراؤه يكون ضرورياً خاصة عند وجود علامات إصابة عينية عند المريض أو في حال وجود فيروس الاندخال الخلوي العرطل بفحص الدم. العقد القطنية تشير إلى التهاب أوعية غير محدد وليس لها قيمة لتحديد إنذار المرض.

التهاب الشبكية يعود إلى فيروس الاندخال الخلوي العرطل، وبشكل أكثر ندرة إلى التوكسوبلاسموز عند الأشخاص الذين عندهم الـ CD4 <50 – 100/مم3. أصبحت هذه الإصابة نادرة منذ المعالجة الثلاثية. تصوير الشرايين الشبكية يمكن أن يساعد على وضع التشخيص التفريقي. في حال وجود التهاب شبكية عائد لفيروس الاندخال الخلوي العرطل فالبدء بالمعالجة يجب أن يكون سريعاً (وذلك لوجود خطر تطور هذه الإصابة نحو فقدان البصر). نخر الشبكية الحاد (بفيروس الحلأ، أو فيروس الاندخال الخلوي العرطل) يكون أكثر ندرة.

معالجة الإنتان العائد لفيروس الاندخال الخلوي العرطل تتضمن مرحلة هجومية ومرحلة معالجة الصيانة. المعالجة الهجومية للإصابة بفيروس الاندخال الخلوي العرطل والتي مدتها 3 أسابيع تكون بواسطة الجانسيكلوفير داخل الوريد (سيميفان) أو بالفوسكارنيه (فوسكافير). الفالجانسيكلوفير أو الروفاليست والتي هي مستحضرات جديدة للجانسيكلوفير فعاليتها مماثلة عن طريق الوريد بجرعة 900 مغ مرتين/يوم كمعالجة هجومية ومرة واحدة في اليوم لمعالجة الصيانة.

في حالة عدم تحمل هذه المعالجة أو فشلها المتكرر، يمكن أن نلجأ إلى استعمال السيدوفوفير داخل الوريد (فيستيد)، أو إلى الحقن داخل الزجاجي للجانسيكلوفير الذي لا يمنع انتقال الإصابة إلى العين الأخرى أو إلى عضو حشوي. الاختلاط الأكبر للجانسيكلوفير هو نقص الكريات البيض، مما يتطلب إعطاء عامل النمو (G-CSF، GM-CSF). الفوسكافير والفيستيد لهم أثر سمي كلوي، مما يتطلب اتخاذ احتياطات عند إعطائهما والقيام بمراقبة هامة.

عند المرضى المعالجين بمضادات الفيروس القهقري يجب إجراء مراقبة فعالة ومستمرة للحمل الفيروسي المصلي، ومراقبة الارتفاع المستمر للـ CD4 >100 – 150/مم3، هذا ومن الممكن إيقاف معالجة الصيانة على شرط إجراء مراقبة صارمة لقعر العين.

6. الإصابات الدموية:

اللمفومات الغير هودجكينية تتميز بتوضعات خارج عقدية، وبتظاهرات تشريحية مرضية ذات خباثة عالية وإنذار سيئ. هذا وإن ازدياد حجم عقدة لمفاوية ما وصلابتها يفرضان استئصال هذه الغدة وأخذ خزعة منها.

إن نقص الكريات البيض، ونقص الكريات اللمفاوية كثيرا الشيوع ويتناسبان مع تطور المرض. نقص الصفيحات الدموية ذو الآلية المناعية، كثير المصادفة في مرحلة أبكر للإنتان. في الحالات الإسعافية (نزف)، من الممكن اللجوء إلى مرافقة الغلوبولينات المناعية داخل الوريد (2غ/كغ موزعة على 2 – 5 أيام) ونقل الصفيحات. هذا ويستطب استئصال الطحال في حال وجود نقص صفيحات كبير <30000/مم3 عرضي وذلك بعد فشل معالجة دوائية لمدة 6 أشهر (معالجة مضادة للفيروس القهقري أو معالجة كورتيزونية).

7. الترفعات الحرورية المستمرة والغير معروفة السبب:

شائعة وخاصة في مرحلة الإصابة بالمرض (السيدا)، وسببها يتعلق بدرجة تثبط المناعة.

– إذا كانت الـ CD4 <100/مم3: إنتان بجراثيم فطرية غير نموذجية (يجب إجراء زرع دم، وأخذ خزعة) أو إنتان بفيروس الاندخال الخلوي العرطل (فحص قعر العين، البحث عن الفيروس في الدم)، السل، لمفوم (تصوير طبقي محوري للصدر والبطن).

– إذا كانت الـ CD4 >100/مم3: سل، لمفوما، هو دجكين.

– في كل الحالات يجب ألا يغيب عن البال سبب دوائي أو حمى عائدة لمرض سرطاني.

– في المناطق الموبوءة (المتضمنة المنطقة الجنوبية الشرقية من فرنسا)، ومهما كانت درجة تثبيط المناعة، يجب البحث عن الليشمانيا الحشوية.

– عند المدمن على المخدرات، يجب البحث عن التهاب شغاف القلب الإنتاني.

8. مرض كابوزي Kaposi:

عند المريض غير المعالج بالأدوية المضادة للفيروس القهقري، المعالجة بمضادات الـ HIV تشكل المعالجة الأكثر فعالية (استجابة خلال بضعة أشهر)، في حالة وجود مرض كابوزي جلدي ومزعج، يمكن اقتراح معالجات موضعية إضافية: لازر، معالجة كيميائية داخل خلوية (فينبلاستين) أو معالجة شعاعية.

تستطب المعالجة الكيماوية السامة للخلايا في حالة وجود شكل ذو تطور سريع ومنتشر للمرض أو في حالة وجود توضع حشوي. الدونوروبيسين ليبوزومال (دونوكسوم) والدوكسوروبيسين ليبوزومال (كاليكس) يحققان أفضل نسبة ما بين الفعالية/التحمل الدموي. الدوسيتاكسيل (تاكسوتير) والبالكيتاكسيل (تاكسول) يحتفظ باستعمالها لأشكال مرض كابوزي الحشوية أو المنتشرة والمقاومة للأنتراسيكلين.

6. الوقاية من الإنتانات الانتهازية (Io)

1. الطرق الأساسية للوقاية من الإنتانات الانتهازية (أنظر جدول 3).

2. إيقاف الوقاية وعودة إدخالها:

عندما يسمح إعادة تكوين المناعة بزيادة عيار الـ CD4 >200/مم3 (و>15%) خلال 3 أشهر فإن الوقاية الأولية (خاصة من المتكيسة الرئوية والتوكسوبلاسموز) يمكن إيقافها. هذا ويجب أن نكون أكثر حذراً في حال إيقاف الوقاية الثانوية (للتوكسوبلاسموز والكريبتوكوك) حيث يجب أن ننتظر 6 أشهر بدل 3.

جدول 3 – الوقاية الأولية والثانوية من الإنتانات الانتهازية

العامل المسبب	الحالة الأولية	الوقاية الأولية الدواء	الوقاية الثانوية الدواء
المتكيسة الرئوية	CD4 <200/مم3	كوتريموكسازول حبة/يوم عيار 160/800 أو 80/400 مغ دابسون 50 مغ/يوم مداواة بالبخ الهوائي للبنتاميدين 300 مغ/شهر أتووفاكون 1500 مغ/يوم	مماثل للسابقة
توكسوبلاسم	CD4 >100 مم3	كوتريموكسازول حبة/يوم عيار 160/800 أو 800/400 مغ بيريميتامين (50 مغ/أسبوع) + دابسون (50 مغ/يوم) + حمض الفولينيك 25 مغ/يوم	بيريميتامين 25 – 50 مغ/يوم + (سلفاديازين 2غ/يوم أو كلينداميسين 1.2غ/يوم) + حمض الفولينيك 25 مغ/يوم
عصيات كوخ	IDR >10 مم مُعدي	إيزونيازيد – ريفامبيسين 3 أشهر ريفامبيسين – بيرازيناميد شهرين	غير مفيدة
جراثيم فطرية آفيوم داخل الخلية	CD4 <50 – 70/مم3	آزيتروميسين حبتين/أسبوع عيار 600 مغ ريفابوتين 300 مغ/يوم	كلاريتروميسين 1غ/يوم + إيتامبوتول 15 مغ/كغ/يوم
فيروس الاندخال الخلوي العرطل		غير مستطبة (مراقبة قعر العين كل شهرين)	فالكانسيكلوفير عن طريق الفم 900 مغ/يوم فوسكارنيه داخل الوريد 120 مغ/كغ/يوم جانسيكلوفير داخل الوريد 5 مغ/كغ/15 يوم خلال 7 أيام سيدوفوفير داخل الوريد 5 مغ/كغ/15 يوم (فقط في حال التهاب الشبكية)
كريبتوكوك		غير مستطبة	فلوكونازول 200 مغ/يوم
المبيضات		غير مستطبة	فلوكونازول 100 – 200 مغ/يوم في حالة النكس المتكرر
الحلأ			فالاسيكلوفير 1000 مغ/يوم إذا كان الحلأ ذو خطورة كبيرة وإذا كان متكرراً >4 – 6 مرات/عام

7. اللقاحات عند الأشخاص ذوي التفاعل المصلي الإيجابي

هناك مضاد استطباب للقاح الـ BCG مهما كان الوضع المناعي، اللقاح anti-amaril. ممكن إجراؤه في حال غياب تثبيط مناعي شديد (CD4 >200/مم3) هذا وقياس مستوى الأجسام الضدية مرغوب به بعد اللقاح. الحالة المصلية فيما يتعلق بالتهابات الكبد A وB يجب أن تكون معروفة، وفي حال وجود عدم حماية، فإن اللقاح المضاد لالتهاب الكبد B وA منصوح به. اللقاحات المضادة للكزاز، للدفتيريا ولشلل الأطفال المضعفة يمكن أن تعطى. اللقاحات المضادة للمكورات الرئوية وللنزلات الوافدة غير متفق على أهميتها، هذا وعند الأشخاص الذين من غير الممكن عندهم قياس الحمل الفيروسي فإنه من الممكن إعطاء اللقاح المضاد للنزلة الوافدة.

8. المعالجة المضادة للفيروس القهقري Antiretroviral

1. استطبابات الأدوية المضادة للفيروس القهقري:

= استطبابات البدء بالمعالجة في سنة 2003 أكثر تحديداً منها سابقاً، وذلك نظراً لآثارها الجانبية الاستقلابية الضارة الملاحظة عند المعالجة لمدة طويلة (اضطرابات في توزع الشحوم، اضطرابات في شحوم الدم، مقاومة للأنسولين).

وهكذا فإننا نأخذ في الحسبان الاستطبابات التالية:

– المرضى العرضيين (سيدا، فئة B).

– المرضى غير العرضيين الذين عيار الـ CD4 عندهم أقل من 200/مم3.

– عند المرضى غير العرضيين الذين نسبة الـ CD4 عندهم ما بين 200 – 350/مم3. المعالجة ممكنة هنا ولكنها قابلة للنقاش أمام كل حالة ويجب أن نأخذ في الحساب أهمية وجود منحنى صاعد لتطور الـ CD4 وللحمل الفيروسي وذلك لاقتراح المعالجة.

– في حال كون الـ CD4 >350/مم3، فإنه لا يوجد إطلاقاً استطباب لهذه المعالجة باستثناء الحالات التي يوجد فيها تظاهرات سريرية.

= المعالجة الأولى تكون ثلاثية وهي تضم:

– دوائين من النوكليوزيد ودواء من مثبطات البروتياز.

– أو دوائين من النوكليوزيد ومثبط غير نوكليوزيدي للترانسكريبتاز المعاكس.

– أو 3 أدوية من النوكليوزيد (إذا كان الحمل الفيروسي أقل من 100000 نسخة/مل).

= هذا وتعدل المعالجة في حال وجود سمية أو عدم تحمل، أو فشل فيروسي بدئي (نقص أقل من Pog-1 للحمل الفيروسي بعد شهر من المعالجة) أو تجاوب فيروسي غير دائم (ازدياد الحمل الفيروسي على عينتين متتاليتين).

في حال إبدال المعالجة بسبب فشل فيروسي، فإن القيام باختبار محدد للجينات المقاومة يمكن أن يسمح باختيار معالجة أفضل مع الاحتفاظ بنفس الوقت بأدوية أخرى لاستعمالها في المستقبل.

= عند الأشخاص الذين يوجد عندهم نجاح في الاستجابة المناعية – الفيروسية بعد أول استعمال للمعالجة الثلاثية المتضمنة دوائين من النوكليوزيد ودواء وحيد من مثبطات البروتياز، فإنه من الممكن تبديل الدواء المثبط للبروتياز بدواء مثبط للترانسكريبتاز المعاكس والغير نوكليوزيدي أو بالأباكافير من دون خطورة حدوث مقاومة فيروسية.

= عند المرأة الحامل: المعالجة يمكن أن تستطب إما بسبب الحالة المناعية – الفيروسية للأم، أو فقط بهدف الوقاية من انتقال العدوى من الأم إلى الطفل. اتخاذ قرار المعالجة صعب هنا ويجب أن يأخذ في الحسبان العلاقة ما بين الفائدة/الخطورة، تتطلب هذه المعالجة شرحاً هادفاً للمرأة الحامل مذكرين أنه لا يوجد ضمانة مطلقة لعدم وجود سمية لمدى طويل.

= في حالة التعرض للإصابة نتيجة حادث.

= في حالة الإنتان بالـ HIV2، المعالجات غير مقررة بعد، لأن هذا الإنتان نادر في بلادنا. والأدوية المثبطة غير النوكليوزيدية للترانسكريبتاز المقلوب غير فعالة على الـ HIV2، من الممكن استعمال الأدوية الأخرى.

2. النوكليوزيد والنوكليوتيد المضادة للـ HIV:

النوكليوزيدات تتفاعل بإيقاف الترانسكريبتاز المقلوبة، وهي تتطلب فسفرة ثلاثية حتى تكون فعالة، على عكس النوكليوتيد الذي يخضع لمرحلة فسفرة واحدة على الأقل. هذا وبوصفها مترافقة، فإن مفعولها يتناسب طرداً مع تركيزها، وهذا ما يسمح بأخذها بعدد مرات أقل يومياً.

الجدول 4 – يذكر بالآثار الجانبية الخاصة وخصائص المراقبة.

– فرط الحساسية: الزياجين Ziagen مسؤول عن حوادث فرط حساسية يمكن أن تكون مميتة في حالة إعادة استعماله. هذا ويجب إعلام المريض بوجود هذا الخطر. فرط الحساسية هذه تحدث – مهما كان عمر المريض – في 4% من الحالات وذلك خلال الأسابيع الستة الأولى من المعالجة. والأعراض تتجلى بترفع حروري، طفح، زلة تنفسية. هذا وينصح المريض بأن يستشير الطبيب إسعافياً في حالة حدوث هذه الأعراض. إن إيقافاً متعسفاً من دون استشارة طبيب أخصائي يمنع إعادة إدخال هذا الدواء في المعالجة.

– تشوهات ميتوكوندرية: إن مفعول النيوكليوتيد يكون على الغامابوليميراز الخاصة بالـ AND الميتوكوندري، وهي مسؤولة عن آثار جانبية من الممكن تراكمها لتعطي بدرجات مختلفة انحلالات عضلية، التهابات بانكرياس واعتلالات عصبية، تشحمات كبدية وارتفاع في اللاكتات الدموية. هذا الاختلاط الخطير تسببه كل النيوكليوزيدات وكل النوكليوتيدات.

الحماض اللبني نادر الحدوث، ولكنه مسؤول عن نسبة وفيات تقارب الـ 50% من الحالات في حال حدوثه. وهناك دواءان هما Zerit وVidex يسببان أكثر من غيرهما حماضاً لبنياً. الأمر ينطبق على الريبافيرين عند إعطائه من أجل معالجة إنتان مرافق بالـ VHC.

في البداية تكون العلامات السريرية ناقصة، حيث تبدو كعلامات دعث عام، تسرع في التنفس، مترافق مع اضطرابات هضمية، التحليل الجيد لشوارد الدم يظهر نقصاً غير مفسر للاحتياطي القلوي وهذا يجب أن يدفع إلى عيار اللاكتات. إعطاء السكر والإيقاف المؤقت للمعالجات بمضادات الفيروس القهقري يجب القيام به وفي نفس الوقت يجب نقل المريض إلى قسم العناية المشددة.

– المقاومة للنوكليوزيد والنوكليوتيد: في حال حدوث مقاومة فيروسية خلال المعالجة بالنوكليوزيد، فإن وجود تحولات كبيرة أو صغيرة في الرموز الخاصة المتوضعة على البوليميراز الفيروسية يدعو إلى الافتراض بأن فعالية الدواء أصبحت أقل أو معدومة. غياب هذه التحولات لا يسمح بالاعتقاد بفعالية هذه الأدوية إذا كان المريض قد تعرض لها سابقاً.

3. المثبطات الغير نوكليوزيدية للترانسكريبتاز المقلوبة:

= هناك مستحضرين متوفرين حالياً: النيفيرابين والإيفافيرنيز المتميز بنصف حياة مصلية طويلة جداً وبالتالي بنصف حياة طويلة داخل الخلية مما يسمح بأخذه مرة واحدة في اليوم. هذه المعالجة تحتاج لمراقبة صارمة في البداية، هذا ويجب البدء بنصف جرعة بالنسبة للنيفيرابين (200 مغ/يوم خلال أسبوعين ومن ثم 400 مغ/يوم). الإيفافيرنيز (600 مغ/يوم) يوصف بجرعة واحدة مرة واحدة مساءً قبل النوم. هذا ويجب أن يُعلم المريض بإمكانية حصول عدم تحمل لهذين الدوائين في البداية.

التفاعلات ما بين هذه الأدوية وما بين السيتوكروم P450 تفسر تفاعلاتها مع الأدوية الأخرى.

= التحمل لهذه الأدوية (جدول 4).

النيفيرابين وبشكل أقل الإيفافيرنيز يمكن أن تؤديان إلى حصول حوادث مناعية – تحسسية (جلدية أو كبدية) أحياناً خطرة (تناذر لايل أو التهاب كبد صاعق). الإيفافيرنيز سام للأعصاب ويمكن أن يؤدي – خاصة عند بدء العلاج – إلى حدوث دوار وهلوسات، وأحياناً إثباطات يمكن أن تؤدي إلى الانتحار.

= المقاومة لهذه الأدوية:

الطفرات الحاصلة تؤدي بصورة عامة إلى فقدان فعالية هذه الأدوية، هذا ومما يسهل حصول هذه الطفرات هو المراقبة السيئة وذلك يعود إلى فترة نصف حياتها الطويلة وإلى طول فترة الخطورة عند المعالجة الوحيدة الدواء. وأخيراً عند إيقاف الدواء لفترة محدودة فإنه من المفضل متابعة إعطاء النوكليوزيدات لمدة 8 – 10 أيام بعد إيقاف المثبطات الغير نوكليوزيدية وذلك لتجنب توليد المقاومة.

4. مثبطات البروتياز:

1. لعبت هذه الأدوية دوراً بارزاً في تراجع هذا المرض. وتتميز مركباتها بتوفر بيولوجي (biodisponibilité) متفاوتة وغالباً ضعيفة. الاستقلاب كبدي عن طريق السيتوكروم P450. الريتونافير له مفعول مثبط للسيتوكروم وهو يستعمل مترافقاً مع أدوية أخرى مثبطة للبروتياز وذلك لزيادة تركيزها القمي أو المتبقي ولإنقاص عدد مرات أخذها وبالتالي لتحسين المعالجة بها.

2. تحمل مثبطات البروتياز:

عدم التحمل لهذه العائلة الدوائية يكون هضمياً بشكل أساسي (غثيان، إسهالات)، وهي أكثر مصادفة مع الأمبينافير والنيلفينافير. الأندينافير يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع في بيليروبين الدم إلى مغص كلوي وإلى مشاكل جلدية.

كل أدوية هذه العائلة يمكن أن تؤدي إلى ظهور داء سكري كامن خاصة في حالة وجود سوابق عائلية. كل أدوية مثبطات البروتياز تؤدي إلى فرط شحوم الدم.

– ارتفاع التريغليسيريد في الدم، خاصة عند استعمال الريتونافير ولو بجرعات قليلة. هذا وإن تناول الكحول يزيد من ارتفاع التريغليسيريد، هذا الارتفاع لا يحمل خطورة إلا في حالات بلوغه مستويات عالية.

– ارتفاع الكولسترول مع فرط الـ LDL وانخفاض الـ HDL، وبالطبع يجب أن يؤخذ هذا الارتفاع بعين الاعتبار خصوصاً عند ترافقه مع عوامل خطر وعائية أخرى (سوابق عائلية لاحتشاء عضلة القلب، تدخين، ارتفاع توتر شرياني، سكري…).

هذا وتوجد آثار جانبية أخرى:

– احتمال حصول أورام دموية يزداد عند المصابين بمرض الناعور.

– ازدياد مسافة الـ Q-T خصوصاً عند استعمال اللوبينافير والنيلفينافير. الحذر واجب عند الأشخاص الذين عندهم سوابق حصول دعث أو سوابق عائلية لموت مفاجئ، أو في حالة أخذهم في نفس الوقت لأدوية أخرى تزيد من طول الـ Q-T.

3. التفاعلات مع الأدوية الأخرى.

في حال وصف الأدوية المثبطة الغير نوكليوزيدية للترانسكريبتاز المنقلب مع مثبطات البروتياز فإن نتائج الحركية الدوائية غير أكيدة. ترافق واحد أثبت فعاليته: لوبينافير وإيفافيرنيز، مما يفرض زيادة جرعة اللوبينافير (4 حبات مرتين/يوم).

4. المقاومة للأدوية المثبطة للبروتياز:

مثل كل الأدوية المضادة للفيروس القهقري، فإن طفرات صغيرة وكبيرة للـ HIV على البروتياز يمكن أن تؤدي إلى إبطال مفعول أدوية هذه العائلة. هذا وإن عدد هذه الطفرات ونمطها يدرسان بواسطة تحليل جيني génotypage ومن المهم أخذ هذا التحليل بالحسبان قبل البدء بتغيير المعالجة. في حال حدوث مقاومة منذ البداية لهذه الأدوية فإنه من المفضل القيام بتحقيق عام يتضمن الاستجواب (أخذ الدواء، التفاعلات ما بين الأدوية)، التحليل الجيني والعيار المصلي للأدوية. إن زيادة جرعة الدواء قد تؤدي أحياناً في بداية العلاج إلى جعل الحمل الفيروسي غير قابل للكشف من جديد.

جدول 4 – الآثار الجانبية الأساسية لمضادات الفيروس القهقري وللأدوية المضادة للسيدا قواعد المراقبة

نمط عدم التحمل	الأدوية	خصائص المراقبة وخطة المعالجة
عدم تحمل جلدي	سلفاميدات ++ فيرامون ++ سوستيفا آجينيراز
فرط التحسس	زياجين	متابعة شديدة في الأسابيع الأولى
سمية دموية	سلفاميدات ريتروفير جانسيكلوفير	تعداد وصيغة في بداية المعالجة تعداد وصيغة
عضلية	ريتروفير	CPK في البداية
اضطرابات في تخثر الدم	مثبطات البروتياز	في حالة الإصابة بمرض الناعور؛ خطورة نزف
عصبية – مركزية (دوار، اضطرابات في النوم)	سوستيفا	متابعة سريرية بعد 15 يوم من بدء المعالجة ومن ثم كل شهر في البداية
– محيطية	ريميفون	خصائص ذاتية، مراقبة للمنعكسات العظمية الوتدية
	زيريت فيديكس هيفيد	خصائص ذاتية خصائص ذاتية خصائص ذاتية
سمية كبدية	ريميفون بيريلين فيرامون	ترانس أميناز في بداية المعالجة ترانس أميناز في بداية المعالجة البدء بجرعة قليلة تزاد فيما بعد ترانس أميناز في بداية المعالجة
	سوستيفا	ترانس أميناز في بداية المعالجة
فرط بيليروبين الدم	فيديكس زيريت بنتاميدين	ليباز في بداية المعالجة ليباز في بداية المعالجة ليباز في بداية المعالجة
إسهال	فيراسيبت آجينيراز ريتنافير فيديكس
سمية قلبية اعتلال العضلة القلبية تطاول في مسافة Q-T	ريتروفير بنتاميدين كاليترا ومثبطات البروتياز	سريرية وإيكوقلبي في حالة وجود أعراض E.C.G E.C.G في حالة وجود دعث وخفقانات وفي حال وجود سوابق موت مفاجئ في العائلة
	كينولون	E.C.G في حالة مرافقته مع أدوية أخرى
كلوية	فيريدا	اعتلال الأنابيب الكلوية، مراقبة بروتيين البول، فوسفور الدم، سكر البول، كرياتينين الدم
	كريكسيفان	إمكانية حدوث حصيات بولية، يجب إعطاء سوائل
	فوسكارنيه سيدوفوفير سلفاميد	إعطاء سوائل إعطاء سوائل إعطاء سوائل
اضطرابات استقلابية – اضطراب شحوم الدم	كل مثبطات البروتياز ما عدا الألتازانافير	مراقبة التري غليسيريد – كولسترول كل 3 أشهر
	كل مثبطات البروتياز	مراقبة سكر الدم كل 3 أشهر
– حثل شحمي	مثبطات البروتياز كل النوكليوزيدات (خاصة الزيريت، الفيديكس) مرافقة مع مثبطات البروتياز	مراقبة سريرية

جدول 5 – خطة مرافقة مثبطات البروتياز مع الريتونافير (100 مغ مرتين/يوم) وذلك لزيادة التأثير الدوائي

ساكينافير أو إينفيراز	1000 مغ × 2/يوم يمكن إنقاصه إلى 800 مغ × 2 عند بعض المرضى بعد معايرته
أندينافير أو سريكسيفان	800 مغ × 2/يوم ممكن أن ينقص إلى 600 مغ × 2 حتى إلى 400 مغ × 2 عند بعض المرضى
أمبرينافير أو أجينيراز	600 مغ × 2/يوم
فوسامبر ينافير	700 مغ × 2/يوم أو 1400 مغ مرافقة مع 200 مغ ريتونافير × 1/يوم
لوبينافير أو كاليترا	مرافقة ثابتة (3 حبات × 2/يوم)