الجراحة النسائية بالمنظار

الجراحة النسائية بالمنظار سبقت الجراحات الأخرى، وبقي استعمال المنظار محصوراً بالأمراض النسائية لأعوام طويلة. وإذا ألقينا نظرة تاريخية على تطور هذه الجراحة، وجدنا المحطات التاريخية الآتية:

1910 – كان السويدي جاكوبيوس JACOBEUS أول من استعمل المنظار للرؤية داخل بطن الإنسان.

1913 – السويدي نوردن توفت NORDEN TOEFT استعمل المنظار داخل البطن بعد نفخه.

1943 – استعمل الفرنسي بالمرPALMER أداة وُضعت داخل الرحم، مكّنت الجرّاح من تحريكه وتحسين الرؤية.

1951 – كان بالمر أول من استعمل المنظار لإجراء عمليات فكّ الالتصاقات النسائية lysis of adhesions وأخذ خزعة من المبيض، وقد قدم في عام 1955 أول فيلم سينماتوغرافي لعملية تنظير نسائية.

1962 – طوّر بالمر عملية قطع الأنابيب البوقية tubal ligation عبر المنظار بطريقة التخثير الكهربائي، وقد أدت هذه العملية إلى الانتشار الواسع لهذه الطريقة في فرنسا والولايات المتحدة.

1972 – طور الألماني سِمSEMM أداة للتخثير الحراري عبر المنظار، متفادياً بذلك استعمال التيار الكهربائي، ما جعل العمليات بالمنظار أكثر أماناً. وكان سِم أول من أجرى عمليات نسائية متطورة عبر المنظار، كاستئصال المبيض أو الأنبوب أو الألياف الرحمية.

1979 – طورت مدرسة كليرمون فرانCLERMONT – FERRAND الجراحية الفرنسية استعمال أشعة ليزر عبر المنظار، كذلك فإنها كانت رائدة في معالجة حالات الحمل خارج الرحم بهذه الطريقة.

بعد ذلك، أدى تطور المعدات الجراحية والبصرية opticإلى استعمال الجراحة عبر المنظار لمعالجة حالات مرضية أخرى، وقد استعملت مثلاً لاستئصال الرحم ورفع المثانة.

استعمال المنظار للتشخيص الاستقصائي: diagnostic laparoscopy

أول استعمالات المنظار الجراحي كان لتشخيص عدد من الأمراض النسائية، منها:

الأمراض المسببة للعقم: انسداد الأنابيب، ورم بطانة الرحم endometriosis، الالتهابات المزمنة، الالتصاقات البطنية في الحوض.

إن نسبة 10 إلى 15 % من الأزواج يعانون مشكلة العقم، والعقم النسبي قد يحدث إما لأسباب تتعلق بالزوج (40 %) أو بالزوجة (40 %) أو كليهما معاً (10 %). كذلك، إن 10 % من الحالات تكون من دون سبب واضح، وتعود ربما لعوامل نفسية. أهم أسباب العقم عند المرأة هي: اضطراب عملية الإباضة (40 %)، انسداد الأنابيب (30 %). إن الأنابيب البوقية هي طريق الحيوانات المنوية للوصول إلى البويضة، وعملية التلقيح تجري في الأنبوب. إن انسداد الأنبوبين يسبب حالة من العقم، ويكون انسداد الأنبوب إما نتيجة التهاب حاد أو مزمن قد ينتقل إلى المرأة في أغلب الأحيان من طريق الأمراض المعدية جنسياً أو نتيجة التصاقات بطنية تنتج في أغلب الأحيان من عمليات جراحية في الحوض، مثل عمليات استئصال أكياس المبيض أو استئصال أورام عضلة الرحم الليفية. ويجب أن نعلم أن أي عمل جراحي في الحوض قد يسبب مثل هذه الالتصاقات. إن ورم بطانة الرحم حالة مرضية سببها انتقال خلايا من بطانة الرحم إلى خارج هذا الأخير، حيث تستقر هذه الخلايا في أغلب الأحيان على المبيض أو على الصفاق (ما يعرف بغشاء البطن) peritoneum وتتأثر بإفراز المبيض الهرموني الدوري، بحيث إنها قد تولّد حالة من الطمث داخل البطن، ما يسبب آلاماً حادة أثناء الدورة الشهرية، وتولد التهاباً داخلياً مع نشوء التصاقات قد تؤدي إلى العقم. لقد شُخِّصت هذه الحالات المرضية بنجاح عبر المنظار الذي يمكّننا من رؤية الأعضاء الداخلية، ولا سيما الأنابيب، رؤية واضحة. كذلك فإننا نستعين بحقن الرحم بمادة ملونة methylene blue للتأكد من سلامة الأنابيب.

الأمراض النسائية الحميدة: أكياس المبيض، أورام عضلة الرحم الليفية fibroids.

1-2-2- أكياس المبيض: معروفٌ أن حجم المبيض يتميز ويحدد شكله بوجود أكياس متعددة وصغيرة جداً فيه. وفي الواقع إن وظيفة المبيض الأساسية هي في إنضاج بويضة وقذفها شهرياً، وهذا مرتبط إلى حد كبير بوجود هذه الأكياس، التي هي من بقايا الإباضة، وتسمى follicular cyst، أي كيساً وظيفياً صغيراً يختفي في ما بعد. ومحتوى الكيس عادة يكون سائلاً، لكن يمكن أن يحتوي كذلك على أنسجة جامدة أو مزيج من الاثنين، وعندها تصبح التسمية ورماً.

إن معظم الأكياس التي تحتوي فقط على سائل تبقى صغيرة بحجم 2 إلى 3 سنتيمترات، ويجري تشخيصها بالفحص السريري، أو غالباً بإجراء صورة صوتية، ولا يستدعي علاجها إجراء أي جراحة، وهي تختفي عادة بعد الدورة الشهرية. كذلك يمكننا في بعض الأحيان أخذ بعض العقاقير الهرمونية للمساعدة على إزالتها، إلا أن بعض الأكياس تكبر وتأخذ أحجاماً كبيرة قد تسبب آلاماً حادة وعوارض نسائية أخرى، عندها تصبح الجراحة ضرورية لاستئصالها.

إنّ معظم هذه الأكياس غير سرطانية، وتحدث غالباً في فترة حياة المرأة الإنجابية، إلا أنها قد تحصل عند صغار الإناث أو عند النساء المتقدمات في السن، ولو بصورة نادرة جداً.

أما عوارض كيس المبيض، فتتفاوت تبعاً لحجم الأكياس وأنواعها. العديد منها لا يسبب أية عوارض، لكن ندرك وجوده بعد فحص نسائي روتيني، أو غالباً بعد إجراء صورة صوتية تكون قد أجريت لسبب أو لآخر، أو من طريق الصدفة.

يبقى الألم، وإن كان بدرجات متفاوتة في أسفل البطن أكثر العوارض شيوعاً. أما إذا كان حجم الكيس كبيراً، فإن المريضة تشعر بضغط في أسفل الحوض، وغالباً ما يزداد الألم أثناء العلاقة الزوجية. وفي حال حصول انفتال في الكيس بسبب كبر حجمه ((torsionفإنه يسبب ألماً شديداً في البطن يستدعي جراحة مستعجلة. كذلك تسبب الأكياس عوارض أخرى بسبب ضغطها على الأعضاء المجاورة. فالضغط على الشرج يسبب الإمساك، والضغط على المثانة يسبب عوارض بولية (كثرة التبول أو التهاب المثانة)، وأحياناً تسبب الأكياس خللاً في انتظام الدورة الشهرية. هذه العوارض تشبه إلى حد كبير عوارض الليفة عند النساء.

أما معظم الأكياس الصغيرة الحجم (أي التي لا يتعدى حجمها 3 – 4 سنتيمترات) أو ما نسميه الأكياس الوظيفية، فتبقى من دون عوارض عموماً وتزول تلقائياً من دون اللجوء إلى أي علاج. يجري تشخيص الكيس بالفحص السريري والنسائي، لكن الأهم هو إجراء صورة صوتية Ultra sound للحوض؛ فهي وسيلة تسمح برؤية المبيضين والحصول على قياس دقيق لحجم الكيس أو الأكياس والتعرف إلى طبيعته، وإن كان يحتوي على سائل أو نسيج جامد أو الاثنين معاً.

هنا يجب التنبه إلى أن بعض الحالات قد تؤدي إلى التباس أو عدم الدقة في تشخيص أورام المبيض: كبداية الحمل مثلاً، أو وجود بعض الألياف على الرحم أو على بقية الأعضاء التناسلية النسائية، أو وجود التهابات في هذه الأعضاء، أو أحياناً انتفاخ في المثانة مع حصر للبول أو وجود خراج في الحوض أو كلية ثانوية… إلخ.

من هنا أهمية التشخيص ودقته، وقد يلجأ الطبيب أحياناً لتحقيق هذا الهدف إلى اعتماد بعض الوسائل التشخيصية الأخرى كالتصوير الطبقي المحوري CT Scan الذي يساعد على تحديد محتوى الكيس وحجمه ومكانه بدقة كبيرة، وبالتالي على مدى تأثيره على الأعضاء المجاورة. كذلك إن وجود الاستسغاء البطنيascites هو إشارة إلى خبث الكيس أو الورم، حيث يلجأ أحياناً الطبيب إلى التنظير للمساعدة في التشخيص.

علاج الأكياس: يتوقف العلاج على عدة عوامل، أهمها: “نوع الكيس، حجمه، محتواه وعمر المريضة”. وهل من عوارض ترافقه “كالألم” أو الإحساس “بالضغط” مثلاً…

فالأكياس الصغيرة أو الوظيفية ذات حجم لا يتجاوز 3 أو 4 سم، وهي تحتاج إلى مراقبة لفترة شهر أو شهرين، وبعدها يعاد الفحص ألسريري أو يجري تصوير صوتي جديد لمعرفة أي تغيُّر في حجم الكيس الذي يختفي في أغلب الأحيان من تلقاء ذاته.

أحياناً يلجأ الطبيب إلى إعطاء المريضة حبوب منع الحمل التي تمنع الإباضة، وبالتالي تسرع في زوال الأكياس الوظيفية. أما إذا استمر الكيس أو ازداد حجمه أثناء فترة المراقبة رغم تناول حبوب منع الحمل أو غيرها من العقاقير الهرمونية، عندها تصبح الجراحة ضرورية. على العموم، ينصح بالجراحة إذا تجاوز حجم الكيس أكثر من 5 سم. كذلك، إن سنّ المرأة المتقدمة تشجع على اتخاذ قرار اللجوء إلى الجراحة بسهولة أكثر؛ فمع تقدم السن، تزداد المخاوف من طبقة غلاف الكيس، وبالتالي من إمكانية طبيعته السرطانية؛ فوجود ورم أو كيس لدى سيدة تجاوزت سن اليأس يستدعي التدخل السريع واعتباره خبيثاً حتى إثبات العكس، وخصوصاً إذا رافقته زيادة في الوزن وانتفاخ في البطن. كذلك فإن محتوى الكيس يمثّل عاملاً مهماً في قرار الطبيب، أي أنه في حال وجود محتويات لحمية جامدة يصبح اللجوء إلى الجراحة ضرورياً.

أورام عضلة الرحم الليفية:

إن الليفة هي ورم لحمي حميد (أي غير خبيث)fibroid أوleiomyoma يصيب رحم المرأة، وهو مكون من عضل ونسيج يحيط به، يتفاوت حجمه من بضعة سنتيمترات إلى عشرات السنتيمترات. يُصاب بهذا الورم نحو 35 بالمئة من النساء بأحجام مختلفة، ويظهر عادة بين سنّ الخامسة والثلاثين وسنّ الخمسين، ونادراً ما تُصاب به النساء بعد هذا العمر. كذلك يُصاب به 3 بالمئة من النساء في سنّ العشرين، لكن هذا لا يعني أنّ المرأة المصابة بالليفة تعاني بالضرورة من عوارضها؛ فالليفة إذاً تصيب الفتيات والنساء على حد سواء. ويمكن أن تكون المرأة مصابة بالليفة من دون ظهور أي عارض يذكر، وتكتشف بطريق الصدفة من خلال فحص نسائي روتيني، أو غالباً بعد إجراء صورة صوتية نسائية. أما أهم العوارض التي ترافقها فهي:

1 ـ حدوث نزف رحمي منتظم (إما أن تكون العادة الشهرية قوية جداً، أو يكون ظهور هذا النزف النسائي في فترات متقلبة بين العادة الشهرية والأخرى، أو كليهما معاً).

2 ـ الشعور بالضغط في أسفل الحوض أو البطن نتيجة ثقل الليفة إذا كانت كبيرة، مع ما يسبب ذلك من عوارض ثانوية بفعل الضغط على بقية الأعضاء المجاورة، (مثل الأعضاء التناسلية وما يرافقها من آلام حادة، أو البولية وما ينتج منها من مشاكل عند التبول أو حتى الضغط على الأمعاء، ما يؤدي إلى نفخة أو إسهال أو إمساك إلخ…).

3 ـ قد تسبب الليفة في بعض الحالات التهابات مصحوبة بآلام في أسفل البطن مع ارتفاع في الحرارة، وقد تكون مسؤولة أحياناً عن حالات العقم عند المرأة.

– العوامل المسببة لليفة: ليس هنالك من سبب وحيد واضح مسؤول عن نشوء الليفة، لكن معظم الأبحاث تدل على أن هرمون الإستروجين (الأنثوي) الذي ينتج خصوصاً من طريق مبيض المرأة، هو الذي يساعد على تكوين الليفة ويغذيها. وكما ذكرنا، هرمون الإستروجين ليس وحده المسبب للّيفة؛ لأن هناك نساءً كثيرات يفرزن هذا الهرمون بكثرة ولا يصبن بالليفة، لهذا قد تكون هنالك عوامل أخرى تساعد على تكوينها، كعدم التوازن في إفراز الهرمونات ككل، أو عوامل وراثية أو عرقية.

– الفحوصات الواجب إجراؤها لتشخيص الليفة:

أولاً: من خلال الفحص الخارجي للبطن عند المرأة، وخصوصاً عند النساء النحيلات، أو اللواتي يعانين ليفة ذات حجم كبير.

ثانياً: بالفحص النسائي الذي يساعد على تحديد شكل الرحم وحجمه.

ثالثاً: هنالك الصور الشعاعية والملونة التي تحدد حجم الليفة، وخاصة عندما تكون الليفة داخل غشاء الرحم، أو عند وجود تكلس فيها. لكن الوسيلة المتبعة اليوم والأفضل بالتأكيد، هي التصوير الصوتي Ultrasound التي تحدد بدقة كل ما نريد معرفته عن الليفة: موضعها وحجمها بالنسبة إلى الأعضاء التناسلية أو الأعضاء الأخرى المجاورة لها في منطقة الحوض.

أخيراً، في بعض الحالات يلجأ الطبيب إلى إجراء صورة طبقية محورية CT- SCAN أو صورة رنين مغنطيسيMRI لتحديد موقع الليفة وحدودها بالنسبة إلى بقية الأعضاء على نحو أدق. وقد يلجأ أحياناً إلى عملية المنظار الجراحي للمساعدة على التشخيص.

الليفة والحمل: إن وجود ليفة أو عدة أورام ليفية داخل بطانة الرحم قد يؤثر على بداية الحمل واستمراريته. وكما ذكرنا، يمكن أن تكون الأورام الليفية سبباً في عدم إتمامه حتى النهاية، ولهذه الحالة علاجها الخاص. فالنساء الحوامل اللواتي يعانين وجود ليفة داخلية صغيرة، قد يؤثر ذلك على حملهن في البداية، وقد تكون الليفة هي السبب في حدوث نزف دم مبكر، وأحياناً تؤدي إلى إجهاض. أما الليفة ذات الحجم المتوسط أو الكبير، فقد تكون مسؤولة في بعض الحالات عن المشاكل التي تخص الجنين أو المشيمةplacenta، وخصوصاً إذا كانت داخلية، مع العلم بأن الليفة خلال الحمل تنمو نمواً أسرع، لكثرة الوجود الهرموني خلال هذه الفترة. كذلك فإنها يمكن أن تضغط على المشيمة (الخلاص) التي من خلالها يتغذى الجنين. ومن خلال هذا الضغط يحدث النزف، وقد يؤخر نمو الجنين، بالإضافة طبعاً إلى بعض المضاعفات عند الولادة.

لكن هنالك الكثير من النساء الحوامل يكملن حملهن بسلامة، على الرغم من وجود ليفة في الرحم، وكل ذلك يتوقف على وضعية الليفة وحجمها، وبالتالي درجة تأثيرها على الحمل. فمن الضروري إذاً طمأنة المرأة إلى أن هنالك الكثير من أنواع الألياف، وخاصة الصغيرة والمتوسطة، التي لا لزوم لاستئصالها ما دمنا شبه متأكدين من أنها ليست خبيثة أو أنها ستسبب مضاعفات (نزفاً وأوجاعاً)، أو ستؤثر على الحمل في هذه الحالة، ليس على الطبيب إلا المراقبة دورياً.

الأمراض المسببة لآلام مزمنة أو حادة في الحوض: ورم بطانة الرحم، التهاب الأنابيب البوقية الحاد أو المزمن، الحمل خارج الرحم، تمزق أربطة الرحم MASTERS – ALLEN SYNDROME، انفتال المبيض أو الأنبوب، تمزق أكياس المبيض.

ورم بطانة الرحم:

إن بطانة الرحم هي طبقة من الخلايا التي تتجدد شهرياً تحت تأثير الإفراز الهرموني الأنثوي. في المرحلة التي تلي انتهاء الدورة مباشرة، تنمو هذه الطبقة لغاية موعد الإباضة. في حال حدوث حمل، تتحول هذه الطبقة إلى «حاضنة» تستقبل الجنين الذي يأتي إلى الرحم عبر الأنبوب. وفي الحالات الأخرى، تنسلخ هذه الطبقة عن الرحم (ما يسبب الدورة الشهرية)، وذلك بسبب الهبوط المفاجئ في نسبة الهرمون الأنثوي. إن هذه الطبقة محصورة بجوف الرحم، لكن في بعض الحالات المرضية ينتقل بعض من هذه الخلايا إلى خارج الرحم (الأنابيب، المبايض، غشاء البطن…) وتتأثر هذه الخلايا دورياً بالإفراز الهرموني، ما يسبب آلاماً حادة أثناء الحيض ويؤدي إلى تكوين التصاقات وكتل دموية داخل البطن. يكون تشخيص هذه الحالة المرضية في منتهى الصعوبة؛ فالفحص السريري أو التصوير الصوتي قد لا يظهران أي خلل. ويكون التشخيص بإجراء عملية التنظير، فيستطيع الطبيب أن يرى بأم العين هذه الكتل الدموية وما ينتج منها من مضاعفات داخل البطن، ويقوم العلاج على تخثير هذه الكتل الدموية عبر المنظار من طريق الكيّ أو أشعة ليزر.

التهاب الأنابيب البوقية الحاد أو المزمن:

إن التهاب الأنابيب البوقية ينتج في أغلب الأحيان من عدوى تنتقل من طريق الممارسة الجنسية، وفي بعض الأحيان من انتقال التهاب مجاور (كالتهاب الزائدة الدودية أو التهاب المصران). وأكثر من 50 % من النساء اللواتي يُصَبن بهذا الالتهاب هنّ دون الـ25 سنة من العمر. يسبب هذا الالتهاب آلاماً حادة في الحوض مع ارتفاع في الحرارة مع سيلان مهبلي وحرق بولي، وفي حال التأخر في التشخيص، قد يؤدي هذا الالتهاب إلى حالة آلام مزمنة في الحوض أو إلى عقم بسبب انسداد الأنابيب أو إلى اضطراب في الدورة الشهرية، وقد يؤدي أيضاً إلى الحبل خارج الرحم. يقوم التشخيص على الفحوصات المخبرية التي تبيّن كثرة الكريات البيض، مع ارتفاع في سرعة ترسب في الدم.(E.S.R.) وتبيّن عملية التنظير مباشرة حالة التهاب الأنابيب، ويستطيع الطبيب أن يأخذ عيّنات من داخل البطن عبر المنظار لتُفحَص مخبرياً وتحدد نوعية الجرثومة المسببة للالتهاب.

الحمل خارج الرحم:

يكون التلقيح بين البويضة والحيوان المنوي في الأنبوب، إذ تنتقل البويضة من المبيض إلى الأنبوب وتمكث فيه مدة 48 ساعة، تضمر بعدها. في حال حدوث التلقيح، ينتقل الجنين من الأنبوب إلى جوف الرحم خلال فترة سبعة أيام. وفي حال حدوث أية عقبة (كانسداد جزئي للأنبوب أو التواء أو التصاق)، يبقى الحمل عالقاً خارج الرحم، فينمو لفترة وجيزة (شهرين أو ثلاثة في حد أقصى)، ما يؤدي بعد ذلك إلى انفجار في الأنبوب أو إلى حالة “إجهاض بوقي”. وفي كلتا الحالتين، تعاني المريضة انقطاعاً في الطمث، مع آلام في الحوض ونزف رحمي بسيط تتبعها حالة نزف داخلي مع تسارع في النبض وهبوط في الضغط الدموي، ما قد يؤدي إلى حالة صدمة (shock). يقوم التشخيص على وجود علامات بيولوجية للحمل، كاختبار حمل إيجابي في البول أو في الدم مع عدم رؤية كيس للحمل داخل الرحم عند إجراء التصوير الصوتي. وفي بعض الأحيان، نستطيع أن نرى الجنين خارج الرحم من طريق التصوير الصوتي المهبلي. إن عملية التنظير تؤكد التشخيص، ويستطيع الطبيب أن يُجري عملية جراحية عبر المنظار في أغلب الأحيان من دون اللجوء إلى ندبة جراحية، حيث يُستأصَل الحمل الهاجر أو الأنبوب المصاب ويُوقف النزف.

تمزق أربطة الرحم MASTERS – ALLEN SYNDROME

هي حالة مرضية تنتج من الولادات المتعددة أو المتعسرة وتؤدي إلى آلام في الحوض، وخاصة عند الجماع، ويكون تشخيصها بواسطة المنظار، وتُعالَج جراحياً بالطريقة نفسها.

انفتال المبيض أو الأنبوب، تمزق أكياس المبيض ruptured ovarian cyst:

إن وجود ورم صلب أو كيس على المبيض أو الأنبوب قد يؤدي إلى انفتال حاد أو تمزق. تشعر المريضة في كلتا الحالتين بألم حاد وسريع في أسفل البطن أو في الناحية القطنية (اسفل الظهر) lumbar، مع تقيؤ وارتفاع في الحرارة. وفي بعض الأحيان، تكون المريضة في حالة صدمة، حيث تبين الصورة الصوتية وجود ورم صلب أو كيس في الملحق adnexa مع علامات وجود سائل داخل البطن تدل على النزف الداخلي. إن إجراء عملية التنظير على نحو طارئ، يسمح للطبيب بالتأكد من التشخيص، وفي معظم الأحيان تكون المعالجة الجراحية من خلاله، إذ معظم عمليات استئصال كيس المبيض تجري من طريق المنظار.

الأمراض النسائية الخبيثة: أورام المبيض والأنابيب البوقية

إن هذه الأورام تحصل في أغلب الأحيان بعد سنّ الخمسين. تشعر المريضة بحالة انتفاخ في البطن، وغالباً ما ترافقها حالة انقطاع في الشهية وتقيّؤ. أمام هذه العوارض، تستشير المريضة عادةً طبيباً للجهاز الهضمي. يظهر الفحص السريري حالة انتفاخ عام في البطن، وفي بعض الأحيان توجد علامات سائل في البطن. يجري التشخيص بواسطة التصوير الصوتي أو صورة الرنين المغناطيسي التي تبين وجود كتلة في منطقة الحوض مع سائل داخل البطن. وتبين الفحوصات المخبرية ارتفاع نسبة بعض المؤشرات في الدم، مثل Alpha Feto protein و CA-125. يستعين الطبيب في بعض الأحيان بعملية التنظير للتأكد من التشخيص وتحديد مدى انتشار المرض، فباستطاعته أن يأخذ عينات لفحص الأنسجة لتحديد نوعية الورم، ما يساعد على انتقاء الطرق المناسبة للمعالجة (عملية جراحية أو علاج كيميائي أو علاج بالأشعة).

التشوهات الخلقية للرحم

تصيب التشوهات الخلقية للرحم 2 % تقريباً من النساء، ويكون تأثيرها متفاوتاً، إذ تسبب هذه التشوهات مجموعة مختلفة من العوارض نذكر منها:

– غياب الطمث.
– آلام الطمث الحادة.
– العقم.
– الإجهاض المبكر أو المتأخر.
– الولادة المبكرة.
– الألم عند الجماع.

في بعض الأحيان، تُكتَشَف هذه التشوهات من طريق الصدفة، أو إثر مضاعفات أثناء الحمل أو الولادة، نذكر منها:

– الإجهاض.
– الولادة المبكرة.
– التمزق المبكر للغشاء السلوي premature rupture of membranes.
– تعثر الولادة، نتيجة مجيء مقعدي breech presentation للجنين، أو نتيجة خلل في انقباض الرحم dystocia.
– النزف أثناء الولادة وبعدها.

نذكر من هذه الحالات تنسج الرحم uterine aplasia، تضاعف الرحم uterus didelphic، وجود حاجز في الرحم septate uterus.

يستعين الطبيب بالفحوصات الآتية لتحديد نوعية الإصابة: التصوير الصوتي، صورة الرحم الظلالية، تنظير جوف الرحم hysteroscopy، وعملية التنظير البطني التي تحدد التشخيص بدقة.

أمراض أخرى كالتهاب الزائدة الدودية

العمليات الجراحية التي تُجرى بالمنظار:

ربط الأنابيب البوقية أو قطعها بهدف وقف الإنجاب

لقد كانت هذه من أولى العمليات التي أُجريت بواسطة المنظار، ولا تزال تُجرى على نطاق واسع بهذه الطريقة. إن تحديد النسل بواسطة قطع الأنابيب البوقية يؤدي إلى حالة دائمة من العقم الدائم، لذلك فهو مخصص للنساء اللواتي لا يستطعن استعمال وسيلة أخرى لمنع الحمل (في حال الإصابة بالسكري أو ارتفاع الضغط أو التجلط…) أو النساء اللواتي يشكل عندهنّ الحمل خطراً جسيماً (كالإصابة ببعض أمراض القلب أو بمرض خبيث…).

ويُقطع الأنبوب إما من طريق الكيّ بواسطة التيار الكهربائي electrocoagulation وإما بواسطة التخثر الكهربائي thermoregulation وإما من طريق قطعه بواسطة حلقة بلاستيكية أو ملاقط معدنية.

تفكيك الالتصاقات وأورام بطانة الرحم المسبّبة للآلام المزمنة والعقم

تجري هذه العمليات عادة بواسطة الكيّ الكهربائي أو بواسطة أشعة ليزر. يقوم الجراح بكيّ الكتل الدموية المسببة للألم وبتفكيك الالتصاقات حول المبيض أو الأنبوب التي قد تسبب العقم. إنّ إجراء هذه العمليات عبر المنظار من دون اللجوء إلى فتح البطن يزيد من نسبة نجاحها، ويخفف كثيراً معاودة حدوث الالتصاقات.

فتح الأنابيب البوقية

قبل تطور تقنيات المساعدة على الخصوبة، كطفل الأنبوب أو التلقيح المجهري، كان العلاج الوحيد لانسداد الأنابيب هو إعادة فتحها عبر عملية جراحية تُجرى بالعين المجردة أو بواسطة المجهر أو بواسطة المنظار. وتبين أنّ الجراحة عبر المنظار تخفف من نسبة إعادة انسداد الأنابيب بعد إجراء العملية. وقد فقدت هذه التقنيات الكثير من أهميتها بعد تطور تقنيات طفل الأنبوب، لكنها لا تزال تستعمل في حالات الانسداد البوقي الأنبوبي distal obstruction.

استئصال الأنبوب في حالة الحمل خارج الرحم أو في حالة الالتهاب المزمن

إن عملية استئصال الأنبوب تُجرى بسهولة عبر المنظار، ومن دواعيها الالتهاب المزمن للأنبوب الذي يؤدي إلى آلام مزمنة في الحوض، وخاصة عند الجماع أو في حالة الحمل الهاجر مع تمزق في الأنبوب.

استئصال المبيض أو أكياس المبيض الحميدة

إنّ بعض الأورام الخبيثة، كسرطان الثدي، تتأثر بالإفراز الهرموني الأنثوي، وقد عولجت باستئصال المبايض لقطع هذا الإفراز والحد من انتشار المرض الخبيث. تُجرى عملية استئصال المبيض بسهولة عبر المنظار. إنّ استئصال أكياس المبيض الحميدة يكون بواسطة المنظار، لكن في حال وجود أي شكٍّ في طبيعة الكيس، يفضل إجراء العملية من طريق ندبة جراحية كلاسيكية لمنع انتشار الخلايا الخبيثة داخل البطن؛ لأن إجراء عملية استئصال الكيس عبر المنظار يفرض على الجراح إفراغه من السائل الموجود داخله.

استئصال بعض أورام عضلة الرحم الليفية

إذا كانت الليفة خارجية وصغيرة الحجم، يكون استئصالها عبر المنظار. لكن في معظم الأحيان، تُجرى هذه العملية عبر ندبة جراحية أو عبر تنظير جوف الرحم.

استئصال الرحم: حالات النزف المزمن أو تليّف عضلة الرحم

تُجرى عادة عمليات استئصال الرحم من طريق ندبة جراحية عبر البطن، أو عبر المهبل في حال وجود هبوط في الرحم. إنّ العملية المهبلية توفر على المريضة ندبة جراحية ظاهرة. كذلك فإنّ فترة النقاهة تكون أقل، وآلام ما بعد العملية أخفّ، فتستطيع المريضة مزاولة عملها بسرعة أكثر. لكن إجراء العملية من طريق المهبل يكون ممكناً إذا كان الرحم هابطاً، وإذا كان حجمه لا يتعدى 15 سنتيمتراً. إنّ الاستعانة بالمنظار أو إجراء جزء من العملية عبره، يمكّن الجراح من استئصال الرحم عبر المهبل في حالات أكثر من السابق، فتستفيد المريضة من حسنات هذه الطريقة الجراحية، شرط أن تكون الحالة المرضية غير مرتبطة بورم خبيث في الرحم. لذلك فهي مخصصة لحالات النزف المتعلق بتليف الرحم أو بتضخم في عضلة الرحم.

بعض عمليات هبوط المثانة أو الرحم أو المهبل.

تُجرى هذه العمليات من طريق المهبل عادةً، ويمكن بعض الجراحين ذوي الاختصاص العالي أن يقوموا بإجرائها من طريق المنظار. لكن هذه العمليات يبقى إجراؤها محصوراً في بعض المراكز المتخصصة.

دور المنظار في تشخيص العقم ومعالجته:

استُعمل المنظار من ضمن الوسائل لتشخيص حالات العقم، وكان له دور أساسي في كشف بعض الحالات المرضية التي لا تظهر بوسائل التشخيص الأخرى (التصوير الصوتي أو التصوير الظلالي للرحم…). وقد أجمعت المراجع العلمية المهتمة بمعالجة العقم على وجوب إخضاع أية مريضة تعاني حالة عقم غير مفسّرة منذ أكثر من سنتين لعملية تنظير. يمكّن المنظار من رؤية الجهاز التناسلي مباشرة، فتُشَخَّص الحالات المرضية للرحم والمبايض، ويُحقَن الأنبوبان بمادة ملونة للتحقق من عدم انسدادهما.

عولج عدد من الحالات المرضية المسببة للعقم بواسطة المنظار، كتفكيك الالتصاقات أو تخثير أورام بطانة الرحم، بواسطة الكيّ أو أشعة الليزر أو عمليات فتح الأنابيب.

أُجريت أول عمليات معالجة العقم بواسطة طفل الأنبوب من خلال سحب البويضات بواسطة المنظار. وفي بعض الحالات، كانت تعاد الأجنّة الملقحة إلى الأنبوب عبر الطريقة نفسها. حالياً، تُجرى عملية سحب البويضات عبر التصوير الصوتي المهبلي.

حسنات الجراحة بالمنظار:

تُمكّن الجراحة بالمنظار من إجراء عمليات نسائية عديدة من دون اللجوء إلى جروح كبيرة تجدها المريضة نوعاً من التشوه الجسدي؛ فإدخال المنظار والأدوات الجراحية اللازمة يكون عبر ثقوب صغيرة غالباً ما تكون غير مرئية. تستعيد المريضة نشاطها بسرعة؛ فألم ما بعد العملية يكون ضئيلاً، ومدة الاستشفاء لا تتعدى غالباً اليوم الواحد، ما يمكّن المريضة من العودة بسرعة إلى منزلها، ومن ثمّ إلى متابعة عملها. وهذا مهم جداً من الناحية الاقتصادية؛ لأن كلفة الاستشفاء تكون منخفضة، وعدد أيام التعطيل عن العمل يكون أقل بكثير إذا قارنّاه بمدة النقاهة اللازمة بعد إجراء العملية نفسها من خلال ندبة جراحية كلاسيكية.

سيئات وموانع:

لا سيئات فعلية للجراحة بالمنظار، لكن هنالك موانع يكون إجراء تلك العمليات فيها أكثر خطورة على صحة المريضة، وحتى على حياتها. إن الندبات الجراحية السابقة والمتعددة قد تسبب التصاقات داخل البطن، ما يجعل إدخال المنظار مستحيلاً، أو يعرض المريضة لتمزق الأمعاء إذا استعملت هذه الطريقة. إن بعض الحالات المرَضيّة، مثل قصور القلب أو الرئتين، تجعل استعمال الغاز الذي ينفخ بواسطته بطن المريضة قبل عملية التنظير خطراً، وإلا تعرضت المريضة لجلطة. كذلك، علينا أن نُعلم المريضة بأنه يمكن أن تحصل اشتراكات أثناء العمل الجراحي بالمنظار، كنزف وريدي مثلاً، ما يستوجب إكمال العملية بإجراء شق جراحي كلاسيكي، وأمراض تخثر الدم والسمنة المفرطة morbid obesity.

اشتراكات:

إن الاشتراكات ضئيلة جداً إذا أجرى عملية التنظير فريق مختص.

في إحصاء أُجري على 36928 عملية تنظير، تبين أن نسبة الاشتراكات كانت بنسبة 4.15 بالألف، وأنّ عدد الوفيات كان 5.4 على مئة ألف. نذكر من الاشتراكات:

• تمزق الأمعاء: يحصل تمزق الأمعاء عادة أثناء إدخال المبزل trocar داخل البطن، وخاصة في حال وجود التصاقات داخل البطن نتيجة جراحات سابقة، كذلك يستحسن إدخال المبزل بالطريقة المفتوحة Hasson. وعند حدوث التمزق، يجب إجراء ندبة جراحية لإصلاح التمزق ووقف النزف الناتج منه.
• تمزق المثانة أو المحلب: يمكن أن يحصل أثناء الجراحات القريبة منها، وخاصة في حال وجود التصاقات أو كتل دموية. ومن الواجب إفراغ المثانة من البول قبل إجراء أي عمل جراحي، تقليدياً كان أو بالمنظار.
• نزف وريدي: يمكن أن يحصل إذا أُدخل المبزل من دون أن يتخذ الجراح حذره.
• حدوث جلطة عند المريضة: تكون عادة جلطة غازية من ثاني أوكسيد الكربون الذي يستعمل في نفخ بطن المريضة إذا كان ضغط النفخ مرتفعاً، أو إذا استعملت كميات كبيرة من الغاز.

يبقى أن حدوث اشتراكات أثناء عملية التنظير يرتبط بخبرة الجراح وبالحالة المرضية المعالجة.

استعمال المنظار أثناء الحمل:

استُعمل المنظار لتشخيص حالات الحمل المرضية، مثل الحبل خارج الرحم، ومن ثمّ عولجت هذه الحالة بالطريقة نفسها؛ فقد أُجريت عمليات استئصال الحمل الهاجر أو لاستئصال الأنبوب. كذلك من الممكن معالجة بعض الحالات المرضية أثناء الحمل بواسطة المنظار، نذكر منها:

• استئصال الزائدة الدودية الملتهبة.
• استئصال المرارة.
• استئصال أكياس المبيض المنفتلة أو المتمزقة.

تُجرى عملية التنظير بسهولة أثناء الأشهر الخمسة الأولى من الحمل، وبعد ذلك يمكن أن يشكل تضخم الرحم عائقاً لإدخال المنظار أو لرؤية صحيحة من خلاله، علماً بأن العمليات الجراحية بالمنظار تُجرى حتى في الأشهر الأخيرة من الحمل.

احتياطات ضرورية

كأي عمل جراحي أثناء الحمل، يمكن أن تسبب الجراحة بالمنظار إجهاضاً أو ولادة مبكرة. لذلك، يجب على الفريق الطبي أن يستعمل أدوية البنج الخاصة بالحامل ومثبتات الحمل أثناء الأشهر الثلاثة الأولى وأدوية منع الطلق المبكر لاحقاً.

انتشار الجراحة بالمنظار:

لاقت الجراحة النسائية بالمنظار انتشاراً عالمياً واسعاً منذ عشرين سنة تقريباً، وقد رافقها انتشار محصور في لبنان. لكن منذ بضع سنوات، أصبحت هذه الطريقة متوافرة في المستشفيات الكبرى، وخاصة الجامعية منها. ويبقى نجاح العملية مرهوناً بخبرة الجرّاح. إنّ المعدات المستعملة أثناء الجراحة بالمنظار مكلفة؛ لذلك ترفض العديد من الجهات الضامنة تغطية كلفتها. لكن إذا أخذنا الكلفة الإجمالية للمرض من استشفاء إلى تعطيل عمل إلى انخفاض في إنتاجية الفرد، تكون كلفة إجراء العمليات بالمنظار على المجتمع أقل بكثير من إجرائها بالجراحة التقليدية؛ إذ تكون مدة الاستشفاء أقل، وفترة النقاهة أقصر، وعودة المريضة إلى حياتها الطبيعية أسرع.

الحامل والجراحة بالمنظار

تشخيص الحالات الجراحية وعلاجها بالمنظار عند الحامل

مبادئ عامة:

1 – إن التشخيص بالمنظار، أو التنظير الاستقصائي diagnostic laparoscopy، لا يعرّض الحامل لأية مخاطر، وقد يتمكن الجرّاح من تطبيق العلاج إذا استطاع تشخيص الحالة.

2 – إن الجراحة التنظيرية تنطبق على الحامل، كما على غيرها، من دون تمييز او اعتبار لمراحل الحمل.

3 – يجب إجراء الجراحة بالمنظار والحامل مستلقية على جنبها الأيسر، تلافياً لضغط الأحشاء على الشرايين والأوردة الرئيسية في البطن الوريد الاجوف – Vena Cava و الشريان الأبهر – Aorta.

4 – من المفضل إدخال المبزل الأول بالطريقة المفتوحة، أي إدخال الإبرة الأساسية Veress needle من خلال جرح مفتوح.

5 – استئصال المرارة بالمنظار هو الحل الأفضل في كل مراحل الحمل.

6 – في حال وجود حصيات في القناة الجامعة للكبد choledocholithiasis، من الممكن إجراء تنظير البطن الراجع للأقنية الصفراوية والمعثكلة قبل استئصال المرارة بالمنظارERCP.

7 – استصال الزائدة الدودية بالمنظار أيضاً ممكن في حال الحمل، وكذلك استئصال الطحال أو الأكياس البطنية ضمن الشروط الموضوعة لكل عمل.

8 – يجب أن يراقَب الجنين طوال العمل الجراحي، وأن تنهض الحامل مبكراً تلافياً لجلطات دموية.