تعريف الصدمة الإنتانية يتضمن: إصابة إنتانية مؤكدة على الأقل سريرياً، ضغطاً شريانياً انقباضياً <90 مم زئبقي (أو هبوط الضغط الشرياني أكثر من 40 مم زئبقي مقارنة مع قيمته العادية سابقاً)، بالرغم من ملئ وعائي مناسب من الناحية النوعية والكمية. بالإضافة إلى ذلك يوجد نقص في التروية الخلوية (حماض لبني، نقص كمية البول، اضطراب حاد في الوعي،…) استمرار هذه الصدمة يؤدي إلى تفاقم الحالة الهيموديناميكية الذي ينتهي في بعض الحالات بحصول تناذر القصور المتعدد الأعضاء. الانتقال من الحالة الإنتانية إلى حالة الصدمة يمكن أن يحصل في أية لحظة؛ ولهذا فإنه من الضروري معالجة حالة الإنتان الخطير بصورة مبكرة. خطورة الصدمة تعود إلى الفوعة الإمراضية للمسبب وإلى حالة المريض العامة (الوراثة، المناعة).
1. تشخيص الصدمة
أعراض الصدمة الإنتانية غير وصفية نسبياً، بالإضافة إلى هبوط الضغط الشرياني المعرف سابقاً، توجد بعض العلامات الصغيرة التي يجب أن تجلب الانتباه: الترافق ما بين علامات عصبية، قلبية، وعائية وتنفسية يجب أن تقود إلى التشخيص (جدول 1).
جدول 1 – أعراض الصدمة الإنتانية
| عصبية | قلبية وعائية | تنفسية |
| قلق
تخليط اضطرابات في التصرف تهيج وهن سبات |
هبوط الضغط
علامات نقص التروية: – أطراف باردة ومزرقة – لون جلدي مرمري – شح البول أو انقطاعه |
تسرع التنفس الذي يمكن أن يقود إلى التعب، الإنهاك، وتوقف التنفس |
2. تأكيد السبب الإنتاني للصدمة ونفي الأسباب الغير إنتانية (جدول 2)
يجب جمع الأدلة المشيرة إلى وجود إنتان (حالة إنتانية، علامات توضع عضوي، فوهة دخول،…) ارتفاع أو انخفاض الحرارة، ارتفاع الكريات البيض أو نقصها تشير فقط إلى رد فعل عام على الالتهاب وهي ليست خاصة بالإنتان.
جدول 2 – التشخيص التفريقي للصدمة الإنتانية
| الآلية | الأسباب | الأدلة السريرية | الفحوص المكملة |
| عائق في وجه الملئ البطيني | = الصمامة الرئوية | ألم صدري، قصور البطين الأيمن، التهاب وريد | ECG، غازات الدم، د – ديمير
إيكودوبلر للأطراف السفلية تصوير رئوي ومضاني، تصوير وعائي طبقي محوري للرئتين |
| = التهاب التأمور العاصر | نبض عجائبي، قصور البطين الأيمن
قصور قلب عام |
ECG، إيكوقلبي | |
| قصور العضلة القلبية | = احتشاء العضلة القلبية
= اضطرابات نظم |
خناق صدر، قصور البطين الأيسر
قصور قلب عام |
ECG، تروبونين، إيكوقلب |
| نقص حجم السوائل حقيقي أو نسبي | = تجفاف خطر
= نزف = تحسس = التهاب البنكرياس |
ثنية جلدية
شحوب، نزف خارج الجسم احمرار جلد (وذمة كوينك) ألم بطني |
بروتيد الدم، هيماتوكريت
تعداد وصيغة أميلاز الدم |
3. تقويم نتائج الصدمة
سريرياً: هبوط الضغط الشديد ونقص الدوران المحيطي، يؤدي إلى انعكاسات عضوية: كلوية (انقطاع البول – قد يتطلب تحالاً بالكلية الاصطناعية)، تنفسية (تناذر القصور التنفسي الحاد – قد يتطلب اللجوء إلى التنفس الاصطناعي)، عصبية (مجاري تنفسية سالكة، قثطرة معدية، جهاز تنفس اصطناعي)، هضمية (خطر النزف، الانسداد، التهاب الكولون نتيجة نقص التروية).
مخبرياً: يجب إجراء الفحوص التالية: تعداد وصيغة، نسبة البروترومبين، غازات الدم الشرياني، اللاكتات، شوارد الدم، البولة، الكرياتينين، فحوص الكبد، البحث عن اضطرابات تخثر في الدم. الهدف هو البحث عن اضطرابات استقلابية (ارتفاع اللاكتات >2 ملي مول/ليتر، صوديوم الدم، بوتاسيوم الدم، كرياتينين الدم)، كبدية (ركودة صفراوية، انحلال خلوي، قصور كبدي خلوي)، تخثرية دموية (تخثر منتشر داخل الأوعية، انحلال الفيبرين).
4. البحث عن السبب الإنتاني
العزل السريع للجرثوم المسبب بواسطة زرع الدم، عينات إسعافية (فحص مباشر) على مستوى فوهات الدخول أو في (البول، السائل الدماغي الشوكي، سائل الجنب، وأحياناً عينات موجهة شعاعياً في حالة وجود خراج تحت الجلد أو عميق، تجمع سائل في البطن…).
الفحوص الأخرى تستطب حسب الحالة السريرية جدول 3.
جدول 3 – بعض النصائح لكيفية التصرف عملياً عند مريض ذو حرارة مرتفعة وفي حالة صدمة
| أعراض موجهة | التشخيص الأكثر احتمالاً | كيفية التصرف الإسعافي | ||
| أ – عند دخول المريض إلى المشفى | ||||
| صداع، اضطرابات في الوعي من دون علامات توضع | التهاب دماغ وسحايا | في حال وجود فرفرية، سيفالوسبورين جيل 3 بشكل إسعافي.
في حال عدم وجود فرفرية: بزل قطني، تصوير طبقي محوري دماغي، مرنان مغناطيسي. |
||
| صداع، اضطرابات في الوعي مع علامات توضع | التهاب عصبي – سحائي | تصوير طبقي محوري أو مرنان مغناطيسي ومن ثم بزل قطني، المعالجة تكون حسب نتيجة البزل | ||
| فرفرية نخرية معممة
فرفرية نخرية متوضعة |
المكورات السحائية، المكورات الرئوية
تجرثم دم بالمكورات العنقودية، اللاهوائيات |
سيفالوسبورين الجيل 3
بيتالاكتامين ± أمينوزيد ± ميترونيدازول |
||
| يرقان نتيجة ركودة في الطرق الصفراوية | التهاب الطرق الصفراوية | إيكو، صورة بسيطة للبطن | ||
| آلام بطنية | التهاب البريتوان | إيكو، فتح بطن استقصائي | ||
| آلام قطنية + علامات بولية | التهاب الحويضة والكلية حاد
انسداد المجاري البولية خراج كلية |
فحص بول وراسب، إيكو، تصوير طبقي محوري بولي
إيكو، من الممكن وضع قثطرة فحص بول وراسب، تصوير طبقي محوري بولي إيكو. |
||
| علامات تنفسية | التهاب الرئة | صورة صدر، غسل قصبي سنخي (إذا كان المريض ذو مناعة ناقصة أو أن الالتهاب غير حاد)
بزل جنب، مولدات ضد لليجيونيللا في البول |
||
| احمرار جلد منتشر | صدمة سمية بالمكورات العنقودية أو العقدية | البحث عن باب الدخول أو التوضعات الثانوية والمعالجة التي من الممكن أن تكون جراحية | ||
| التهاب الجلد والطبقة ما تحت الجلد النخري مع خراخر | غنغرينة باللاهوائيات | جراحة (++) صادات حيوية | ||
| التهاب الجلد والطبقة ما تحت الجلد | التهاب بالمكورات العقدية أو حتى بالمكورات العنقودية المذهبة | جراحة، صادات حيوية | ||
| ب – مريض في المشفى منذ أكثر من 48 ساعة | ||||
| قثطرة وريدية مركزية أو محيطية | التهاب وريد خثري إنتاني (مكورات عنقودية مذهبة مقاومة للبنيسيللين، أو عصيات غرام سلبية | سحب القثطرة، ربط الوريد في بعض الأحيان، غليكوببتيد + أمينوزيد، موجهة بواسطة فحص مباشر بانتظار نتائج الزرع | ||
| قثطرة مثانة | التهاب بول نتيجة وجود عائق | إزالة انسداد القثطرة، أو تغييرها | ||
| جراحة حديثة أو استعمال أدوات تداخلية (بولية أو هضمية) | التهاب بعد العمل الجراحي (مكورات غرام إيجابية أو عصيات غرام Θ) | البحث عن إنثقاب عضو ما، انفكاك الخياطة
تجمع قيحي (تصوير طبقي محوري، جراحة، صادات حيوية) |
||
5. البدء الفوري للمعالجة (جدول 4)
1. معطيات عامة:
بالإضافة إلى الإجراءات العلاجية العادية (الصادات الحيوية الأكثر ملاءمة، إزالة فوهة دخول الجرثوم أو التوضعات الإنتانية، معالجة قصور عضوي…) فإن معالجة الأعراض يجب أن تحقق في وسط العناية المشددة وهي ترتكز على معالجة كل القصورات العضوية:
قصور القلب والدوران:
وضع قثطرة مركزية يسمح بمراقبة الإملاء واستعمال الأمينات المقبضة للأوعية (جدول 4). الملء الوعائي هو المرحلة الأولية الأساسية والإجبارية لمعالجة الحالة الإنتانية الخطرة. حصول توسع وعائي (معطيات هيموديناميكية) أو حالة نقص انقباضية العضلة القلبية يتطلب استعمال الكاتيكول أمين. إذا كان هناك انخفاض شديد في الضغط الشرياني وحياة المريض في خطورة فإن وصف الكاتيكول أمين يكون ضرورياً مهما كانت حالة السوائل في الجسم (تجفاف أو زيادة في السوائل). استعمال الكورتيزون بجرعات ضعيفة يسمح بإنقاص خطر الوفاة (هيموسوكسينات الهيدروكورتيزون 50 مغ كل 6 ساعات). تقويم فعالية هذه المعالجة يرتكز بصورة أساسية على المعطيات السريرية: اختفاء اللون المرمري للجلد، تحسن حالة الوعي، عودة التبول أو الحفاظ على مستوى جيد له، وأهم شيء هو عودة الضغط الشرياني المتوسط لمستوى أعلى من 70 ملم زئبقي.
قصور الجهاز الدموي:
أظهرت دراسة حديثة فعالية إيجابية للبروتيين C الفعال (المحرض) عند المرضى الذين عندهم حصيلة أباش Apache >25. تقويمه ما زال قيد الدراسة. الكزيجريس Xigris (بروتيين مفعل) يمكن استعماله في حالة الصدمة الإنتانية مع قصور متعدد الأحشاء.
2. حالة الطفل الحديث الولادة:
الخطة العلاجية تكون حسب الترتيب الزمني التالي:
– ملء بدئي بمقدار 20 مل/كغ خلال 20 دقيقة.
– إعطاء الدوبامين (10 – 20 مكغ/كغ/دقيقة أو أكثر وتتم زيادته تدريجياً بمقدار 2 مكغ/كغ/دقيقة) مع أو بدون ملءٌ آخر.
– تقويم الحالة الهيموديناميكية بواسطة إيكو – دوبلر أو قثطرة وريدية مركزية.
– في حالة الفشل فإنه من الممكن استبدال الدوبامين بالأدرينالين (البدء بـ 0.1 مكغ/كغ/دقيقة مع زيادة الجرعة تدريجياً بمقدار 0.1 مكغ/كغ/دقيقة).
فعالية كل تغيير في الجرعة يعاد تقويمه كل 15 – 20 دقيقة.
