العناية الصحية والحجر الصحي | الانتانات

1. العناية الصحية

هدفها حماية الفرد من الأمراض وإبقائه بصحة جيدة. وفي المشافي هدفها هو الوقاية من الإنتانات النوزكوميالية (عدوى المستشفيات) بالنسبة للمرضى أو للفريق الطبي وذلك بإجراء تطبيقات صحية أساسية، مضاف إليها حسب الحاجة (بعض العنايات السريرية الخاصة، مرضى ذوي خطورة معينة) إجراءات خاصة (مثل العزل).

1. العناية الصحية الأساسية:

الإجراءات التالية يجب أن تطبق بصرامة من قبل الفريق الصحي في المشفى، وبشكل روتيني.

1. غسل الأيدي:

أغلب الإنتانات النوزوكوميالية تنتقل عن طريق الأيدي، ولذلك فإن غسل الأيدي (بالماء والصابون، أو بالمطهرات، أو الغسل الجراحي) يبقى الإجراء الأساسي للوقاية. استطبابات الطرق المختلفة لغسل الأيدي، والمواد المستعملة وطريقة الغسل كلها مشروحة في الجدول 1.

هذا وإن استعمال محاليل مائية – كحولية في هذه الأعوام الأخيرة لتطهير الأيدي أظهر أنه من الممكن أن يكون كبديل أفضل.

تعتبر اليد ناقل مفضل للعضويات الصغيرة. النبيت La flore الجلدي مكون من نموذجين: النبيت المقيم والنبيت العابر. النبيت المقيم هو النبيت الطبيعي المعتاد للجلد. والنبيت العابر يكون مركباً من عناصر ممرضة مكتسبة عن طريق تماس مُعدي (فريق العناية، أو المرضى). الغسل العادي للأيدي يسمح بإنقاص النبيت العابر (90%)؛ الغسل بالمحاليل المعقمة والغسل الجراحي يسمحان بنفي النبيت العابر وإنقاص النبيت المقيم، هذا وإن غسل الأيدي يعتبر الطريقة الأكثر فعالية لإنقاص انتقال العنصر الممرض من مريض لآخر.

2. الطرق الوقائية الأساسية الأخرى (جدول 2):

الهدف هو حماية فريق العناية الصحية وإنقاص العدوى المتصالبة ما بين المرضى بواسطة العضويات المجهرية (انتقال عن طريق الأيدي +++):

مريض ¬ مريض، مريض ¬ موظف صحي، موظف صحي ¬ مريض والوسط المحيط به ¬ مريض.

تحفظ الأيدي بواسطة قفازات غير معقمة ذات استعمال لمرة واحدة، وذلك عند التماس مع مواد بيولوجية، المخاطيات أو الجلد الحامل لآفة مهما كانت الحالة الإنتانية للمريض. وهكذا فالأيدي المحمية بالقفازات تكون أقل تلوثاً وغسلها يكون أكثر فعالية. هذه القفازات ذات الاستعمال الوحيد يجب رميها حال انتهاء العناية. هذا وإن استعمال القفازات لا يُغني عن غسل الأيدي.

جدول 1 – الطرق الثلاثة لغسل الأيدي في المشفى الاستطبابات، نوع الصابون، التقنية

طريقة الغسل	متى؟	بماذا؟	كيف؟
غسل عادي	– قبل البدء بالعمل – قبل وبعد العناية الغير اختراقية وعند مرضى غير مصابين بأمراض إنتانية – عند تحضير الحقن – بعد خلع القناع – بعد العطس والتمخط – بعد الذهاب إلى المرحاض – عند ترك القسم أو الشعبة	صابون سائل طبيعي	مدة على الأقل 30 ثانية – أظافر معتنى بها وقصيرة، من دون طلاء، عدم وضع مجوهرات، عدم وضع ساعة. – غسل الأيدي، والثلث السفلي للساعد. – أخذ عيار من الصابون – التركيز على المناطق ما بين الأصابع، حواف الأظافر، الحافة الخارجية لليد والإبهام. – مدة الغسل يجب أن تتراوح ما بين 30 ثانية إلى دقيقة واحدة. – غسل جيد بالماء بعد استعمال الصابون. – تنشيف جيد. – إغلاق الصنبور يتم بواسطة منشفة للأيدي.
غسل معقم	– بعد تماس مع زحافة للتبول أو التغوّط في السرير		على الأقل 60 ثانية كما وصف
	– بعد كل عناية غير عقيمة اختراقية: وضع قثطرة بولية دائمة، قثطرة وريدية قصيرة، زرع دم، بذل قطين… – عند العناية بمرض مطبق عليهم الحجر الصحي – عند العناية بمريض مثبط المناعة	صابون سائل معقم بوفيدون يودي	سابقاً
غسل جراحي	– قبل وضع قثطرة مركزية، وضع مفجر	صابون سائل معقم بوفيدون يودي أو كلورهيكزيدين	– مدة على الأقل 6 دقائق – 3 أزمنة مع غسل 3 مرات لمدة دقيقتين كل مرة مع فرك الأيدي بواسطة فرشاة معقمة
	– قبل كل تداخل جراحي – في حال تداخل شعاعي اختراقي	صابون سائل معقم بوفيدون يودي أو كلورهيكزيدين
تعقيم الأيدي	– على أيدٍ نظيفة – في حالة عدم إمكانية تحقيق غسل معقم (ما بين عنايتين قليلتي الخطورة) – عند وجود وباء	محلول مائي كحولي	– توزيع 5 مل من السائل المعقم على سطح اليد بأكمله (التركيز على المسافات ما بين الأصابع، الإبهام، الحافة الكعبرية لليد، الأظافر) – ترك الأيدي معرضة للهواء حتى جفافها (عدم التنشيف)

3. اللباس المهني:

يجب أن يحمي المعتني الصحي من العناصر الإنتانية، وأن يكون ذو كم قصير ليسمح بغسل الأيدي بشكل جيد. أن يبدل بصورة متكررة كلما كان ذلك ضرورياً (إلزامي إذا كان قد لوَّثَ بسائل بيولوجي)، وبشكل أمثل كل يوم. الحلي والساعات يجب أن تنزع قبل البدء بالعمل. هذه القواعد يجب أن تكتب وتعلق على الحائط لتذكرها دائماً ولا سيما في أقسام التعقيم وغرفة العمليات حيث تضاف إلى هذه الألبسة قبعة وقناع.

جدول 2 – توصيات

– في حالة التماس مع دم أو سائل بيولوجي	بعد وخزة أو جرح: غسل أو معقم مكان الإصابة، بعد قذف لهذه السوائل على المخاطية (الملتحمة): غسل وافر.
– غسل و/أو تعقيم الأيدي	بعد خلع القفازات، العناية بمريض بعد مريض سابق، القيام بفعالية بعد الأخرى.
– وضع القفازات: يجب تغييرها عند العناية بمريض بعد الآخر، أو القيام بفعالية بعد الأخرى	في حالة خطورة التماس مع الدم، أو أي مادة أخرى ذات أصل إنساني، خطورة التماس مع المخاطيات أو الجلد المتأذي للمريض، خاصة في حال القيام بعمليات تحمل خطورة الوخز (زرع الدم، وضع أو نزع قثطرة وريدية، أخذ عينة دموية…)، أو عند استعمال أنبوب العينة البيولوجية، غسيل أو أدوات ملوثة، أو عند العناية في حال كون أيدي المُعتني حاملة لأذيات.
– وضع صداري، نظارات، أقنعة	في حال كون العناية تعرض لخطورة التعرض لرذاذ دموي أو لرذاذ1 أي مادة ذات أصل إنساني (شفط، تنظير، عمل جراحي، خزعة، استعمال أدوات أو غسيل ملوث).
– أدوات ملوثة	أدوات واخزة أو قاطعة ذات استعمال وحيد: عدم وضع غمد الإبرة من جديد، عدم نزعه باليد، وضع هذه الأدوات فوراً في حاوٍ خاص موضوع قرب مكان العناية كما يجب مراقبته إذا كان ممتلئاً أولاً. أدوات قابلة لعودة الاستعمال: تحريك هذه الأدوات الملوثة بالدم أو المواد الإنسانية بحذر. التأكد من أن هذه المواد كانت قد خضعت لإجراءات عناية (تعقيم وتطهير) مناسبة قبل عودة استعمالها.
– سطوح ملوثة	تنظيف ومن ثم تعقيم بماء جافيل 12°، ممدد بماء بارد بنسبة 1/10 (أو أي مطهر آخر مناسب)، للسطوح الملوثة برذاذ دموي أو أي مادة أخرى ذات أصل إنساني.
– نقل العينات البيولوجية، الغسيل والأدوات الملوثة	العينات البيولوجية، الغسيل والأدوات الملوثة بالدم أو بأية مادة أخرى ذات أصل إنساني يجب أن تطرح من الشعبة بواسطة أكياس كتيمة ومغلقة بإحكام.

4. تنظيف، تطهير، وتعقيم الأدوات:

هدف هذه الإجراءات هو حماية المرضى والعاملين الصحيين من الإصابة بالإنتانات عن طريق هذه الأدوات. هذا وقبل البدء بأي إجراء للتطهير أو التعقيم فإنه يجب غسل هذه الأدوات (مواد منظفة أو منظفة مطهرة).

هذا وقد صنفت خطورة الإصابة بالإنتان بثلاثة مستويات:

– خطورة مرتفعة: إدخال لهذه الأدوات في الجهاز الوعائي أو في أي موضع عقيم. في هذه الحالة يجب التعقيم بالبيوسيد أو الاستعمال لهذه الأدوات لمرة واحدة.

– خطورة متوسطة: التماس مع المخاطية أو الجلد المتأذي سطحياً، في هذه الحالة يجب إجراء التعقيم (بقاتل للجراثيم، قاتل للفيروسات، قاتل للفطور).

– خطورة منخفضة: التماس مع الجلد السليم للمريض، أو عدم التماس معه. في هذه الحالة يجرى تطهير ذو مستوى منخفض.

2. الإجراءات الصحية الأخرى:

هذه الإجراءات تكمل الإجراءات الأساسية السابقة، وهي تطبق من أجل الوقاية من الإنتانات عند القيام بمداخلات ذات خطورة إنتانية مرتفعة (وضع أدوات اختراقية)، أو لمرضى معينين (محجورين صحياً…)، كما تطبق من أجل الاستعمال الجيد للأدوات والمنتجات الصحية والمطهرات ومن أجل التطبيقات الصحية في محيط المشفى.

في الجدول 3 – نذكر الحقول التي تطبق فيها هذه الإجراءات الصحية الخاصة.

جدول 3 – الحقول التي تطبق فيها إجراءات صحية أخرى

غسل الأيدي التحضير للعمل الجراحي وضع قثطرة بولية وضع أدوات داخل الأوعية زرع الدم العناية بالأدوات الطبية (جهاز التنظير، أدوات طبية جراحية) طرح الفضلات غسيل الألبسة (نقلها.. إلخ)

التنفس الاصطناعي طرق العزل مرض كروزفلت جاكوب Greutzfeldt Jakob القرحات الضمادات صيانة أجهزة معالجة الهواء للأقسام المحمية العناية الصحية في قسم الأشعة العناية الصحية في قسم التحال العناية الصحية في قسم الاستقصاءات الوظيفية العناية الصحية في المخبر العناية الصحية في الصيدلية

2. الحجر الصحي

حجر المريض الصحي أو إقامة الحجر عنه يشكلان استطبابان طبيان.

هذا وإن أهداف العزل تختلف حسب طبيعة المريض وحسب طبيعة الإنتان.

= الحجر الإنتاني هدفه تجنب انتقال العنصر الإنتاني، المعروف أو المفترض، من مريض مصاب بالإنتان أو حامل للعنصر الإنتاني إلى أشخاص آخرين غير مصابين بإنتان أو غير حاملين لعنصر إنتاني، ولكن قابلين للعدوى (مرض آخرون فريق العناية).

= الحجر الواقي هدفه تجنب انتقال أي عنصر إنتاني إلى مرضى مثبطي المناعة (عضويات مجهرية موجودة في المحيط، أو محمولة من قبل مرضى آخرين من قبل فريق العناية أو الزوار).

1. الحجر الصحي الإنتاني:

يتم انتقال الإنتان بواسطة ثلاثة طرق أساسية: الهواء، الرذاذ، التماس (بصورة مباشرة أو غير مباشرة): جدول 3.

الحجر الصحي الإنتاني الهوائي هدفه الوقاية من انتقال، اعتباراً من مسافة >1 متر، العناصر الإنتانية المحمولة بواسطة جزيئات أصغر من 5 ميكرون ناتجة عن انتشار قطرات ملوثة مثل: السل، الحجر الإنتاني للرذاذ هدفه الوقاية من انتقال، اعتباراً من مسافة <1 متر، العناصر الإنتانية المحمولة على الرذاذ الملوث – قطرات >5 ميكرون – المقذوف إما بالسعال أو العطاس. مثل: النزلة الوافدة، المكورات السحائية.

الحجر الإنتاني لانتقال الإنتان عن طريق التماس هدفه الوقاية من انتقال العناصر الإنتانية بعد تماس فيزيائي ما بين شخص مصاب بالإنتان أو حامل له وشخص مستقبل (تماس مباشر) أو بواسطة ناقل موجود في الوسط المحيط (تماس غير مباشر). مثل الجراثيم المتعددة المقاومة، فيروس روتا Rotavirus. هذا وبالنسبة لأغلب العناصر الإنتانية، فإن إجراءات الوقاية الأساسية تكون كافية للوقاية من أي انتشار. ولكن هناك بعض العناصر الإنتانية التي يجب من أجلها إضافة طرق حجر خاصة حسب طريقة انتقالها (مثل: السل) أو أحياناً مرافقة طريقتي حجر إنتاني (مثل الحماق حيث يرافق الحجر الهوائي مع الحجر للتماس)، بالنسبة لبعض العناصر الإنتانية المتطلبة لحجر التماس، فإنه يجب اتخاذ إجراءات إضافية وذلك لوجود بنية بيولوجية خاصة لهذه العناصر (مثلاً تفضيل مطهر للأيدي مع سائل مائي كحولي عند تطبيق الحجر بالنسبة لفيروس روتا Rotavirus). الإجراءات الصحية الخاصة بكل نموذج حجر صحي ذكرت في الجدول 4.

ولكي تكون إجراءات الحجر الصحي هذه نموذجية، فإنه من الضروري تطبيق استراتيجية حجر صحية وصارمة:

– احترام إجراءات الوقاية الأساسية.

– عند الشك بمرض إنتاني معدٍ فإنه يجب تطبيق عزل إنتاني مكيف حسب طريقة انتقال العدوى (تماس، رذاذ، هواء).

– عند تطبيق العنصر الممرض فإنه يجب إعادة تقويم طرق العزل هذه (زيادتها أو إنقاصها).

– إيقاف العزل فقط عند نهاية الفترة الإنتانية.

بالإضافة إلى ذلك فإنه في حالة عزل جرثوم متعدد المقاومة في المخبر فإن هذا الأخير – المخبر – يجب أن يبلغ الشعبة الموجود فيها هذا الجرثوم لكي تطبق طرق عزل إنتانية مناسبة.

هذا ومن أجل إنقاص انتقال الجراثيم المتعددة المقاومة، فإنه من الممكن تطبيق فحوص تقصٍ روتينية بالنسبة للمرضى المهيئين لحمل هذه الجراثيم: مرضى آتين من قسم العناية المشددة أو من شعبة المرضى العجزة، أو مرضى كانوا قد عولجوا بصادات حيوية قبل قبولهم في القسم الجديد.

جدول 4 – طرق الحجر الأساسية المناسبة لطرق الانتقال المشكوك بها

طبيعة الحجر	إجراءات خاصة بالمريض	إجراءات خاصة بفريق العناية	إجراءات خاصة بالوسط المحيط
تماس	– إعلام المريض – غرفة مفردة – عدد محدد للزيارات – خروج مراقب	– تطبيق إجراءات الوقاية الأساسية – إعلام الفريق – غسل الأيدي – معقم بعد التماس مع المريض أو الوسط المحيط به – لبس قفازات ذات استعمال وحيد – تغليف العينات البيولوجية في الغرفة	– تنظيف الغرفة في النهاية – تنظيف متكرر للوسط المحيط بالمريض – تخصيص أدوات طبية بسيطة للغرفة – الأوراق والإضبارة خارج الغرفة – إخراج الألبسة للغسيل مغلفة
هواء	– إعلام المريض – غرفة مفردة (إلزامياً) – باب مغلق – عدد محدد للزيارات (مع وضع قناع) – خروج مراقب مع وضع قناع – علبة للتقشع ومناديل ذات استعمال لمرة واحدة	– تطبيق إجراءات الوقاية الأساسية – إعلام الفريق – وضع قناع مناسب (مثل: قناع خاص مضاد للسل). – غسل الأيدي – معقم بعد التماس مع المريض و/أو الوسط المحيط به – لبس قفازات ذات استعمال وحيد – وضع قميص إضافي – تغليف العينات البيولوجية في الغرفة	– تنظيف الغرفة في النهاية – أدوات طبية بسيطة مخصصة للغرفة – الأوراق والإضبارة خارج الغرفة – كيس الفضلات ذات الخطورة في الغرفة – إخراج الألبسة للغسيل مغلفة
رذاذ	– إعلام المريض – غرفة مفردة – عدد محدد للزيارات (مع وضع قناع) – خروج مراقب مع قناع – علبة للتقشع ومحارم ذات استعمال لمرة واحدة	– تطبيق إجراءات الوقاية الأساسية – إعلام الفريق – وضع قناع تنفسي إذا كانت المسافة الفاصلة عن المريض ³1 متر – غسل الأيدي – معقم بعد التماس مع المريض – وضع قميص إضافي	– تنظيف الغرفة في النهاية – أدوات طبية بسيطة مخصصة للغرفة – الأوراق والإضبارة خارج الغرفة – كيس الفضلات ذات الخطورة في الغرفة – إخراج الألبسة للغسيل مغلفة

جدول 5 – شروط إنهاء العزل جزئياً أو بشكل نهائي

طبيعة العزل	العامل الممرض	شروط إنهاء العزل جزئياً عند الخروج المُراقب (أشعة…)	شروط إنهاء العزل بشكل نهائي
تماس	جراثيم متعددة المقاومة كلوستريديام ديفيسيل	– غسل للأيدي بمعقم – وضع قفازات ذات استعمال وحيد – تغليف محكم للأذيات (جرح) أو للسوائل البيولوجية المنتنة أو المُستعمرة (بول/غائط) – تنظيف وتطهير للنقالة وللوسط المحيط بالمريض	– شفاء سريري £48 سا وفحوص جرثومية بيولوجية سلبية
هواء	سل رئوي أو حنجري الحماق	– وضع أقنعة مناسبة للمريض – غياب السعال المقشع – غسل بمعقم للأيدي	– معالجة مناسبة فعالة £15 يوماً
رذاذ	النزلة الوافدة	– وضع قناع للمريض – غياب السعال – غسل بمعقم للأيدي	– شفاء سريري £ 48 ساعة

2. الحجر الصحي الواقي:

هدف هذا الحجر هو وضع حاجز أمام دخول العناصر الإنتانية إلى الوسط المحيط بالمريض. الإجراءات الصحية الأساسية هي غسل الأيدي قبل الدخول إلى الغرفة، تطهير أو تعقيم الأدوات قبل الدخول إلى الغرفة أو حتى أحياناً وضع المريض في غرف ذات ضغط إيجابي ولا سيما بالنسبة للمرضى منعدمي الكريات aplasie لفترة طويلة (>10 أيام: مثل الوقاية من داء الأسبيرجيللا Aspergillose). كما أنه يجب تحديد الزيارات، وتجميع العنايات لتجرى في الوقت نفسه. احترام صارم للإجراءات الصحية الأساسية.