الولادة الطبيعية هي التي يتم بواسطتها خروج الجنين وأغشيته من السائل الأمينوسي من الرحم الى الخارج عن طريق القناة الولادة بعد مضي ما يقارب الـ 9 أشهر من الحمل.
صفات الولادية الطبيعية
1- ولادة الجنين في نهاية فترة الحمل ويكون مجيئه رأسياً.
2- تتم عملية الولادة تلقائياً وبجهد الأم فقط.
3- وقت الولادة بكل مراحلها لا يزيد عن 18 ساعة.
4- تتم الولادة بدون محرضات للولادة أو وسائل مساعدة.
علامات الولادة الطبيعية
1- شعور الأم بآلام أوجاع شديدة في البطن والظهر مع تقلصات رحمية مؤلمة ومنتظمة عند الفحص البطن تشعر بصلابة عضلاته.
2- توسع متقدم في عنق الرحم.
3- ظهور العلامة، وهي عبارة عن إفرازات مخاطية بقليل من الدم.
مراحل الولادة الطبيعية
المرحلة الأولى: تبدأ هذه المرحلة عند إحساس الأم بتقلصات رحمية مؤلمة ومنتظمة في الرحم وحتى التوسع الكامل لعنق الرحم وتكون عادة أطول المراحل.
المرحلة الثانية: وتبدأ هذه المرحلة بتوسع عنق الرحم الكامل وحتى ولادة الجنين.
المرحلة الثالثة: وتبدأ هذه المرحلة منذ ولادة الجنين وحتى يتم التخلص الكامل من المشيمة والأغشية المخاطية للرحم.
المرحلة الرابعة: وهي الستة ساعات الأولى التي تعقب الولادة وهذه المرحلة هي في الحقيقة ليست إحدى مراحل الولادة الطبيعية ولكن لها أهمية كبيرة لتجنب أي مضاعفات قد تحدث بعد الوضع وتحتاج الأم لرعاية خاصة ومراقبة شديدة.
وطبعاً هنالك تباين في الوقت من حامل وأخرى إذ هناك حالات ولادة تكون عدد الساعات أقل أو أكثر من عدد الساعات المذكرة أعلاه وفي كل الأحوال الولادة الطبيعية يجب ألا تتعدى 18 – 24 ساعة.
قياس توسع عنق الرحم
يقاس توسع عنق الرحم بالأصابع (السبابة والوسطى) وتقدر بالسنتمترات هذه القياسات لا يمكن تقديرها إلا بالممارسات الفعلية المركزة.
وعندما يكون توسع عنق الرحم كاملاً لا يمكن تحسسه لسعته ولرقته ولأن الفسحة بين الأصبعين المستعملين للفحص محدودة مهما امتدت.
ويجب على الممرضة ألا تكثر من ممارسة الفحص المهبلي للأم وذلك لكونه معرضاً في هذه الفترة للالتهابات وهو مكان جيد أيضاً لنمو الجراثيم كما يجب على الممرضة ألا تقوم بالفحص الشرجي ثم المهبلي بنفس الوقت.
الفحص الشرجي في الولادة
قبل البدء بالفحص على الممرضة أن تغسل يديها بالماء الدافئ والصابون مع استعمال الفرشة الخاصة باليد ثم لبس قفازات معقمة.
ويتم الفحص بإدخال أصبع السبابة لليد اليمنى بعد ترطيبه بالفازلين أو أي كريم متوفر لمنع تخديش الفتحة، ويجري الفحص لمعرفة:
– القسم النازل من الجنين في حوض الأم فإن كان القسم النازل هو المقعد فنجده ليناً.
– لمعرفة مدى توسع عنق الرحم حيث تحس بوجود حلقة حول القسم النازل.
المجيء الرأسي Vertex Presentation
هي المجيء التي يكون فيها وضع الجنين في الرحم عمودياً (أي يكون العمود الفقري للجنين موازياً في الاتجاه مع العمود الفقري لأمه). وهي الحالة التي تتم بها الولادة الطبيعية وتكون نسبة الولادات بها 96%.
طريقة الفحص:
– عند النظر الى البطن نجد انخفاضاً واضحاً أسفل السرة.
– تسمع دقات قلب الجنين في وسط أسفل السرة أو قريباً من الخاصرة اليسرى أو اليمنى.
– عند التحسس بواسطة اليد اليمنى مع الضغط الخفيف على المنطقة الموجودة فوق عظم (العانة نجد الرأس حيث يكون صغيراً ومتحركاً إن لم يكن قد دخل الحوض وعند وضع راحة اليد اليمنى على القسم العلوي للرحم نجد مقعد الجنين والذي يكون مدوراً نسبياً وبغير انتظام ويقع في أحد جانبي الرحم.
المجيء المقعدي Breech Presentation
يكون المقعد في هذه الحالة هو القسم النازل في حوض الأم ونسبة الولادة في هذه الحالة 3% وليس هناك خطورة كبيرة على الأم ولكن قد تحدث الوفيات بنسبة 10% من الولادات وذلك نتيجة الاختناق.
أنواع المجيء بالمقعد:
– المقعد الكامل: عندما تكون الأطراف السفلى عند الركبة ومعنى ذلك نزول أحد القدمين مع المقعد.
– المقعد الناقص: عندما تكون الأطراف السفلى للجنين ممتدة على بطنه وصدره.
طريقة الفحص:
– عند تأمل البطن لا نجد اختلافاً في شكل الرحم عنه في حالة المجيء الرأسي.
– تسمع دقات قلب الجنين فوق السرة أو مع مستواها تماماً.
– عند التحسس بواسطة اليد بنفس طريقة فحص المجيء الرأسي نجد المقعد في الحوض والرأس في أحد جانبي الرحم أو أعلى السرة.
المجيء المستعرض المنكبي Transverse or Shoulder Presentation
يكون العمود الفقري للجنين متقاطع في الاتجاه لعمود فقري أمه (أي امتداد الجنين في عرض الرحم وليس بطوله) وأغلب الحالات يكون القسم النازل في الحوض هو الجنين. وتكون نسبة الحمل لكل 250 حالة حمل ويحدث في الحمل المتكرر أكثر من المبكر ولا تتم في هذه الوضعية الولادة الطبيعية بل تتم إخراج الجنين بواسطة (العملية القيصرية).
طريقة الفحص:
– عند تأمل البطن نلاحظ أن القسم العلوي من الرحم هابط كما نلاحظ أن أحد جانبي البطن أعلى من المستوى من الآخر. ويكون امتداد الرحم بالعرض وليس بالطول.
– تسمع دقات قلب الجنين أسفل السرة.
– عند حس الرحم باليد ألا نشعر بوجود الرأس أو المقعد في الجهة الأخرى المقابلة مع انخفاض في جهته حيث تكون التي بها الرأس أعلى.
ميكانيكية الولادة
هي الطريقة التي يكيّف بها الجنين نفسه للمرور بمختلف أقطاره من ممر الولادة الطبيعي دون أن تعرقل مروره انتائات هذا الممر وميكانيكية الولادة تكون واحدة رغم الاختلاف في المجيء الأجنة حيث يبدأ:
– النزول: ويبدأ غالباً قبل الولادة ويستمر خلال مرحلة الولادة حيث يحاول الجنين أن يأخذ أصغر حجم في داخل حوض الأم.
– الدوران الداخلي: وفيه القسم النازل من الجنين المرور في أصغر أقطاره في الحوض لذلك يستمر بدور عند دخوله في لحوض وحتى خروجه ثم بعد أن يخرج القسم المتقدم يحاول بقية الجسم التكيف في المرور عبر الحوض حتى يكون قطره مطابقاً لطول قطر فتحة الحوض الخارجية.
– الإنبساط: بعد أن يخرج القسم النازل من الجنين يخرج بقية الجسم.
ميكانيكية المجيء الرأسي
– الدوران الداخلي Internal Rotation: عندما يكون القفا الى الأمام، هذه الوضعية تجعل الرأس يمر خلال الحوض بأصغر أقطاره ويستمر بالدوران حتى يكون القفا تحت العظم العاني مباشرة.
– مجيء الرأس Crowing: يندفع القفا الى الأمام ويمر خلال عنق الرحم ثم يصل المهبل ويدفع فتحة المهبل الخارجية فتتسع الفتحة وتتباعد الشفران وتحتقن منطقة العجان وتتسع مساحتها نتيجة ضغط الرأس عليها ثم يبرز الرأس من الفتحة المهبلية وعند تقلص رحمي ودفع الى الأسفل من قبل الأم الرأس الأم يبرز الرأس أكثر.
ميكانيكية المجيء المقعدي
– النزول: يصل مقعد الجنين قاعدة الحوض نتيجة ازدياد انثناء وضغط الأطراف السفلية عليه.
– الدوران الداخلي: القسم الأمامي من المقعد هو الذي يصل قاعدة الحوض وبعد دوران داخل القاعدة بتقدم المقعد.
– الانبساط الداخلي والخارجي: بتقدم المقعد الى الأمام على طول الجهة اليمنى للحوض حتى تكون الجهة الأمامية منه تحت العظم العاني بينما يكون القسم الخلفي منه عند منطقة العجان ثم يخرج المقعد وبعد خروج المقعد يعقبه الجذع وتخرج اليدان بعد انعطافها أسفل العظم العاني ثم يتحرك الرأس حيث القفا الى الأمام ويكون الرأس في الجهة اليمنى ويشكل زاوية مع الجدع والكتف وهذه الحركة ضرورية تجعل طول قطر الرأس مطابقاً مع طول قطر فتحة الحوض الخارجية.
– ولادة الرأس: يكون أعلى القفا تحت العظم العاني بينما يكون الوجه (الحنك) عند منطقة العجان وبهذا الشكل يولد الرأس.
ميكانيكية انفصال المشيمة
بعد أن يولد الجنين ونتيجة للتقلصات الرحمية المستمرة وتنفصل المشيمة عن الجدار الرحمي وتخرج تلقائياً من الرحم الفترة عادة من 5 – 15 دقيقة فإذا طالت الفترة وتأخر خروج المشيمة أكثر من نصف ساعة ففي هذه الحالة تعتبر الحالة غير طبيعية وتحتاج الى تدخل الطبيب المختص.
طريقة خروج المشيمة
تخرج المشيمة ذاتياً وبدون تدخل غير طبيعي بطريقتين هي:
أولاً: الطريقة المركزية:
وهي الأكثر حدوثاً وذلك بنزول المشيمة الى المهبل من خلال فتحة في الغشاء الأمينوسي حيث يظهر السطح الملامس للجنين أولاً: في الفرج ويكون الغشاء خلفها على شكل مظلة مقلوبة أما السطح الملاصق للجدار الرحمي فيكون غير مرئي ويتجمع الدم النازل نتيجة الانفصال داخل الغشاء ولا يخرج في هذه الحالة منه إلا قليل جداً.
ثانياً: الطريقة المحيطية:
جوانب المشيمة هي التي تنسلخ وتظهر من خلال الفرج أولاً الحواف الجانبية للمشيمة وتكون أشبه ببذرة ناضجة من خلال شيء في قشرتها ويكون السطح الذي كان ملاصقاً للرحم ظاهراً وينزل الدم في هذه الحالة لأنها غير محتجزة بالغشاء.
كيفية معرفة انفصال المشيمة وإخراجها بصورة عامة:
بعد ولادة الطفل مباشرة يكون الرحم صلب وتبعد حافته العليا حوالي 1 سم أسفل السرة تضع الممرضة القانونية كفها الأيسر حيث تكون الخارجية للكف جهة الإصبع الصغير أعلى الرحم وبدون استعمال الشدة ثم تنتظر حتى تشعر بدفع خفيف من الرحم على الكف وتلاحظ في ذات الوقت صلابة الرحم فإن كانت العلامتان موجودتين (الدفع والصلابة) فإن ذلك يعني أن انفصال المشيمة قد تم، ثم يجب بعد هذه الخطوة ملاحة العلامات التالية:
1- يكون الرحم متحركاً.
2- استطالة الحبل السري.
3- نزول الدم عن طريق المهبل وبعد ملاحظة هذه العلامات والتأكد انفصال المشيمة عن الجدار الرحمي على الممرضة القانونية أن تضغط على المنطقة فوق العظم العادي وتدفع الرحم بكفها باتجاه رأس الأم. ونلاحظ من أن الحبل السري الظاهر يتراجع قليلاً الى داخل المهبل ثم بعد ذلك يطول وتظهر المشيمة في المهبل في هذه الحالة تطلب الممرضة القانونية من الأم أن تدفع قليلاً الى الأسفل ومن ثم تخرج المشيمة برفع الأغشية كاملة.
ويجب على الممرضة القانونية عند إخراج المشيمة مراعاة ما يلي:
1- عدم سحب الحبل السري بقوة يؤدي ذلك الى انقطاعه.
2- عدم الضغط وعصر الرحم أو تحركيه بشدة إذ قد يؤدي ذلك الى نزف داخلي قبل انفصال المشيمة.
3- عدم إدخال اليد في المهبل بغرض الوصول الى الرحم وإخراج المشيمة بل يجب الانتظار فترة حتى نصف ساعة وإن تأخرت أكثر من ذلك يجب الإسراع بطلب المساعدة الطبية.
4- عدم زرق أو حقن إبر الاركوميترين (0.5 mg) بالعضلة (بالوريد إلا بعد الاستشارة الطبية).
فحص المشيمة والأغشية المبطنة والحبل السري
بعد التأكد من حالة الصحة وتوفير الراحة لها على القابلة القيام بفحص المشيمة والأغشية للتأكد من عدم بقاء فحص أو جزء مهما كان صغيراً من الأغشية أو المشيمة في الرحم. إذ أن ذلك يشكل خطورة على الأم فقد يؤدي الى نزف رحمي شديد يؤدي بحياتها أو قد تحدث تعفنات أو التهابات خطيرة على مدى الأيام المقبلة.
1- فحص الأغشية المبطنة للمشيمة:
من الأفضل فحص الأغشية المبطنة أولاَ وذلك لرقتها وتمزقها فحص المشيمة يكون الغشاء لامع مائل الى البياض ويغطي السطح العلوي للمشيمة وهو الذي يكون الكيس الأمينوسي والذي يحتوي على السائل الأمينوسي والجنين يكون الغشاء الخارجي مرتبطاً بحافة المشيمة.
2- فحص المشيمة:
– يجب غسل المشيمة تحت الماء الجاري لإزالة الدم المتخثر فيها.
– يجب أن تكون المشيمة ذات لون أحمر داكن مزرق وصلبة (إذ أن المشيمة غير الطبيعية تكون هشة ناعمة شاحبة اللون ومنتفخة).
– عند بسط المشيمة على راحتي اليد أو على سطح مستوى يجب أن تكون جميع الشقوق العميقة التي تقسم المشيمة الى فصوص تتراوح من 15 – 20 ملتصقة مع بعضها.
– يجب وزن المشيمة إذ يجب أن يكون وزنها 1 / 3 وزن الطفل.
3- فحص الحبل السري:
يجب على الممرضة القانونية أن تدقق النظر في الحبل السري وتلاحظ امتداده إذ يجب أن يحتوي على ثلاثة أوعية دموية اثنين شرايين والثالث وريدي ويكون اتصال الحبل السري في المشيمة من وسطها أي في المركز تقريباً.
كما على الممرضة القانونية أن تسجل في الملاحظات أي ظاهرة غير طبيعية مثل فقدان جزء من الأغشية أو فقدان فص من فصوص المشيمة أو كون اللون أو الحجم غير الطبيعي أو قصر سمك أو فقدان أحد شرايين الحبل السري وإخبار الطبيب المتخصص عن هذه الملاحظات على الفور لإجراء اللازم.
الحالات التي تتطلب مساعدة طبية متخصصة أثناء الولادة
1- في الحالة التفاف الحبل السري وأكثر من مرة حول عنق الطفل وازرقاقه.
2- في حالة حدوث نزف أثناء المرحلة الثانية للولادة.
3- في حالة نزف بعد الولادة المشيمة.
4- عدم ظهور أي علامة من علامات انفصال المشيمة بعد مضي أكثر من 2 / 1 ساعة على ولادة الطفل.
5- في حالة وجود تمزق في المنطقة العجانية للأم.
6- في حالة فقدان بعض أو إحدى فصوص المشيمة أو تسمم من الغشاء.
7- عند حدوث صدمة للأم.
8- عندما يرتفع ضغط الأم أكثر من 140 / 90 أو عندما تكون درجة حرارة جسمها حوالي 37.5م.
9- في حالة تردي حالة المولود أو ظهور علامات لتشوهات خلقية أو الشك في نوع جنسه.
العناية التمريضية بالمرأة في حالة الولادة بالملقط
تتم الولادة بالملقط عندما يكون عنق الرحم كامل التوسع وعدم هبوط رأس الجنين حيث يبقى عالياً فلا بد مثل هذه الحالة للإسراع بتوليدها بواسطة الملقط إذ أن أي تأخير يشكل خطراً على الجنين وحده.
– مراقبة دقات قلب الجنين إذ قد تكون ضعيفة وغير منتظمة.
– مراقبة نبض الأم والإسراع بإخبار في حالة ظهور الشحوب على وجه وجسم المريضة والتعرق.
– مراقبة السائل الأمينوسي.
– عدم ترك المريضة لوحدها.
العناية التمريضية بالمرأة في حالة الولادة بالسحب
وهي عملية سحب رأس الجنين من خلال عنق الرحم وتوسيعه بواسطة جهاز خاص.
العناية المريضية:
نفس العناية التمريضية التي تقدم في حالة الولادة بالملقط.