يحلم كل الوالدين بأن يرزقوا بطفل مكتمل ومعافى, ولكن للأسف لا تتحقق الأحلام دائما؛ فمع أن أكثر الأطفال يولدون ناضجين ومعافيين من المشاكل الطبية، إلا أن البعض الآخر يولد في وقت مبكر جدا، وغالبا ما يترافق الابتسار (الخداج prematurity) بالكثير من المضاعفات الطبية.
وبسبب التقدم الطبي الحاصل، فإن مستقبل أولئك الولدان مفعم بالأمل والتفاؤل أكثر من أي وقت مضى, ومع ذلك يحتاج الكثير منهم ممن يعانون بعض المشاكل إلى رعاية خاصة, وسنشرح في هذا المقطع بعضا من المشاكل التي تحدث بسبب الخداج وطرق معالجتها.
متى يولد الطفل خديجا
يولد في الولايات المتحدة سنويا حوالى 11% من الأطفال خدجا (أي قبل إتمام الأسبوع السابع والثلاثين من النضج)؛ ولو قدر أن يكون طفلك من بين أولئك، فلربما تراودك مشاعر مختلفة كالخوف والإحباط والقلق, وذلك أمر طبيعي يمكن تفهمه.
وإنه لخبر مفرح القول بأن الرعاية المركزة المقدمة للولدان في هذه الأيام قد حسنت كثيرا من مستقبل الخدج؛ وفي الحقيقة، يمكن لحوالى ثلثي الأطفال المولودين ما بين الأسبوعين الرابع والعشرين والخامس والعشرين من الحمل البقاء على قيد الحياة عند توفر الرعاية الطبية المناسبة.
وبما أن أكثر الخدج يبقون على قيد الحياة، فإن معظم الرعاية الطبية المقدمة للأم والوليد في الولادة المبتسرة تنصب على تقليل المضاعفات المحتملة للخداج.
كيف يمكن أن يبدو طفلك الخديج؟
غالبا ما تكون أول نظرة تلقينها بتأن على طفلك الخديج في وحدة العناية المركزة للولدان neonatal intensive care unit (NICU), وربما تندهشين أو ترتبكين وربما تصدمين بذلك المشهد.
وقد يكون أول ما تلاحظينه هو منظومة الأنابيب والقثاطير والأقطاب الكهربائية المثبتة على طفلك الصغير, وربما كانت تلك المعدات مربكة ومخيفة في البداية, ولكن من الضروري التذكر بأن تلك المعدات تساعد في المحافظة على صحة طفلك وعلى إخبار الطاقم الطبي عن حالته بشكل مستمر.
وقد تلاحظين أيضا صغر حجم طفلك؛ إذ إنه يكون أصغر من الطفل الناضج, بل ربما يكون حجم بعض الخدج المولودين في وقت مبكر جدا صغيرا جدا لدرجة يمكن أن يكون معها خاتم الزفاف سوارا واسعا للطفل.
ويحتاج الخدج للمساعدة على أن يبقوا في درجة حرارة دافئة, وذلك لأن أجسامهم تحتوي على كمية أقل من الدهون مما تحتويه أجسام الأطفال الناضجين, ولذلك غالبا ما يجري وضعهم في صندوق بلاستيكي مغلف ودافئ (عازل isolette)، وذلك لمساعدتهم على الحفاظ على درجة حرارة أجسامهم في الحدود الطبيعية.
يتصف جلد الطفل الخديج بالعديد من المميزات التي يمكن ملاحظتها والتي لا توجد عند الطفل الناضج, كما أن ملامح الخديج تكون أكثر وضوحا وأقل استدارة من الطفل الناضج, ويكون الجلد والغضاريف المكونة للأذن الخارجية عند الخديج طرية ومرنة بشكل خاص, وقد يكون الجلد مغطى بكمية من الشعر الناعم (الزغب) أكبر منها عند الطفل الناضج, وقد يبدو الجلد رقيقا هشا وشفافا بعض الشيء، مما قد يسمح لك برؤية الأوعية الدموية التي تحته.
وتسهل رؤية تلك المميزات لأن أكثر الخدج لا يلبسون ثيابا ولا يغطون ببطانيات، مما يساعد طاقم المحضن على مراقبة التنفس والمظهر العام للخديج عن كثب.
في وحدة العناية المركزة للولدان
غالبا ما يخضع الخديج بعد الولادة مباشرة إلى الكثير من الإجراءات كما يحدث لغيره من الأطفال الناضجين, ولكن من البديهي أن نضطر إلى بعض الاحتياطات الخاصة بعد الولادة المبتسرة؛ فعلى سبيل المثال، قد يراقب تنفس الطفل وسرعة قلبه وضغط دمه.
وينقل الطفل المولود بعمر أقل من خمسة وثلاثين أسبوعا حمليا حال ولادته إلى وحدة العناية المركزة للولدان neonatal intensive care unit (NICU) أو إلى الحاضنة لتقديم رعاية خاصة؛ وقد تسمى تلك الحاضنة أحيانا “الحاضنة من المستوى الثالث أو الثاني”, ومن الطبيعي أن ينقل الخديج المولود في مستشفى لا يتوفر فيه هذا المرفق إلى أقرب وحدة عناية مركزة للولدان.
ويتلقى الخديج في تلك الوحدة رعاية خاصة تشتمل على خطة إطعام تناسب الحاجات الخاصة بذلك الخديج, كما تجري تغذية الخدج وريديا في الأيام أو الأسابيع القليلة التي تلي الولادة, وذلك لأن الجهازين المعدي المعوي (الهضمي) والتنفسي قد يكونان غير ناضجين بدرجة تسمح بالبدء بمستحضرات طعامية؛ ومن ثم، وعندما يكون الخديج مستعدا لذلك، توقف التغذية الوريدية لتستبدل في الغالب بشكل آخر من الإطعام يسمى “الإطعام بالأنبوب tube feeding”، حيث يتلقى الخديج حليب الثدي أو أية صيغة أخرى من الحليب عن طريق أنبوب يصل مباشرة إلى المعدة أو الجزء العلوي من الأمعاء.
الانهماك في رعاية الطفل
حاولي التعلق المبكر بطفلك؛ فالرعاية المحبة أمر ضروري لنمو الطفل وتطوره الجسمي والسيكولوجي (النفسي).
وربما تتذكرين كيف كانت أحلام اليقظة تراودك عندما كنت حاملا في أن تحملي طفلك وتقومي بتنظيفه وإطعامه, إلا أنه – وللأسف – إذا كنت والدة لمولود خديج فقد لا تكوني قادرة على قضاء الأسابيع الأولى مع طفلك كما كنت تحلمين, ولكن رغم ذلك يمكنك التواصل مع طفلك عن طريق وسائل هامة.
وحتى يحين ذلك اليوم الذي تستطيعين فيه حمل طفلك, يمكنك الإمساك بيدي طفلك أو تمسيده بلطف من خلال تلك الفتحات الموجودة في معزله الصغير isolette, ولا تستغربي أن يساعد ذلك التواصل اللطيف مع طفلك الخديج على نموه؛ كما يمكنك مساعدة طفلك على التعرف إليك عن طريق الترنم بتهويدة جميلة أو التحدث معه بلطف.
وعندما تتحسن حالة طفلك، يمكنك حمله وهزه, وقد يسمى أحيانا ذلك النوع من الاتصال بين جلد الأم وطفلها “رعاية الكنغر kangaroo care”، وهي وسيلة فعالة في توثيق العلاقة مع الطفل؛ وربما تساعدك الممرضة في ذلك النوع من الرعاية عن طريق وضع طفلك على صدرك العاري ومن ثم تغطيته ببطانية فضفاضة؛ وتشير بعض الدراسات إلى أن الخدج يستجيبون بطريقة إيجابية لذلك النوع من الاتصال مع جلد أمهاتهم, كما أن رعاية الكنغر قد تقصر من الوقت اللازم لتعافي الطفل.
ومن الوسائل الهامة الأخرى التي يمكن للأم أن تساهم عن طريقها في تقديم الرعاية الصحية لطفلها “الإرضاع من الثدي”، حيث يحتوي حليب الثدي على بروتينات تساعد في محاربة العدوى وتعزيز النمو؛ وغالبا ما يجري إطعام الطفل في وحدة العناية المركزة للولدان كل ساعة إلى ثلاث ساعات عن طريق أنبوب يوصل من الأنف أو الفم إلى المعدة, ويمكن أن تقوم الممرضات بتعليم الأمهات كيفية ضخ حليب الثدي, حيث يمكن تبريده وتخزينه حتى يحتاج الطفل إليه.
فريق وحدة الرعاية المركزة للولدان
تقدم الرعاية للوليد في وحدة العناية المركزة للولدان عن طريق فريق من الأشخاص المؤهلين والمتخصصين, ويمكن أن يضم هذا الفريق:
- ممرضات الولدان neonatal nurses – ممرضات تلقين تدريبا خاصا في مجال رعاية الخدج والولدان من ذوي الحالات الخطيرة.
- اختصاصيي المعالجة التنفسية للولدان neonatal respiratory therapists – ويكونون مدربين على تقييم المشاكل التنفسية عند الولدان وضبط المنفسات ventilators والمعدات التنفسية الأخرى.
- اختصاصيي طب الولدان neonatologists – وهم أطباء أطفال pediatricians مختصون في تشخيص مشاكل الولدان ومعالجتها.
- جراحي أطفال pediatric surgeons – ويتدرب مثل هؤلاء على تشخيص ومعالجة حالات الولدان التي قد تتطلب القيام بجراحة.
- أطباء الأطفال pediatricians – أطباء مختصون في طب الأطفال.
- أطباء أطفال مقيمين pediatric resident physicians – أطباء يتلقون تدريبا خاصا في مجال معالجة الأطفال.
مضاعفات الخداج complications of prematurity
يتعرض الخدج لخطر الإصابة بالكثير من المشاكل الطبية، وذلك بسبب عدم حصولهم على فرصة كافية للنمو والتطور بشكل كامل داخل الرحم؛ وقد ازداد في السنوات الأخيرة – ولله الحمد – استعمال العقاقير التي تعطى للأمهات من أجل إعداد الخدج للولادة, كما شهدت السنوات الأخيرة أيضا تحسنا في أداء وحدات العناية المركزة للولدان, وبذلك أصبحت معدلات البقاء ممتازة في هذه الأيام حتى لدى أصغر الولدان وأكثرهم مرضا.
وقد تكون بعض المشاكل التي يعاني منها الولدان ظاهرة عند الولادة, بينما يظهر البعض الآخر بعد أسابيع أو أشهر من الولادة؛ وكلما كانت الولادة في وقت مبكر، زادت فرص ظهور المشاكل, ومن المشاكل التي قد يواجهها الخدج:
متلازمة الضائقة التنفسية respiratory distress syndromeRDS
وهي أكثر المشاكل التنفسية حدوثا عند الولدان, وتحدث بشكل خاص تقريبا عند الخدج, حيث تفقد رئتا الخديج غير الناضجتين مادة سائلة هامة تسمى “المادة الفاعلة بالسطح surfactant”؛ وهي المادة التي تعطي الرئتين الطبيعيتين والناضجتين بشكل كامل المرونة الضرورية من أجل التنفس بطريقة سهلة, وقد تعطى الأمهات في المخاض المبتسر (الباكر) premature labor في الأسابيع ما قبل الأسبوع الخامس والثلاثين حقنة من عقاقير الكورتيكوستيرويد (الستيروئيدات القشرية) corticosteroid ليزيد ذلك من نضج الرئتين قبل الولادة.
وتشخص متلازمة الضائقة التنفسية في الدقائق أو الساعات الأولى من الولادة عادة, ويعتمد ذلك على مدى صعوبة التنفس والموجودات غير الطبيعية في صورة الأشعة السينية للصدر chest x-ray.
المعالجة
يحتاج الأطفال المصابون بتلك المتلازمة إلى درجات مختلفة من المساعدة في عملية التنفس, وعادة ما نحتاج إلى أكسجين إضافي ريثما تتحسن الرئتان، إذ إن الخدج المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية قد يحتاجون إلى هواء مشبع بالأكسجين بنسبة قد تصل إلى 100%، بينما يحتوي الهواء بشكل طبيعي على نسبة 21% من الأكسجين.
بالإضافة إلى ذلك، يحتاج الكثير من الأطفال المصابين بتلك المتلازمة إلى تنفس إضافي, حيث يمكن استعمال المنفسة ventilator (تسمى المنفاس respirator أيضا) التي تعطي الطفل تنفسا دقيقا ومتحكما به (مضبوطا)، وقد يتراوح ذلك بين مجرد إعطاء أنفاس إضافية كل دقيقة وحتى القيام بكامل عملية التنفس.
وقد يستفيد بعض الأطفال من المساعدة التنفسية المسماة “الضغط الإيجابي المستمر لمجرى الهواء continuous positive airway pressure (CPAP)”؛ حيث يثبت أنبوب بلاستيكي في كل منخر من أجل إحداث ضغط إضافي في الممرات الهوائية، مما يساعد في الحفاظ على الأكياس الهوائية (الأسناخ) الدقيقة الموجودة في الرئتين منتفخة بشكل جيد.
كما قد يعطى الأطفال المصابون بحالات شديدة جرعات من بعض المستحضرات الفاعلة بالسطح بشكل مباشر في الرئتين, ومن العقاقير التي تستخدم كثيرا في متلازمة الضائقة التنفسية تلك العقاقير التي تزيد من النتاج البولي وتطرح الماء الزائد عن حاجة الجسم, وكذلك العقاقير التي تقلل من الالتهاب الحاصل في الرئتين وتنقص من الأزيز وتقلل من توقف أو انقطاع النفس.
ويجب مراقبة الأطفال الذين يحتاجون إلى المساعدة في عملية التنفس أو إلى كميات إضافية من الأكسجين بعناية؛ ويساعد في هذا المجال تلك الأداة التي تسمى مقياس التأكسج oximeter (مرقاب التشبع saturation monitor), وهي تشير إلى مستوى الأكسجين في دم الطفل بشكل مستمر.
وبالإضافة إلى ذلك، تؤخذ عينات من الدم لفحص مستويات الأكسجين وثاني أكسيد الكربون والباهاء pH (التوازن الحمضي القاعدي acid base balance) في الدم, وتشير نتائج تلك الاختبارات إلى مدى جودة تنفس الطفل ومدى الحاجة إلى إجراء بعض التغييرات في نوعية المساعدة المقدمة له.
خلل التنسج القصبي الرئوي Bronchopulmonary dysplasia
تتحسن المشاكل الرئوية لدى الخدج في غضون أيام أو عدة أسابيع عادة؛ أما أولئك الذين يبقون في حاجة إلى المساعدة في عملية التهوية أو إلى أكسجين إضافي، فإنهم غالبا ما يكونون مصابين بخلل التنسج القصبي الرئوي bronchopulmonary dysplasia (BPD), وتسمى تلك الحالة أيضا مرض الرئة المزمن chronic lung disease.
المعالجة
يستمر الأطفال المصابون بتلك الحالة في الحاجة إلى أكسجين إضافي إلى فترة معلقة, وقد يحتاجون إلى مساعدة في عملية التنفس – كتلك التي تقدمها المنفسة مثلا – عند إصابتهم بزكام شديد أو بذات الرئة pneumonia, وقد يحتاج البعض منهم إلى الاستمرار في استخدام أكسجين إضافي حتى بعد الذهاب إلى المنزل, وتخف تلك الحاجة إلى الأكسجين مع تقدم العمر, كما أن التنفس يصبح أكثر سهولة, إلا أنهم يبقون عرضة أكثر من غيرهم للإصابة بنوب الأزيز والربو.
انقطاع النفس وبطء القلب apnea and bradycardia
تكون نظم التنفس غير ناضجة عند الخدج مما يجعل تنفسهم يتقلب ما بين فترات من التنفس العميق تستمر 10 – 15 ثانية، ثم تتبع بتوقف للتنفس لمدة 5 – 10 ثوان؛ ويسمى نظم التنفس ذلك التنفس الدوري periodic breathing.
ويقال إن الطفل يعاني من نوبة انقطاع نفس apneic episode أو من الفاصلة A وB عندما تستمر فواصل توقف النفس لمدة أطول من 10 – 15 ثانية, ويرمز الحرف A إلى انقطاع النفس apnea (توقف التنفس)، بينما يرمز الحرف B إلى بطء القلب bradycardia، ذلك المصطلح الطبي الذي يطلق على دقات القلب البطيئة, وربما ينخفض مستوى الأكسجين بشكل بسيط في بعض الأحيان, ويطلق على ذلك نوبة إزالة الإشباع (desaturation episode (desat.
غالبا ما يعاني كل الأطفال الذين يقل عمرهم عن ثلاثين أسبوعا حمليا من الفاصلة A وB, ويؤدي ذلك النقص في التنفس وسرعة القلب والإشباع بالأكسجين إلى إثارة بعض المنبهات الموجودة في الأداة التي تراقب الطفل، مما ينبه مقدمي الرعاية الصحية.
المعالجة
تسمى نوب انقطاع التنفس وبطء القلب ونقص الإشباع بالأكسجين عند الخدج التي تعود إلى وضعها الطبيعي من دون أي إجراء للفواصل A وB المحدودة ذاتيا self limited A and B spells؛ أما عندما لا تعود تلك النوب إلى الوضع الطبيعي، فقد تقوم الممرضة بتنبيه الطفل بشكل لطيف عن طريق فرك جسمه أو هزه أو إيقاظه, وقد يحتاج الطفل إلى مساعدة قصيرة في عملية التنفس في الفواصل الأكثر خطورة؛ أما عندما يعاني الطفل من فواصل A وB متكررة، فقد يقوم الطبيب بوصف بعض العقاقير التي تساعد على تنظيم عملية التنفس.
القناة الشريانية السالكة patent ductus arteriosus
لا يستخدم الطفل رئتيه قبل الولادة, ومن ثم فإنهما يحتاجان إلى كمية قليلة؛ وبسبب ذلك، يقوم وعاء دموي صغير يسمى القناة الشريانية ductus arteriousus بتحويل مجرى الدم بعيدا عن الرئتين مما يؤمن وصول أكبر قدر من الدم إلى المشيمة.
ومما يساعد على بقاء القناة الشريانية منفتحة قبل الولادة مركب كيميائي يدور في دم الطفل يسمى البروستاغلاندين إي prostaglandin-E؛ أما بعد ولادة الطفل ناضجا، فإن مستوى ذلك المركب ينخفض بشدة، مما يؤدي إلى إغلاق تلك القناة, ومن ثم تبدأ الدورة الدموية بالعمل بالشكل المطلوب.
وفي بعض الأحيان، لا سيما عند الخدج، يظل مستوى البروستاغلاندين إي بعد الولادة بالمستوى نفسه الذي كان عليه قبلها, مما يؤدي إلى بقاء القناة الشريانية سالكة, وقد يقود ذلك إلى حدوث صعوبات في التنفس والدوران.
المعالجة
غالبا ما تعالج تلك الحالة بالعقاقير التي توقف أو تقلل من إنتاج البروستاغلاندين E, وعند عدم جدوى مثل ذلك فقد نحتاج إلى إجراء عملية.
النزف داخل القحف Intracranial hemorrhage
يتعرض الخدج المولودون قبل الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل لخطر حدوث نزف داخل الدماغ, ويعرف ذلك بالنزف داخل القحف intracranial hemorrhage (ICH) أو النزف داخل البطين intraventvicular hemorrhage,؛ وكلما كانت ولادة الطفل مبكرة، ازداد خطر المضاعفات, لذا عندما يكون الخداج حتميا قد تعطى الأم بعض العقاقير لتخفيف احتمال حدوث نزف وخيم داخل القحف عند الوليد.
ويحدث النزف داخل القحف سواء أكان ذلك بسيطا أم مؤثرا في حوالى ثلث الأطفال الذين يولدون ما بين الأسبوعين الثالث والعشرين والسادس والعشرين من الحمل؛ حيث يكون قوام الأوعية الدموية عندهم مرهفا بسبب عدم اكتمال نضجها، مما يجعلها غير قادرة على تحمل التغيرات التي تحدث في الدوران بعد الولادة, ويحدث النزف داخل القحف في الأيام الثلاثة الأولى عادة, ويمكن اكتشافه عن طريق فحص رأس الطفل بفائق الصوت (الأمواج فوق الصوتية) ultrasound.
المعالجة
يحتاج النزف البسيط إلى المراقبة فقط, بينما قد يخضع الأطفال المصابون بنزف شديد إلى معالجات مختلفة, ويكون الأطفال المصابون بنزف شديد عرضة لحدوث مشاكل في النماء مثل الشلل الدماغي cerebral palsy والشناج (فرط التوتر التشنجي) spasticity والتخلف العقلي mental retardation.
الالتهاب المعوي القولوني الناخر Necrotizing enterocolitis
يصاب الخدج الذين تكون أعمارهم أقل من ثمان وعشرين أسبوعا حمليا بمشكلة خطيرة عادة تعرف بالالتهاب المعوي القولوني الناخر necrotizing enterocolitis, ولا يعرف السبب في ذلك بشكل واضح, حيث يكون جريان الدم إلى أحد أقسام الأمعاء ضعيفا, مما يؤدي إلى حدوث عدوى في جدار الأمعاء, ومن العلامات التي تدل على حدوث ذلك تطبل البطن وعدم تحمل الإطعام وصعوبات التنفس وتدمي البراز (براز مدمى).
المعالجة
قد تعالج الحالة عن طريق الإطعام الوريدي واستخدام المضادات الحيوية, وقد نضطر في الحالات الوخيمة إلى إجراء عمل جراحي من أجل استئصال الجزء المصاب من الأمعاء.
اعتلال الشبكية في الخداج retinopathy of prematurity ROP
وهو حالة يحدث فيها نمو غير طبيعي للأوعية الدموية الموجودة في عين الرضيع, وهي أكثر ما تكون شيوعا عند الخدج المولودين في وقت مبكر جدا؛ فعلى سبيل المثال، يمكن القول بأن أكثر الخدج المولودين ما بين الأسبوعين الثالث والعشرين والسادس والعشرين من الحمل سيصابون باعتلال الشبكية, بينما نادرا ما يصاب الخدج المولودون بعد الأسبوع الثلاثين من الحمل.
ويحدث اعتلال الشبكية في الخداج بسبب وقوع اضطراب في نماء الشبكية retina, ولا تكتمل عملية النماء هذه إلا قبل نضج الطفل بوقت قصير، وذلك لأن الشبكية تتخلق في الحياة الجنينية بدءا من الجزء الخلفي للعين متجهة نحو الأمام, لذلك عندما يحدث الخداج يكون نماء الشبكية لم ينته بعد, مما يجعلها عرضة لتأثير العديد من العوامل.
المعالجة
قد يقوم طبيب العيون بفحص الأطفال المعرضين للإصابة باعتلال الشبكية عندما تصبح أعمارهم ستة أسابيع؛ ولله الحمد، فإن غالبية الحالات تكون خفيفة وتختفي من دون أية معالجة أخرى, بينما تعالج أكثر الحالات الوخيمة بنجاح عن طريق بعض الإجراءات مثل الليزر laser والمعالجة بالبرد cryotherapy, مما يقلل من حدوث انفصال الشبكية retinal detachment والعمى باستثناء الخدج غير المستقرين والمولودين في وقت مبكر جدا.