يعرف تجرثم الدم بوجود جراثيم في الدم. هذا ويجب طرح هذا التشخيص أمام كل تناذر إنتاني واضح (حرارة مرتفعة وقشعريرة) مع العلم أن هذا التناذر غير ثابت. تحقيق زرع الدم في شروط جيدة (جدول 1) يسمح بتأكيد التشخيص.
حال تحقيق زرع الدم (وأخذ العينات) فإنه يجب البدء بمعالجة مناسبة بواسطة الصادات الحيوية وذلك في الحالات التالية:
– عند تشخيص مكان الإنتان الأولي (جدول 2 و4).
– أمام وجود علامات خطورة.
– أمام وجود عاهة كامنة (جدول 3 و4) وذلك لتجنب تطور محتمل نحو حالة إنتانية خطيرة أو صدمة إنتانية (تطور أكثر شيوعاً في حالة الإصابة ببعض العضويات كعصيات غرام Θ).
هذا ويجب معالجة فوهة دخول الجرثوم والتوضعات الثانوية (تفجير، جراحة)، والعوامل المسهلة لحدوث الإنتان.
في حالة وجود زرع دم إيجابي، يؤكد تشخيص تجرثم الدم. عزل ومعرفة الجرثوم يسمح إما بإعادة تقويم المعالجة السابقة بالصادات الحيوية أو بوصف معالجة مناسبة وذلك في حالة عدم وجود معالجة سابقة.
سلبية زرع الدم لا تسمح بنفي تشخيص تجرثم الدم، المعالجة بالصادات الحيوية تتلخص بمعالجة بؤرة إنتانية محتملة.
متابعة العلاج:
الإنذار الفوري لتجرثم الدم مرتبط بخطورة حدوث صدمة إنتانية، مما يفرض مراقبة صارمة (نظم القلب، الضغط الشرياني، كمية البول، نظم التنفس).
تقويم فعالية المعالجة بواسطة الصادات الحيوية يكون سريرياً (مراقبة منحى الحرارة، زوال الحمى خلال 3 – 5 أيام، ومراقبة الحالة العامة، فوهة دخول الجرثوم، والتوضعات الثانوية) وبيولوجياً (الفحوص المخبرية الخاصة بالالتهاب).
استمرار وجود ارتفاع الحرارة يتطلب:
– التأكد من تطور الإنتان (تكرار زرع الدم وأخذ عينات من الأماكن المصابة بالإنتان، مراقبة تعداد الكريات البيض والفحوص البيولوجية الخاصة بالإنتان، البحث عن توضعات ثانوية جديدة للإنتان وقليلة الحساسية للصادات الحيوية).
– التأكد من أن اختيار الصاد الحيوي سليم: تطابقه مع الحساسية داخل الزجاج (اختبار التحسس الجرثومي للصادات الحيوية، التركيز المثبط الأصغر) الجرعة وعدد مرات إعطائه في اليوم، انتشاره في مكان الإنتان. ومن المفيد في بعض الأحيان معايرة الصاد الحيوي في الدم.
– البحث عن حصول اختلاطات عائدة للمعالجة (التهاب متوضع على القثطرة أو أي إنتان أصيب به في المشفى – نوزوكوميالي -، عدم تحمل دوائي) أو سبب غير إنتاني (خثرة وريدية).
مدة المعالجة بالصادات الحيوية تتراوح بين 10 – 15 يوماً. وهي أكثر طولاً في حالة كون المريض ذو حالة عامة سيئة (ناقص المناعة)، أو في حالة توضعات ثانوية معينة (التهابات العظم والمفاصل، التهاب شغاف القلب) أو حسب طبيعة العامل المسبب للالتهاب (متعددة المقاومة).
جدول 1 – كيفية القيام بزرع الدم
متى يجب وصف زرع الدم؟
– حرارة >38° مغ/أو قشعريرة تجعلنا نشك بوجود إنتان جرثومي.
– انخفاض في درجة الحرارة.
– حالة إنتانية شديدة أو صدمة إنتانية.
– حمى منذ فترة طويلة من دون سبب واضح.
يجب وصف 2 – 3 زروع دم بفاصل قدره 30 – 60 دقيقة بين الواحد والآخر (من المفضل القيام بالزرع عند كون الحرارة في قمتها.
كيف تسحب العينة لزرع الدم؟
– احترام الاحتياطات الأساسية.
– تطهير جلدي بواسطة مواد يودية أو كلورهيكزيدين كحولي (توضع لمدة 30 ثانية قبل تحقيق سحب الدم).
– بزل وريدي: يجب تجنب سحب الدم بواسطة القثطرة إلا إذا كان هناك شك بوجود إنتان على هذه القثطرة مترافق بنفس الوقت بزراعة دم محيطية.
– حقن العينة مباشرة في جهاز معد لزراعة الدم (حاوٍ على راتين خاص بالصادات الحيوية، هذا إذا كان المريض قد عولج سابقاً بهذه الصادات: جهاز باكتيك Bactec). بعض العضويات الممرضة الخاصة (فطور، أو جراثيم فطرية) تعزل بشكل أفضل على أجهزة خاصة (إيزولاتور Isolator).
– سحب 20 مل على الأقل (من أجل تمديد قدره الأعظمي 1/10 من وسط الزرع).
– يجب وضع العينة المسحوبة في زجاجتين: هوائية وغير هوائية.
كيف نفسر نتائج زرع الدم؟
– بعض العضويات المجهرية تكون دائماً مرضية. المكورات العنقودية الذهبية، الجراثيم المعوية، عصية القيح الأزرق، المكورات الرئوية، المبيضة البيضاء Candida Albicans.
– البعض الآخر هي نتيجة تلوث: المكورات العنقودية البشروية، كورينباكتيريا سبيسيا، عصيات سبيسيا، بروبيونيباكتيريوم. الإمراضية لا يمكن تأكيدها في هذه الحالات إلا في حال وجود زراعتي دم إيجابيتين على نفس العضوية المسببة، ومتطابقتين مع الحالة السريرية (عند الخدج، أو في حال وجود أدوات دخيلة).
جدول 2 – الجرثوم المحتمل حسب العضو المصاب
| العضو المصاب | الجرثوم المحتمل | العوامل المؤهبة |
| الجلد | المكورات العنقودية المكورات العقدية |
جرح، حرق، نقص تروية قثطرة وريدية، إبرة (المدمن على المخدرات) |
| الأنبوب الهضمي | الجراثيم المعوية المكورات العقدية D المكورات المعوية، اللاهوائيات |
ورم، رتج ارتفاع التوتر البابي، جراحة |
| الطرق الصفراوية | الجراثيم المعوية المكورات المعوية، اللاهوائيات |
حصيات، قثطرة بالطريق الراجع، جراحة |
| الرئة | المكورات الرئوية الكليبسيللا الرئوية |
الكحوليين، الشيوخ، المدخنين |
| شغاف القلب | المكورات العقدية المكورات المعوية المكورات العنقودية |
المرض الدسامي، التداخل السني قثطرة وريدية، إبرة (المدمن على المخدرات) |
| الطرق البولية | الجراثيم المعوية (العصيات الكولونية) البسودوموناس المكورات المعوية |
عائق في المجرى البولي، تداخل بواسطة أدوات، قثطرة بولية دائمة، حمل، جراحة |
| الأوعية | المكورات العنقودية عصيات غرام Θ المكورات العقدية |
تغذية بواسطة الوريد، قثطرة وريدية وشريانية، إبرة (المدمن على المخدرات) |
جدول 3 – الجرثوم المحتمل حسب الشخص المصاب وحالته
| حالة المصاب | الجرثوم المحتمل |
| انعدام الكريات المحببة لفترة قصيرة | المكورات العقدية، المكورات المعوية، الجراثيم المعوية، المكورات العنقودية |
| انعدام الكريات المحببة الشديد والطويل المدة | المكورات العنقودية، المكورات العقدية، المكورات المعوية، الجراثيم المعوية، البسودوموناس |
| طحال مستأصل أو انعدام الطحال | المكورات الرئوية، هيموفيلوس أنفلونزا، الجراثيم المعوية |
| الورم النقوي | المكورات الرئوية |
| المدمن على المخدرات | المكورات العنقودية، البسودوموناس، المبيضات البيض |
| سفر قريب خارج فرنسا، أمراض في الهيموغلوبين | السالمونيللا |
| الكحوليين | المكورات الرئوية، الجراثيم المعوية |
| الداء السكري | المكورات العنقودية، المكورات الرئوية، الجراثيم المعوية |
| VIH | المكورات الرئوية، السالمونيللا، المكورات العنقودية |
| الإنتان المنتقل في المشفى (نوزوكوميال) | الجراثيم المتعددة المقاومة |
جدول 4 – المعالجة الاحتمالية بالصادات الحيوية حسب الجرثوم المسبب وفي حال وجود بؤرة إنتانية بدئية
| الجرثوم المسبب | الصاد الحيوي المقترح | الصاد الحيوي البديل | |
| المكورات العنقودية (الشائعة) |
بنيسيللين M في حال إنتان خطير: + جنتاميسين أو نيتيلميسين |
سيفالوسبورين ج1 أو [فلووروكينولون ± (حمض الفوسيديك أو الريفامبيسين)] |
|
| المكورات العنقودية (المصاب بها في المشفى) |
[غليكوببتيد + (جنتاميسين أو فوسفوميسين أو حمض الفوسيديك أو ريفامبيسين)] | [سيفوتاكسيم + فوسفوميسين] أو لينيزوليد أو لينوبريستين – والفوبريستين | |
| المكورات الرئوية (ما عدا التهاب السحايا) |
أمينوبينيسيللين داخل الوريد في حال إنتان خطير: سيفترياكسون أو سيفوتاكسيم |
غليكوببتيد (في حال التحسس) | |
| المكورات السحائية | سيفترياكسون أو سيفوتاكسيم إذا جرثوم غير مقاوم: متابعة العلاج بالأمينوبنيسيللين | فلووروكينولون (في حال التحسس) | |
| المكورات العقدية غير الـ D | أمينوبنيسيللين في حال إنتان خطير: + أمينوزيد |
غليكوببتيد (في حال التحسس) | |
| المكورات العقدية D المكورات المعوية |
[أمينوبنيسيللين + (جنتاميسين أو نيتيلميسين)] | غليكوببتيد (في حال التحسس) | |
| الجراثيم المعوية (الشائعة) | في حال غياب علامات الخطورة: معالجة بصاد حيوي وحيد سيفالوسبورين جيل 3 أو فلووروكينولون أو آزتريونام في حال حالة إنتانية شديدة: معالجة بصادين حيويين: أحدهما سيفالوسبورين ج3 الفلووروكينولون، أمينوزيد | ||
| سالمونيللا سبيسيا | فلووروكينولون | سيفترياكسون | |
| الجراثيم المعوية (المصاب بها في المشفى) | [(سيفيبيم أو سيفبيروم أو إيميبينيم أو بيبيراسيللين – تازوباكتام) + أميكاسين أو إيسبياميسين)] | ||
| البسودوموناس أيروجينوزا (الشائعة، مقاومة للتيكارسيللين) | [(تيكارسيللين أو بيبيراسيللين) + أميكاسين أو إيسيباميسين)] | [(سيبروفلوكساسين) + (أميكاسين أو إيزيباميسين)] | |
| بسودوموناس أيروجينوزا (نوزوكوميالية، مقاومة للتيكارسيللين) | [(سيفتازيدين أو بيبراسيللين – تازوباكتام أو سيفيبيم أو إيميبينيم أو آزتريونام) + (أميكاسين أو إيزيباميسين)] | ||
| أسينينيتوباكتر بوماني | [إيميبينيم + (أميكاسين أو إيسيباميسين) ± سولباكتام] | ||
| الجراثيم اللاهوائية (عصيات غرام السلبية) | إيميدازول (إذا لم تكن مغطاة بصاد حيوي موصوف سابقاً) | [أمينوبنيسيللين + مثبط البيتالاكتاماز] أو [بيبيراسيللين – تازوباكتام] أو [إيميبينيم] | |
| علامات خطورة من دون فوهة التهابية أولية ظاهرة (شائعة) | [(سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون) + جنتاميسين أو نيتيلميسين] | ||
| علامات خطورة من دون بؤرة أولية ظاهرة (نوزوكوميالية) | [(سيفيبيم أو سيفبيروم) + (أميكاسين أو إيزيباميسين) + غليكوببتيد] | ||