المقصود بضبط التبول والتبرز اعتماد الطفل على نفسه في استخدام التواليت وتختلف المجتمعات في أساليبها لضبط التبول والتبرز عند الأطفال وفي الوقت التي تبدأ عنده عملية الضبط. يتعلم الأطفال أن يتحكموا بمثانتهم جزئياً من التقليد وجزئياً من التعليم والتدريب ويكون التدريب بشكل رئيسي بمساعدة الطفل عندما يصبح جاهزاً على مستوى التطور، فإذا فشلت الأم في إعطائه فرصة لإفراغ مثانته عندما يبدأ في الإعلان عن حاجته للتبول فإنه سوف يتأخر في اكتساب هذا التحكم.
آليات ذات صلة في اكتساب التحكم بالمصرة
1- النضج والتطور: آلية التحكم بالمصرتين آلية معقدة لا بد أن تعتمد على نضج الجهاز العصبي ويجتاز كل طفل طور الإخراج الآلي (الأوتوماتيكي) للمثانة إلى حين بلوغ طور الإدراك بامتلاء المثانة (عند بلوغه حوالي 18 شهراً عندما يخبر أمه بذلك لأول مرة) ثم إلى طور تعلم منع انقباض العضلة الضاغطة وحبس البول من خلال استعمال العضلة الرافعة للشرج والعضلات العصعصية العانية ثم الوصول إلى طور يستطيع فيه التحكم في الضغط داخل البطن من خلال استعمال عضلات البطن والحجاب الحاجز، وإلى بلوغ الطور الأخير قادراً على بدء سيلان البول وإيقافه مهما كانت درجة امتلاء المثانة، إن قدرة المثانة تتضاعف ما بين عمر 2-4.5 سنة.
2- التعلم: هناك فروق فردية في التعلم بالتحكم بمثاناتهم بالقدرة على ذلك وفي الوقت الذي يستطيعون فيه التحكم بمثاناتهم.
3- التكيف: من الضروري أن يصبح الطفل متكيفاً مع إفراغ مثانته فور ملامسته لفوطة المقعدة فإذا عوقب الطفل لعدم استعمال المقعدة أو إذا أجبر على الجلوس فوقها عندما لا يكون راغباً بذلك فإنه يفقد هذا التكيف في استعمالها لأنه يربط العلاقة بين المقعدة والعقاب.
4- الفترة الحرجة أو الحساسة: توجد غالباً فترة مثالية للطفل كي يتعلم التحكم بمثانته.
يقدر أن 15-20% ممن هم في سن الخامسة و5% ممن هم في سن العاشرة يعانون من التبول الليلي اللاإرادي والذي يعرف بأنه حدوث تبول ليلي لاإرادي أو حدوث بلل الفراش رغم تجاوز الطفل السن الذي يفترض فيه أن يكون قادراً على ضبط إفراغ المثانة أثناء النوم.
وتصيب هذه الحالة كلا الجنسين وإن كانت نسبة الحدوث في الذكور تفوق تلك في الإناث بنسبة 3 إلى 2 مما يجعل الطفل منطوياً خجولاً، وقد يصبح موضع سخرية أو موضع تأنيب لأمر لا إرادة فيه بل كثيراً ما يحجم عن المشاركة بنشاطات ممتعة ومفيدة كالرحلات والمخيمات الكشفية وزيارة الأقارب لقضاء ليلة معهم.
ومع شيوع هذه الحالة كثرت حولها الافتراضات والتفسيرات، لكن البراهين العلمية لم تكن كافية لتأكيد صحة أي منها فقد تبين أن سعة المثانة في الطفل الذي يعاني من التبول الليلي اللاإرادي لا تقل عنها في الطفل السليم وأن نومه لا يختلف عن نوم غيره من الأطفال حيث أنه لا يكون أثقل نوماً. وقد تبين للعلماء أن الخلل يكون في زيادة إفراز البول ومن هنا اتجهت الأنظار إلى الهرمون الذي يعاكس إنتاج وإفراز كمية زائدة من البول وهو الهرمون المانع لإدرار البول ADH.
إن نقص هذا الهرمون عن الحد المناسب يزيد من كمية البول حيث أن سعة المثانة الطبيعية لا تستطيع استيعابها فيحدث التبول، ولا بد لاستعادة التوازن من تأمين هذا الهرمون من مصدر خارجي ليقل إفراز البول ليلاً.
طريقة التدريب على التحكم بالتبول
يجب التأكد أولاً أنه إذا كان الطفل غير متأهباً لذلك من حيث مستوى التطور وكل الجهود في سبيل تدريبه قد تؤدي على الأغلب إلى نتائج عكسية ما لم يكن قد أصبح جاهزاً للتدريب.
وطالما أن الطفل يقبل الجلوس على المقعدة ولا يقاومها فإن استعمالها هو وسيلة غير ضارة ولا شك أنها تخفف من استهلاك الفوط وإذا مر الطفل بمرحلة رفض استعمال المقعدة فيجب ألا يكون ذلك مجلبة للقلق وسبباً في إجبار الطفل على الاستمرار باستعمال المقعدة لأنه آجلاً أم عاجلاً سوف يصل الطفل إلى مثل هذه المرحلة ويجب أن يكون الشعار دائماً التدريب الرقيق غير المؤذي حيث يوضع الطفل على المقعدة حالما يصحو من نومه وبعد وجبة طعام وعند عودته من خارج المنزل وإن لم يتبول في ظرف دقيقة أو دقيقتين فيجب أن يرفع عنها.
ومن غير المجدي السماح للطفل بالبقاء دون فوطة في وقت مبكر وقبل أن يبرهن للأم قدرته على إخبارها عندما يشعر بالرغبة في التبول وأما عندما يصبح قادراً على البقاء نظيفاً دون فوطة خلال النهار فيمكن محاولة عدم استعمال الفوطة إبان فترات نومه في النهار. وأما خلال الليل فمن الخطأ تركه دون فوطة إلا عندما يتم إيقاظه لكي يتبول في حوالي الساعة 10.00 مساءاً ففي هذه الحالة يمكن أن يبقى جافاً حتى الصباح أو إذا أمكن إقناعه أن ينهض من فراشه بمفرده لاستعمال المقعدة وليس من المحتمل حدوث ذلك قبل بلوغه سنتين ونصف. وإذا ما توقف عن استعمال الفوطة في وقت مبكر جداً فإن من غير المستغرب أن يقع حوادث متكررة تؤدي إلى انزعاج كل من الأم والطفل.
وأما إذا سمح له باستعمال فوطة بعد اجتيازه الفترة التي يمكن له الاستغناء عنها فإن الأم تتحمل مسؤولة ما ينتج عن ذلك من تأخر في تعلمه التحكم بالمثانة.
وفيما يتعلق بعمر الطفل حيث ينبغي اللجوء إلى إيقاظه في الساعة 10.00 مساءاً فهي مسألة تخضع للتجربة والخطأ الاعتقاد بأن المرء يدرب الطفل بهذه الطريقة وعادة لا يكون الطفل مستيقظاً في أثناء ذلك وإنني لا أستطيع الموافقة مع أولئك الذين يشعرون بضرورة إيقاظ الطفل بشكل تام حتى يعرف ماذا يجري عند قضاء الحاجة وغالباً فإن الأبوين يخشيان إيقاظ الطفل في مثل هذا الوقت المتأخر وقد يتأخر الطفل في النوم من جديد فيعاني من الإرهاق في اليوم الثاني وإذا أدى إيقاظ الطفل إلى إزعاجه فإنه ينبغي الإقلاع عن ذلك.
ومن غير المجدي وضعه على المقعدة إذا كان مبتلاً عند إيقاظه وهذا يعني أن فترة حبسه للبول ليست طويلة بما فيه الكفاية ومن ناحية أخرى وجد أن إتباع هذا الأسلوب لدى بعض الأطفال يؤدي إلى تأخير صحوهم في الصباح بينما إذا وضع على المقعدة يكون جافاً في الصباح.
إن إيقاظ الطفل سوف يساعده تدريجياً على التخلي عن الفوطة وبالتالي أن يصبح مسؤولاً عن نفسه وبعض الأطفال يستمرون بالتبول في الليل إلا إذا أعطوا الفرصة دون فوطة للنهوض في أثناء الليل ليستعملوا المقعدة كلما أرادوا ذلك وهذا غير ممكن عندما يكون سرير الطفل مرتفع الجوانب ولكن معظم الأطفال بعد السنة الثانية من العمر يصبحون قادرين على النوم في سرير عادي ومن الطبيعي ألا يستطيع الطفل القيام من الفراش إذا كان ينام في كيس النوم في الشتاء.
أكثر النقاط أهمية في تأسيس التحكم الصحيح بالمصرّة هو التفادي المطلق لوقوع معركة مع الطفل أو إجباره على الجلوس فوق المقعدة أو إفراغ مثانته عندما لا تكون له رغبة في ذلك وفي جميع الأحوال يجب ألا تقوم زوبعة إذا حدثت أي انتكاسة مثلاً عندما يرفض الجلوس على المقعدة أو عندما يبلل نفسه.
والأم المتفهمة التي تأخذ كل شيء بهدوء تكون عادةً أقل معاناة في الأيام الصعبة خلال اكتساب الطفل القدرة على التحكم بالمصرة وفي الواقع فإن أسابيع قليلة من غسل الفوط عندما يكون عمره سنة أو سنتين توفر شهوراً من غسيل الملابس وأغطية الفراش عندما يبلغ الثالثة أو الرابعة من العمر.
أسباب التبول اللاإرادي
1- عامل الوراثة حيث يلعب الدور الأكبر في استمرار التبول إلى ما بعد الخامسة لدى بعض الأطفال.
2- الاضطراب النفسي والتوتر الشديد والمشاكل العائلية.
3- لجوء الأهل إلى معاقبة الابن إذا أخفق في التحكم في تبوله مما يولد عصبية تسهم في زيادة الحالة عنده.
4- محاولة الطفل إثارة الوالدين اللذين يتحكمان في تصرفاته.
5- اضطراب عائلي مثل: مولود جديد أو غياب أحد أفراد العائلة.
6- مرض عضوي.
الإجراءات الوقائية لعلاج هذه الظاهرة
1- الصبر والصبر ثم الصبر فقط مع محاولة تجنب المشاكل النفسية والخلافات والقصاص والقسوة.
2- محاولة تخفيف السوائل مساءً وذلك بطريقة لا تدع الطفل يشعر معها بأننا نحرمه من أي شيء.
3- التأكد من أخذ الطفل إلى التواليت قبل النوم، أما إيقاظ الطفل ليلاً ومرات عديدة فإنها لا تؤدي إلى النتيجة المطلوبة لأن في هذا إزعاجا وزيادة في الاضطراب النفسي، أما الدواء فنحن ضد تجربة أي دواء قبل نهاية الخامسة من العمر وذلك لمدة قصيرة. 4-6 أسابيع وفي حال عدم التحسن فالتوقف عن الدواء ضروري.
الشروط الواجب توافرها عند البدء بتدريب الطفل
أ- أن يكون باستطاعة الطفل أن يجلس على المقعدة بدون مشقة وهذا لا يتم إلا إذا كانت عضلاته قد نمت بشكل جيد بحيث يصبح باستطاعته الجلوس والتحرك بسهولة وهذا لا يتم قبل الشهر العاشر من العمر.
ب- أن يكون عند الطفل القدرة على التعبير عن حاجته وأن يكون في وضع يتفهم معنى التعويد.
جـ- أن تكون العلاقة وثيقة وجيدة مع الشخص الذي يقوم بالعمل كالأم التي يشعر الطفل نحوها بالحب والحنان ويجعله هذا شغوفاً بأن يحقق لها ما تريد ليكسب محبتها ورضاها وهذه المرحلة لا يبلغها الطفل قبل نهاية السنة الأولى من العمر.
د- المديح والثناء من الضروري أن يشعر الطفل بالسعادة والفخر للإنجاز وأن يحاط بالثناء والمديح عندما ينجح في عمله ولكن يجب تجنب القسوة أو التوبيخ عند الفشل لأن المسألة ليست في يده وأن هذا العقاب يصيبه بتوتر عصبي يسهم في زيادة الحالة عنده.
أما إذا استمر الطفل في التبول إلى ما بعد الثانية نهاراً وبعد الثالثة ليلاً فإنه من الأفضل إجراء فحص للبول خوفاً من وجود التهابات معينة مع العلم أن السبب العضوي هو نادراً جداً.
طرق علاج التبول اللاإرادي
1- العلاج العقلي الانفعالي: يعتمد هذا العلاج على تعريف الطفل بمشكلته وأسبابها خاصة الصراعات النفسية كالإحباطات والمخاوف ويعتمد على تعريف الطفل بجوانب القوة لديه: قدراته وميوله ومجالات تفوقه وعلى تنمية دوافعه لاكتساب السلوك المقبول اجتماعياً. كما يعتمد على تبصير الطفل بآفاق التحسن ونتائجه حتى يلهب حماسهً فيقبل على العلاج ويستمر فيه ويقوى على مقاومة مشاعر الذنب والقلق. ومن المفيد أن يعرف الأهل بأسباب مشكلة الطفل وتغيرا اتجاهاتهم نحو الطفل صاحب المشكلة كي يتحملوا مسؤولياتهم من العلاج.
2- العلاج السلوكي: يقوم هذا النوع من العلاج على أساس أن الطفل اكتسب هذه المشكلة نتيجة لعدم تدريبه على عمليات الإخراج أو عن تدريبه بشكل خاطئ ويمتلك هذا النوع من العلاج طرائق متعددة نذكر منها:
أ- لوحة النجوم (Stats Chart) يطلب من الطفل أن يحتفظ بسجل الليالي التي يتبول فيها والليالي التي لا يحدث فيها التبول، الليالي التي لا يتبول فيها يشار إليها على اللوحة بواسطة نجوم ذهبية وأن يعطى الطفل مكافأة عن كل ليلة جافة وقد ثبت أن هذه اللوحة فعالة مع صغار المتبولين لاإرادياً.
ب- العقاب: يطلب الوالدين استخدام هذه الوسيلة مع الأطفال المتبولين في سن السادسة كأن يفرض على الطفل المتبول أن يقوم بتغير شراشف السرير وأن يضعها بنفسه في الغسالة على أن يتحاشوا التوبيخ كما يمكن حرمان الطفل من جزء من مصروفه اليومي أو من تناول السوائل بعد السادسة مساءً.
3- العلاج النفسي: والمقصود تفهم الأهل بأن المشكلة نفسية طرفها الأول الأهل الكثيرو القلق بالإضافة إلى المشاكل النفسية كالقسوة في المعاملة أو فقدان العاطفة والعنف والاهتمام بالإضافة إلى كثرة التوبيخ والتأنيب والطرف الثاني الطفل الشديد الحساسية والمرهف الشعور فعقدة اللوم تفقده ثقته بنفسه وهكذا يدخل في حلقة مفرغة لا يقطعها سوى تفهم وتعقل الأهل لهذه الظاهرة وتقبلها وعلاجها بهدوء.
4- العلاج الوقائي: هناك بعض البديهيات التي على الأم معرفتها لكي تجنب الطفل مشاكل التبويل والتبرز في فترة دور الحضانة والإجراءات الوقائية بحثت سابقاً.
5- حل المشكلة بإعادة التوازن: إن إعطاء مستحضرات شبيهة بالهرمون المانع لإدرار البول في المساء يخفف من إنتاج البول ولا يعود يفرز بكمية كبيرة وتبقى المثانة قادرة على استيعاب ما يفرز منه دون أن يزيد عن سعتها فلا يحدث التبول الليلي، وبعد الاستيقاظ وأثناء النهار يزول تأثير الدواء فيعود البول وينتج بنفس النسبة. وإن مميزات هذه الطريقة عودة التوازن الطبيعي بين كمية البول المنتجة ليلاً وسعة المثانة آمن وبدون آثار جانبية على الطفل.
ويجب أن نتذكر دائماً وجوب عدم معاقبة أو تعنف الطفل أبداً إذا بلل فراشه لأن بلل الفراش له مسببات لا قدرة للطفل على التحكم بها، بل يجب مكافأته إذا كان فراشه جافاً في الصباح وبهذا نستطيع أن تساعده على تقوية ثقته بنفسه ووضع الأساس المطلوب للمعالجة الناجحة.