تقييم وتشخيص الأطفال المصابين بسلس البول الليلي – ج4

معظم الأطفال المصابين بسلس البول الليلي والذين يراجعون العيادة لا يذكرون أية قصة مرضية ويبدون بصحة جيدة دون أية اضطرابات مميزة.

القصة المرضية

●   يمتاز الأطفال المصابون بالسلس الليلي بأنهم ذو مستوى ذكاء جيد وحساسين جداً ويفضل بالزيارة الأولى أن يتم أخذ القصة المرضية من الأهل أولاً ثم من الطفل ثانياً وكل على حدة، وخاصة إذا كان الطفل واعياً، وذلك كي لا يخجل الطفل أو يخاف من الإدلاء بمعلومات طبية خاصة بحالته أمام والديه، وتجنّباً لأخذ المعلومات الخاطئة والتي يدلي بها الطفل من خلال قراءته لوجه والديه أمام الطبيب.

●   وعند مقابلة الطبيب للأهل يجب أن يركّز الطبيب على طبيعة الموقف الحاصل من قبلهم حينما تكتشف الأم حالة تبليل الفراش، وردات الفعل المحتملة من قبلها بدقة وكذلك من قبل الأب والاخوة والجو العام الذي يحصل بالمنزل صباح اليوم الذي يبلّل فيه الطفل فراشه.

●   ويجب السؤال عن موقف الطفل نفسه عند الصباح، هل يكتئب؟. هل يقلق؟ هل يخجل؟ أم يخاف؟

●   يجب السؤال عن الفترة الزمنية التي يعاني منها الطفل من السلس هل بدأت منذ ولادته (بدئي)؟ وهل هو دائم أو متقطع؟ أم كان نظيفاً وعاد من جديد إلى تبليل نفسه؟ (ثانوي)؟ هل يفعل ذلك نهاراً؟ لأن الحالات المسبّبة للسلس الليلي فقط هي غير المسبّبة للسلس الليلي والنهاري معاً؟

●   يسأل الطبيب عن الوضع العائلي وحالة المنزل واستقراره؟ هل هناك مشاكل زوجية ومشاجرات؟ هل هناك ولادة جديدة وقدوم طفل منافس للطفل المريض؟ هل هناك أحد من الاخوة أو الجيران يضايق الطفل أو يطلق عليه ألقاب مزعجة؟

●   ما هو وضعه المدرسي وما رأي المدرّسين به؟ هل هو متأخّر بدراسته؟ هل إدراكه جيد؟ حفظه لدروسه؟ سلوكه المدرسي؟ هل هو عدواني أم مسالم؟ منفتح أم منطو على نفسه؟ خجول أم جريء؟

إن القصة النفسية العائلية العاطفية للطفل والمنزل الذي يعيش فيه الطفل غالباً ما تخبئ لنا سبب السلس البولي الليلي عند الطفل؟ وتبين لنا أسباب إستمرار السلس وعدم استجابته للعلاج.

فالطفل البكر الذكر المعذّب بالمنزل والذي يعاني من سوء المعاملة بالمنزل أو المدرسة مع وجود أب قاسي أو مهمل وأم موسوسة أو سريعة الاستفزاز يدفعون بطفلهم الخجول والحساس إلى سلس البول الليلي دون أن يحسوا بذلك.

●   بعد ذلك يأتي الطبيب للسؤال عن الأعراض البولية بالذات:

1. هل هناك ألم في الخاصرة أو بالمنطقة الخثلية أو البطن؟

2. هل هناك ضعف برشق البول؟

3. هل التيار البولي مستمر أم متقطع؟

4. هل يشد الطفل على نفسه حين التبوّل؟

فالأعراض السابقة تدلنا على وجود انسداد تحت مستوى المثانة.

1. ويُسْأل الطفل هل يوجد حرقة أثناء التبوّل؟

2. هل هناك ألم في أسفل البطن حين التبوّل؟

3. هل هناك تعدد بيلات ليلي أو نهاري؟

4. هل يشعر الطفل بحصر البول وحين التبوّل لا يكون هناك كمية بول كالمتوقع؟ (الإلحاح والزحير البولي)؟

5. هل هناك تعكر بلون البول؟

6. هل للبول رائحة كريهة؟

فالأعراض السابقة توجهنا إلى وجود التهاب مثانة وقد يكون هو سبب السلس.

ويُسأل الطفل عن أعراضه العامة من شهية وحرارة ودوخة أو قصة إغماء وفقد وعي كما يحدث بالصرع، أو الوهن والتعب وعمق النوم الذي يكمن خلفه فقر الدم. كما يسال الطفل عن أمراضه السابقة والعمليات التي أجراها أو الأدوية التي تناولها أو يتناولها فكلها قد تكون عوامل مسببة للسلس الليلي.

الفحص الفيزيائي:

بعد أخذ المعلومات يجب أن يفحص الطبيب الطفل كاملاً، وغالباً ما يكون الفحص طبيعياً لكن من الضروري:

●   فحص الأعضاء التناسلية وإيجاد التشوهات الخارجية؟

●   البحث عن تضيق صماخ البول الخارجي واحمرار الفوهة الصماخية والتي تدل على التهاب الإحليل؟

●   تأمل المنطقة العجزية والبحث عن الشوك المشقوق؟

●   تحري الحس العجاني والمنعكس البصلي الحشفي وذلك من خلال قرص حشفة القضيب ومراقبة تقلص المصرة الشرجية وذلك لأخذ فكرة عن الحالة العصبية والمنعكسات العصبية وقوة المصرات.

●   ثم الطلب من الطفل التبوّل ومراقبة نمط التبوّل هل هو مستمر أم متقطع وهل يستخدم الطفل عضلاته البطنية أو الحوضية أم لا؟

●   قياس كمية البول والثمالة البولية أيضاً؟

●   فحص الجلد والأجفان والأظافر للبحث عن فقر الدم.

إن الفحص الفيزيائي الكامل ضروري من أجل كسب ثقة الطفل والوالدين ولكنه غالباً ما يكون طبيعياً وبنسبة 95% من الحالات لا نرى أية علامة مرضية ويكون مرد السلس هنا إلى الحالة النفسية.

إذا كان البول نقياً والسلس بدئياً وكان عمر الطفل أقل من خمس سنوات فهنا لاداعي لاستقصاءات أخرى مخبرية أو شعاعية لأنها ليست أكثر من كلفة إضافية على والدي الطفل.

بل نطبق المعالجة وننتظر فإذا لم يستجب الطفل للعلاج نلجأ حينئذ إلى الاستقصاءات الأخرى.

أما إذا كان السلس من النوع الثانوي وظهر أن الطفل قد عاد إلى السلس بعد أن أصبح نظيفاً فهنا نلجأ فوراً إلى استكمال القصة المرضية والفحص الفيزيائي بإجراء الدراسة المخبرية والشعاعية واليوروديناميكية.

الدراسة المخبرية

يطلب الطبيب بعض الفحوص المخبرية اللازمة لتشخيص الانتان البولي أو فقر الدم أو الحالات المرضية العامة وهذه الفحوص هي:

1 – البول والرواسب:

ويبين لنا فحص البول والرواسب وجود الكريات البيضاء القيحية بحال الإنتانات البولية ونقص كثافة البول بحال البيلة التفهة الكلوية أو النخامية ويبين لنا وجود الاسطوانات والبيلة البروتينية بحال القصور الكلوي أو التهاب الكلية التالي للجذر أو بالإعتلال الإنسدادي, لذلك إن فحص البول العادي من أهم الإستقصاءات المخبرية الواجب أجراءها عند الأطفال المصابين بسلس البول الليلي.

2 – زرع البول مع التحسس الجرثومي:

ويجرى كفحص متمم عند رؤية الكريات البيضاء القيحية بالبول من أجل تشخيص سبب الإنتان البولي وتحديد العلاج المناسب بالمضاد الحيوي المناسب للطفل.

3 – الخضاب والهيماتوكريت:

وذلك للبحث عن فقر الدم والأمراض المزمنة.

4 – البولة والكرياتينين:

وهي هامة خاصة عند الشك بالانسدادات البولية والجذر المثاني الحالبي والشك بالقصور الكلوي حيث ترتفع قيم البولة والكرياتينين في هذه الأمراض.

5 – سكر الدم لتحري داء السكري

الدراسة الشعاعية

إذا كان سلس البول الليلي عند الطفل ثانوياً يجب أن نجري الاستقصاءات الشعاعية للطفل وتتضمن:

●   صورة شعاعية للعمود الفقري القطني والعجزي للبحث عن التشوهات وخاصة الشوك المشقوق.

●   الايكو: والذي يعطي فكرة جيدة عن وضع وشكل الكليتين ووجود أو عدم وجود الاستسقاء الكلوي والانسدادات البولية وحالة المثانة وإمكانية وجود تشوهات مثانية أم لا، وبيان وجود الحصيات البولية أم لا.

●   التصوير الشعاعي الظليل للجهاز البولي:

أيضا من الاستقصاءات الهامة وخاصة عند الشك بوجود:

1. جذر مثاني حالبي.

2. إنسداد بولي أسفل المثانة.

3. دسامات الإحليل الخلفية.

4. تضيقات الإحليل الولادية.

5. تشوهات الإحليل الخلقية (إحليل أعور.  ازدواج إحليلي أو ناسور إحليلي…)

6. تشوهات المثانة الخلقية (رتوج المثانة.  تضيّق عنق المثانة الخلقي.  تحجبات المثانة.      سماكة جدار المثانة……)

7. بحال الشك بوجود ثمالة بولية كبيرة عند الطفل بالحالات السابقة وعند تشخيص الانسدادات أو التشوهات نلجا إلى الدراسة اليوروديناميكية للبول.

الدراسة اليورديناميكية للمثانة والإحليل

وتتضمن هذه الدراسة إجراء التخطيط اليوروديناميكي والذي يشتمل على:

1. قياس سرعة الجريان البولي.

2. مخطط الضغوط المثانية.

3. مخطط الضغوط الإحليلية.

4. المخطط الكهربائي للمصرّة البولية.

وحالياً الأجهزة المتطورة ترسم كل ما سبق بآن واحد أثناء التخطيط اليوروديناميكي، أنظر إلى الشكل (10).

الشكل (10) يبين تخطيط يوروديناميكي لشخص طبيعي من الأعلى للأسفل: مخطط سرعة الجريان البولي, مخطط ضغط المثانة, ضغط البطن، ضغوط العضلة القابضة, مخطط المصرة, مخطط المطاوعة المثانية.

يبين التخطيط اليوروديناميكي للجريان البولي وجود تقطع الرشق البولي أحيانا وعدم انتظامه وتطاول الزمن اللازم لإنهاء عملية التبوّل، وهذا ما نراه بحال انسدادات أسفل المثانة. كما في تضيقات الإحليل أو رتوج الإحليل أو تضيّق عنق المثانة. الشكل (11).

رشق بولي طبيعي

رشق بولي غير منتظم

تقطع الرشق البولي

تطاول زمن الجريان البولي

الشكل (11) يبيّن اضطرابات الرشق البولي بالمخطط اليوروديناميكي

يمكن أن يكشف المخطط اليوروديناميكي للطفل المصاب بالسلس عن فرط نشاط العضلة القابضة المثانية. حيث نلاحظ على مخطط الضغوط المثانية تطاول زمن الافراغ المثانة مع تقلصات عفوية مستمرة، شكل (12).

الشكل (12) يبين مخطط يوروديناميكي لفرط نشاط العضلة المثانية

وفي حالات الانسداد اسفل مستوى المثانة، مثل تضيقات الإحليل وتضيق عنق المثانة الخلقي وغيرها والتي تؤدي إلى السلس الليلي نرى بالمخطط اليوروديناميكي كيف أن الطفل يستخدم عضلات البطن والحوض مع تقطع الرشق البولي وتطاول زمن التبوّل. شكل (13-14).

الشكل (13) المخطط اليوروديناميكي للانسداد بمستوى أسفل المثانة

الشكل (14) مخطط يوروديناميكي لانسداد بولي مؤدي لسلس

ويمكن أن نجد عدم التناسق بين عمل المصرّة البولية والعضلة القابضة المثانية، مما يؤدي إلى السلس. كما في الشكل (15).

الشكل (15) مخطط يوروديناميكي لعدم التناسق بين المصرة والعضلة القابضة للمثانة.