جراحة الطحال بالمنظار

قال جالينوس في الطحال إنه “العضو المليء بالغموض”. ومع مرور الزمن، زال الكثير من الغموض عن الطحال الذي يوجد في القسم الأعلى الأيسر من البطن تحت الأضلاع 8 إلى 11، والذي يتكون في الشهر الثالث من حياة الجنين.

الطحال العادي يزن ما بين 150 إلى 200 غرام، وهو بطول 12 سنتيمترا وعرض 7 سنتيمترات وتبلغ سماكته 3 سنتيمترات. هو عضو دموي يتكون من أوعية دموية كثيفة وأنسجة لمفاوية تتخللها جيوب دموية.

وللطحال وظائف عديدة، منها تنظيف الدم من بقايا الخلايا القديمة والمهترئة وبعض فضلات الدم.
يؤدي الطحال دورا مهما في المناعة عند الرضّع والأطفال، كما إن هذا العضو غير محسوس باليد (عند الفحص السريري)، لكن عند تضخمه يصبح ملموسا كما في حالات الالتهابات المزمنة (الخمج infections chronic) وبعض أمراض الدم أو الأمراض الخبيثة التي يمكن أن تصيب الطحال.

الآفات التي تصيب الطحال

إفراط نشاط الطحال Hypersplenism

إذا زاد نشاط الطحال في تدمير الخلايا التي تمر به، فإن هذا سيؤدي إلى نقصان في عدد الكريات الحمراء والبيضاء وصفائح الدم. وهي حالة نادرة تصيب غالبا الإناث أو قد تشكل أولى علامات أمراض اللمفوما أو اللوكيميا (ابيضاض الدم Leukemia).
إن علاج بعض هذه الحالات يكون باستئصال الطحال واستقصاء الأنسجة الطحالية الثانوية (طحال إضافي accessory spleens) (صورة 2) التي قد تكون منتشرة في البطن. إن استئصالها إلزامي حتى لا تحلّ هذه البقايا الطحالية محل الطحال الرئيسي وتعوق الشفاء.

تضخم الطحال

قد يتضخم الطحال بشكل أولي primary في حال ارتفاع ضغط الدم البابي portal hypertension أو بانسداد الوريد الطحالي أو بعض الأورام وأمراض الدم كالتلسيميا Thalasemia.

ويتضخم الطحال ثانويا من جراء إصابته بأمراض وأورام أساسية أو ثانوية، أو يصاب بتقيحات وأكياس مائية أو انتشار بعض الأورام والالتهابات من الأعضاء المجاورة له.

استئصال الطحال

جرى استئصال هذا العضو تاريخيا مصادفة، بعدما سقط رجل من شجرة وبقر بطنه، فبرز الطحال متدليا من جانب البطن الأيسر. وقد غامر الطبيب وقتئذ بربط الأوعية الدموية الطحالية بخيط سميك، فتلف الطحال واسودّ لونه. انتظر الطبيب ثلاثة أيام، فلم تحدث أي اضطرابات للرجل، عندئذ رأى أن من المنطقي أن يبتر ذلك الطحال الميت. وهكذا أجريت أول عملية استئصال للطحال بالمصادفة، وبالبتر خارج الجسم. وكانت دهشة الطبيب كبيرة، لأن المريض لم يصب بعد ذلك بأية عوارض.

وكان أدريان زكارللي A. Zacarelly عام 1549 ميلادية أول من استأصل الطحال بكامله. وانضم نيقولاوس ماثياس Matthias إلى قائمة أوائل الجراحين الذين استأصلوا الطحال الممزق ruptured spleen من جراء رضه trauma عام 1678 ميلادية. وكان فرانشيوس روزتي F. Rosetti أول من أستأصل الطحال جزئيا partial splenectomy   عام 1950. أما أول استئصال للطحال بالمنظار فقد أجراه Delaitire سنة 1991.

ما هي الحالات التي تستدعي استئصالا للطحال؟

نورد بعض الحالات المرضية التي قد تستلزم استئصال الطحال

1-    الأمراض الدموية الخلقية، تكسر الخلايا الكروية (داء الكريات الكروية) congenital spherocytosis وتعرف هذه الحالة أيضا بتكور الكريات الخلقي.
2-    مرض تغير شكل الكريات الحمراء بشكل بقلاوي أو أهليجي elliptical.
3-    مرض التالاسيميا الكبرى Thalasemia major.
4-    حالات مصل الدم الانحلالي الناتج من تحسس دموي Hemolytic anemia.
5-    بعض حالات مرض هودجكن Hodgkin ومتلازمة فلتي Felty’s Syndrome.
6-    نقص الخلايا الخثرية أو ما يعرف بالفرفرية Thrombocytopenic purpura
7-    حالات نادرة تصيب الطحال: أم الدم aneurysm، التي تصيب أحيانا الشريان الرئيسي الذي يغذي الطحال، وتختلف طرق علاج هذه الحالة باختلاف موقع هذا التشوه الخلقي anomaly   على الشريان.

أخيرا كما ذكرنا آنفا، يجب الانتباه إلى وجود طحالات ثانوية صغيرة قد تكون قرب ذنب البنكرياس أو حول منطقة الشريان الطحالي أو حتى في منطقة بعيدة عن الطحال الأساسي. إن استئصال هذه الطحالات الصغيرة الثانوية عند علاج أمراض الدم ضروري؛ حتى لا تتضخم وتحل محل الطحال الأصلي. وهي حالة تعرف بداء الطحال splenosis.

تمزق الطحال

أ‌- التمزق بإصابة blunt trauma:

هناك نوعان من الإصابة: الإصابة النافذة بآلة حادة، أو بطلق ناري وهي من أهم أسباب تمزق الطحال بصرف النظر عن مكان دخول الآلة أو الرصاصة. والإصابة غير المخترقة أو النافذة non penetrating أو كما تعرف blunt trauma، وتحدث بسبب صدمة مباشرة بجسم صلب كمقود السيارة في حوادث السير.
عند التمزق يحدث نزف شديد فوري تصاحبه علامات صدمة نزفية shock hemorrhagic تستدعي اهتماما سريعا. وقد يحدث هذا النزف متأخرا وببطء، وقد تتأخر عوارضه مدة أسبوعين، لذا يجب أن تستمر مراقبة هذا النوع من الإصابة طوال هذه المدة.

ب‌- التمزق الطبي المنشئ iatrogenic rupture

التمزق الذي يحدث نزفا صاعقا أثناء عمل جراحي لأعضاء ملاصقة للطحال.

ت‌- تمزق تلقائي spontaneous rupture

يحدث للطحال في حالات التضخم لمرض معين، كالملاريا. ولا يحتاج تمزقه إلى إصابة مباشرة. فالتضخم الكبير يحدث تمزقا تلقائيا يسبب النزف الصاعق.

ما هي نتائج استئصال الطحال؟

بالإضافة إلى الاشتراكات العادية التي قد تحصل بعد أي عمل جراحي في البطن، هناك اشتراكات ونتائج خاصة بجراحة الطحال، هي:

1-    انخماص الرئة atelectasis وعدم تفتح القنوات الهوائية في القسم السفلي من الرئة اليسرى.
2-    تجمع قيحي في منطقة الاستئصال تحت الحجاب الحاجز الأيسر subphrenic abscess.
3-    ارتفاع عدد لويحات الدم (الصفائح الدموية) platelet ارتفاعا كبيرا قد يصل إلى مليون (العدد العادي يتراوح بين 150و400 ألف) أي أكثر من ثلاثة أضعاف العدد الطبيعي، ما قد يسبب مضاعفات على صعيد التخثر والجلطات thronbosisphlebitis.
4-    يتعرض جهاز المناعة في الجسم لتغيرات، لذلك يجب تحصين الجسم بلقاحات ومضادات حيويات، وخصوصا عند الأطفال long acting antibiotics.
5-    وأخطر ما يصاب به المريض بعد استئصال طحاله حالة تسمم خطرة وسريعة overwhelming sepsis قد تصيب المريض خلال سنتين بعد إجراء العملية، وهذا يحدث عند صغار السن بعد عوارض تشبه عوارض الأنفلونزا.

للأسباب المذكورة أعلاه، يتريث الجراحون في استئصال الطحال، لذلك يجهدون لإنقاذه بتقطيبه إذا أمكن splenorrhaphy أو يستأصلونه جزئيا.

استئصال الطحال بالمنظار

كما سبق وأشرنا، إن أول حالة معلنة لاستئصال الطحال بالمنظار كانت سنة 1991.
تلعب وضعية المريض خلال إجراء هذه العملية دورا أساسيا لتسهيل استئصال العضو المريض، حيث يوضع المريض على جنبه الأيمن.

وكما تجرى جميع جراحات المنظار بإدخال ثاني أوكسيد الكربون، تختار عدة نقاط لإدخال المبازل.

يجرى كشف مبدئي لتقويم موضع الطحال وحجمه والالتصاقات

بعد ذلك، يجرى تسليخ هذا العضو عن الأعضاء الأخرى، ويربط الشريان والوريد الرئيسيانsplenic artery and vein. وعند تحرير الطحال، يوضع في كيس خاص لاستخراجه لتجنب انتشار بقايا الطحال وربما ظهور خلايا طحالية تكون نواة لظهور طحال جديد.

يمكث المريض يوما واحدا في المستشفى، ويستأنف حياته الطبيعية خلال أسبوع.