جراحة الغدة الكظرية بالمنظار

الغدة الكظرية Adrenal Gland هي غدة صماء، أي أنها تفرز الهرمونات مباشرة في الدم. تشريحياً، توجد الغدة في الجانب المتوسط بين الكلية والحجاب الحاجز. وجدير بالذكر أن الغدة اليسرى أصغر حجماً من الغدة اليمنى، وهي تسمى أيضاً غدة ما فوق الكلية، وهي صغيرة الحجم لا يتجاوز مقاسها 2.5 إلى 5 سنتيمترات، ووزنها يتراوح بين 3 و6 غرامات.

للغدة الكظرية أهمية كبرى في حياة الإنسان، ولها أهمية جراحية عالية؛ إذ إنها تصاب أحياناً بأورام خبيثة أو حميدة. كذلك يمكن أن تصاب بتضخم أولي primary أو ثانوي secondary. وما ينتج من أي من هذه الحالات، من خلال خلل هرموني يسبب أمراضاً معروفة كمتلازمة كوشينغ Cushing syndrome وداء/متلازمة كون Conn وورم خلايا الكروماتين القاتمة pheochromocytoma وداء Addison. إن تشخيص هذه الحالات المرضية لغدة الكظْر وعلاجها يتطلبان معرفة دقيقة للإفرازات الهرمونية وطريقة عملها وتأثيراتها على جسم الإنسان. كذلك إن موقع الغدة التشريحي مهم جداً للجراح الذي يجب أن يكون على اطلاع على دقائق الترابط التشريحي بين الغدة وجوارها.

تتألف الغدة من طبقتين: القشرة cortex واللّب medulla. إن قشرة الغدة تفرز ثلاثة أصناف من هرمون الستيرويدsteroid وغيره من الهرمونات. أما لب الكظرْ فيفرز بشكل رئيسي الكاتيكول أمين adrenaline & noradrenaline.

الآفات التي تصيب الغدة

1 ـ ورم خلايا الكروماتين القاتمة Pheochromocytoma

يفرز هذا الورم كمية كبيرة من ألـ catecholamines، وتحديداً مادة norepinephrineومادة epinephrine

adrenaline & noradrenaline)) التي تحدث العوارض الآتية:

ارتفاع في الضغط الدموي قد يكون دائماً ومستمراً، وقد يكون متقطعاً، وحتى الذين يعانون ارتفاعاً مستمراً في الضغط يتعرضون لنوبات ارتفاع أشد. كذلك يعاني المريض المصاب بهذا الورم صداعاً شديداً مع تعرق وتسرع في نبضات القلب ورجفان واهتياج عصبي وفقدان للوزن وتعب وآلام غامضة في البطن وكثرة تبول، وأحياناً اختلاجات convulsions.

2 ـ متلازمة كون:Conn’s Syndrome

هي ناتجة عن إفراز مفرط لهرمونaldosterone من قشرة الغدة adrenal cortex، وغالباً ما تكون هذه المتلازمة نتيجة ورم في غدة واحدة؛ إذ تصاب اليمنى بنسبة 80 % واليسرى بنسبة 5 %. أما في بقية الحالات، فتصاب الغدتان بحالة تدعى فرط التنسّجhyperplasia. إن عوارض هذه المتلازمة تشمل ارتفاعاً في الضغط الدموي وضعفاً في القوة العضلية مع تعب وصداع وإكثار في الشرب والتبول. كذلك تصاب الغدة بأكياس عادية بريئة وحالات أخرى نادرة بأورام مختلفة.

3 ـ متلازمة كوشينغ Cushing syndrome

وهي نتيجة ارتفاع هرمون الكورتيزون في الدم الذي يؤدي إلى العوارض الآتية:

– ارتفاع في الضغط الدموي.

– ارتفاع في معدل السكر في الدم.

– سمنة في جذع الجسم.

– ضعف في الكتلة العضلية.

– ظهور شعر في أماكن مختلفة من الجسم المعروف بمرض الشعرانية (الزبب hirsutism).

– خلل في الدورة الشهرية عند النساء.

– بثور العُدّ acne في الوجه أو حب الشباب كما يطلق عليه، وسهولة ظهور الكدمات على الجسم easy bruisability

4 ـ مرض أديسون: Addison’s disease

وهي حالة ناتجة من هبوط في معدل “الكورتيزول” في الدم تسبب:

– فقدان الشهية واضطراباً نفسياً وهزالاً ناتجاً عن نقصان في الوزن.

– هبوطاً في معدل السكر في الدم.

– هبوطاً في الضغط الدموي، وأحياناً ظهور بقع بنية على سطح الجلد، مع ما يصاحب هذه الحالة من اضطرابات في معدل الصوديوم والبوتاسيوم.

– ارتفاعاً في معدل الحُماض والزلال في الدمazotemia.

وهذا المرض يستدعي انتباه الطبيب المعالج، إذا ما احتاج المريض إلى جراحة ما لإعطائه الكمية الضرورية من مادة الكورتيزون على نحو استباقي، تلافياً لاختلاطات قد تحصل من جراء الصدمة الجراحية والتخدير.

دواعي العمل الجراحي بالمنظار (استطبابات indications):

– ورم خلايا الكروماتين القاتمة pheochromocytoma

– متلازمة Conn.

– متلازمةCushing.

– أورام تفرز هرمونات رجولية virilizing tumor.

– أورام حميدة أكبر من 5 سم.

الموانع النسبية لإجراء جراحة المنظار

1 ـ في الحالات التي يكون فيها المريض قد سبق أن أُجريت له عمليات جراحية في الكبد أو الكلية، إذ إن الالتصاقات الناتجة من تلك الجراحات قد تكون عائقاً تقنياً أمام الجراحة التنظيرية.

2 ـ الحجم الكبير للغدة 8 – 11 سم قد يكون أيضاً عائقاً أمام جراحة المنظار علماً أن هناك حالة استؤصلت فيها يزيد حجمها على الـ 15 سم.

3 ـ الأورام التي تفرز هرمونات أنثوية.

4 ـ سرطان الغدة.

5 ـ أي خلل في تخثر الدم أو ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. ونذكّر بأن العمر والسمنة وأمراض القلب ليست مانعةً للجراحة كما كانت في السابق.

متى أُجريت الجراحة التنظيرية للمرة الأولى؟

نبذة تاريخية: كانGanger أول من أجرى جراحة للغدة الكظرية المصابة بورم خلايا الكروماتية القاتمة أو pheochromocytoma، وذلك عام 1992 وتوالت العمليات بعده. وحالياً تتجاوز نسبة العمليات بالمنظار 20 % من عمليات الجراحة الكظرية.

كيف تُجرى العملية التنظيرية؟

تؤدي وضعية المريض خلال إجراء هذه العملية دوراً أساسياً في تسهيل استئصال العضو المريض، حيث يوضع المريض على جنبه الأيمن لاستئصال الغدة اليسرى، وعلى الجانب الأيسر لاستصال الغدة اليمنى.

وكما تُجرى جميع جراحة المنظار بإدخال ثاني أوكسيد الكربون، تُختار أربع نقاط لإدخال المبازل.

يُجرى كشف أولي لتقويم موضع الطحال وحجمه والالتصاقات (إذا كانت ستُجرى الجراحة للغدة اليسرى).

بعد ذلك يُجرى تسليخ هذا العضو عن الأعضاء الأخرى ويُربط الشريان والوريد الرئيسيان adrenal artery and vein، وعند تحرير الغدة الكظرية توضع في كيس خاص لاستخراجها.

حسنات الجراحة بالمنظار:

أولاً – في الطريقة الكلاسيكية: يكون الجرح كبيراً بخلاف الجراحة التنظيرية التي تتوسل ثقوباً صغيرة لا تترك أثراً مع الزمن.

ثانياً – يستطيع المريض النهوض من السرير في الغرفة في اليوم نفسه الذي تُجرى فيه الجراحة.

ثالثاً – يستطيع المريض تناول السوائل مساء يوم العمل الجراحي، وتناول الطعام بشكل عادي في اليوم الثاني للجراحة.

رابعاً – يغادر المريض المستشفى في اليوم الثاني بعد العمل الجراحي، ويستأنف حياته الطبيعية خلال أسبوعين.

ما هي الاشتراكات التي قد تحدث في الجراحة التنظيرية؟

كما في كل الجراحات، هناك الاشتراكات التي تحصل من جراء العمل التنظيري بالإضافة إلى:

أذى للوريد الكلوي renal vein.

أو لذنب البنكرياس tail of pancreas.

أو أذى للطحال أو للحجاب الحاجز. وتحصل هذه الاشتراكات كذلك في الجراحة التقليدية.