جراحة المعدة بالمنظار

1 – انثقاب القرحة الهضمية

يمثل انثقاب المعدة ما بين 15 و 30 % من الاشتراكات التي تصيب القرحة الهضمية التي تستدعي المداخلة الجراحية الطارئة. وهي حالة جراحية حادة، إذ يتسرب سائل المعدة الحامضي إلى التجويف البطني، فيسبب آلاماً مبرحة تجعل عضلات البطن تتخشب board like abdomen. وتستدعي هذه الحالة تدخلاً جراحياً سريعاً بعد إنعاش المريض من صدمته الأولى وإجراء الفحوصات المخبرية والشعاعية. وقد كانت العملية تُجرى بالطريقة المفتوحة، أما اليوم فاحتلت جراحة المنظار الصدارة في علاج هذه الحالات.

بعد إدخال المبازل كالمعتاد في جراحة المعدة، يؤخذ جزء من سائل الصِّفاق للزرع الجرثومي، بينما يفرغ الباقي بالمص، ثم يبعد الكبد للأعلى لكشف منطقة الانثقاب القرحي الذي يقع في معظم الحالات في الجدار الأمامي العلوي من العفج (الاثني عشر) بجزئه الأول.

ويُغلَق الانثقاب بوضع عدة قطب، تُعقَد بلطف شديد خشية تمزق الأنسجة الهشّة، حيث يكون النسيج المنثقب قاسياً يصعب إغلاقه. لذلك يثبت الثَّرب omentopexy فوق الانثقاب لإحكام الإغلاق. تُسحَب كل السوائل من الصِّفاق بعد أن يغسل البطن مراراً بالمصل الملحي.

ويفضل بعض الجراحيين قطع عصب المبهمين ورأب البواب pylorus إذا أمكن ذلك، أو إجراء مفاغرة معدية صائميةgastrojejunostomy تحسباً لخطرانسداد العفج.

2 ـ المفاغرة المعدية الصائمية (gastrojejunostomy)

الاستطبابات indication

تجرى المفاغرة المعدية الصائمية عند الكهول المصابين بقرحة عفجية مختلطة مع انسداد البواب. وكما تجرى أيضاً لتفريج انسداد البواب بسبب أورام خبيثة غير قابلة للاستئصال، سواء في المعدة أو الاثني عشر (العفج) أو رأس البنكرياس (المعثكلة).

التجهيز قبل العملية

بعد إجراء تصحيح لنقص البروتين والأملاح في الدم، كما فقر الدم الثانوي قدر المستطاع، تُفرَغ المعدة الواهنة atonic لعدة أيام، وذلك لضمان تفريغها من كل جزيئات الطعام، وذلك لتخفيف شدة توترها. ويكرر الغسل عدة مرات قبل العملية.

الوضعية

تحت التخدير العام، وبوضعية الاستلقاء الظهري. ويكون الجرّاح بين الطرفين السفليين.

تفصيلات العملية

بعد إدخال المبازل كالمعتاد لجراحة المعدة، يُحدَّد مكان المفاغرة على الوجه الأمامي للمعدة في أكثر المواقع انخفاضاً فيها، ثم يُحرَّك الصائم jejunum ويُسحَب لملاقاة المعدة، حيث يُثبَّت بغرز على المعدة. وهنا تُجرى المفاغرة باستعمال غرز يدوية بخياطة متواصلة وبسيطة، أو باستعمال خراز أوتوماتيكي 60 ملم Endo GIA.

بعد انتهاء المفاغرة، نطلب من طبيب التخدير ملء المعدة بالهواء بعد أن نكون قد وضعنا محلولاً ملحياً حول المفاغرة للتأكد من عدم وجود أي تسرب.

3 – قطع العصبين المبهمين bilateral vagotomy

يُعَدّ قطع المبهمين من منطقة أسفل المريء علاجاً للقرحة العفجية التي لم تستجب لعلاج طبي جدّي وللمدة المطلوبة (القرحة المعاندة) ويجب أن تتلازم هذه العملية مع إجراء تصريف معدي مرافق، كرأب البواب أو المفاغرة المعدية الصائمية.

يوجد جذعان مهمان رئيسيان: الأمامي أو الأيسر، ويقع على طول الجدار الأمامي للمريء. والخلفي أو الأيمن، ويقع على طول الحافة الخلفية للمريء.

تحت التخدير العام وفي وضع الاستلقاء الظهري للمريض، يُحرَّر أسفل المريء، حيث يظهر لنا المبهم الأيمن على الجدار الخلفي، فيقوم الجرّاح بقطعه واستئصال عيّنة منه لفحص الأنسجة، ومن ثم يجري تسليخ دقيق على الجدار الأمامي للمريء للكشف على العصب الأيسر الذي يُقَص وتؤخذ عيّنة منه.

4 ـ قطع العصبين المبهمين على طريقة تايلور Taylor

تتمثّل عملية تايلور بقطع جذع العصب المبهم الخلفي، مع قطع العصب الأمامي، بقصّ عضلات المعدة فوق مستوى الغشاءالمخاطي على الحنية الصغرى للمعدة. وهذه الطريقة هي العمل الجراحي الأفضل في معالجة القرحة العفجية المزمنة، كذلك فإنها الطريقة الأبسط والأسرع.

الوضعية: المريض مستلقٍ على ظهره تحت تخديرعام، ويقف الجرّاح بين الطرفيين السفليين.

تفصيلات العملية: بعد تخدير المريض، تُدخل المبازل كالمعتاد لجراحة المعدة والمريء. فبعد تسليخ أسفل المريء وبعد الدخول إلى فرجة المريء، ورؤية العصب المبهم الخلفي، يُقطع العصب وتُرسَل عيّنة منه إلى مختبر الأنسجة للتحقق من وجود العصب، وبعد ذلك يُقص العضل على وجه المعدة الأمامي بخط موازٍ للحنية الصغرى وببعد 1.5 سم عنها، وتُشَق العضلات المائلة والسطحية الدائرية حتى حدود الغشاء المخاطي (كما يحدث في عملية Heller). ويمتد هذا الشق من أسفل المريء حتى حدود عصب لاتارجيه Latarjet، وبعد ذلك يُغلق الشق بخياطة متواصلة بعد التحقق من سلامة الطبقة المخاطية.

يمكن أن يجرى هذا الشق العضلي باستعمال خرازة Endo GIA تتبع مجرى الشق بإجراء قص وتكبيس على طول الحنية الصغرى.

النتائج:

إن مدة إجراء العملية تتراوح بين ساعة وساعتين، ونسبة شفاء المريض التام من القرحة تتجاوز 85 % على سنتين. وأثبتت الدراسات تناقصاً في درجة الحموضة في المعدة بنسبة 78 % من الحالات بعد العملية المذكورة.

5 ـ استئصال المعدة التام

الاستطبابات:

يمكن استئصال المعدة في معالجة الحالات السرطانية، شرط عدم وجود انتقالات بعيدة للكبد أو في الأنسجة المجاورة. ويمكن كذلك أن يستطب قطع المعدة التام مع استئصال بعض العناصر المجاورة، كالطحال وجسم البنكرياس (المعثكلة) وذيلها وجزء من القولون المعترض.

يوضع المريض مستلقياً على ظهره تحت تخدير عام، ويكون الجرّاح بين طرفيه السفليين.

تفصيلات العملية:

يجري إدخال 5 مبازل في أعلى البطن كالمعتاد في جراحة المريء والمعدة؛ فبعد استرواح البريتوان يستقصى جوف البطن، يرفع الثرب الكبير ويُسلَخ على حافة ارتكازه على القولون، ثم نقوم بتحرير البواب حتى القسم المكشوف في العفج، ثم نقص البواب بواسطة خرازة اوتوماتيكية Endo GIA ثم نقوم بتحرير الحنية الكبرى حتى المريء. ويمكن بعد ذلك إجراء مفاغرة مرئية صائمة بالقطب العادية أو باستعمال خرازة دائرية EEA.

يمكن إجراء تجريف العقد اللمفاوية المعدية بحسب وضعية الورم في المعدة، ومن المستحسن تجريف العقد قبل إجراء قطع البواب والمريء، حيث يمكن إجراء تسليخ الشريان الكبدي والشريان الطحالي والشريان المعدي الأيسر. وكذلك يجري الوصول إلى العقد اللمفاوية في جانب الفؤاد.

وقد تبين مع الوقت أن جراحة المنظار تساعد وتسهل التحقيق من الأوعية الدموية الكبيرة، ويمكن إجراء التجريف اللمفاوي بدقة أكبر من تلك المجراة في الجراحة التقليدية.

6 ـ قطع المعدة تحت التام subtotal gastrectomy

الاستطبابات

يقتصر قطع المعدة تحت التام subtotal على القرحات الهضمية الخاصة وعلى الاختلاطات الناجمة عنها، أو يجري قطع المعدة جُليّاً subtotal عند وجود ورم خبيث فيها.

مراحل العملية هي نفسها، سوى أنّ المعدة تُقطَع باستئصالها بواسطة خراز Endo GIA في المنطقة المحدد قصها، ثم يُجري الجراح مفاغرة معدية صائمية بالقطب اليدوية أو بواسطة خراز آلي. يمكن أن يصاحب هذه العملية إجراء تجريف لمفاوي.

لقد حُسم النقاش الذي كان قائماً في جراحة أورام المعدة وإجراء المداخلة الجراحية بالتنظير أو لا، ومع نمو الخبرة الجراحية التنظيرية، أصبحت العمليات الجراحية بالمنظار أكثر دقة في مجال المفاغرات والتجريف اللمفاوي Lymph node dissection.