حان وقت النوم، ولكنك عاجز عن ذلك. إذ تشعر بألم متواصل في أعلى البطن لا تنجح في إزالته لا مضادات الحموضة ولا المسكنات. وتحاول تغيير وضعيتك، فتقف أو تنحني أو تتمدد، ولكن عبثاً. فلا شيء ينفع لتخفيف الألم. وبعد برهة، تبدأ بالشعور بالغثيان وبأن الألم يمتد إلى أسفل الصدر والظهر. وفي النهاية، تقرر اللجوء إلى الطوارئ ظناً منك بأنك مصاب بنوبة قلبية.
وبعد الفحص الطبي والاختبارات، تكتشف بأن سبب الأوجاع ليس القلب بل المرارة. ويطرأ ألم المرارة، أو ما يدعى عادة نوبة المرارة، عندما يعلق الحصى الموجود فيها في عنق المرارة أو في المجرى المراري وتسد فتحتها. وهذا ما يؤدي إلى تزايد الضغط في المرارة مع تقلصها ببطء مسببة الألم المتواصل وغالباً الغثيان.
والواقع أنّ حصى المرارة هي حالة شائعة يعاني منها واحد من بين كل 10 أميركيين. وهي لا تسبب أية عوارض لدى معظم الناس ولا تستدعي علاجاً. ولكن لدى 20 بالمئة من المصابين، تسبب الحصى نوبة مرارة. في الواقع يشكل استئصال المرارة أحد أكثر العمليات الجراحية شيوعاً في الولايات المتحدة. إذ تشير الإحصاءات إلى أنّ 500 ألف أميركي يخضعون لهذه العملية سنوياً.
كيف تتكوّن الحصى
المرارة أو الحويصلة الصفراوية هي عبارة عن كيس على شكل إجاصة بطول 3 إلى 6 إنش وتتراوح أعرض نقطة فيها بين 1 و 2 إنش. وتمتد المرارة تحت الكبد في الجهة اليمنى لأعلى البطن وتؤدي دور خزان للعصارة الهضمية (الصفراء) التي ينتجها الكبد. وتتألف الصفراء جزئياً من الماء والالكتروليت والكولسترول والبيليروبين.
البيليروبين هو عبارة عن مادة صفراء مخضرّة يفرزها الكبد وتعطي للصفراء لونها. وفي حال ارتداد هذه المادة إلى الدم، فهي تؤدي إلى تحول لون البشرة والعينين إلى الأصفر (اليرقان). وتحتوي الصفراء أيضاً على أملاح الصفراء وعلى الليسيتين الكيميائي، وهي تعمل معاً على إذابة الكولسترول كما تتيح للكبد إفرازه.
عند تناول وجبة تحتوي على الدهن أو البروتين، تتقلص المرارة وتفرغ الصفراء عبر أنابيب صغيرة تدعى مجاري صفراوية تؤدي إلى الجزء الأعلى من المعى الدقيق (الاثني عشري). وتساعد الصفراء المعى الدقيق على هضم الدهن وبعض الفيتامينات وامتصاصها. ولكن عندما يختل التوازن الكيميائي لهذه العصارة الهضمية، تتحول إلى جزيئات صلبة، قد تكبر لتصبح حصىً بحجم حبة من الرمل أو أكبر من طابة غولف. والواقع أنّ في 20 بالمئة من الحالات، ثمة حصاة واحدة في المرارة. أما في النسبة المتبقية فتتعدد الحصى وقد يبلغ عددها مئات أو حتى آلاف، وتدعى أحياناً “رمل”.
أعراض حصوة المرارة
● ألم في أعلى البطن.
● ألم في الظهر أو الصدر أو عظم الكتف الأيمن.
● غثيان وتقيؤ.
العوامل تساهم في تكون حصوات المرارة
والواقع أنّ العوامل كثيرة، ولكن كثير منها لم يفهم بوضوح حتى الآن. ومن العوامل المعروفة:
كثرة الكولسترول
في الحالات الطبيعية، تحتوي الصفراء على كمية من الأملاح المرارية والليسيتين تكفي لإذابة الكولسترول الذي يتم إفرازه. غير أنّ الكولسترول لا يذوب بسهولة. وفي حال ارتفع مستواه في الصفراء عما يمكن إذابته، يتحول الفائض إلى بلورات تنصهر في حصاة واحدة أو أكثر، بأشكال وأحجام مختلفة. وتساهم البدانة والتأهب الوراثي في حدوث هذه العملية.
تفريغ غير تام أو غير منتظم للمرارة
قد تفشل المرارة في التقلص والتفريغ كما يجب. ويحدث ذلك أثناء الحمل والصيام الطويل. وكلما طال بقاء الصفراء في المرارة، تزايد امتصاص المرارة للماء وصارت الصفراء أكثر تركّزاً. والصفراء الشديدة التركز قد تصبح “موحلة” وتتحول إلى أرض خصبة لتكوّن الحصى.
أنواع الحصى
ليس لجميع الحصى التركيبة نفسها. بل ثمة ثلاثة أنواع:
حصى الكولسترول
تتألف من الكولسترول الذي عجزت الصفراء عن إذابته. واستناداً إلى الإحصاءات، فإن 80 إلى 85 بالمئة من حصى المرارة في الولايات المتحدة وأوروبا مكون من الكولسترول بشكل أساسي. ويتكون البعض منها من الكولسترول الخالص، ولكن غالباً ما تحتوي الحصى أيضاً على كميات ملحوظة من مكونات أخرى كالبيليروبين والكالسيوم. وهي تدعى أحياناً حصى مختلطة.
الحصوات الخضابية
يتكون هذا النوع من الحصى عندما يرتفع معدل البيليروبين في الصفراء. وتكون الحصى الخضابية ذات لون بني داكن أو أسود صغيرة الحجم عموماً. أما سبب تكونها فغير واضح دوماً. إذ تُعزى بعض الحالات إلى فرط إفراز البيليروبين الناجم عن التندب الحاد للكبد (تشمّع أو تليف الكبد)، أو عن فرط تدمير وإزالة الكريات الحمراء أو ما يدعى طبياً بفقر الدم الانحلالي.
الحصى الأولي للمجرى الصفراوي
تعرف حصى الكولسترول والحصى الخضابية التي تخرج وتنحبس في المجاري الصفراوية بحصى المجاري الثانوي أو المنحبس. أما حصى المجاري الأولي فهو يتكوّن داخل المجاري الصفراوية. تكون هذه الحصى عادةً لينة وبنية اللون، ومؤلفة من الصفراء المتحللة.
كيف تحدث النوبة؟
تستقرّ الحصى عادةً في أسفل المرارة ولا تسبب في معظم الأحيان مشاكل تذكر. ومع أنّ بعض الأشخاص يعزون عوارض الحرقة أو عسر الهضم أو الانتفاخ إلى حصى المرارة، ما من إثبات على أنّ اعتلال المرارة يسبب هذه العوارض.
والواقع أنّ المشاكل الفعلية لا يمكن أن تبدأ إلا حين تنتقل الحصى إلى عنق المرارة أو المَخرج. فحين تتقلص المرارة لطرد الصفراء إلى المعى الدقيق، تهرب الحصى أو تحاول الهروب. ويمكن للحصى الدقيق أن يمر عبر المجاري الصفراوية عادةً، ليدخل المعى الدقيق ويغادر الجسد من دون مشاكل. أما الحصى الكبيرة فقد تظل عالقة في مدخل المجرى المراري، داخل مجرى صفراوي أو عند مدخل المعى الدقيق.
وحين تسدّ حصاة جريان الصفراء، تؤدي إلى ألم معتدل إلى حاد مصحوب بغثيان، وهذا ما يعرف بنوبة المرارة. وتدوم النوبة من 15 دقيقة إلى عدة ساعات. وعادةً، تسقط الحصاة العالقة في مدخل المجرى المراري عائدة إلى قعر المرارة بعد انتهاء النوبة. أما إذا لم تُخلي الممر، فقد تصاب المرارة بالالتهاب والإنتان. وتشتمل العوارض الأخرى على ارتفاع في الحرارة وقشعريرة وتحول لون البول إلى الداكن ويرقان وشحوب لون البراز، وهي تطرأ اعتماداً على مكان انحباس الحصاة.
هذا بالإضافة إلى الحالات التالية:
● إن بقي المجرى المراري مسدوداً، قد تصاب المرارة بالإنتان حتى أنها تنفجر أحياناً. غير أنّ انفجار المرارة هو حالة نادرة لا تطرأ سوى لدى حوالى 1 بالمئة من المصابين بالتهاب حاد.
● إن علقت حصاة في مجرى الصفراء العام، فهي تسد تدفق الصفراء من الكبد، وقد تؤدي إلى الإصابة باليرقان المصحوب بارتفاع في الحرارة وقشعريرة وإنتان الدم.
● من شأن الحصى التي تتجمع عند مدخل المعى الدقيق أن تسدّ المجرى البنكرياسي مسببة التهاب البنكرياس.
هل أنت معرض لنوبة مرارة؟
إنّ سبب تكوّن حصى المرارة لدى أشخاص دون آخرين لا يزال غير واضح. ولكن يبدو بأنه ثمة عوامل تضاعف خطر الإصابة:
الجنس
فالإصابات بحصى المرارة لدى الإناث تعادل ضعف الإصابات لدى الذكور. وربما يُعزى ذلك إلى هرمون الإستروجين الذي يدفع الكبد إلى إفراز كمية أكبر من الكولسترول في الصفراء.
أضف إلى أنّ الحمل وأقراص منع الحمل والعلاج ببديل هرموني تضاعف هي أيضاً مستوى الكولسترول في الصفراء، وتقلص قدرة المرارة على تفريغ الصفراء تماماً. مع ذلك، لا يجب إيقاف تعاطي أقراص منع الحمل أو العلاج ببديل الهرمون خشية من تكون حصىً في المرارة من دون استشارة الطبيب. ذلك أنّ فوائد الدواءين قد تفوق في أهميتها خطر تكوّن الحصى.
الوزن الزائد
برهنت عدة دراسات على أنه كلما ازداد الوزن، تعاظم خطر الإصابة بحصى المرارة. إذ يتضاعف خطر تكون الحصى لدى البدينين من الناس من ثلاث إلى سبع مرات أكثر من أصحاب الوزن الطبيعي. فذوي الوزن الزائد يميلون إلى تكديس كمية أكبر من الكولسترول في الصفراء. كما أنّ فائض الوزن يخفف من تكون ملح الصفراء ومن قدرة المرارة على التقلص والتفريغ.
الغذاء والحمية الغذائية
إنّ الغذاء الذي ترتفع فيه معدلات الدهن والسكر، والمقترن بقلة الحركة، يضاعف خطر الإصابة بحصى المرارة. كما يزداد الخطر بسبب الصيام أو فقدان الوزن السريع وذلك نتيجةً لتغيّر مستويات أملاح الصفراء والكولسترول واختلال التوازن الكيميائي للصفراء.
لذا يصف بعض الأطباء عقاراً من ملح الصفراء (يورسوديول) مع برامج تخفيف الوزن منعاً لاحتمال تكدّس الكولسترول المكوّن للحصى. ويساعد هذا الملح على إذابة الكولسترول عبر إعادة التوازن الكيميائي إلى الصفراء.
السن
يتزايد خطر تكوّن الحصى مع التقدم في السن. إذ تشير الإحصاءات أنه بعد بلوغ سن السبعين، 10 إلى 15 بالمئة من الرجال و 25 إلى 30 بالمئة من النساء لديهم حصى في حويصلاتهم الصفراوية. ويُعزى أحد الأسباب إلى أنّ الجسد يميل مع التقدم في السن لإفراز كمية أكبر من الكولسترول في الصفراء.
التاريخ العائلي
غالباً ما تتواجد حالات حصى المرارة في العائلة الواحدة، مما يشير إلى رابطة وراثية محتملة. وقد تم التعرف على جينتين تسببان تكون حصى المرارة لدى الفئران ويتم البحث عنهما في الجسم البشري.
العرق
تعتبر حصى المرارة أكثر انتشاراً بين هنود أميركا في الولايات المتحدة، يتبعهم ذوي الأصول الإسبانية. وبين هنود بيما في أريزونا، فإن 70 بالمئة من النساء يصابون بالحصى في سن الثلاثين. كما أنّ معظم الهنود الأميركيين تتكون لديهم الحصى لاحقاً. أما الشعوب المتحدرة من أصل آسيوي أو أفريقي فهي الأقل عرضة للإصابة بحصى المرارة.
تشخيص وكشف الحصى
إن اشتبه الطبيب بوجود حصى في المرارة، يخضع المريض على الأرجح لواحد أو أكثر من الاختبارات التالية لتحديد موقع الحصى:
الموجات ما فوق الصوتية
هي عملية غير مؤلمة تدوم لحوالى 15 دقيقة. ويمكن لهذه الموجات أن تكتشف حصى المرارة بدقة 95 بالمئة، غير أنّ نسبة الدقة تتراجع إن كانت الحصى قد انتقلت إلى مجاري الصفراء.
التصوير المقطعي بالحاسوب
من شأن الصورة المقطعية للبطن أن تكشف حصى تحتوي على معدلات مرتفعة من الكالسيوم. أضف إلى أنه أثناء النوبة، قد تبدو المرارة أكثر سماكة في الصورة المقطعية أو الموجات ما فوق الصوتية.
تصوير النويدة الشعاعي
يتم إعطاء كمية صغيرة من مادة شعاعية متتبّعة عبر الوريد، يعقب ذلك صورة للمرارة لمعرفة ما إذا كانت المادة المتتبعة قد بلغتها. ويشير عدم وصول المادة إلى وجود حصاة تسد فتحة المرارة أو المجرى المراري.
اختبارات الدم. إن ارتفاع مستوى بعض المواد في الدم، بما في ذلك البيليروبين وفوسفات الألكالين وأنزيمات حفز الانتقال الأميني، قد يشير إلى انسداد مجرى الصفراء.
التصوير الرجوعي التنظيري لمجاري الصفراء والبنكرياس
هي عملية أكثر صعوبة ولكنها تسمح للطبيب بأخذ صور لمجاري الصفراء. فيتم تمرير أنبوب مرن مجهز بكاميرا (منظار) عبر أعلى القناة الهضمية إلى فتحة مجرى الصفراء العام. ثم تحقَن صبغة عبر قسطرة موجودة داخل الأنبوب في مجرى الصفراء العام لإظهار مجاري الصفراء على أفلام أشعة إكس. وفي حال اكتشاف حصاة في أحد المجاري، يمكن عادة نزعها فوراً بواسطة أدوات معلقة في المنظار.
خيارات العلاج
يتمثل العلاج الأفضل عادة للحصى بالانتظار والمراقبة. وهذا ما ينصح به دوماً في حالات “الحصى الصامتة” التي لا تسبب عوارض أو مشاكل أخرى. وغالباً ما يتم اكتشاف الحصى الصامتة صدفة، أثناء اختبارات لحالات صحية أخرى.
ولكن عند الإصابة بنوبة واحدة أو أكثر، سينصح الطبيب على الأرجح بإجراء جراحة، ما لم يكن ثمة مشاكل صحية تجعل الجراحة شديدة الخطورة.
الجراحة
تعتبر جراحة استئصال المرارة مأمونة وفعالة عموماً. وهي تشكل العلاج الأكثر شيوعاً لحصى المرارة التي لا تعتبر عضواً حيوياً تماماً. كما أنّ الحصى تعود إلى التكون فيها من جديد في حال إبقائها.
ويتم استئصال المرارة بواحدة من هاتين الطريقتين:
الجراحة المفتوحة
يندر اليوم اللجوء إلى هذه الجراحة التي يتم فيها استئصال المرارة عبر شق كبير في البطن. وينصح الطبيب بالجراحة المفتوحة إن كانت جدران المرارة سميكة وقاسية، أو في حال وجود نسيج ندبي نتيجة لجراحة سابقة في البطن. ويستلزم الشفاء ملازمة المستشفى لأسبوع يتبعه ثلاثة أسابيع في البيت.
الجراحة التنظيرية للبطن
تتم الغالبية العظمى من جراحات استئصال المرارة بصنع أربعة شقوق صغيرة في البطن عوضاً عن شق واحد كبير. ويصنع الجراح مجالاً لفحص البطن عبر ملئه بثاني أكسيد الكربون، الذي يُحقن بواسطة أنبوب يدخله الجراح في شق بطول نصف إنش إلى إنش واحد قرب السرّة. ثم يصنع بعد ذلك ثلاثة شقوق أخرى صغيرة لإدخال الأدوات الجراحية. وتحتوي إحدى الأدوات على منظار لرؤية المرارة، بينما تكون الأخرى مجهّزة بأداة قطع تعمل على الليزر أو الكهرباء لاستئصال المرارة.
وتستدعي هذه الجراحة عادة ملازمة المستشفى لليلة واحدة فقط. كما أنّ فترة الشفاء قصيرة أيضاً لأنّ الجراحة لم تشمل عضلات البطن، وهو ما يستلزم فترة شفاء طويلة. ومن حسناتها أيضاً أنها تسبب ألماً وندباً أقل بعد الجراحة.
الخيارات غير الجراحية
يعتمد الطبيب إحدى وسائل العلاج التالية إن كان المريض يعاني من مضاعفات أو من مشاكل صحية أخرى تجعل الجراحة غير مأمونة. ولكن من أبرز مساوئ هذه البدائل غير الجراحية هي عودة الحصى إلى التكوّن عادةً:
أقراص ملح الصفراء
تعمل أقراص ملح الصفراء على إذابة حصى الكولسترول في غضون عدة شهور أو سنوات. غير أنها لا تنجح مع الحصى الخضابية. ويفضل معظم الأطباء استعمال عقار يورسوديول (Actigall) لأنه أكثر الأدوية أماناً ويسبب عدداً أقل من الآثار الجانبية، أبرزها إسهال طفيف عرضي. ولا يعمل هذا الدواء إلا مع الحصى المحتوية على كميات كبيرة من الكولسترول من دون كميات ملحوظة من الكالسيوم، وحين يكون المجرى المراري المؤدي إلى المرارة مفتوحاً بما يتيح للصفراء بالدخول والخروج بشكل طبيعي.
غير أنّ مفعول اليورسوديول غير دائم، فالحصى تميل إلى التكون من جديد لدى نصف الذين يتعاطون الدواء وذلك في غضون عشر سنوات بعد العلاج ما لم يستمر المريض باستعمال الدواء على الدوام. أضف إلى أنّ يورسوديول مرتفع الثمن.
حقن عقار MTBE.
يتم في هذه العملية المخبرية حقن عقار methyl tertiary butyl ether في المرارة عن طريق قسطرة لإذابة حصى الكولسترول. ولا يتم اللجوء إلى هذه العملية التي تستلزم مهارة وخبرة إلا عندما تستوجب الحالة إذابة الحصى بسرعة، أو عندما يكون المريض شديد العرضة لمضاعفات الجراحة أو التخدير العام. والواقع أنّ MTBE هو مخدِّر ومُذيب سائل يجب استعماله بحذر. وبالرغم من أنّه يذيب حصى الكولسترول، غالباً ما تتكون الحصى ثانية، ما لم يستمر المريض بأخذ أقراص يورسوديول بعد الجراحة.
العلاج بالموجات الصوتية
ويعرف بتفتيت الحصى بصدمات الموجات من خارج الجسد. يعتبر هذا العلاج أكثر استعمالاً وفاعلية في تفتيت حصى الكلى من استخدامه في حالات المرارة. إذ أنه يرسل موجات صوتية عالية التواتر عبر جدار البطن لتفتيت حصى المرارة. بعد ذلك يأخذ المريض أقراص يورسوديول لإذابة شظايا الحصى. وأفضل ما ينجح العلاج بالموجات مع الحصى المنفرد الذي يقلّ قطره عن نصف إنش. بالنتيجة، تنحصر نسبة الأشخاص المرشحين لهذا العلاج بين 5 و 10 بالمئة من المصابين بحصى المرارة، ويبقى استعمالها مخبرياً. وعلى غرار باقي وسائل العلاج التي لا يتم فيها استئصال المرارة، يظلّ معدل عودة الحصى إلى التكون مرتفعاً ما لم يتواصل استعمال يورسوديول.
العيش من دون مرارة
إنّ معظم الأشخاص الذين يخضعون لاستئصال المرارة يواصلون حياتهم بعد ذلك بشكل طبيعي. إذ يستمرّ الكبد بإفراز ما يكفي من الصفراء لهضم الدهون كما يجب. ولكن عوضاً عن تخزين الصفراء في المرارة، تتدفق العصارة من الكبد ويتم تفريغها مباشرة في المعى الدقيق.
وليس من الضروري تغيير عادات الأكل بعد الجراحة. ولكن، مع تدفق الصفراء لمرات أكثر في المعى الدقيق، يزداد التبرز ويكون البراز أكثر ليونة. إلا أنّ هذه التغييرات تطرأ مؤقتاً في أغلب الحالات، ومع الوقت تتكيف الأمعاء عادةً مع آثار الجراحة.
هل يمكن منع حصى المرارة من التكون؟
توصي بعض الوصفات المنزلية بشرب زيت الزيتون أو عصير التفاح أو الليمون لحفز المرارة على تفريغ الحصى الصغير. غير أنّه ليس لهذه الممارسات أصل من الصحة.
والواقع أنه ما من غذاء أثبت قدرته على منع تكوّن حصى المرارة. ولكن ثمة تدبيرين يمكن أخذهما لتقليص خطر الإصابة: حافظ على وزن صحي وتجنب الغذاء السيئ الذي ينخفض فيه مدخول السعرات الحرارية وينخفض فيه الوزن بسرعة.
وثمة ما يشير إلى أنّ الرياضة تساعد على منع الحصى من التكوّن، بالرغم من عدم إثبات هذا الافتراض علمياً. فقد وجدت إحدى الدراسات بأنّ الرجال الذين يمارسون الرياضة بانتظام وبقوة لثلاثين دقيقة يومياً ينخفض لديهم خطر الإصابة بنوبات المرارة بنسبة 34 بالمئة عن الرجال الذين لا يتمرنون. ويفترض الباحثون بأنه من شأن التمارين أن تساعد على تثبيت توازن الصفراء الكيميائي، مانعةً تكوّن الحصى.