الحمى الحادثة عند العودة من سفر إلى بلاد ذات مستوى صحي منخفض

الحمى الحادثة عند العودة من سفر إلى بلاد ذات مستوى صحي منخفض، تكون تالية للإقامة في هذا البلد، وشروط مناخية مؤهبة لانتقال العامل الممرض، خاصة في هذه المناطق.

انتقال العدوى يكون بشكل خاص شرجي – فموي (المناخ الحار والرطب يؤهب لذلك)، كما يمكن أن تنتقل العدوى عن طريق التنفس والجنس. أخذ اللطاخة الدموية يجب أن يجرى بشكل روتيني في حال وجود الترفع الحروري وذلك لوجود نسبة مرتفعة للإصابة بالبرداء Paludisme، ولخطورة هذا المرض. الشك بالإصابة بالحمى النزفية الأفريقية يبرر العزل الفوري للمريض. هذا وإن الحمى غير مرتبطة في كل الحالات بالسفر: إنتان أصيب به في البلد الأصلي، إنتان مرتبط بحالة المريض ومؤهب له بشروط السفر الخاصة (إنتان بولي)، حمى من أصل غير إنتاني، في حوالى 30% من الحالات الحمى تبقى مجهولة السبب.

1. الإجراءات التشخيصية العامة

الاستجواب يكون مركزاً على عوامل الخطر، مدة الحضانة، الوقاية المتبعة، والبلد الذي زاره المريض.

= عوامل الخطر: تجوال في مناطق ريفية، مستوى اقتصادي اجتماعي منخفض للبلد المضيف (إسهالات)، غياب المعالجة الوقائية أو عدم تلاؤمها أو إيقافها حال العودة (البرداء)، غياب اللقاحات (التهاب الكبد، الحمى التيفية، الحمة الصفراء، الدفتيريا، شلل الأطفال، التهاب السحايا)، أو الوقاية ضد الناقل (ناموسيات) التعرض للقراد، الفصل الماطر (البرداء، فيروس أربو arbovirus) وباء في البلد المضيف (التهاب سحايا، الحمة النزفية الأفريقية، مرض الدنغ dengue)، سوابق مرضية ووجود أمراض مزمنة.

في حال تجاوز فترة الحضانة لـ 3 أسابيع من الممكن استبعاد الإصابة بالسالمونيللا، الشيغيللا، الريكتسيا، البوريليا، فيروس الأربو arbovirus، الحمة النزفية الفيروسية وداء البريميات Leptospirose.

فترة حضانة أطول من شهرين تثير الشبهة بإنتان ذو تظاهر متأخر: المتحول أو الأميب الكبدي، داء الخيطيات (filariose) اللمفاوية، التهاب الكبد الفيروسي B أو C، نادراً الليشمانيا الحشوية، داء المثقبيات Tryponosomose، السل، الكَلَب. الفترة الفاصلة ما بين التعرض للإصابة والتظاهر السريري بالنسبة للبرداء تختلف حسب نوع هذه الأخيرة: من 7 أيام إلى 3 أشهر بالنسبة للمتصورة المنجلية (P. falaparum) وحتى 3 سنوات بالنسبة للمتصورة النشيطة (Plasmadium vivax) أو المتصورة البيضوية (Plasmadium ovale)، و10 سنوات بالنسبة للمتصورة الوبائية (P. malariae).

هذا وإن سفراً قصيراً لبضع ساعات يمكن أن يكون مسؤولاً عن الإصابة بهذه الأمراض مثله مثل سفر لمدة طويلة.

= من المهم معرفة اللقاحات المأخوذة من قبل المريض، الوقاية الكيميائية التي اتبعها، ومقارنتها مع المستجدات للمقاومة الكيميائية المتعلقة بالبرداء [(التنقل ما بين الدول والصحة) منشور سنوي من قبل منظمة الصحة العالمية] [جدول 2 و3]. يجب إجراء فحص فيزيائي كامل ولا سيما مراقبة الخط البياني للحرارة والبحث عن علامات صدمة، علامات عصبية، نفسية، وسحائية، إسهال، يرقان، ضخامة عقد لمفاوية، ضخامة طحال، ضخامة كبد، علامات جلدية أو نزوف (جدول 1).

جدول 1 – الأعراض الأساسية

علامات عصبية نفسية أو سحائية: برداء خطيرة، فيروس الأربو Arbovirus، التهاب السحايا، الحمة التيفية، داء المثقبيات الأفريقي (Trypanosoma africaine) أو مرض النوم، الإنتان بالـ VIH، الكَلَبِ.

الإسهال: البرداء، أمراض السالمونيللا، أمراض الشيغيللا، فيروس روتا Rotavirus، داء المشعرات (Trichinose).

اليرقان: البرداء، التهاب الكبد الفيروسي، داء البريميات (Leptospirose) اليرقاني – النزفي، الحمة الصفراء، الأمراض الكبدية الناتجة عن المتورقات (Distomatoses).

اعتلال العقد اللمفاوية: إنتان بالـ VIH، داء الخيطيات (Filariose) اللمفاوي، الليشمانيا الحشوية، مرض النوم، الجذام.

ضخامة الطحال: البرداء، داء البوريليا، الحمة التيفية، الليشمانيا الحشوية، داء البروسيللا.

ضخامة الكبد: التهاب الكبد الفيروسي، خراج كبدي أميبي.

علامات جلدية: فيروس الأربو (Arbovirus) (طفح)، داء الريكتسيا (طفح، تقرحات)، مرض النوم (قرحة الدخول، حكة، وذمة)، داء الخيطيات اللمفاوية في مرحلة الاجتياح (التهاب الأوعية اللمفاوية)، البلهارسيا (حكة، تحسس)، داء الفطور الشعروية (Trichinose) (وذمة الوجه).

النزوف: فيروس الأربو arbovirus، الحمة النزفية الأفريقية، داء البريميات (Leptospirose) اليرقاني النزفي، التهاب الكبد الصاعق.

2. البرداء Paludisme

1. التشخيص:

يعتمد على وجود حرارة مهما كان شكلها، مع آلام مختلفة وأحياناً اضطرابات هضمية، اضطرابات عصبية نفسية، شحوب، يرقان، ضخامة طحال. كل ترفع حروري بعد إقامة في منطقة موبوءة يتطلب البحث عن المتصورات Plasmadium.

اللطاخة الدموية هي الفحص الإسعافي (النتيجة تعطى خلال ساعة). تطفل الدم Parasitémie يعبر عنه بالنسبة المئوية لعدد الكريات الحمر المصابة بالطفيلي، أو بعدد الطفيليات في 1 مم3 من الدم؛ في حالة الشك الكبير بالإصابة فإنه يجب إعادة الفحص بعد عدة ساعات كما يجب البدء بالمعالجة الاحتمالية. المتصورة المنجلية (P. falciparum) هي الأكثر مصادفة (أكثر من 80% من الحالات). فحص القطرة السميكة يجب القيام به في حال كون تطفل الدم ضعيفاً. في هذه الحالة أو في حالة كون المسافر قد أخذ سابقاً أدوية مضادة للبرداء، فإن نقص الصفيحات الدموية، فقر دم معتدل، فرط بيليروبين الدم، فحص مصلي أو اختبار سريع إيجابي للإصابة بالبرداء تكون موجهة للتشخيص. الفحوص السريعة (التقاط الـ LDH، أو مولد الضد HRP2 الطفيلي) مهمة في حالة غياب طبيب مخبر خبير بالبرداء.

2. علامات الخطورة الخاصة بالبرداء:

يجب البحث عنها دائماً.

العلامات السريرية:

= علامات عصبية نفسية: اضطرابات في معرفة الزمن والمكان، تهيج، نعس، اختلاجات، سبات.

= ضغط دموي انقباضي > 80 مم زئبقي.

= حرارة > 40° مئوية.

= نزف عائد لتخثر داخل وعائي منتشر.

= وذمة رئة.

= يرقان.

= شح بول <400 مل/24 سا أو <20 مل/سا.

= بيلة دموية.

= إنتانات مرافقة.

= حالة المريض السابقة: حمل، استئصال طحال، تثبيط مناعة.

العلامات البيولوجية:

= تفطر الدم >5%.

= حماض استقلابي: PH<7.25.

= بيكربونات بلاسمية <15 ميلي مول/ل.

= كرياتينين الدم >265 مل مول/ل (25 مغ/ل).

= سكر الدم <2.2 مل مول/ل (<0.40 غ/ل).

= بيليروبين الدم الكلي >50 مل/ل (>30 مغ/ل).

= هيموغلوبين ³7غ/100 مل.

نقص صفيحات الدم، تكون عائدة لظاهرة مناعية، ولذلك لا تعتبر كعلامة خطورة إذا كانت منفردة.

في حالة وجود علامة خطورة، الدخول إلى المشفى لا بد منه، وذلك للبدء بالمعالجة عن طريق الحقن ولمراقبة الحالة السريرية، تطفل الدم، والمعطيات البيولوجية. في حالة غياب علامات الخطورة، فإن الدخول إلى المشفى غير ضروري وذلك إذا كان باستطاعة المريض المراجعة بعد 48 – 72 ساعة.

3. المعالجة:

في حال عدم وجود إقياءات: اختيار دواء مضاد للملاريا (البرداء)، يتعلق بمعرفة المتصورة (Plasmodium) المسببة، بمقاومتها للعلاج المتعلق بالبلد المضيف (جدول 2). من الناحية العملية، في حال كون المتصورة: م. نشيطة (P. Vivax)، أو م. بيضوية (P. Ovale) أو م. وبائية (P. malariae)، فإن المعالجة تكون بالكلوروكين (Nivaquine) عن طريق الفم في الحالات الأخرى نظراً لوجود عدد كبير من المتصورات المنجلية المقاومة للكلوروكين فالمعالجة تكون عن طريق الفم:

– الأتوفاكون + بروغوانيل (Malarone): 4 حبات/يوم، مع الوجبة الغذائية، لمدة 3 أيام عند البالغ والطفل >12 سنة.

– الكينين، الدواء المرجعي المضاد للبرداء، ولكن نظراً لسوء تحمله، ولمدة المعالجة (7 أيام)، فإن استعماله أصبح محدوداً.

– أو الميفلوكين (Lariam)، بعد إجراء E.C.G للمريض.

– أو الهالوفانترين (Halfan)، (بعد إجراء E.C.G)، على أن يستعمل بحذر خاصة عند البالغ، وذلك نظراً لأعراضه الجانبية القلبية؛ هذا ويوجد مستحضرات منه على شكل شراب للأطفال الصغار.

في حال وجود إقياءات: كينين حقناً داخل الوريد، ومن ثم متابعة المعالجة عن طريق الفم بواسطة الكينين أو الأتوفاكون + بروغوانيل أو ميفلوكين حال توقف الإقياءات.

جدول 2 – البلاد التي يجب أخذ معالجة وقائية مضادة للبرداء عند زيارتها، وتوزع المناطق التي يوجد فيها متصورات منجلية مقاومة.

بلاد الفئة I: لا يوجد مقاومة للكلوروكين.

أفريقيا: الجزائر، مصر (الفيوم**)، جزرموريس**، ليبيا (نادرة)، المغرب**.

أميركا: الأرجنتين (في الشمال*)، برازيل (ما عدا الأمازون)، كوستاريكا*، السلفادور*، الإيكواتور (الغرب)، غواتيمالا*، تاهيتي، هندوراس*، المكسيك*، نيكاراغوا*، باناما* (الغرب)، باراغواي* (الشرق)، البيرو* (ما عدا الأمازون)، الجمهورية الدومينيكية، فنزويلا (ما عدا الأمازون).

آسيا: أزربيجان*، الصين* (لشمال الشرقي)، كوريا الجنوبية**، تادجيكيستان*، تايلاند* (الجنوب).

أوروبا: أرمينيا*.

الشرق الأوسط: إيران (ما عدا الجنوب – الشرقي)، العراق*، سوريا*، تركيا (الجنوب الآسيوي).

بلاد الفئة II: يوجد مقاومة للكلوروكين.

أفريقيا: بوركينافاسو، ساحل العاج، غامبيا، غانا، غينيا، ليبيريا، مدغشقر، مالي، موريتانيا، ناميبيا، نيجيريا، سينغال، سيراليون، الصومال، تشاد.

آسيا: أفغانستان، بوتانا، الهند، إندونيسيا (ما عدا إيريان جايا)، ماليزيا، نيبال، باكيستان، الفيليبين، سيريلانكا*.

الشرق الأوسط: العربية السعودية (الغرب)، الإمارات العربية المتحدة، إيران الجنوب الشرقي)، عمان**، اليمن.

أميركا الجنوبية: كولومبيا (ما عدا الأمازون)، الإيكواتور.

جزر المحيط: جزر سالومون، فانوتاو.

بلاد الفئة III: احتمال مرتفع لوجود مقاومة على الكلوروكين أو مقاومة على عدة أدوية.

أفريقيا: أفريقيا الجنوبية (النصف الشمالي)، أنغولا، بوتسوانا، بوروندي، الكامرون، جزر القمر، الكونغو، جيبوتي، إيريتيريا، أثيوبيا، الغابون، غينيا (الجزء المداري)، كينيا، مالاوي، مايوت، موزامبيق، نيجيريا، أوغاندا، جمهورية أفريقيا الوسطى، جمهورية الكونغو الديمقراطية، رواندا، السودان، تانزانيا، التوغو، زامبيا، زمبابوي.

أميركا الجنوبية: بوليفيا (الأمازون)، البرازيل (الأمازون)، كولومبيا (الأمازون)، الإيكواتور (الشرق)، غويانا، غويانا الفرنسية (الأنهار)، باناما (الشرق*)، البيرو (الأمازون)، سورينام، فنزويللا (الأمازون).

آسيا: بانغلاديش، كامبودجيا (مقاومة للميفلوكين في مناطقها الحدودية مع تايلاندا)، الصين (يونان وهيانان)، لاوس (مقاومة للميفلوكين في المنطقة الحدودية مع تايلاندا)، ميانمار (مقاومة للميفلوكين في المنطقة الحدودية مع تايلاندا)، تايلاندا (مقاومة للميفلوكين في المناطق الحدودية الشمالية)، فيتنام (ما عدا الشريط الساحلي والدلتا).

الجزر المحيطية: إندونيسيا (إيربان جايا)، بابوازي – غينيا الجديدة.

* بصورة خاصة المتصورة النشيطة (P. Vivax).

** انتقال ضعيف: معالجة وقائية غير إجبارية مهما كانت مدة الإقامة.

في حال البرداء الخطيرة: تطفل الدم تطفل الدم يمكن أن يكون ضعيفاً على اللطاخة/القطرة السميكة، مع وجود تركيز عال للمتصورات في الشعيرات الدماغية. المعالجة هنا إسعافية، في شعبة العناية المشددة، وذلك بواسطة حقن بطيء للكينين (كينين نموذجي: 10 – 13 مغ/ل) حتى 48 سا بعد اختفاء علامات الخطورة، ومن ثم متابعة المعالجة عن طريق الفم بواسطة الكينين أيضاً حيث يبدأ به بعد 8 ساعات بعد آخر حقنة للكينين. معالجة المتابعة هذه يمكن أن تكون بالميفلوكين (يبدأ به 12 ساعة بعد إيقاف الحقن). أو الأتوفاكون + بروغوانيل. الوفاة يمكن أن تحدث في حالة البدء بالمعالجة بصورة متأخرة جداً. في حال وجود قصور كلوي أو يرقان فإن جرعة الكينين يجب أن تنقص.

في حالة البرداء، مع شك كبير بوجود مقاومة متعددة: كينين مرفق بالدوكسيسيكلين (Vibramycine حب عيار 100 مغ): 200 مغ/يوم لمدة 7 أيام.

جدول 3 – انتقاء المعالجة الوقائية المضادة للبرداء

بلاد الفئة I

– كلوروكين (Nivaquine): 100 مغ/يوم عند البالغ و1.5 مغ/كغ/يوم عند الطفل، جرعة وحيدة.

بلاد الفئة II:

– كلوروكين (Nivaquine): 100 مغ/يوم عند البالغ و1.5 مغ/كغ/يوم عند الطفل، بالإضافة إلى بروغوانيل (Paludine) 200 مغ/يوم عند البالغ و3 مغ/كغ/يوم عند الطفل جرعة وحيدة يومياً، أو Savarine عبارة عن مستحضر يرافق في الحبة نفسها 100 مغ من الكلورولين و200 مغ من البروغوانيل لاستعمالها عند البالغ (حبة واحدة/يوم).

– أو أتوفاكون 250 مغ + بروغوانيل 50 مغ (Malarone): حبة واحدة/يوم مع الطعام عند البالغ والطفل الذي وزنه >40 كغ.

– أو دوكسيسيكلين (Doxypalu) 100 مغ/يوم عند البالغ (مضاد استطباب عند المرأة الحامل) في المناطق الحدودية لشمال تايلاندا/لاوس/ميانمار/كامبودجيا (مقاومة على الميفلوكين).

المعالجة الوقائية بواسطة الكلوروكين، البروغوانيل، أو الدوكسيسيكلين يجب البدء بها يوم السفر إلى البلد الموبوء ومتابعتها لمدة 4 أسابيع بعد العودة منه؛ المعالجة بواسطة الأتوفاكون + البروغوانيل يجب البدء بها يوم السفر إلى البلد الموبوء ومتابعتها 7 أيام بعد العودة منه؛ الميفلوكين يجب البدء به 10 أيام قبل السفر إلى البلد الموبوء وذلك من أجل تقويم تحمله ومتابعته تستمر 3 أسابيع بعد العودة.

3. الإسهالات المترافقة بحمى

التشخيص: زراعة الغائط وزراعة الدم.

وحدها الإسهالات الجرثومية (الشيغيللا، السالمونيللا، الإيشيريشياكولي، الجراثيم المعوية – الاختراقية/المعوية النازفة، اليرزينيا، الكامبيلوباكتير) يمكن أن تُبرر معالجتها بالفلووروكينولون عن طريق الفم لمدة تتراوح ما بين 5 – 10 أيام (كبديل عند الأطفال: الكوتريموكسازول) أو بالماكروليد أو بسيكلين + إعطاء سوائل، الإسهالات الطفيلية لا تترافق بترفع حروري.

4. الحمى التيفية Tyrhoïde

تتظاهر غالباً بحمى وبشكل أقل بإسهالات (باستثناء الأطفال).

التشخيص: زراعة الدم وزراعة البراز.

المعالجة تكون بالفلووروكينولون عن طريق الفم لمدة 7 أيام أو كبديل بالسيفترياكسون 4غ/24 ساعة أو 75 مغ/كغ/يوم لمدة 5 أيام. اللقاح لا يعطي فعالية مطلقة.

5. اليرقانات المترافقة بحمى

يجب نفي الإصابة بالبرداء وذلك بإجراء فحص اللطاخة الدموية.

الارتفاع الواضح للترانس أميناز مع غياب اللقاح يؤدي للشك بإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي (A بشكل خاص، E وB بشكل أكثر ندرة). التشخيص يتم بإجراء الفحوص المصلية والمعالجة عرضية.

الدلائل التي تؤدي للشك بالإصابة بداء البريميات Leptospirose هي التالية: إقامة في منطقة موبوءة (آسيا، الريونيون Réunion…)، التعرض لقوارض، مخيمات، استحمام في مياه عذبة، آلام عضلية، أعراض سحائية، نزوف، ارتفاع كرياتينين الدم، ارتفاع الترانس أميناز. التشخيص يتم بزرع الدم، زرع البول، الفحوص المصلية التشخيصية.

المعالجة تكون بالأمينوبنيسيللين 500 – 1غ/6 ساعات داخل الوريد أو بالسيكلينات لمدة 10 أيام.

6. خراج الكبد الأميبي

يمكن أن يتظاهر بعد عدة أشهر من العودة، حتى في حال غياب إصابة معوية. الدلائل التي تؤدي إلى الشك بالإصابة هي: الترفع الحروري، الألم الكبدي، ارتفاع عدد الكريات البيض المتعددة النوى، ارتفاع سرعة التثفل، ارتفاع القوس الحجابي الحاجزي الأيمن، إصابة جنبية يمنى – كرد فعل – كثيرة المصادفة، صورة كثافة وحيدة أو متعددة على إيكو الكبد، التفاعل المصلي للأميب إيجابي. البزل بتوجيه الإيكو يسمح بتفريغ قيح “شوكولاتي” غير جرثومي لا يحتوي أو يحتوي بشكل قليل على الأميب. هذا وإن وجود الأميب الحال للنسج (Entamoeba histolytica) في البراز يساعد على التشخيص، ولكن العكس لا يسمح بنفيه. المعالجة تكون باستعمال دواء قاتل للأميب وقابل للانتشار. دواء من عائلة النيترو إيميدازول لمدة 10 أيام، مرافق بقاتل للأميب الغير اختراقي (Intétrix) لتجنب النكس الذي يمكن أن يحصل خلال الأشهر أو السنوات اللاحقة  هذا وإن خطر انفجار الخراج أو في حال غياب التحسن تحت المعالجة الدوائية أو بعدها يفرض المداخلة الجراحية التي تبقى استثنائية.

تحت المعالجة، انخفاض الحرارة واختفاء الألم يحدثان خلال 1 – 3 أيام، فحص التعداد والصيغة يعود إلى الطبيعي خلال 7 – 10 أيام، سرعة التثفل تنقص إلى النصف كل أسبوع، التجمعات داخل الكبدية تُمتص خلال 3 – 6 أشهر، وأخيراً فإن الفحص المصلي يصبح سلبياً خلال بضعة أشهر.

7. الترفع الحروري مع فرط الكريات الحامضة Hypereosinophilie

تعود الحرارة إلى الهجرة النسيجية ليرقات الدودة بعد الإصابة الجلدية (داء البلهارسيا في مرحلته الاختراقية) أو الهضمية (داء الأسكاريس أو المتورقة الكبدية في مرحلة الاختراق، داء الشعرينية Trichinose، داء السهميات Toxocarose). تترافق هذه الحرارة بعلامات تحسسية، بضخامة كبدية بآلام مفصلية، بوجع عضلي، وبرشاحات رئوية، التشخيص يتم بواسطة تفاعل مصلي.

= أحد الأدلة التي تثير الشبهة بالإصابة بالبلهارسيا في مرحلتها الاختراقية (تناذر كاتاياما Katayama أو حرارة السفر fièvre de safarie) هي تظاهر الإصابة بعد 15 يوماً من الاستحمام في مياه عذبة. يتم التشخيص عن طريق الفحوص المصلية (البيوض لا تطرح عن طريق البراز أو البول إلا بعد شهرين من الإصابة). المعالجة تكون بإعطاء البرازيكانتيل عن طريق الفم (Biltricide حب 600 مغ)، 40 مغ/كغ جرعة وحيدة، هذا الدواء يكون قليل الفعالية في مرحلة هجرة اليرقات، وفعال في مرحلة طرح البيوض.

= المتورقات تعطي صورة سريرية مشابهة. التفاعل المصلي يصبح إيجابياً بصورة مبكرة. معالجة المتورقة الكبدية تكون بإعطاء التريكلابندازول عن طريق الفم (Egateu): 10 مغ/كغ جرعة وحيدة، المتورقات الأخرى تعالج بالبرازيكانتيل.

= الأدلة المثيرة للشبهة بالإصابة بالفطور الشعروية Trichinose هي: تناول لحم خنزير أهلي أو وحشي، تظاهر عدة حالات بعد مأدبة مشتركة. وذمة الوجه، آلام عضلية، ارتفاع الـ C.P.K، التشخيص مصلي، المعالجة عرضية بواسطة الكورتيزونات، الأدوية البريميدازولية فعاليتها غير أكيدة على اليرقات (ألبندازول فموي: Zentel أو تيابندازول فموي: Mintézol).

= تناذر اليرقات المهاجرة الحشوي يعود بصورة أساسية إلى الهجرة النسيجية ليرقات الأسكاريس الحيوانية (توكسوكاروز Toxocarose)، التشخيص مصلي. المعالجة تكون بالتيابنجازول أو الالبندازول عن طريق الفم.

8. الحمات الراجعة Fievres récurrentes:

داء البوريليا الذي ينتقل عن طريق القمل أو القراد يكون مسؤولاً عن ترفع حروري راجع وضخامة طحال. يؤكد التشخيص بواسطة اللطاخة الدموية. ترتكز المعالجة على إعطاء الدوكسيسيكلين عن طريق الفم (Vibramycine 100 مغ): 200 مغ/يوم لمدة 7 أيام. هذا والاحتمال المرتفع لحدوث ارتكاس جاريش – هيركسيمير Jarish-Herxheimer يتطلب مراقبة خاصة خلال الساعتين التاليتين لبدء المعالجة. المعالجة البديلة تكون بإعطاء البيتالاكتامين، الماكروليد والأدوية الفينيكولية.

9. حمى مع وجود طفح

يشتبه بالتشخيص عند وجود حطاطات أو حطاطات بقعية مترافقة مع قرح عائد لنقطة الإلقاح الجرثومي المسبب من قبل القراد (تيفوس بروساي في الشرق الأقصى، حمى القراد الأفريقية، الحمى المحببة للبحر المتوسط) ويؤكد بواسطة الفحص المصلي. المعالجة تكون بالدوكسيسيكلين عن طريق الفم (Vibramycine 100 mg): 200 مغ/يوم لمدة 7 أيام أو لمدة يومين بعد عودة الحرارة إلى الطبيعي. فيروسات الأربو Arbovirus تكون غالباً مسؤولة عن وجود طفح.

10. حمى مع وجود ضخامة طحال

باستثناء البرداء، فإن داء البوريليا، البروسيللا، الحمى التيفية، الليشمانيا الحشوية يشك بها أمام وجود ضخامة كبدية – طحالية، اعتلال عقد لمفاوية، نقص في الكريات البيض، تناذر التهابي، فرط غلوبولينات الدم غاما (مع ازدياد ملحوظ في الـ IgG). الطفيليات يبحث عنها بواسطة فحص النقي. تستدعي المعالجة إعطاء أنتيمونيات الميغلومين (Glucantine)، إيزيتيونات البنتاميدين (Pentacarinat) أو الأمفوتيريسين B.

11. حمى مع اعتلال العقد اللمفاوية

1. الليشمانيا الحشوية: أنظر الفقرة 10

2. الإنتان بالـ VIH

3. داء المثقبيلات (Trypanosomose) الأفريقي (مرض النوم):

يشك بهذا الداء في مرحلته اللمفاوية الدموية، عند العودة من أفريقيا المدارية، أمام وجود قرحة الدخول، اعتلال في العقد اللمفاوية، ضخامة كبدية – طحالية حطاطات حمراء (تريبانيد Trypanides)، حكة، وذمة وجه، وأحياناً وجود علامات التهاب دماغ. الدلائل المؤيدة للتشخيص هي: ارتفاع عدد الخلايا البلاسمية، زيادة الـ IgM، تفاعل مصلي إيجابي مع وجود المثقبيات في السائل المستخرج من العقد اللمفاوية وفي الدم. تستند المعالجة على إعطاء البنتاميدين (Pentacarinat زجاجة 300 مغ) 10 حقن داخل الوريد (بواسطة محقن كهربائي) 4 مغ/كغ، مع فترة فاصلة ما بين الحقنة والأخرى قدرها 48 سا (الميلارسوبرول Arsobal يستعمل في حالة الإصابة الدماغية).

4. داء الخيطيات (Filariose) اللمفاوية الحادة:

يتظاهر بالتهاب الأوعية اللمفاوية مع اعتلال التهابي للعقد اللمفاوية. يؤكد التشخيص بترافق ارتفاع عدد الكريات الحامضة في الدم ووجود خيطيات مجهرية microfilaires في الدم أو اختبار مصلي إيجابي. ترتكز المعالجة على إعطاء الإيفيرميستين (Stromectol) عن طريق الفم: جرعة وحيدة 2.5 مغ/كغ تكرر 3 مرات/يوم.

12. حمى مع علامات عصبية نفسية أو سحائية

دائماً يجب إجراء الفحصين التاليين: اللطاخة الدموية (داء البرداء العصبي) والبزل القطني. وجود ارتفاع في عدد الكريات اللمفاوية في السائل الدماغي الشوكي يوجه نحو إصابة بفيروس الأربو Arbovirus، إنتان أولي بالـ VIH. في حالة كون السائل الدماغي الشوكي قيحياً فالتشخيص يتجه نحو الإصابة بالتهاب السحايا بالمكورات السحائية A، C أو W135 خصوصاً بعد سفر إلى منطقة ساحلية في فصل حاف، مع عدم أخذ اللقاح، وW135 بعد حج في مكة المكرمة.

13. الداء العائد لفيروس الأربو Arbovirus

بعد نفي وجود البرداء، التشخيص يعتمد على التفاعل المصلي. المعالجة عرضية، هذا وإن الإبلاغ عن وجود الحمى الصفراء إجباري في فرنسا.

أربعة تناذرات تثير الشبهة بهذا المرض:

= حمى مؤلمة: الدنغ La dengue هي الإصابة الأكثر مصادفة لداء الأربو (آسيا الجنوبية، أميركا اللاتينية، الكاراييب، دول المحيط الهادي، المحيط الهندي، وبشكل أكثر ندرة أفريقيا المدارية)؛ هذا ويمكن أن يتظاهر المرض بتناذر صدمة أو أشكال نزفية (ما عدا في أفريقيا).

= التهاب سحايا ودماغ: التهاب الدماغ الياباني (الصين، كوريا، اليابان، الهند، النيبال، سيريلانكا، مينامار، آسيا الجنوبية الشرقية، الفيليبين، إندونيسيا) يكون أكثر مصادفة عند الأشخاص الغير آخذين للقاح.

= تناذر نزفي مع تناذر كلوي: فيروس هانتا Hantavirus (الصين، كوريا).

= تناذر كبدي – كلوي: الشك بالحمى الصفراء في حالة الإقامة، ولو كانت قصيرة، من دون أخذ لقاح، في أفريقيا المدارية أو في الحوض الأمازوني.

14. الحمى النزفية الأفريقية

الإقامة في أفريقيا المدارية ووجود معلومات عن وباء أو إصابة معزولة في المنطقة المزارة، يدعو إلى الحذر من احتمال إصابة إنتانية بفيروسات الإيبولا Ebola أو اللاسَّا Lassa، مما يتطلب عزل المريض. واتخاذ إجراءات صحية صارمة في المشفى وإعلام المخبر عن قابلية العدوى الشديدة بواسطة العينات المأخوذة من المريض، كما يجب إبلاغ السلطات الصحية المختصة. الريبافيرين يستعمل لمعالجة حمى اللاسَّا Lassa، كما يقترح استعماله وقائياً في حالة التماس مع دم المصاب من قبل الفريق الطبي، وأحياناً يرفق مع الأنتيرفيرون.