داء السل | الانتانات

عصية كوخ عبارة عن جرثومة ذات تكاثر داخل خلوي. إنتان أولي بدئي عرضي أو لا، أو إنتان متبوع بفترة كمون، عودة التظاهر المتأخر من الممكن حدوثها دائماً. الإنذار يتعلق ببدء المعالجة المبكر ومتابعتها الجيدة. مرافقة عدة صادات حيوية ضروري وذلك لتجنب أجيال مقاومة.

1. الأدوية المضادة للسل

1. الأدوية المضادة للسل الأساسية:

الأدوية	الفعالية	الجرعة: مغ/كغ/يوم		الآثار الجانبية
		بالغ	طفل
INH إيزونيازيد (ريميفون)	قاتل للجرثوم داخل الخلية ± خارج الخلية	3 – 5 عن طريق الفم، العضل، الوريد	10	Algodystrophie، اضطرابات نفسية، فقد وزن، التهاب الأعصاب، التهاب الكبد
ريفامبيسين (ريفادين، ريماكتان)	قاتل للجرثوم داخل الخلية وخارجها	10 عن طريق الفم، الوريد	15	تلوين المفرزات، غثيان، إقياءات، التهاب الكبد، انحلال الدم، نقص الصفيحات، تحسس، تداخل في مفعول الأدوية
بيرازيناميد (بيريلين)	قاتل للجرثوم داخل الخلية	20 (الحد الأعلى 30) عن طريق الفم		سمية كبدية متعلقة بالجرعة، سمية عينية، حمة، غثيان، إقياءات، ارتفاع حمض البول، أوجاع مفاصل
إيتامبوتول (ديسكامبوتول ميامبوتول)	مجمد للجرثوم	10 – 20 عن طريق الفم، العضل، الوريد	25 – 30	التهاب العصب البصري خلف البصلي، غثيان، إقياءات، صداع، دوار

* طفل عمره <7 سنوات.

2. الأدوية الأخرى المضادة للسل:

الستربتوميسين، الأميكاسين، الفلووروكينولون (أوفلوكسوسين، سيبروفلوكساسين، ليفوفلوكساسين، فوكسيفلوكساسين) أو الريفابوتين تستعمل في الأشكال المتعددة المقاومة أو في حال عدم تحمل لمضادات السل الأساسية. الأدوية الأخرى (كلوفازيمين، إيتيوناميد، PAS، سيكلوسيرين، كابريوميسين) تستعمل بشكل استثنائي (سل متعدد المقاومة).

3. مرافقات دوائية:

ريفاتير (الحبة الواحدة تحوي ريفامبيسين 120 مغ + INH 50 مغ + بيرازيناميد 300 مغ). الجرعة حسب الوزن.

ريفينا حبة واحدة/30 كغ/يوم (الحبة الواحدة تحوي: ريفامبيسين 300 مغ + INH 150 مغ). الجرعة حسب الوزن.

2. الأشكال العلاجية

1. السل الفعال:

إعطاء جرعة واحدة يومياً، إيزونيازيد + ريفامبيسين مترافقة خلال الشهرين الأولين بالبيرازيناميد، وفي حال الشك بوجود مقاومة أو نكس أو إصابة عصبية سحائية أو عظمية ترافق بالإيتامبوتول. في حالة الإنتان بالـ VIH يجب المعالجة بمثبطات البروتياز، الريفامبيسين يجب أن يبدل بالريفابوتين. تكييف الجرعة يتطلب استشارة أخصائية.

مدة المعالجة هي:

– 6 أشهر في حالة السل الرئوي.

– 6 – 9 أشهر في حالة إصابة العقد اللمفاوية أو في حالة التثبيط المناعي.

– 6 – 9 أشهر في حالة الإصابة البولية التناسلية.

– 9 أشهر في حالة عدم استعمال البيرازيناميد (أو إيقافه قبل نهاية الشهر الثاني).

– 12 شهراً في حالة الإصابة العصبية السحائية العظمية.

2. الإنتان البدئي أو الإنتان الكامن:

يعالج بالـ INH خلال 6 أشهر + ريفامبيسين خلال 3 أشهر، أو ريفامبيسين + بيرازيناميد خلال شهرين.

3. السل المقاوم:

يتطلب عزلاً صارماً للمرضى في المشفى، معالجة طويلة (£18 شهراً) حاوية على الأقل 3 مضادات سل فعالة (واحداً منها يجب أن يكون فلووروكينولون فعال على عصيات كوخ) مختارة حسب اختبار التحسس الجرثومي للصادات الحيوية.

3. مراقبة المعالجة

1. مراقبة الفعالية:

= سريرياً: حمى، علامات عامة وموضعية (سعال). صورة صدر شعاعية خلال الشهر 1، 2، 4، 6، 9، 12.

= جرثومياً: إذا بقي الزرع إيجابياً بعد الشهر الثاني، يجب الشك بمتابعة سيئة للمعالجة أو بوجود مقاومة.

2. مراقبة تحمل المعالجة: سريرياً ومخبرياً:

= قبل البدء بالمعالجة: ترانس أميناز، كرياتينين الدم (تكييف العلاج حسب الكرياتينين ضروري)، البولة، فحص عيني مع فحص قعر العين ورؤية الألوان (في حال استعمال الإيتامبوتول).

= خلال المعالجة: ترانس أميناز في اليوم 7، يوم 14 ومن ثم كل 15 يوماً خلال الشهرين الأولين، ومن ثم في حال وجود شواذات أو استمرار استعمال البيرازيناميد: الساحة البصرية ورؤية الألوان كل شهر في حال استعمال الإيتامبوتول.

= كيفية التصرف في حال ارتفاع الترانس أميناز:

– في حال ارتفاعها >3 أضعاف القيمة الطبيعية: يجب إيقاف البيرازيناميد (بشكل نهائي في حال الارتفاع >6 أضعاف) والـ INH. في حال عودة القيمة إلى الطبيعي يجب إعادة إدخال الـ INH فقط، وبجرعة أقل مع مراقبة متقاربة للترانس أميناز. عودة استعمال البيرازيناميد، بجرعة أقل، غير مسموح به إلا إذا كان ارتفاع الترانس أميناز <6 أضعاف القيمة الطبيعية، وتحت مراقبة صارمة للوظيفة الكبدية وفي المشفى.

– في حال ارتفاعها <3 أضعاف القيمة الطبيعية: يجب إنقاص جرعات البيرازيناميد والـ INH، ومراقبة متقاربة للترانس أميناز.

– في حال وجود سمية عينية للإيتامبوتول: يجب إيقافه.

= يعرض الريفامبيسين للخطورة التالية:

– تحسس يفرض مراقبة خاصة في حالة إعادة استعماله.

– تداخل في التفاعلات الدوائية (يجب تكييف جرعة مضادات التخثر الفموية، والسيكلوسبورين، مضاد استطباب في حالة معالجة مرافقة لمثبطات البروتياز).

– تثبيط مضادات الحمل الفموية (يجب استعمال مضادات حمل مناسبة).

– تلوين غير قابل للزوال للعدسات اللاصقة اللينة.

= يجب عدم استعمال معالجة بصاد حيوي مضاد للسل وحيد.

3. مراقبة التقيد بالمعالجة: هامة جداً:

= سريرياً: الاستجواب، تشجيع المريض على متابعة العلاج، تلون أحمر للبول (ريفامبيسين).

= أحياناً اللجوء إلى فحوص مخبرية: معايرة الـ INH، فرط حمض البول (تصادف في 80% من الحالات) وتشير إلى أخذ منتظم للبيرازيناميد.

4. إجراءات مرافقة:

= إعلام السلطات المختصة بوجود إصابة بالسل إجباري، هذا المرض يعالج مجاناً (تأمين صحي 100%).

= عزل المريض في غرفة خاصة خلال 15 يوم الأولى لبداية المعالجة، إذا كان فحص الدم إيجابياً.

= البحث عن وجود المرض عند الأشخاص المحتكين بالمريض ومتابعتهم.

= البحث الروتيني عن وجود إنتان بالـ VIH (سل + VIH = سيدا).

5. الوقاية من السل في أماكن العناية:

تستند على مبدأين:

1″. الكشف والمعالجة المبكرة لمرض السل.

2″. تجنب انتقال العدوى الهوائي:

عدوى مرض السل تتناسب مع عدد الجراثيم المزفورة في الهواء وهي تتعلق:

– بمكان الإنتان (رئوي، حنجري).

– بوجود سعال أو أشياء تزيد من إمكانية حصول العدوى (تقشع، Aérosoles ضبوب للبنتاميدين، تنظير قصبات…)، وهكذا فإنه يجب تجنب – في حدود الإمكان – في المرحلة البدئية (العلاج الفيزيائي التنفسي مثلاً).

– بوجود BAAR في القشع، بواسطة الفحص المباشر.

– باستطاعة المريض تغطية فمه أثناء السعال.

– بوجود انفتاح في الكهف السلي.

– بمدة المعالجة السابقة الفعالة بالصادات الحيوية.

– بمدة وجود الأعراض.

عدوى المرضى المصابين بالـ VIH مماثلة لعدوى المرضى الآخرين.

مدة العدوى بعد البدء بالمعالجة الفعالة تنقص بسرعة كبيرة، وتصبح تقريباً منعدمة بعد بضعة أيام، إذا كانت مترافقة مع تحسن سريري وجرثومي.

3″. الاحتياطات التنفسية الواجب اتخاذها من أجل الوقاية من انتقال العدوى الهوائي:

الإقامة في المشفى تكون في غرفة خاصة، والباب مغلق. يجب تحديد تنقل المريض خارج غرفته وفي حال تنقله يجب أن يضع كمامة. كل فرد يدخل غرفة المريض يجب أن يضع كمامة. يجب أن يجدد هواء الغرفة على الأقل 6 مرات/ساعة في المشافي المكيفة، وهكذا فإن هواء المكيف يطرح نحو الخارج بعد تصفيته من دون أن يعاد دورانه داخل الجزء العام للمشفى، في المشافي الغير مكيفة فإن التهوية يحصل عليها بواسطة فتح النوافذ المتكرر، مع إبقاء الباب مغلقاً.

المرضى ذوي العدوى الشديدة مع وجود جراثيم متعددة المقاومة يجب أن يوضعوا في المشفى في غرف ذات ضغط سلبي بالنسبة للممر والجزء المشترك في المشفى. في حال عدم إمكانية تحقيق الضغط السلبي فإنه من الضروري جداً إبقاء الباب مغلقاً، وأن يضع المريض كمامة في حال فتح الباب. الأشخاص القريبين من المريض يجب أن يُعلموا بخطورة انتقال العدوى عن طريق التنفس ويجب أن يتجنبوا الزيارات خلال مرحلة المعالجة الأولى.

لكي يكون القناع فعالاً فإنه يجب أن يغطي الأنف، الفم، الخدين والذقن. ويجب أن يوضع قبل الدخول إلى الغرفة وحتى الخروج منها. هذا وإن مدة فعالية الأقنعة ذات الاستعمال لمرة واحدة هي 3 ساعات. يجب تجنب استعمال الأقنعة المسماة “أقنعة الزيارة” والتي قدرتها على التصفية ضعيفة جداً، أو أقنعة العناية.

هذه الإجراءات يجب أن تتخذ:

– حال الشك بتشخيص سل فعال معوي، وذلك حتى نفي هذا الشك.

– في حال السل الفعال المعدي، وفي حال كون الفحص المباشر للعينات التنفسية إيجابي، وذلك خلال الـ 15 يوماً الأولى للمعالجة.

– في حال القيام ببعض الإجراءات أو الفحوص التي من الممكن أن تحرض السعال أو التقشع؛ Aérosoles الضبوب (ممنوع في حالة السل الفعال)، علاج فيزيائي تنفسي، تنظير قصبات، تحريض التقشع.