يقلل داء الشرايين التاجية Coronary Artery Disease من جريان الدم المحتوي على الأكسجين إلى عضلة القلب، مما يؤدي إلى ذبحة صدرية مستقرة أو غير مستقرة أو نوبة قلبية أو موت قلبي مفاجئ. وبما أن داء الشرايين التاجية شائع جدا، ويمكن أن تكون نتائجه خطيرة جدا، لذلك يبحث الأطباء باستمرار عن أفضل الطرق لتشخيصه ومعالجته؛ فالأدوية والإجراءات والعمليات الجديدة التي تحسن الجريان الدموي إلى العضلة القلبية يمكن أن تساعد على التقليل من الأعراض.
يتمثل هدف المعالجة الأولي والمستقبلي لكافة هذه المشاكل في تحقيق التوازن بين مدد الجريان الدموي إلى عضلة القلب المعرضة للخطر والحاجة الفعلية للعضلة من الأكسجين؛ وتعتمد الاستراتيجيات والطرق التي يلجأ إليها الأطباء على المشكلة الخفية النوعية التي تؤدي إلى عدم كفاية الجريان الدموي وعلى شدة الأعراض والخطر المستقبلي الناجم عن مشاكل الشرايين التاجية.
هناك طرائق واستراتيجيات مختلفة بالنسبة إلى الذبحة المستقرة والذبحة غير المستقرة والتشنج التاجي والنوبة القلبية، ويشتمل ذلك على الأدوية والإجراءات التدخلية بالقساطير وعمليات المجازة الشريانية التاجية.
الأدوية
تؤثر الأدوية التي تعالج الذبحة المستقرة Stable Angina من خلال تشجيع الجريان الدموي عبر الشرايين التاجية أو إنقاص حاجة العضلة القلبية من الأكسجين أو كليهما؛ وهذا ما يسمح للعضل القلبي بالعمل بشكل أفضل حتى في ظل نقص الإمداد بالأكسجين.
ولا يوجد دواء يعول عليه في التخلص من لويحات الكولستيرول التي تسد الشرايين أو حلها؛ لكن بعض الأدوية قد تخفف من شدة الانسداد.
تقوم الأدوية التي تزيد جريان الدم المؤكسج إلى القلب بفعلها هذا من خلال إرخاء العضل الأملس اللاإرادي في جدران الشرايين التاجية بشكل رئيسي، مما يسمح لها بالتوسع ما أمكن؛ ويتيح هذا الارتخاء زيادة في جريان الدم عبر الشريان، لكنه لا يزيل الانسداد الناجم عن الترسبات العصيدية التصلبية.
تؤثر الأدوية التي تنقص حاجة القلب إلى الأكسجين بإحدى الطرق التالية:
.1 تبطئ سرعة القلب، أي عدد ضرباته في الدقيقة، مما ينقص متطلباته من الأكسجين.
.2 تنقص قوة تقلص العضلة القلبية، لأن التقلص القوي يتطلب المزيد من الأكسجين؛ ما لم يكن القلب ضعيفا جدا سابقا، يمكن أن يتحمل معظم المصابين بعض النقص في شدة التقلص العضلي القلبي.
.3 تنقص الحجم والضغط داخل البطينين؛ فكلما نقص الضغط والتمدد في العضل القلبي للبطينين، قل الاستعمال العضلي للأكسجين.
إذا كنت تعاني من نوبات ذبحية خفيفة أو قليلة العدد فقط، يمكن ألا تحتاج إلا إلى دواء واحد فقط للتخلص من الأعراض خلال العوارض المفردة؛ وتدعى هذه الاستراتيجية حسب الظروف أو الحاجة p.r.n.
النتروغليسيرين nitroglycerin
تؤدي أقراص النتروغليسيرين nitroglycerin التي تنحل تحت اللسان أو بخاخ النتروغليسيرين المعطى في الفم عند بدء الأعراض إلى تفريج الانزعاج الصدري لدى معظم المصابين بالذبحة المستقرة؛ وينتهي الانزعاج عادة في غضون عدة دقائق بعد استعمال النتروغليسيرين، وقد يكون ذلك هو كل ما تحتاج إليه.
إذا كانت لديك أعراض تحدث بتأثير ظروف متوقعة، مثل صعود السلالم، يمكن أن تنصح باستعمال النتروغليسيرين قبل ذلك؛ ويمكن أن يستفيد الآخرون المصابون بأعراض أكثر وضوحا أو تكرارا من استعمال الأدوية بانتظام في محاولة للوقاية من تكرار الانزعاج الصدري أو ضيق التنفس أو إنقاصه؛ وهذه هي الاستراتيجية الطبية الوقائية.
حاصرات بيتا Beta blockers
تعمل قامعات بيتا على استرخاء عضلة القلب وخفض سرعة القلب وضغط الدم، وبذلك تنقص عبء العمل القلبي. كما يمكنها أن تحد من ضرر عضلة القلب في المستقبل.
الأسبرين Aspirin
يعد تناول الأسبرين يوميا بجرعة منخفضة وإنقاص مستويات كولستيرول LDL إلى أقل من 100 مغ/100 مل من التدابير الهامة جدا في كافة المصابين بالأمراض الإكليلية، حتى الذين لديهم أعراض بسيطة.
تعد المعالجة الطبية للذبحة غير المستقرة Unstable Angina – الذبحة الأكثر تواترا أو الأسهل تحريضا أو الأكثر شدة أو مدة – أكثر خطورة من الذبحة المستقرة؛ حيث تنجم الذبحة غير المستقرة عادة عن تشكل جلطة دموية في شريان إكليلي مسدود جزئيا بالتصلب العصيدي.
تثار الذبحة غير المستقرة عادة عندما تتمزق لويحة غنية بالكولستيرول وتتكشف محتوياتها نحو مجرى الدم؛ وتلتصق الصفيحات (وهي أقراص تجلط مجهرية موجودة في الدم) مع اللويحة المتمزقة، وتبدأ عملية التجلط؛ ويمكن أن تساعد الأدوية التي تقلل من التصاق الصفيحات، مثل الأسبرين، في هذه الحالة.
الأسبرينات الفائقة Superaspirins
هي صنف من حاصرات الصفيحات platelet aggregation inhibitors وتدعى الأسبرينات الفائقة Superaspirins، وهي مشابهة للاسبرين، وهي فعالة بشكل خاص في المصابين بالذبحة غير المستقرة الذين خضعوا لرأب الوعاء (التوسيع) Angioplasty؛ ومن أمثلة هذه الأدوية كلوبيدوجريل clopidogrel ويسوق تجارياً بـ بلافكس Plavix
الأدوية الحالّة للجلطة Thrombolytics (المعالجة بحالّات الخثرة clotbusters)
تقوم أكثر طرق إعادة التروية للعضلة القلبية شيوعا خلال احتشاء العضل القلبي على استعمال أدوية تحل الجلطات الدموية (العوامل الحالّة للخثرة Thrombolytic Agents)
العوامل الحالة للخثرة بما في ذلك الستربتوكيناز Streptokinase واليوروكيناز Urokinase والأنيستربلاز Anistreplase ومفعل البلازمينوجين النسيجي TPA – أعطت دفعة كبيرة باتجاه الوقاية من العجز والوفاة نتيجة النوبات القلبية؛ حيث يمكن الوقاية من الأذية أو التخفيف منها بالعوامل الحالة للخثرة إذا وصل المريض إلى المستشفى بالسرعة الكافية.
يعطي الأطباء العوامل الحالة للخثرة من خلال قسطار وريدي، حيث يمكن إعطاؤها بسرعة حالما تشخص النوبة القلبية استنادا إلى الأعراض وتغيرات مخطط كهربائية القلب؛ ولكن يجب ألا تكون لديك أية حالة تتسبب في حدوث مشكلة نزفية خطيرة، مثل الإصابات أو العمليات الحديثة والسكتة الحديثة وارتفاع ضغط الدم الشديد والداء القرحي؛ ويمكن إعطاء العوامل الحالة للخثرة فور الوصول إلى قسم الطوارئ عادة.
تعود التروية إلى نحو 80% من مرضى النوبة القلبية الذين يتلقون العوامل الحالة للخثرة خلال ساعتين من بدء الأعراض؛ وتنقص عودة التروية الناجحة حجم النوبة القلبية، وتساعد على المحافظة على الوظيفة الإجمالية للضخ القلبي.
وتقل الفوائد لدى أولئك الذين يتلقون العوامل الحالة للخثرة بعد أكثر من ساعتين من بدء الأعراض، حيث يكون معظم الضرر قد حدث، ويقل حجم التحسن حتى وإن زال الانسداد الإكليلي.
يعد الرأب (التوسيع) الوعائي الإسعافي emergency angioplasty بديلا عن المعالجة الحالة للخثرة بالنسبة إلى احتشاء العضلة القلبية، ويعرف ذلك باسم الرأب الوعائي الأولي؛ ويبدو أن الرأب الوعائي الأولي – في التجارب السريرية – فعال مثل حل الخثرة على الأقل، لا سيما عند المرضى الذين يصابون بالصدمة أو بانخفاض ضغط الدم الشديد مع النوبة القلبية؛ ويتطلب الرأب الوعائي الأولي فريقا ماهرا، ولا يتوفر إلا في المستشفيات.
الهيبارين Heparin
ينقص الأطباء ميل الدم إلى التجلط بمضادات التخثر والأسبرين، إلى حين يصبح بمقدورهم معالجة الانسداد برأب الأوعية (توسيعها) أو عملية المجازة؛ ويمكن تعديل الهيبارين المضاد للتخثر والمعطى وريديا بسرعة للحصول على المقدار المناسب للتأثير «المميع للدم»؛ وينقص الأسبرين ميل الصفيحات في الدم إلى الالتصاق معا وإحداث التجلط.
الذبحة غير المستقرة
يجب أن يكون المصابون بالذبحة غير المستقرة في المستشفى، بحيث يمكن تقييم حالتهم ومعالجتها بأسرع ما يمكن في محاولة للوقاية من النوبة القلبية؛ ويحتاج الكثير من المصابين بالذبحة غير المستقرة إلى تصوير الأوعية الإكليلية لمعرفة ما إذا كان من المرشحين المناسبين لرأب الأوعية الإكليلية (توسيعها) أو عملية مجازة الشرايين التاجية.
يجب أن تؤدي المعالجة الطبية عادة إلى استقرار الحالة قبل اللجوء إلى تصوير الأوعية؛ ولا يوصى عادة باختبارات الجهد (مثل اختبار تخطيط كهربائية القلب على البساط المتحرك) في المصابين بالذبحة غير المستقرة، لأنها تزيد من الأخطار من دون ضرورة.
وحتى عندما يفكر الأطباء بتصوير الأوعية أو عملية المجازة، يصفون عادة الأدوية للمصابين بالذبحة غير المستقرة بهدف الحد من الخطر الآني والعمل على استقرار حالتهم؛ ويمكن استعمال أية أدوية موجهة إلى الذبحة المستقرة لمعالجة الذبحة غير المستقرة.
كما يتلقى المصابون بالذبحة غير المستقرة الأكسجين في المستشفى عادة، حيث يدع تنفس الأكسجين الدم بأن يطلق أكسجين أكثر إلى الأنسجة القلبية حتى وإن كان مقدار الدم الواصل إلى العضلة القلبية منخفضا.
يمكن أن يحدث الانسداد الخثاري (الانسداد التام نتيجة جلطة دموية) لدى المصابين بالذبحة غير المستقرة في الشرايين التاجية عند موضع الانسداد التصلبي العصيدي، مما يؤدي إلى النوبة القلبية.
التشنج الإكليلي
في التشنج الإكليلي، تميل الشرايين التاجية بشكل شاذ إلى التضيق المتقطع، مما يقود إلى نقص إمداد العضلة القلبية بالدم المؤكسج؛ وقد يحدث ذلك رغم عدم وجود تصلب عصيدي، مع أن حدوث الحالتين معا ممكن.
عند معالجة التشنج الإكليلي، يرغب الأطباء في البداية بفك تشنج العضل الأملس (اللاإرادي) الشرياني المؤدي إلى التضيق. وتستطيع بعض الأدوية – مثل النترات وحاصرات قنوات الكالسيوم – إرخاء الأوعية الدموية.
النوبة القلبية (احتشاء العضلة القلبية)
تحدث النوبة القلبية (احتشاء العضلة القلبية) عندما يؤدي الانقطاع التام للإمداد الدموي إلى أذية منطقة من العضل القلبي؛ ويكون السبب المألوف هو جلطة دموية تشكلت داخل أحد الشرايين التاجية في موضع تصلب عصيدي؛ ويكون هدف معالجة النوبة القلبية أو تدبيرها ثلاثيا:
.1 إزالة الانسداد للسماح بالجريان الدموي إلى المنطقة المتضررة من العضلة القلبية؛ ويدعى استئناف الجريان الدموي بعودة التروية Reperfusion؛ ويجرى لإنقاذ العضل القلبي (إنقاذ العضلة القلبية).
.2 إزالة الأعراض (الرعاية الداعمة).
.3 مراقبة مضاعفات النوبة القلبية والوقاية ومعالجتها (العناية المركزة).
المعالجة الطبية للنوبة القلبية
يمكن أن يبقى العضل القلبي على قيد الحياة أكثر من الدماغ من دون جريان دموي، لكن ذلك محدود المدة؛ فإذا لم يرجع الجريان الدموي في غضون 30 دقيقة وحتى عدة ساعات، تصبح أذية العضلة القلبية غير عكوسة (دائمة). ويموت الجزء المتضرر من العضل القلبي ويشكل ندبة، ولا يعود يساهم في وظيفة الضخ القلبي.
وحتى ينجح إنقاذ العضلة القلبية، يجب أن يستعاد الجريان الدموي (عودة التروية) قبل أن تتخرب خلايا العضل القلبي بشكل نهائي؛ وتضمن عودة التروية السريعة بعد بدء النوبة القلبية وأعراضها أفضل النتائج، وهذا ما يفسر أهمية الوصول إلى المستشفى؛ حيث تظهر المعالجة السريعة الفرق بين موت العضلة القلبية وإنقاذ العضلة القلبية.
الرعاية الداعمة
عندما تصاب بالنوبة القلبية، فأنت تحتاج إلى معالجة إضافية، حتى إذا نجحت المعالجة الحالة للخثرة؛ وتشتمل الوسائل الإسعافية الأخرى على الأكسجين، كما في حالات الذبحة غير المستقرة تماما؛ ويمكن إعطاء النتروغليسيرين أيضا، سواء تحت اللسان أو عبر الوريد، بهدف إنقاص حاجة القلب إلى الأكسجين وتحسين الجريان الدموي عبر الشرايين التاجية.
قد تكون النوبات القلبية مؤلمة جدا، لذلك يمكن أن تحتاج إلى المخدرات Narcotics كالمورفين؛ كما قد تفيد بعض الأدوية مثل حاصرات بيتا الأدرينية في إنقاص الألم، لا سيما إذا كنت تعاني من ارتفاع ضغط الدم أو تسرع القلب.
تجعل حاصرات بيتا الأدرينية ضربات القلب أبطأ وأقل قوة، لذلك تنقص الحاجة إلى الأكسجين؛ ويمكن استعمال العوامل المؤثرة في التقلص العضلي Inotropic Agents والمدرات Diuretics عند وجود بينات على قصور القلب الاحتقاني، كما تستخدم حاصرات قنوات الكالسيوم أحيانا لإنقاص حاجة القلب إلى الأكسجين؛ فإذا انخفض ضغط الدم كثيرا أو حدثت الصدمة، يمكن أن نحتاج إلى الأدوية الرافعة لضغط الدم رافعات الضغط (Vasopressors) والعوامل المؤثرة في التقلص العضلي.
بما أن المصابين بالنوبات القلبية يبدون خطرا مرتفعا للإصابة بالجلطات الدموية داخل القلب قرب العضل القلبي المتموت، لذلك يعطون الهيبارين – مضادا للتخثر – لتثبيط هذا الميل إلى التجلط؛ وقد يعاد تشكل الجلطات الدموية في الشريان الإكليلي عند المواضع التي تحللت فيها الجلطة الدموية الأصلية بفعل حالات الخثرة.
تحل الأدوية الحالّة للخثرة الجلطات الدموية التي تشكلت حديثا؛ أما مضادات التخثر فتمنع ظهور جلطات دموية جديدة؛ وحتى عندما لا يكون حل الخثرة ناجحا أو مفيدا، يمكن أن ينصح بمضادات التخثر للوقاية من المزيد من الخثرات الإكليلية (الجلطات الدموية).
كما يكون المرضى الذين قد أصيبوا بنوبات قلبية في خطر من التعرض لجلطات دموية داخل البطين الأيسر، حيث حدثت الأذية القلبية؛ فإذا تجزأت الجلطة الدموية وانفصلت قطع منها، يمكن أن تتحرك إلى مواضع أخرى في الدوران الشرياني وتؤدي إلى مضاعفات، مثل السكتة.
يكون مرضى النوبة القلبية، مثلهم مثل الآخرين الذين يلازمون السرير لفترات طويلة، في خطر من الإصابة بجلطات دموية في أوردة الساقين؛ ولكل هذه الأسباب، يعطى مرضى المستشفيات المصابون بنوبة قلبية مضادات التخثر.
العناية المركزة: وحدة العناية القلبية
مع أنه يمكن البدء بكافة الأدوية (العوامل الحالّة للخثرة والنتروغليسيرين والمخدرات والأكسجين ومضادات التخثر) في قسم الطوارئ في المستشفى، فالاستشفاء Hospitalization في وحدة العناية القلبية CCU هو جزء متمم من تدبير المصابين بالنوبات القلبية.
فقد تحسنت معدلات النجاة من النوبات القلبية حتى قبل ظهور العوامل الحالة للخثرة؛ ويرى بعض الخبراء أن وحدات العناية القلبية CCUs قد أنقصت الوفيات الناجمة عن النوبة القلبية في المستشفيات بنسبة %30 تقريبا.
يجري في وحدة العناية القلبية تقييم مدى حاجتك إلى المزيد من المعالجة بعد تلقي العوامل الحالة للخثرة في قسم الطوارئ؛ ومع أن حالات الخثرة قد تحل الجلطة الدموية بنجاح، لكنها لا تزيل الإعاقة الجزئية المستبطنة نتيجة اللويحة العصيدية التصلبية؛ وبذلك، قد يبقى خطر الذبحة أو رجوع الجلطة الدموية وحدوث نوبة قلبية أخرى مستمرا لديك.
يمكن أن تخضع لتصوير الأوعية الإكليلية، مما يساعد طبيبك على تحديد مدى الحاجة إلى التوسيع بالبالون أو عملية المجازة؛ وقد يرجأ تصوير الأوعية الإكليلية والمعالجة اللاحقة في معظم الحالات لبضعة أيام أو أسابيع إلى أن تستقر حالتك.
تسمح وحدات العناية القلبية للفريق الطبي بمراقبتك عن كثب والاستجابة بسرعة للمضاعفات التي قد تظهر بعد النوبة القلبية؛ وتشتمل هذه المضاعفات على قصور القلب الاحتقاني واضطرابات النظم وظهور عيب حاجزي بطيني وقصور الصمام التاجي وأم الدم البطينية وتمزق الجدار البطيني وتكون التخثر وعودة الذبحة أو اتساع النوبة القلبية والتهاب التامور والصدمة.
تستطيع وحدة العناية القلبية تدبير هذه المشاكل، لأنها مزودة بفريق طبي عالي التدريب يراقب أفراده باستمرار مخطط كهربائية القلب و ديناميكا الدم Hemodynamics (الضغوط في القلب والدوران والجريان الدموي) ومستوى الأكسجين في مجرى الدم؛ ويعمل فريق من الممرضات المتخصصات والفنيين الطبيين على مدار الساعة؛ كما تتوفر معدات إنعاش إسعافية، مثل مزيلات الرجفان وأدوات لإدخال القساطير الإسعافية والنواظم.
تساعد المعدات الأخرى في وحدة العناية القلبية الموظفين على مراقبة العلامات والأعراض الباكرة للمضاعفات عن كثب، وتقديم المعالجة الفورية عند الضرورة؛ كما تسمح مراقبة مخطط كهربائية القلب المستمرة بملاحظة نظم القلب على مدار الساعة؛ ويمكن ملاحظة مخطط كهربائية القلب عادة في غرفتك وعند ميدان مركزي مكون من شاشات للمراقبة المتواصلة؛ وغالبا ما تكون الشاشات مجهزة بحواسب أوتوماتيكية يمكنها كشف المشاكل وإطلاق صوت إنذار عند حدوث تغيرات خطيرة.
إذا أصبت بنوبة قلبية، تكون عرضة لاضطرابات النظم القلبي، بما في ذلك الرجفان البطيني؛ فخلال المراحل الباكرة جدا من النوبة القلبية، غالبا ما يعطي الأطباء أدوية للسيطرة على النظم عبر الوريد، وذلك بهدف الحد من احتمال حدوث نظم قلبي سريع وخطر أو رجفان بطيني؛ فإذا ظهر نظم غير محددة، يستعمل فريق التمريض والأطباء الأدوية ومزيلات الرجفان عند الضرورة.
يدخل قسطار مراقبة خاص عبر الوريد وباتجاه القلب والشريان الرئوي في الكثير من المرضى الذين يصابون بنوبات قلبية، فضلا عن المرضى الآخرين الذين يحتاجون إلى دخول المستشفى (الاستشفاء) في وحدات العناية القلبية (مثل المصابين بقصور القلب الاحتقاني الشديد جدا)؛ ويدعى ذلك القسطار قسطار الشريان الرئوي أو قسطار سوان – غانس Swan-Ganz Catheter (باسم صاحبه).
ويستعمل هذا القسطار لتحديد كمية الدم التي يضخها القلب في الدقيقة (نتاج القلب Cardiac Output)، كما يقيس هذا القسطار الضغوط داخل القلب والشريان الرئوي، ويعطي ذلك الفريق الطبي وسيلة مبكرة وحساسة لمعرفة كفاءة الوظيفة القلبية، حيث يخبر القسطار الأطباء باستمرار عن أي تغير قد يحدث في وظيفة الضخ القلبي، مما يمكن من البدء بالمعالجة المناسبة.
يدخل القسطار عادة عبر ثقب الوريد الوداجي (في الرقبة) أو الوريد تحت الترقوة أو الوريد العضدي بإبرة؛ ويمكن نفخ بالون صغير في نهاية القسطار للمساعدة على تحريكه عبر الدوران الوريدي إلى القلب، ثم إلى الشريان الرئوي.
قد يحدث نظم قلبي بطيء بعد النوبة القلبية، أو يمكن أن يوحي مخطط كهربائية القلب لديك بإمكانية حدوث ذلك؛ وقد نستطيع تصحيح هذه الحالة الخطرة من حيث الإمكانية بإدخال سلك ناظمة مؤقتة عبر الموضع نفسه المستعمل في قسطار المراقبة، حيث تمس نهاية الإلكترود الجدار الداخلي للبطين الأيمن، بينما تمس نهاية سلك الإلكترود الموجود خارج الجسم وحدة الناظمة المؤقتة الصغيرة. وتعطي الناظمة تنبيها للعضل القلبي لجعله ينبض بسرعة مقبولة.
غالبا ما يتحسن بطء سرعة القلب مع تماثل العضلة القلبية للشفاء، وعندئذ يمكن إزالة الناظمة المؤقتة؛ ولكن يكون بطء سرعة القلب أحيانا دائما أو يكون خطر حدوث هذا البطء في المستقبل مرتفعا بما يكفي للحاجة إلى وضع ناظمة دائمة.
وبالإضافة إلى المعالجة الإسعافية، تمارس وحدة العناية القلبية دورا هاما في البدء بعملية إعادة تأهيل بعد النوبة القلبية؛ ففي المستشفى، تزيد من نشاطك الفيزيائي بالتدريج وتبدأ باستعادة قوتك وعافيتك؛ كما تحتوي معظم وحدات العناية القلبية على منطقة متوسطة تستمر فيها المراقبة عن كثب، ولكن بدرجة أقل، بعد أن تشفى من التأثيرات المباشرة الناجمة عن النوبة القلبية.
المعالجة بالجراحة والقسطرة
تنجم معظم حالات الذبحة أو النوبة القلبية عن وجود انسداد تصلبي عصيدي أو أكثر في الشرايين التاجية ؛ وهذا ما يفسر السبب في أن إزالة الانسداد أو تخفيفه يحل المشكلة؛ فإذا لم تؤد الأدوية وتغيير نمط الحياة (مثل الغذاء والتمرين والتدخين) إلى الشفاء، يمكن أن يوصي طبيبك برأب الأوعية الإكليلية أو بعملية المجازة الشريانية الإكليلية لإزالة الانسداد في الشرايين التاجية أو تجاوزه.
يحتفظ الأطباء برأب الأوعية أو جراحة المجازة عادة للمرضى الذين لا يحصلون على انفراج كاف بالأدوية وحدها أو الذين تبدي لديهم اختبارات الجهد أو تصوير الأوعية الإكليلية خطرا مرتفعا لتعرضهم لنوبة قلبية أو وفاة في المستقبل؛ ويكون الخطر مرتفعا إذا كانت وظيفة الضخ القلبي منخفضة أو كان هناك انسداد في الشرايين التاجية الثلاثة أو في الشريان الإكليلي الأيسر الرئيسي (يزود الشريان الإكليلي الأيسر الرئيسي معظم البطين الأيسر الذي يعد حجرة الضخ الأساسية).
رأب (توسيع) الأوعية الإكليلية
عند القيام برأب الأوعية الإكليلية، يدخل الأطباء قسطارا خاص التصميم ينتهي ببالون صغير في أحد الشرايين في الناحية الأربية أو الذراع؛ ثم يمرر هذا القسطار إلى الشرايين التاجية، ويستعمل لإزالة الانسداد؛ والاسم الكامل لهذا الإجراء هو رأب الأوعية الإكليلية عبر الجلد (إعادة تشكيل الوعاء الدموي).PTCA
لا يمكن معالجة كل انسداد شرياني إكليلي بقسطار البالون، فبعض حالات الانسداد تكون طويلة جدا أو في مواضع يصعب الوصول إليها بالقسطار؛ وفي مثل هذه الحالات، يمكن أن ينصح بعملية المجازة Bypass Operation؛ لكن مع زيادة خبرة الأطباء في القسطرة البالونية، أصبحوا يستعملونها باطراد في الحالات الشديدة والمعقدة.
رأب الشرايين التاجية عبر اللمعة وبطريق الجلد PCI
قبل القيام برأب الأوعية الإكليلية عبر الجلد، لا بد من إجراء صورة بالأشعة السينية للصدر وتخطيط لكهربائية القلب واختبارات دموية؛ ويستطيع أحد أعضاء الفريق الطبي الذي يقوم برأب الأوعية الإكليلية عبر الجلد PCI إفهامك السبب في هذا الإجراء ومراحله وأخطاره المرافقة.
لا تأكل أو تشرب أي شيء بعد منتصف الليل في الليلة السابقة لرأب الأوعية الإكليلية عبر الجلد (مع أنه يمكن أن تتناول الأدوية التي يسمح لك بها طبيبك مع كمية صغيرة من الماء)؛ كما قد تتلقى أدوية لإنقاص تجلط الدم أو لإرخاء العضلات في الشرايين التاجية؛ ولا تحتاج إلى مخدر عام في هذه الإجراء، لكن تعطى بعض أشكال التسكين أو الأدوية.
في يوم الإجراء، يقوم الفريق الطبي بإدخال قسطار وريدي وإعطائك مسكنا؛ ويضع وسائد إلكترودات صغيرة على صدرك لمراقبة سرعة قلبك ونظمه، ويغسل الناحية الأربية لديك بمحلول مطهر؛ كما يوضع غطاء جراحي معقم على جسمك.
بعد تطبيق مخدر موضعي، يجب أن يدخل الأطباء أنبوبا قصيرا يدعى الغمد في الشريان الفخذي؛ ويوضع قسطار دليل (أنبوب مرن أجوف) ضمن الغمد ويدفع نحو الشريان الإكليلي المتضيق، بينما يراقب الأطباء دخوله على صورة بالأشعة السينية متلفزة؛ وقد تشعر بضغط خفيف، لكن لا ينبغي أن تشعر بألم حاد في ناحيتك الأربية خلال الإجراء.
يحقن الطبيب كمية صغيرة من مادة ظليلة Contrast Agent (تبدو بشكل صباغ على الصورة بالأشعة السينية) عبر القسطار لرؤية الموقع الدقيق للانسداد؛ كما يدخل قسطار أصغر قدا ينتهي ببالون مفرغ دقيق عبر القسطار الدليل إلى أن يجتاز البالون المنطقة سد من الشريان؛ وينفخ البالون لمدة 30-120 ثانية، ثم يفرغ؛ ويؤدي ذلك إلى تمدد جدار الشريان وزيادة قطره.
من الشائع المعاناة من ألم صدري خلال نفخ البالون، لأنه يؤدي إلى إعاقة الجريان الدموي إلى منطقة من القلب لفترة قصيرة؛ ويجب أن تخبر الفريق عند حدوث ذلك؛ ويختفي الألم بعد إفراغ البالون عادة؛ ويقوم الطبيب بنفخ البالون وإفراغه عدة مرات.
يسحب قسطار البالون، وتؤخذ عدة صور (صور وعائية) لرؤية مدى تحسن الجريان الدموي عبر الشريان؛ ثم ينزع القسطار الدليل. ويستغرق الإجراء وسطيا نحو 30-90 دقيقة؛ ويمكن في الكثير من الحالات إدخال دعامة stent (أنبوب سلكي شبكي) في الشريان الإكليلي عند موضع التوسيع.
نستمر بمراقبة مخطط كهربائية القلب مدة 24-12 ساعة خلال فترة الإفاقة؛ كما تقوم ممرضة بالتحقق من العلامات الحيوية والنبض في القدمين وموضع العملية بشكل متكرر؛ ويجب أن تخبر الممرضة عن أي انزعاج أو ألم أو أي شيء يضايقك بعد رأب الأوعية الإكليلية.
بعد الإجراء، يبقى الغمد في الشريان الفخذي لمدة 4-24 ساعة عادة؛ ويمرر محلول ملحي نظامي مع مميع دموي (الهيبارين) عبر الغمد لمنع الدم من التجلط داخله؛ وينبغي ألا تثني ساقك عند الورك أو الركبة لمدة 6 ساعات بعد نزع الغمد، وأن تبقى في السرير براحة تامة خلال ذلك.
وبعد سحب الغمد، يطبق ضغط على الناحية الأربية مدة 6 ساعات للوقاية من النزف وحث الشفاء في موضع الوخز؛ وبعد إزالة الضغط، يمكن أن تقف وتمشي في الغرفة بمساعدة الممرضة.
قد يصف لك الطبيب بعض الأدوية، مثل النتروغليسيرين لإرخاء الشرايين التاجية، وضواد (antagonists) الكالسيوم للوقاية من التشنج الإكليلي، أو توليفة من الأسبرين والديبيريدامول للمساعدة على اتقاء الجلطات الدموية في شريان إكليلي مسدود سابقا.
يمكن أن تغادر المستشفى بعد 1-2 يوم من عملية الرأب الوعائي الإكليلي PCI؛ ويعود الكثير من الأشخاص لمزاولة عملهم في الأسبوع اللاحق؛ وقد تعطى تعليمات للمتابعة عند خروجك، ويطلب منك العودة بعد 6 شهور من العملية للمتابعة والتقييم الذي يمكن أن يشتمل على التصوير الوعائي أو اختبار الجهد.
عن الدعامات stents
تكون دعامات الشرايين التاجية بشكل شبكات سلكية صغيرة أنبوبية الشكل يمكن إدخالها في الشريان الإكليلي عند موضع توسيع الانسداد بعملية الرأب الوعائي الإكليلي عبر الجلد PCI؛ وتعد الأنابيب السلكية الصغيرة (تكون بحجم لولب القلم تقريبا) أجهزة بسيطة تدعم الأوعية الموسعة بكفاءة، وإلا فإنها تعود فتغلق.
لقد أدى استعمال الدعامات في بعض المرضى بعد الرأب الوعائي الإكليلي عبر الجلد PCI إلى إنقاص معدل المضاعفات، مثل احتشاء العضلة القلبية أو الحاجة إلى تطعيم مجازي إكليلي إسعافي؛ كما أن الدعامات قد أنقصت احتمال عودة الانسداد (عودة التضيق Restenosis)؛ ويعد نحو 90% من أولئك الذين خضعوا للرأب الوعائي الإكليلي عبر الجلد PCI مرشحين لوضع دعامة الذي يستخدم كثيرا عوضا عن الرأب الوعائي الإكليلي وحده ولدى الكثير من المرضى، عن عملية المجازة الإكليلية؛ وغالبا ما يصف الأطباء الأسبرين والأدوية الأخرى المنقصة لخطر التجلط بعد وضع الدعامة.
وبعيدا عن جملة الشرايين التاجية، يستعمل الأطباء الدعامات في بعض الحالات الأخرى، مثل انسداد الشرايين التي تزود الكلى والساقين، وحديثا في المصابين بأمراض الشريانين السباتيين.
ورغم أن الدعامات ذات فوائد كثيرة، غير أنها غير مضمونة دائما؛ ويتكرر الانسداد بمرور الوقت ضمن الدعامة في 15-20% من الحالات، ويمثل ذلك نصف معدل عودة الانسداد في رأب الأوعية بالبالون وحده.
تكون فترة الشفاء بعد وضع الدعامة في الشرايين التاجية قصيرة بوجه عام، حيث يمكن أن تنهض وتمشي في يوم العملية؛ ولكن هناك خطر من ظهور جلطات دموية في الدعامة، لذلك تشتمل الأدوية التي تقي من ذلك عادة على الأسبرين وإما الكلوبيدوغريل Clopidogrel أو التكلوبيدين Ticlopidine، حيث يستمر ذلك 2-4 أسابيع بعد وضع الدعامة.
بعد أن تخضع لرأب الأوعية الإكليلية عبر الجلد PCI، تبقى بحاجة إلى إنقاص خطر عودة الانسداد بالإقلاع عن التدخين والإقلال من مستويات الكولستيرول والمحافظة على الوزن الصحي والسيطرة على داء السكر وارتفاع ضغط الدم والقيام بالتمارين المنتظمة؛ فهذه الإجراءات ضرورية في برامج المعالجة.
نتائج الرأب الوعائي الإكليلي من خلال الجلد
يكون أكثر من 90% من إجراءات الرأب الوعائي الإكليلي عبر الجلد PCI ناجحا في البداية؛ وينقص الإجراء الناجح الانسداد ويحسن الأعراض، ولا يؤدي إلى مضاعفات مثل النوبة القلبية أو الحاجة إلى إجراء عملية مجازة إكليلية إسعافية.
مخاطر الرأب الوعائي الإكليلي من خلال الجلد
يترافق الرأب الوعائي الإكليلي عبر الجلد PCI، مثله مثل كافة الإجراءات التي تقوم على إدخال قساطير في الجملة الإكليلية؛ فإدخال القساطير قد يؤدي إلى أذية الشريان أو تهتكه، مما يجعل الجراحة ضرورية لتصحيح المضاعفات؛ كما أن خطر تشكل جلطات دموية يزداد قليلا على السطح الداخلي للشريان بعد تماسه بالبالون.
يتفاقم الانسداد أحيانا، ويصبح لا بد من جراحة المجازة الشريانية الإكليلية لتصحيح المشكلة؛ ويبلغ خطر الوفاة الناجم عن الرأب الوعائي الإكليلي عبر الجلد أقل من %1، كما يبلغ خطر تحريض نوبة قلبية أو ظهور الحاجة إلى عملية مجازة إسعافية أقل من 3%
مع أن الرأب الوعائي الإكليلي عبر الجلد ينقص حجم الانسداد في 95% من المرضى، لكن له مساوئ: يعود نحو ثلث حالات الانسداد أو أكثر إلى شدتها الأصلية خلال أقل من سنة؛ ويؤدي الانسداد إلى عودة الذبحة، ولكن يندر حدوث النوبة القلبية (أقل من %5 من هذه الحالات).
يمكن أن ينقص احتمال عودة الانسداد بوضع دعامة في الشريان الإكليلي؛ وغالبا ما يحل القيام برأب وعائي إكليلي PCI ثان المشكلة، لكن قد يكون طعم بمجازة إكليلية ضروريا؛ ولقد نجح استعمال الدعامات (وهي شبكات أو لوالب معدنية صغيرة تدخل في الشريان الإكليلي) في إنقاص معدل عودة التضيق إلى نحو 15% أو نحو نصف الذين يخضعون للرأب الوعائي الإكليلي عبر الجلد وحده.
رغم هذه الاحتمالات، تكون الأخطار الإجمالية في الرأب الوعائي الإكليلي عبر الجلد قليلة جدا، لا سيما بالنسبة إلى الفوائد التي يمكن جنيها.
نستطيع أن نلخص المضاعفات بالنقاط التالية
المضاعفات الشائعة
– عودة تضيق الشريان
– الجلطات الدموية
– النزيف
المضاعفات النادرة
– النوبة القلبية
– السكتة
– تلف الشريان التاجي
– مشاكل في الكلى
– اضطراب نظم القلب
طعم مجازة الشريان التاجي Coronary Artery Bypass Graft
من الطرق الأخرى لتدبير الانسداد التاجي إيجاد طريق التفافي يسير فيه الدم؛ وهذا هو المبدأ الأساسي في طعم مجازة الشريان التاجي.
تكون عملية المجازة مناسبة في العادة لدى المصابين بانسداد الشريان الإكليلي الأيسر الرئيسي وأولئك المصابين بالمرض في عدد من الأوعية أو المصابين بضعف وظيفة البطين الأيسر (المضخة الرئيسية للقلب) والمصابين بذبحة عنيدة؛ ويمكن أن تعزز عملية المجازة الحياة وتحسنها في هؤلاء المرضى.
يقوم الجراح في عملية المجازة بإيجاد طريق للجريان الدموي حول الموضع التاجي المسدود بإحدى الطرق التالية:
.1 يؤخذ أحد الوريدين الصافنين Saphenous Veins من الساق، ويستعمل كمجازة؛ فالوريد الصافن لا يعد ضروريا للجريان الدموي في الطرف السفلي (غالبا ما يكون مشمولا مع الأوردة الدوالية ويزال عند الضرورة).
يقوم الجراح في هذا الإجراء بوصل إحدى نهايتي الوريد بالأبهر قرب المنشأ الطبيعي للشرايين الإكليلية، ويصل النهاية الأخرى بالشريان التاجي بعد موضع الانسداد، وهذا ما يسمح للدم بالجريان حول موضع الانسداد من الأبهر إلى الشريان الإكليلي.
.2 تشتمل الطريقة الأخرى لعملية المجازة على شريان أو شريانين من الشرايين الناشئة من فروع الأبهر، ويدعى هذان الشريانان بالشريانين الثديين الباطنيين (أو الشريانين الصدريين الباطنيين).
لا يستأصل الجراح في هذه الطريقة الشريان كليّا كما في الإجراء السابق، بل يفصل النهاية البعيدة من الشريان عن الجزء الداخلي من جدار الصدر، ويعيد وصلها بالشريان الإكليلي بعد موضع الانسداد.
يسمح هذا الإجراء للدم بالجريان عبر الأبهر كما هو مألوف، ولكنه ينتهي في الشريان الإكليلي بدلا من التدفق على طول السطح الداخلي لجدار الصدر؛ وهناك ما يكفي من الشرايين الأخرى في جدار الصدر لتمد بالدم الكافي بعد تحويل الشريان الثديي الباطني.
يمكن استعمال عدة قطع من الوريد الصافن في كلتا الساقين لتجاوز مختلف مواضع الانسداد بالمجازات؛ كما يمكن تكييف طعم مجازي واحد لتجاوز أكثر من شريان مسدود (طعوم تتابعية).
بما أن الطعوم الشريانية تبقى سالكة أكثر من الطعوم الوريدية، لذلك يمكن استخدام شرايين أخرى في الجسم في المجازات القلبية أيضا؛ وقد جرى استحسان شريان الساعد تماما، مع أنه لا يستخدم بالكثرة نفسها مثل الشريان الثديي الباطني.
يأتي المدد الدموي لليد من شريانين يتفرعان عند المرفق من شريان مفرد كبير؛ فإذا كان كلاهما سالكا في اليد غير المسيطرة (اليسرى عادة)، يمكن استئصال الشريان الكعبري أو الشريان الموجود على جهة الإبهام من الساعد واستخدامه في المجازة القلبية؛ ويجرى ذلك في المرضى الذين يتوقع أن يعيشوا فترة طويلة نسبيا، حيث يدوم بقاء هذه المجازة أكثر من بقاء الوريد الصافن؛ كما يستخدم عندما تكون أوردة الساق قد استعملت سابقا في مرض أو مجازات أخرى، أو عندما تكون غير مناسبة للاستعمال في الجراحة القلبية.
يعد شريان المعدة من الشرايين الصغيرة الأخرى التي تستعمل في المجازات؛ لكن الشريان المعدي الثربي Gastroepiploic Artery يتطلب فتح جوف البطن، ثم تمرير الشريان عبر الحجاب (العضلة التي تفصل الرئتين عن البطن). وهذا ما يطيل أمد العملية، ولا تكون النتائج المتأخرة كافية لكي نوصي بهذا الإجراء روتينيا؛ وأكثر ما يستعمل هذا الشريان أو الشرايين الصغيرة الأخرى عند عدم توفر الطعوم المعيارية أو تكون قد استخدمت سابقا.
هناك إجراء أكثر حداثة، وقد لفت انتباه الجهات الطبية والعامة، وهو المجازة القلبية ذات البضع الأدنى Minimally Invasive Heart Bypass أو MIDCAB؛ ويقوم ذلك على أساليب تلجأ إلى إجراء شق صغير عمودي أو أفقي قرب الثدي الأيسر؛ ويمكن استئصال جزء من الضلع المغطية للقلب وكشف القلب من خلال هذا الشق الصغير.
لقد اكتسب هذا الإجراء شعبية كبيرة، لأنه قد يكون أقل ألما وكلفة، ولا يتطلب سوى إقامة قصيرة في المستشفى.
كما أن المرضى الذين خضعوا لهذه العملية يحتاجون أحيانا إلى إجراءات لاحقة؛ ويشعر البعض بأن الألم الناجم عن هذا الإجراء ليس أقل من ألم الجراحة المعيارية، كما أن الإجراءات الإضافية التي قد يحتاج إليها المريض ليست أقل كلفة أيضا.
جهاز المجازة القلبية الرئوية
خلال طعم مجازة الشريان التاجي (جراحة القلب المفتوح)، يقوم جهاز القلب والرئة بوظائف القلب والرئتين، ويحافظ على المريض حيا خلال العملية.
يأخذ الجهاز الدم العائد من الجسم عبر الأوردة إلى الأذين الأيمن، ويحوله إلى جهاز يؤكسجه مثل الرئتين؛ وبعد أكسجة الدم، يضخه الجهاز الرئيسي في الأبهر بعد القلب، حيث يجري إلى كافة أعضائك (عدا القلب والرئتين)؛ وبذلك يمكن إيقاف القلب لعدم جريان الدم فيه.
يسمح إيقاف القلب، خلال طعم مجازة الشريان التاجي، بقيام الجراح بالمناورات الدقيقة الضرورية من دون التعامل مع «هدف متحرك»؛ كما يسمح ذلك للأطباء بفتح القلب ونزح الدم في العمليات الخاصة بأمراض القلب الخلقية وأمراض الصمامات، مما يمكنهم من رؤية ما يقومون به.
لا يتلقى القلب خلال العملية مددا دمويا مستمرا عبر الشرايين التاجية، مع أن الجراحين قد يسمحون بجريان دموي متقطع عبرها؛ كما يبرد القلب وتستعمل مواد كيميائية لإبطاء الاستقلاب فيه وإنقاص حاجته إلى الأكسجين بهدف الوقاية من حدوث أذية فيه.
بعد الانتهاء من العملية، يعيد الجراحون القلب إلى العمل بصدمة كهربائية.
إجراء المجازة الشريانية الإكليلية
تكون الأحداث السابقة للتطعيم بالمجازة الشريانية الإكليلية والتالية لها متماثلة مع معظم الإجراءات الجراحية القلبية؛ ففي العملية نفسها، يقوم الأطباء بإجراء شق على طول الخط المتوسط للصدر عبر عظم القص.
وتستأنف وظائف قلبك ورئتيك، خلال جزء من العملية، بواسطة جهاز المجازة القلبية الرئوية؛ كما تجرى شقوق على طول الوجه الداخلي من ساقك عندما يريد الجراحون استعمال الوريد الصافن في طعم المجازة؛ ويحتاج الأمر إلى أكثر من مجازة واحدة عادة، لذلك فقد يجرى أكثر من شق واحد في ساقيك.
يستغرق طعم مجازة الشريان التاجي 6-3 ساعات عادة، حسب تعقيد العملية؛ وكلما زاد عدد المجازات المستخدمة، طالت العملية؛ حيث يمكن استعمال مجازات لعدد 8 أو 9 قطع من الشرايين، لكن العدد الوسطي هو 4 أو.5
نتائج طعم مجازة الشريان التاجي
يهدف طعم مجازة الشريان التاجي إلى استعادة الجريان الدموي الكافي عبر الشرايين التاجية، مما يتيح لك حياة أطول إنتاجية ونشاطا.
يؤدي طعم مجازة الشريان التاجي إلى تحسن واضح في %90 من الذين خضعوا له، وهو يطيل الحياة في المصابين بداء الشريان الإكليلي الرئيسي الأيسر أو بانسداد في 2-3 جذوع شريانية إكليلية رئيسية، لا سيما عندما تكون وظيفة الضخ القلبي ناقصة أيضا.
وعلى العموم، يبدي نحو %40 من الذين خضعوا لعمليات المجازة علامات انسداد جديد خلال 10 سنوات بعد العملية؛ وقد تحدث الذبحة في المصابين الذين أجروا تطعيما بمجازة إكليلية شريانية لعدة أسباب: يمكن أن يحدث الانسداد في طعوم المجازة أو تتشكل انسدادات جديدة في شرايين إكليلية لم يجر تجاوزها بالمجازات أصلا، كما قد يكون هناك انسدادات في فروع إكليلية شريانية صغيرة جدا لا يمكن تجاوزها بالمجازات.
يبدو أن الشريانين الثديين الباطنيين يبقيان سالكين أكثر من طعوم الوريد الصافن، لذلك يميل الأطباء بازدياد إلى تفضيل استعمالها.
مخاطر طعم مجازة الشريان التاجي
لأنها تعتبر ضمن جراحة القلب المفتوح، فقد تتعرض لمضاعفات أثناء أو بعد العملية
تشمل المضاعفات الشائعة على
– النزيف
– عدم انتظام ضربات القلب
أما عن المضاعفات النادرة فهي
– التهاب وعدوى في الجرح
– فقدان الذاكرة، ومشاكل في التفكير، وغالباً ما تتحسن خلال 6 – 12 شهراً
– الفشل الكلوي
– السكتة الدماغية
– النوبة القلبية
تكون الأخطار أكبر في المرضى المسنين وفي الذين يعانون من قصور القلب بسبب الحجم الكبير للنسيج الندبي Scar Tissue نتيجة لضرر سابق في القلب.