للأشعة دور كبير وأساسي في العلاج الحديث لسرطان الثدي.
ما هو العلاج بالأشعة؟
العلاج بالأشعة هو طريقة لعلاج السرطان بواسطة استعمال الشعاع بكميات كبيرة ومركزة وتوجيهها نحو الخلايا السرطانية لقتلها.
ما هي الأشعة ومن أين يأتي الشعاع؟
إن الشعاع هو من موجودات الطبيعة. هناك مواد موجودة فوق وتحت سطح الارض تطلق شعاعات Rayon منها اليورانيوم Uranium والرادون Radon ومواد أخرى. كل هذه المواد مشعة وموجودة في الطبيعة وقد اكتشفها الإنسان واستعملها في الصناعات المختلفة وفي توليد الحرارة والطاقة، وتم استعمالها لاختراق جسم الإنسان ولتصويره في أوائل القرن العشرين مع العالم رونتغن.
ما هي الجزيئيات في الخلايا؟
إن استعمال الشعاع بكميات كبيرة يتسبب بحلحلة المواد الطبيعة إلى جزئيات نيوترونات وبروتونات Neutrons and Protons. هذه الجزيئيات بدورها تتسبب بقتل الخلايا عندما تتواجد بداخلها. هكذا نحن نعرِّض الخلايا السرطانية لشعاعات عالية لكي نتسبب بموتها والتخلص منها.
كيف يتم استعمال الأشعة؟
1- تطلق ماكينات الأشعة التي ابتدأت في القرن العشرين والمسماة آلات الكوبالت Cobalt Machines شعاعات بجرعات عالية يتم توجيهها نحو الخلايا السرطانية ليتم قتلها ولكنها تتسبب ببعض الضرر للنسيج الذي حول الورم.
2- الماكينات الحديثة المسماة المسّرع النووي Linear Accelerator تطلق الشعاع بشكل مركّز نحو الخلايا السرطانية لتسبب قتلها مع تقليل الضرر للخلايا الطبيعية التي تحيط بها، وهي تخترق الجلد من دون ان تتسبب بضرر كبير له وبدون التسبب بالحروقات التي تحصل أكثر مع ماكينات الكوبالت. هذه المسّرعات النووية لا تتسبب بدخول الشعاع إلى داخل الصدر بكميات كثيرة وتكون مضاعفاتها على القلب وعلى الرئة، في حال علاج منطقة الثدي، أقل بكثير جداً من ماكينات الكوبالت. نضيف أيضاً أن هناك تطورات حديثة مثل IMRT في إعطاء العلاج الشعاعي لتصويبه بشكل أدق وأفضل وتخفيف العوارض الجانبية. ان هذه الطرق الحديثة تتطلب عالماً فيزيائياً وتقنيين مختصين يعملون عادة مع طبيب العلاج الشعاعي لتأمين العلاج الأنسب والأدق والأنجح الأكثر إفادة والاقل ضرراً لكل مريض.
ما هي أنواع الأشعة
1- الطريقة العادية الخارجية: إعطاء الشعاع بواسطة الماكينة خارج الجسم وهي الطريقة العادية. تعطى الأشعة أشعة اكس وفوتون (X Ray and Photons) التي هي شعاع ذو طاقة عالية من ماكينة من موقعها فوق الثدي يتم توجيهها نحو المنطقة التي تحتوي أو قد تحتوي على خلايا سرطانية لكي تقتلها. يعطى العلاج للثدي كل يوم حوالي 15 دقيقة وذلك لمدة خمسة أيام كل أسبوع، لمدة خمسة أو ستة أسابيع.
2- العلاج الشعاعي القليل-التقسيم، الزائد-الجرعة: بدل تقسيم الجرعة الكاملة للأشعة على خمسة وعشرون أو ثلاثون جلسة، يتم زيادة الجرعة اليومية وإعطاء العلاج الكامل بعشر جلسات وتسمى هذه الطريقة بالإنكليزية Hypofractionation RT. أعطت دراسة كندية حديثة العلاج على مدة 3 أسابيع. قضت دراسة بريطانية تمّ نشرها حديثاً بإعطاء العلاج بجرعة كاملة 40 غراي مقسّمة على 15 جرعة على مدى 3 أسابيع فقط وإذا لزم التثبيت فيعطي على مدة عدة أيام إضافية. لقد أثبتت هذه الدراسة البريطانية UK START أن تلك الطريقة هي بالفعل سليمة وعملية بعد متابعة المرضى لمدة 10 سنوات وأصبحت الطريقة المعتمدة في معظم المراكز في المملكة المتحدة. هذا ويتمّ قبولها حالياً دولياً مع التحفظات إذا كان حجم الثدي كبيراً أو عدد العقد اللمفاوية المصابة كثيراً. إن هذه الطريقة تناسب كثيراً المرضى اللواتي لا يوجد مركز علاج بالأشعة قريباً من بيوتهن وكذلك البلاد التي تتواجد فيها المراكز في المدن الكبرى فقط.
3- العلاج الشعاعي للثدي بوقت الجراحة (IORT: Intra-Operative Radiation Therapy): ما زالت هذه الطريقة في مراحل التجربة والتطوير مع أن هناك مؤسسات طبية عريقة في ميلانو وفي بريطانيا تستعملها. تعطى الأشعة بهذه الطرق بجرعة واحدة خلال العملية الجراحية، أو جرعة واحدة مع 13 جلسة عادية لاحقة عند السيدات دون سن الخمسين، بدل 30 جرعة شعاعية على ستة أسابيع فيما بعد. تم حديثاً نشر نتائج مشجعة لهذه الأبحاث لإعطاء العلاج بالأشعة في غرفة العمليات بعد إستئصال الورم وأصبحت قيد الاستعمال الروتيني مع بعض المراكز في لندن وميلانو التي ابتكرتها.
4- الطريقة الداخلية: (زرع مواد مشعة داخل الجسم): قد يتم زرع مواد مشعة في الثدي لفترات محددة من الزمن وهذه المواد تبث الشعاع وتقتل السرطان. يتم زرع هذه المواد في غرفة العمليات وتوضع قريبة جداً من مكان الورم لتقتل الخلايا السرطانية BrachyTherapy. هي تبث الشعاع على فترة معينة من الزمن، لمدة خمسة أيام مثلاً ثم يتم سحبها بعد أن تكون قد ادت مفعولها. تجدر الإشارة إلى أن هذه الطريقة تستعمل أكثر في حالات سرطان الرحم.
5- هناك أنواع أخرى من العلاج بالأشعة مثل أشعة غاما Gamma Rays وهي من النوع الخارجي تستعمل الراديوم أو الاورانيوم وهي تبث الشعاع وتقتل الخلايا السرطانية، أما العلاج الشعاعي الثلاثي الابعاد Three-Dimensional تستعمل لإعطاء الشعاعات الموجهة خاصة لسرطان البروستات. العلاج الشعاعي يمكن أن يعطى أيضاً بتركيبه على Radiation therapy Iodine تعطى في حالات سرطان الغدة الدرقية طبعاً وليس سرطان الثدي.
6- استعمال المواد الكيميائية المشعة: بالإضافة إلى إعطاء العلاج الشعاعي في حالات الانتشار والآلام في العظم بواسطة الأشعة العادية الخارجية، وهناك مواد مشعة تعطى بالمصل وتذهب وتستقر في العظم لتقتل الخلايا السرطانية مثل دواء كوادراميت المشع.
كيف يعطى العلاج بالأشعة؟
1- أين تذهب المريضة: تذهب إلى غرفة العلاج الخاصة وتستلقى داخل آلة الأشعة وتعطى جرعة الشعاع المحددة لها. تستغرق كل جلسة حوالي خمسة عشر دقيقة لا تحس المريضة بها.
2- كيف تذهب المريضة إلى العلاج؟: تذهب المريضة إلى العلاج بالأشعة وتماما مثل ما يفعل كل إنسان يتصور صور شعاعية ولكن بدل الجلوس تحت شعاع الماكينة لمدة ثواني فقط فهي تبقى بداخلها حوالى 10 إلى 20 دقيقة. تعود كل يوم، خمسة أيام في الأسبوع.
3- كم هي مدة العلاج؟: يعطى العلاج عادة كل يوم لمدة خمسة أيام ولفترة خمسة أو ستة أسابيع، أو لمدة ثلاثة أسابيع كما ذكرنا سابقاً. أما إذا كان هناك ضرورة لإعطاء جرعة إضافية مركزة على الثدي حيث كان مكان الورم، فتعطى خلال خمسة أيام لاحقة.
4- لماذا لا يعطى العلاج مرة واحدة؟: لأنه قد يتسبب بحروق ومضاعفات كثيرة إذا اعطي مرة واحدة. يقسّم طبيب العلاج الشعاعي الجرعة الكاملة ويعطيها على دفعات يومية كما بينا أعلاه.
5- لماذا تكون الجلسة الأولى طويلة؟: الجواب هو أن الجلسة الأولى لا تكون جلسة علاج فقط بل أيضاً جلسة تخطيط. هذه الجلسة تكون طويلة لتحديد تكوين الثدي وصدر المرأة وتحديد التناسق بين الماكينة ومع الشعاع التي تبثه الماكينة وثدي المريضة. يتم إنجاز تمارين وبروفة بين الماكينة ومجسّم مطابق لجزء جسد المرأة الذي تجب معالجته. بعد جلسة التخطيط الأولى يتم توجيه الشعاع بدقة متناهية نحو المنطقة التي تجب معالجتها ووقايتها لمنع عودة المرض.
6- كيف يتم تعليم المنطقة للمعالجة؟ يستعمل الأطباء الأشعة بطريقة خاصة لتحديد المنطقة التي يجب معالجتها ويؤشرون على الجلد اما بواسطة قلم أو بواسطة تاتو أي علامة وشم تحت الجلد.
المضاعفات الجانبية للعلاج بالأشعة
تؤثر الأشعة المنبثقة على الآلات العلاج الشعاعي على الجلد وقد تتسبب بحروق في الطبقة الخارجية منه. لهذا السبب كان الناس يطلقون على العلاج الشعاعي اسم “علاج كهرباء” أو “علاج كيّ”. إننا نحب استعمال هذه التعابير لأننا أصبحنا قادرين على تجنب تلك المضاعفات في أيامنا هذه مع استعمال الآلات الجديدة والمسرع النووي.
ما هي أهم المضاعفات الجانبية لعلاج الثدي بالأشعة؟
1- انتفاخ واحمرار وثقل خفيف في الثدي.
2- الاحمرار قد يتطور إلى نوع من الحرق مثل حرق الشمس السطحي ولكنه أصبح يحدث بدرجة أقل مع الماكينات الجديدة والتخطيطات الحديثة. يمكن إعطاء المريضة مرهم خاص من نوع فلامازين لمعالجتها أو إضافة مرهم فيوسيدين إذا لزم للتشققات الجلدية.
3- الاحمرار يتطور لاحقاً إلى تلوين اغمق واسمرار للمنطقة التي تمت معالجتها. ينحسر هذا التلون ليبقى القليل منه فقط فيما بعد.
4- الثدي المعالج قد يصبح أقل طراوة من الثدي الثاني.
5- العلاج بالأشعة لمنطقة تحت الإبط قد تزيد من احتمال حصول انتفاخ الذراع في المستقبل.
6- المضاعفات على الجلد قد تكون أكبر إذا تم إعطاء العلاج الكيمائي بنفس الوقت.
7- المضاعفات على الجلد قد تكون أكبر إذا تبين ان المريضة مصابة بنوع من أمراض الجلد أو أمراض الروماتيزم مثل سكليروديرما.
8- المضاعفات على الجلد قد تكون أكبر إذا تم تعريض المنطقة إلى أشعة الشمس.
9- العلاج بالأشعة يمكن أن يؤثر على خلايا الدم وهبوط بعض الكريات البيضاء أو الصفائح وهذا يحصل إذا كانت المنطقة التي يتم إعطاؤها الأشعة منطقة كبيرة ومليئة بنخاع العظم ومنتجة لكريات الدم. لهذا السبب يطلب طبيب العلاج بالأشعة فحصاً لكريات الدم مرة كل أسبوع أو كل أسبوعين للمراقبة ولتحديد الجرعات المناسبة، أو ربما لتأخير الجرعات بعض الوقت.
10- العلاج بالأشعة قد يتسبب بالشعور بالتعب أو الإرهاق عادة في الأسابيع الأخيرة من العلاج.
11- العلاج بالأشعة يتسبب أحيانا بالبحة أو الصعوبة في البلع بسبب تأثير الأشعة على غشاء الحنجرة أو المريء، وهذا يحصل إذا كانت المنطقة المعالجة تشمل داخل الصدر، ونادراً ما تحصل في حالات سرطان الثدي.
علاج سرطان الثدي بواسطة الأشعة
أولاً: علاج سرطان الثدي بواسطة الأشعة في المراحل الموضعية:
لقد أثبتت الملاحظات والتجارب السريرية أن العلاج بالأشعة ضروري في الحالات التالية:
1- العلاج بالأشعة مع الاستئصال الجزئي في المراحل المبكرة: يعتبر العلاج بالأشعة جزءاً أساسياً من العلاج بالجراحة الجزئية للثدي، أي تكون الجراحة والعلاج بالأشعة في هذه الحالات مكملتين لبعضهما البعض ويجب أخذ الاثنتين معاً. يخفف ويمنع العلاج بالأشعة روجعة المرض ويزيد من احتمالات الشفاء العام.
2- إذا كان حجم الورم في الثدي أكبر من خمسة سنتمرات ومهما كان نوع الاستئصال من الثدي، سواء كان جزئياً أو كاملا، يجب إعطاء العلاج بالأشعة لأن هذه الحالة تعتبر من المراحل المتقدمة موضعياً والعلاج بالأشعة يعتبر أساسياً للحصول على الشفاء.
3- إذا كان هناك تقدم محلي وغزو الجلد.
4- إذا كان عدد العقد تحت الإبط المصابة أكثر من ثلاث عقد.
5- إذا كانت هناك خلايا سرطانية خرجت من اطار وغلاف العقد إلى نسيج ودهن تحت الإبط.
6- أما إذا كان عدد العقد المصابة أقل من ثلاثة ولكن عدد العقد بإجمالها قليل، فعندها يتم إعتماد الرقم نسبياً ويمكن أن تحتاج المريضة إلى العلاج بالأشعة.
7- هذا وتجدر الإشارة إلى دراسات عديدة تبين الاستفادة من العلاج بالأشعة في معظم حالات إصابة العقد اللبمفاوية ويجب على المريضة استشارة طبيبها. في حالات الاستئصال الكامل، تعطي معظم مراكز العلاج العلاج الشعاعي فقط عند وجود أكثر من 3 عقد مصابة أو هناك عوامل تشير إلى احتمال الاستفادة عندما يكون عدد العقد المصابة بين 1 و3 عقد مثل وجود خلايا اخترقت جدار العقدة إلى محيطها أو عدد اجمالي غير حارس قليل أو ورم كبير.
8- أما حقل العلاج بالأشعة فيمكن توسيعه حسب موقع الورم والعقد الليمفاوية المصابة زائدة كما أثبتت دراسة 20MA. الكندية. على كل مريضة ان تناقش موضوع العلاج بالأشعة بتفاصيله الكاملة مع طبيبها الذي يفترض ان يناقش حالتها مع زملائه أيضاً.
هناك دراسات تثبت ان المريضة التي تتلقى علاجات شعاعية تخف عندها نسبة حدوث روجعة المرض موضعياً وعندنا معادلة تبينت وهي انه كل 4 حالات نمنعها من الروجعة موضعياً بعد 5 سنوات، فنحن نكسب عدم وفاة واحدة منها بعد 15 سنة. لقد أصبحت ماكينات العلاج والتخطيط الفيزيائي للعلاج الشعاعي متطورة جداً وأصبح بالإمكان تحسين نتائج العلاج والتقليل من المضاعفات الجانبية.
ثانياً – علاج سرطان الثدي بواسطة الأشعة في المراحل المنتشرة:
أما في المراحل المنتشرة، أي في الدرجة الرابعة، فيكون هناك دور للأشعة حسب عوارض المرض وحسب مكان الانتشار، وسوف نعطي بعض الأمثلة:
1- الانتشار في العظم: خاصة في العمود الفقري وعند وجود الأوجاع. كذلك في حالات إصابة العظام الطويلة التي تحمل وزن الجسم. قد تحتاج المريضة هنا أيضاً إلى جراحة عظم لتثبيت العظام ومنع حدوث الكسور قبل البدء بالأشعة.
2- الانتشار في الرأس:
أ- أعطى العلاج بالأشعة مع مادة كورتيزون طويلة المفعول اسمها Dexamethazone. نبدأ بإعطاء الديكساميتازون فوراً عند الشك أو عند تشخيص الانتشار بالرأس. يتم عادة ملاحظة التحسن والاستجابة بسرعة. تجب متابعة العلاج وإكمال جلسات الأشعة اليومية لمنطقة الرأس التي تعطى عادة لمدة عشرة أيام أو أكثر. أما إذا كان عند المريضة انتقال واحد إلى الرأس ويمكن استئصاله فمن الأفضل إجراء الاستئصال للورم ثم إعطاء العلاج الشعاعي.
ب- في بعض الحالات قد يكون من الممكن إعطاء العلاج للرأس بطريقة محدودة إذا كانت هناك منطقة واحدة مصابة أو حتى اثنتان أو ثلاث بشرط أن تكون صغيرة الحجم. يتم في هذه الحالات العلاج بواسطة Stereotactic Radio Surgery وهو علاج جراحي شعاعي موجّه فقط نحو الورم الموجود في الدماغ وليس الرأس كله. لا يتسبب هذا العلاج بمضاعفات كثيرة ولا بتساقط الشعر من كل جلدة الرأس، كما أنه يتضمن جراحة صغيرة عبارة عن تثبيت توجيه الأشعة العلاجية نحو الورم. هذا العلاج يتم بالتنسيق بين طبيب الأورام وطبيب العلاج بالأشعة وجراح الدماغ.
3- الانتشارات المؤلمة أو الضاغطة على الأعصاب: إذا كان هناك ألم في أي مكان من الجسم سببه السرطان ولم يستجب للعلاج الكيميائي أو الهرموني أو المهدف فيمكن علاجه بالأشعة. عادة يتم الاحساس بتخفيف الآلام خلال أيام العلاج أو حتى خلال الأسابيع التي تليه. أما إذا كان الورم ضاغطاً على أعصاب العامود الفقري أو على وشك التسبب بشلل ما فقد يستوجب الأمر إجراء جراحة لإزالة الضغط وتثبيت الفقرات ثم يتبعها العلاج الشعاعي.
ما هي النصائح التي نعطيها للمرأة خلال الأشعة؟
1- استعمال المراهم العادية التي ترطّب الجلد، وليس فيها مواد تتسبب بحساسية لأن الأشعة قد تؤثر على الجلد وتتسبب بنشاف وتقرح.
2- استعمال مراهم طبية إذا حصل تقرح أو كشف للجلد.
3- عدم استعمال الصابون الذي فيه مواد وعطور كيميائية زائدة.
4- عدم استعمال الروائح المعطّرة Parfum أو Deodoront لأنها قد تتسبب بحرق الجلد بسبب وجود بعض الكحول فيها.
5- غسل المنطقة بواسطة الماء أو الصابون بدون مواد معطّرة. يمكن أن يتم غسل المنطقة بالماء مع عدم حفها بقماش قطني أو ليفة.
6- الاستحمام الطبيعي بالمياه المتوسطة الحرارة. يجب عدم أخذ حمام بماء ساخن جداً أو ماء بارد جداً.
7- عدم حلق الشعر بواسطة الآلات الحادة أو الشفرات.
8- عدم تعريض المنطقة المعالجة لأشعة الشمس.
9- يجب لبس ثياب قطن وعدم لبس ثياب مصنوعة من النايلون.
10- ننصح أن تلبس السيدة المريضة صدرية مريحة من دون حديد وعدم الشد على الثدي.
11- الاهتمام بالأكل السليم والمنتظم حتى يتم تجنّب التعب.
12- يجب الاهتمام بفترات بالراحة وعدم تعريض الجسد للتعب والإرهاق خلال العلاج.
13- يمكن للسيدة أن تذهب إلى عملها بشكل طبيعي ولكن دون أن ترهق نفسها.
14- يمكن ترتيب وقت العلاج بالأشعة كما يناسب المرأة في الصباح الباكر أو في وسط النهار أو في اواخر النهار، بالتنسيق مع مركز العلاج.
15- مفيد التأكد بأن مركز الأشعة يحتوي على كل التجهيزات الحديثة.