تبقى الجراحة من أهم اساسات العلاج والشفاء من سرطان الثدي. لقد تطورت الجراحة من استئصال جذري للثدي (Radical Mastectomy) إلى استئصال جذري معدل للثدي Modified Radical Mastectomy: MRM إلى استئصال جزئي للثدي مع علاج بالأشعة (Breast Conserving Surgery).
يستعمل الأطباء الجراحين تعابير عديدة للجراحة الجزئية للثدي منها ما يدل على حجم الاستئصال:
– استئصال جزء من الثدي Partial Mastectomy
– استئصال ربع الثدي Quadrantectomy
– استئصال الورم Lumpectomy
لقد أثبتت الدراسات السريرية الايطالية والأميركية ودراسات أخرى مفعول الجراحات الجزئية للثدي وسلامتها ومطابقة نتائجها لاستئصال الثدي الكامل.
كذلك تطورت جراحة عقد تحت الإبط من استئصال كامل (Axillary lymph node dissection: ALND) إلى استئصال العقدة الحارسة الأولى (Sentinel Lymph Node Biopsy).
ننصح أن تتفاهم السيدة مع طبيبها حول نوعية الجراحة ويجب أن تعرف المريضة إيجابيات وسلبيات كل طريقة وتحاول معرفة الخيارات المتعددة وأيا منها هي الأفضل والأنسب لها: جراحة جزئية أو جراحة كاملة للثدي، جراحة جزئية (عقدة حارسة) أو جراحة كاملة للإبط.
سوف نستعرض في هذا الموضوع الخيارات المتعددة والعلاجات الحديثة الانسب حسب حالة كل مريضة:
أولاً: الجراحة: إننا نشدد على أن هناك خياراً بين طريقتي العلاج لأن الطب الحديث اثبت ان العملية الجزئية الجيدة مع العلاج الشعاعي تعطي نفس النتيجة مثل نتيجة عملية الاستئصال الكامل في معظم الحالات، وهي المفضلة في معظم حالات الأورام الصغيرة وحتى أن بعض الحالات قد تستفيد أكثر من الجراحة الجزئية مع العلاج الشعاعي إذا ما قورنت بالاستئصال الكامل للثدي من دون علاج بالأشعة.
ثانياً: العلاج بالأشعة بعد الجراحة: يجب أن تعرف المريضة أن العلاج بالأشعة هو جزء من خيار العلاج بالاستئصال الجزئي للثدي. وأيضا، العلاج بالأشعة قد يكون أيضاً ضروريا حتى ولو تمت إزالة الثدي بالكامل لأنه قد تكون هناك علامات على الزرع تقول بأن على المريضة ان تأخذ علاجاً بالأشعة مثل وجود عقدا مصابة خاصة إذا كان عددها أكثر من ثلاثة أو أنها أقل ولكن عدد العقد المستأصلة قليلا، أو إذا كان هناك خلايا سرطانية خرجت من العقدة إلى النسيج خارج العقدة والدهن تحت الإبط، أو إذا كان الورم في مرحلة متقدمة في الثدي. قد يتم الاستغناء عن العلاج الشعاعي عند السيدات فوق سن 70 وذات الورم الصغير وعقد تحت الإبط السليمة.
ثالثاً: حجم ونوع الجراحة الجزئية: أما السؤال عن حجم جزء الثدي الذي يجب إزالته فقد يتم تحديده حسب حجم الورم وحجم الثدي. فإذا كان الثدي كبيراً نوعاً ما فإن الجراحية الجزئية للثدي تكون أسهل. واما إذا كان الثدي صغيراً جداً فتكون الجراحة الجزئية غير عملية. كلما كان الورم صغيراً كلما سهلت العملية الجزئية وكلما كان الورم كبيراً كلما صعبت.
رابعاً: جراحة مكان الورم والخزعة والعلاج بالأشعة: يتم دائماً استئصال مكان الورم والخزعة بكامله ويتم التأكد من ان حدود الاستئصال خالية من الخلايا السرطانية وبعيدة عنها. لا يتم تقطيع الورم داخل الثدي ولا يجوز استئصاله بعدة أجزاء، كذلك يتم إعطاء مكان الورم علاجاً شعاعياً إضافياً (بوست: RT Boost) في حالات الجراحة الجزئية للثدي.
جراحة العقد تحت الإبط
في حالات الأورام الصغيرة، وعندما يكون الفحص السريري لتحت الإبط سليم، يتم فحص العقدة الأولى (أو العقدة الحارسة) تحت الإبط، فإذا كانت سليمة لا يكون هناك ضرورة لاستئصال كامل العقد الليمفاوية، اما إذا كانت مصابة فعادة يتم استئصال كامل العقد الليمفاوية، ولكن حسب دراسة جديدة للجمعية الأميركية للجراحين ACOSOG-Z0011. ليس هناك حاجة لاستئصال كامل عندما تكون عقدة حارسة واحدة أو اثنتين مصابة فقط ويكون الورم صغيراً وبطيء النمو وعنده متلقيات هرمونات نسائية، ويكون العلاج الشعاعي يشمل منطقة تحت الإبط، خاصة إذا كانت السيدة متقدمة نوعا ما بالسن.
نشير إلى أن معظم مراكز العلاج الدولية أصبحت تطبق ارشادات هذه الدراسة وتكتفي بجراحة العقدة الأولى الحارسة حتى إذا كانت مصابة، في حالات خضوع المريضة للجراحة الجزئية والعلاج الشعاعي. ولكن ما زالت مراكز عدة تكمل جراحة العقد الليمفاوية باستئصال كامل للعقد عندما تكون المريضة صغيرة السن والورم بدرجة نمو ثالثة.
الخلاصة هي أنه حتى عندما تكون العقدة الحارسة مصابة، فهي تكون العقدة الوحيدة المصابة في نسبة كبيرة من حالات الكشف المبكر، ويمكن الاكتفاء بها وعدم استئصال باقي العقد الليمفاوية من تحت الإبط خاصة عندما يكون الورم صغيراً وبطيء النمو ويحتوي على نسبة عالية من متلقيات هرمونات الايستروجين وتخضع المريضة للجراحة الجزئية للثدي وللعلاج الشعاعي الذي يشمل الجزء الأسفل من تحت الإبط، على الأقل. ونشير إلى أن دراسة AMAROS أثبت حديثاً أنه يمكن اللجوء إلى خيار علاج أشعة لتحت الإبط بدل إزالة العقد الليمفاوية بأكملها.
جراحة الثدي
إننا نكرر بأننا ننصح بأن يتم مناقشة خيارات العلاج بتفاصيله بين المريضة وطبيبها حتى يتم إتخاذ القرارات الصحيحة، الأفضل والأنسب.
العلاج الكيمائي والمهدف قبل الجراحة
قد تحتاج المريضة إلى علاج كيميائي، مع علاج مهدف إذا كانت متلقيات هير 2 نيو موجودة بنسبة عالية (هير 2 +++ أو هير 2 ++ مع فيش +) قبل الجراحة لتصغير حجم الورم وجعل الجراحة أسهل وأقل من استئصال كامل.
العلاج الهرموني قبل الجراحة
إذا كانت السيدة متقدمة بالسن بعد انقطاع الحيض والورم يحتوي على متلقيات هرمونات نسائية عالية قد يتم إعطائها علاج بمضادات الهرمونات قبل الجراحة لنفس الهدف أعلاه.
جراحة العقدة الحارسة
بعد تجارب عديدة أثبتت انه لا ضرورة لإجراء جراحة كاملة لتحت الإبط إذا كانت العقدة الحارسة سليمة. دراسات أولية ايطالية وأميركية ونتائج طويلة المدى أكدت أن احتمالات الشفاء متساوية.
أثبتت الدراسة الجديدة ACOSOG-Z11 انه يمكن الاستغناء عن الجراحة الكاملة لتحت الإبط حتى إذا كانت العقدة الأولى مصابة.
وأثبتت دراسة أماروس AMAROS الأوروبية أنه إذا كانت العقدة الحارسة مصابة يمكن إضافة العلاج بالأشعة لتحت الإبط بدل الجراحة الكاملة لتحت الإبط وهكذا يمكن اعتماد طريقة AMAROS إذا لم يقتنع الطبيب بالاكتفاء بنتائج Z0011.
نطمئن السيدة المصابة حديثاً بأنه يمكن استئصال الورم بدون تشويه ظاهر للثدي. يستحسن للسيدة المريضة أن تسأل طبيبها الجراح عن توقعاته وخبرته بالنسبة للجرح والشكل الخارجي، وان تطمئن بأنه سوف يهتم بشكل الثدي وجرح الجلد والنتيجة التجميلية مثل اهتمامه باستئصال الورم. أما إذا كان هناك اختلاف بسيط بين الثديين فلا بأس ولا ينفع التركيز الدائم على هذا الاختلاف أذ أنه لا يؤثر على الحياة ولا يؤثر على المظهر الا قليلاً ولا يؤثر على العلاقات الزوجية ولا العلاقات الجنسية ويمكن اعتباره اختلافاً شكلياً خارجياً مقبولاً وعلامة فارقة تزيد من جمال وأنوثة المرأة الناجية من السرطان!
هذا ونشير إلى أن المنظر الخارجي يصبح متوازيا (Symmetrical) بعد لبس الصدرية التي يمكن الحصول عليها مع تعبئة ثدي اصطناعية بداخلها. يمكن شراء صدريات خاصة ومميزة من المراكز المختصة أو عبر الإنترنت من الجمعية الأميركية لمكافحة السرطان: American Cancer Society، وهناك جمعيات طوعية غير حكومية تهتم بصحة المرأة ولمساعدتها للحصول عليها.
خامساً: العلاج الكيميائي والمهدف أو الهرموني قبل الجراحة: إذا كان الورم كبيراً نسبياً أو متقدماً موضعياً، يجب على المريضة ان تسال الطبيب إذا كان من الممكن ان تستفيد من علاج كيميائي قبل العملية الجراحية (Neo-Adjuvant) حتى يتم تصغير حجم الورم ومن ثم إجراء العملية الجزئية. وكما ذكرنا أعلاه، قد يكون هناك أيضاً دوراً للعلاج الهرموني قبل الجراحة، خاصة عند السيدات المتقدمات بالعمر بعد سن اليأس مع ورم يحتوي على متلقيات الهرمونات الانثوية، أو اللواتي يرفضن العلاج الكيميائي أو لا يستطعن أخذه.
سادساً: خبرة الطبيب: يحق لها ويجب أن تعرف المريضة ما هي خبرة الطبيب بجراحة الثدي وهل يتقن جيدا العملية الجراحية الجزئية، جراحة العملية الجراحية الكاملة، جراحة العقد الأولى الحارسة.
سابعاً: السهولة بالعلاج الشعاعي وتقصير مدته: عندما لا يكون العلاج الشعاعي متوفر في مدينتها أو منطقتها ولا تستطيع السفر مسافة طويلة للعيش هناك، فالحل هو بجراحة الاستئصال الكامل حتى في المرحلة الأولى.
هناك طرق حديثة للعلاج الشعاعي منها ذلك العالي الجزء والقصير المدة (hypofractionated radiation therapy) الذي أثبتت فعاليته دراسات كندية ودراسة START البريطانية الحديثة بإعطاء العلاج Gy40 على فترة 3 أسابيع وكانت توازي 6 أسابيع. إن هذه الطريقة هي ممكنة وتوفر الوقت وعناء التنقل والسفر للمرضى وكذلك تريح مراكز العلاج نوعا ما. أما العلاج الشعاعي داخل غرفة العمليات (Intra Operative Radiation Therapy) ولمرة واحدة فما زال محصورا في بعض المراكز في ميلانو ولندن. قد تشكل هذه الطرق الحديثة حلولا للمناطق والمجتمعات التي لا تملك مراكز أشعة كافية وقريبة من أماكن سكن مرضاها.
ثامناً: تغطية تكاليف العلاج: بعض المرضى يسألن عن تكاليف العلاج مثلاً أو عن بعد أو قرب مركز العلاج الشعاعي؟ يجب أن تكون المريضة قادرة على الذهاب لمركز العلاج الشعاعي يومياً ويستحسن أن تغطي المؤسسات الضامنة العلاج الشعاعي من البداية فتدفع المريضة المبلغ القليل المتوجب عليها (Co-pay) في حين تدفع المؤسسات الضامنة المبلغ الأكبر مباشرة للمستشفى أو مركز العلاج الشعاعي.
تاسعاً: وجود عوائق مرضية للعلاج الشعاعي: هل هناك مرض جلدي أم مرض مناعة قد يزيد من احتمالات اشتراكات العلاج الشعاعي. هذا قد يحول دون إعطاء المريضة العلاج الشعاعي مثلاً إذا كانت السيدة قد خضعت لعلاج شعاعي من قبل لمرض ليمفوما مثلاً عندئذ يجب استئصال الثدي بالكامل.
عاشراً: العملية الجراحية الترميمية: هل ينصح الطبيب بالعملية الجراحية الكاملة وهل ينصحها بالعملية الجراحية الترميمية؟ ومن هو الطبيب الذي سيتعاون معه وما هي خبرته؟ يحق للمريضة أن تسأل وتعرف الأجابة عن هذه الأسئلة ويستحسن أن ترى أمثلة عن العمليات الجراحية التجميلية لمثيلاتها. صحيح أنه لا أحد يستطيع تقديم ضمانات كاملة ولكن بالإمكان تكوين فكرة جيدة عن النتائج. يجب على المريضة أيضاً ان تسأل عن التكاليف، خاصة ان بعض المراكز يطلب اموالا باهظة. وهنا نشدد على أن المؤسسات الضامنة وشركات التأمين يجب أن تغطي تكاليف هذه الجراحة لأنها ترميمية وجزءا من العلاج وليست جراحة تجميلية.
إحدى عشر: عدد العمليات الجراحية المتوقعة والفترة الزمنية بينها: يحق للسيدة أن تسأل هل سيلزمها عدة عمليات جراحية. نحن ننصح بأنه لا يستحسن إجراء عدة عمليات مثل عملية للتشخيص ثم عملية للاستئصال ثم عملية للتجميل. أما بالنسبة للتجميل فيجب دراسة الموضوع مع الجراح منذ البداية وقد يتم تنفيذه رأساً مع العملية إذا كان وضع المريضة يسمح بذلك. اما فيما بعد، فهذا قد يعنى سنة أو عدة سنوات ويجب دائماً أخذ موافقة الطبيب المتخصص بالأورام.
اثني عشر: جراحة تحت الإبط: هناك خيارات جديدة بين استئصال كلي أو جزئي لغدد الإبط.
ثلاثة عشر: الجراحة الجزئية عند السيدات الصغيرات بالعمر: هناك دراسات أوضحت زيادة احتمال عودة موضعية للمرض لذلك ننصح بأن تكون حدود الجراحة الجزئية سليمة وواسعة نوعا ما ويجب على المريضة متابعة وضعها مع طبيبها لسنوات طويلة بعد استئصال الورم. فإذا ما ظهر المرض من جديد عندئذ يتم اكتشافه مبكراً ويتم استئصال الورم والثدي وتكون نسبة الشفاء عالية وحتى أنه في هذه الحالات هناك دراسة ACOR أثبتت الاستفادة من العلاج الكيميائي الجديد قبل الجراحة في هذه الحالات. هذا ونذكر أنه دائما، وعلى الأقل، يجب أن تكون حدود الجراحة سليمة نسيجيا وخالية من الخلايا السرطانية.
أربعة عشر: الجراحة الجزئية عند السيدات المتقدمات بالعمر: هي ممكنة طبعاً ونتائجها جيدة وكثيرات هن السيدات اللواتي يفضلنها ويرتحن لها ويجب أن تكون جزءاً من خيارات الجراحة عندهن أيضاً.
خمسة عشر: توّرم الذراع: يجب السؤال عن احتمال تورم اليد أو الذراع بعد العملية الجراحية ونوعية جراحة العقد الليمفاوية من خزعة العقدة الحارسة إلى إزالة عقد تحت الإبط الكاملة مستوى أول ومستوى ثاني (Level I and Level II). ويجب السؤال أيضاً عما بفعل وماذا ينصح الطبيب حتى لا تحصل هذه المشكلة، مثل التمارين بعد الجراحة.
العلاج الكيمائي والمهدف أو الهرموني قبل الاستئصال
لقد أثبتت التجارب السريرية انه يمكن إعطاء العلاج الكيميائي قبل الجراحة بأمان والنتيجة على مستقبل المريضة وحياتها متساوية بين الطريقتين والاستفادة الكبرى هي ان العلاج قبل الجراحة يسمح بتحويل جراحة الاستئصال الكامل للثدي إلى جراحة جزئية، وبتحويل الحالات المتقدمة موضعياً والتي لم يكن ممكنا إجراء جراحة لها تصبح ممكنة بعد العلاج الكيميائي والعلاج المهدف أو العلاج الهرموني في بعض الحالات.
من هؤلاء السيدات اللواتي ننصحهن بأخذ علاج ما قبل الجراحة Neo-Adjuvant Therapy
– عند وجود ورم كبير الحجم متقدم موضعياً ومرحلة ثالثة.
– عند وجود ورم أكثر من 5 سنتم.
– عند وجود التصاق بالقفص الصدري أو وجود التصاق بالجلد
– عند وجود عقد ليمفاوية مصابة تحت الإبط، وقد تكون هذه العقد متعددة ومتلاصقة أو في اعلى القفص الصدري
– يتم تحويل “عدم القدرة على إجراء جراحة” إلى “جراحة استئصال للثدي”، أو من “استئصال كامل للثدي” إلى “استئصال جزئي”.
خيارات المرأة للعلاج الجراحي
● أصبح هناك خيارات بين أنواع جراحة تعطي نفس النتيجة. ندخل في قرار العلاج ما تفضله وترتاح له المريضة.
● معظم السيدات يفضلن الجراحة الجزئية التي تستأصل الورم وتحافظ على الثدي وشكله قدر الإمكان، ولكن يعض السيدات يفضلن الاستئصال الكامل أو الاستئصال الكامل مع الجراحة الترميمية.
● السيدات اللواتي عندهن عائلات وأولاد، وحتى اللواتي أصبحن متقدمات في العمر، قد لا يهمهن كثيراً إذا اجرت استئصالاً كاملاً، ولكن يفضلن الجراحة الجزئية التي تحافظ أكثر على شكل جسدها وأنوثتها وشعورها بشبابيتها.
● قد يكون في بعض الحالات وخاصة عند المريضات الصغيرات بالعمر تحت سن 40 أو تحت سن 35 سنة ارتياح نفسي أكبر على المدى الطويل إذا اجرين عملية استئصال كاملة مع الترميم لأنهن يفضلن أن لا يخضعن إلى متابعة وتصوير دائم كل سنة. ولكن مقابل هذا، ترتاح المرأة الصغيرة بالسن أكثر في حال عدم تغير شكل ثدييها فتفضل الاستئصال الجزئي، مع حدود جراحية واسعة سليمة بعيدة عن الورم، أو الاستئصال الكامل مع ترميم وتجميل.
● باختصار، تفضل المريضة عادة العملية الجراحية الجزئية على العملية الكاملة، أو جراحة الاستئصال الكامل مع عملية جراحة ترميمية في نفس الوقت. هذا وقد تدخل على الخط اعتبارات ثانية للتفضيل بين العملية الجراحية الجزئية أو الاستئصال الكامل مثل تفاصيل العلاجات الشعاعية وتكاليفها وقرب مركز للعلاج الشعاعي لها، وتوفر جراحة الترميم وتكاليفها.