لماذا يصاب الأشخاص الأصحاء بالنوبات القلبية؟ برنامج القلب ج2

قبل نحو 25 سنة، عندما كنت مديرا مساعدا لمختبر طب القلب غير الباضع في المركز الطبي في سيناي في ساحل ميامي، أقوم بتخطيط صدى القلب واختبارات الجهد، تلقيت اتصالا من طبيب باطني أخبرني بأن أحد مرضاي يعاني من نوبة قلبية؛ وقد كان مشوشا جدا، لأن هذا المريض قد خضع حديثا لاختبار جهد… قمت به بنفسي! لقد كنت منـزعجا جدا من هذه الأخبار، وأعدت التحقق من نتائج الاختبار للتأكد من وجود أية أخطاء قمت بها. وبعد مراجعة دقيقة، لم أجد أي أخطاء في تحليلي. لقد كان اختبار الجهد طبيعيا، وأبدى المريض فيه قدرة ممتازة. وأتذكر بأنني شعرت بخيبة أمل كبيرة؛ فقد كنا نتعامل مع أفضل تكنولوجيا متوفرة، لكنها لم تكن جيدة بما يكفي لكشف النوبة القلبية التي كانت على بعد أسابيع فقط منا.

اليوم، نقوم باختبارات غير باضعة أخرى أفضل بكثير في توقع احتمال حصول نوبة قلبية مستقبلية. ولا يعني اختبار الجهد السلبي بأنه لا توجد أية لويحات رخوة قد تكون مميتة تنمو في داخل بطانة شراييننا التاجية (الإكليلية)، وقد تتمزق وتسبب نوبة قلبية في أي وقت. كل ذلك يعني أن جريان الدم إلى قلبك كان جيدا في اليوم الذي أجريت فيه الاختبار؛ ولكن – وللأسف – لا يعني ذلك أن جريان الدم سيبقى جيدا في الغد.

مؤخرا، كنت في حفلة عشاء عندما استدار ضيف آخر نحوي بعد أن علم أنني اختصاصي في أمراض القلب وقال لي: “لقد اجتاز صديقي الاختبار الجسدي السنوي بنجاح كبير، وبعد يومين أصيب بنوبة قلبية؛ فكيف حصل ذلك؟” وأنا آسف أن أقول بأنني أسمع قصصا مثل هذه في كل يوم تقريبا ومنذ 25 سنة. في الحقيقة – كما ذكرت – إننا آسفون، فنحن أفضل من ذلك. واليوم، نحن نعمل ونعرف أن شخصا ما قد يبدو عظيما على الورق ويجري اختبار الجهد المعياري بنتائج ممتازة، وتكون مناسب الكوليسترول جيدة لديه، ولم يشك من مرض في يوم من حياته قط، لكن لا يزال لديه شرايين مريضة وربما مميتة. إننا نستطيع الآن الوصول إلى اختبارات تشخيصية قاطعة تمكن من التعرف إلى هؤلاء الأشخاص المعرضين للخطر باكرا بما يكفي لوقايتهم من الإصابة بنوبات قلبية في المقام الأول.

إن المشكلة هي أن الكثير من المرضى المتخوفين من مشاكل القلب لا يحصلون على الفائدة من اختباراتنا الأكثر دقة (بما في ذلك رؤساء الولايات المتحدة). اليوم، يصاب الكثير من الناس الذين يبدون أصحاء تماما بنوبات قلبية فجأة، لأن شرايينهم ليست بحالة صحية كاملة وهم لا يعرفون ذلك. ولكن يمكن التعرف إلى هذه الشرايين المريضة بالاختبارات التشخيصية الصحيحة، فلا تحصل النوبات القلبية.

حتى تفهم كيفية تغير تفكيرنا في ما يتعلق بأسباب النوبة القلبية، سأقدم لك منهاجا قصيرا في طب القلب. لا تقلق، لن يؤذيك بل ستصبح خبيرا في أسرع وقت.

كيف يعمل قلبك

ليس قلبك مضخة بلا حركة؛ إنه استمرار ديناميكي حي لملايين الخلايا العاملة بجد؛ إن القلب يخدم هدفا حيويا في الجسم، ومهمته تقديم الدم إلى الأعضاء التي تموت من دونه. كما يحتوي الدم على الأكسجين والعناصر المغذية الضرورية لقيام كل خلية في الجسم بوظيفتها، بما في ذلك الخلايا القلبية.

ينبض القلب لدى كل شخص نحو 70 مرة في الدقيقة، أو 100000 مرة في اليوم، أو نحو 2.5 مليار مرة في متوسط العمر؛ وهذا العضو الحيوي مبرمج للعمل تلقائيا في كل ثانية من كل يوم وطوال حياتك، ولا تستطيع أن تتصور لا ذهنيا ولا جسديا أن هناك شيئا آخر يعمل مثله؛ وبكلمة أخرى، إن قلبك لا يستريح أبدا.

يتوضع قلبك في مركز صدرك تقريبا، ويقسم إلى أربع حجيرات: تدعى الحجيرتان العلويتان الصغيرتان بالأذين الأيسر والأذين الأيمن، بينما تدعى الحجيرتان السفليتان الكبيرتان بالبطين الأيسر والبطين الأيمن.

يدخل الدم الفقير بالأكسجين الأذين الأيمن، ثم يضخ نحو البطين الأيمن وعبر الشريان الرئوي إلى الرئتين، حيث يغتني بالأكسجين (ويخسر ثاني أكسيد الكربون)؛ ثم يحمل الدم المؤكسج إلى الأذين الأيسر بواسطة الأوردة الرئوية، ومن هناك يدخل البطين الأيسر الذي يمثل حجيرة الضخ الرئيسية للقلب.

تضخ العضلة الثخينة القوية للبطين الأيسر الدم إلى جميع أعضاء الجسم عبر الأبهر؛ ومن وجهة نظر اختصاصيي أمراض القلب، يعد البطين الأيسر أهم حجيرة في القلب، لأن الشرايين الرئيسية التي تروي البطين الأيسر هي تلك الشرايين التي تصاب بداء الشرايين التاجية بشكل رئيسي.

عندما يغادر الدم الأبهر، يتجه أولا إلى الشرايين التاجية (الإكليلية). وينقسم الشريان التاجي الرئيسي الأيسر مثلما تشاهد في الرسم إلى شريانين تاجيين رئيسيين هما الشريان المنعطف الأيسر (LCx) والشريان الأمامي النازل الأيسر (LAD). وهناك شريان رئيسي ثالث هو الشريان التاجي الأيمن (RCA)، ينشأ من موضع خاص به من الأبهر. ولكل من هذه الشرايين فروع تدعى الشرايين التاجية أيضا، وهي تروي عضلة القلب النابضة بالدم والأكسجين.

عندما يسد شيء ما جريان الدم عبر هذه الشرايين لأكثر من 20 – 30 دقيقة، قد لا يتلقى القلب كفايته من الأكسجين، فيموت جزء من العضلة القلبية المروى بذلك الشريان؛ وهذا ما يحصل عند إصابتك بنوبة قلبية.

قد يحصل الفشل (القصور) القلبي عندما تتضرر عضلة القلب بدرجة كافية لجعل قلبك غير قادر على ضخ ما يكفي من الدم إلى بقية أعضائك. كما يميل الدم إلى التجمع في الرئتين، جاعلا إياهما أثقل، مما يؤدي إلى صعوبة في التنفس.

استمرار نموذج السباكة

منذ أكثر من قرن من الزمن، عندما تفحص أخصائيو الباثولوجيا شرايين ضحايا النوبة القلبية لأول مرة، ذكروا أنها كانت قاسية وفاقدة للمرونة، وأطلقوا على هذه الحالة اسم تصلب الشرايين اشتقاقا من اللاتينية لمصطلح تيبس الشرايين (واليوم نشير إلى ذلك باسم التصلب العصيدي). تظهر نظرة فاحصة عن كثب أن جدران الشرايين لم تكن متصلبة فقط، بل كانت مسدودة أيضا بمادة شمعية مصفرة أسماها الباحثون الطبيون الأوائل باللويحة، ولا يزال هذا المصطلح مستعملا حتى اليوم. كما أن الباحثين في القلب ذكروا ملاحظة تصحيحية تنص على أن معظم مرضى

النوبات القلبية يبدون شيئا آخر شائعا: فقد كان شريان أو أكثر من شرايينهم التاجية مسدودا، مما كان يحول دون جريان الدم إلى عضلة القلب. ولكن هؤلاء الباحثين الأوائل ذهبوا إلى وضع خطأين مفهومين؛ الأول، ظنوا أن اللويحة تتشكل داخل الشريان بشكل مستمر مع الوقت، وتضيق بالتدريج لمعة (جوف) الشريان إلى أن تسده وتمنع جريان الدم فيه؛ والثاني أنهم بعد ملاحظة جلطة دموية في موضع معظم حالات الانسداد، افترضوا أن الجلطة قد تشكلت بعد انسداد الشريان باللويحة، مما أدى إلى توقف جريان الدم.

في الواقع، كانوا على خطأ؛ فالسبب الفعلي للانسداد لم يكن مفهوما حتى مرحلة متأخرة نسبيا. وفيما يلي نشير إلى ما أغفلوه: هناك نوعان من اللويحات، لويحات لينة وأخرى قاسية (أو شافية)؛ فاللويحة اللينة (والتي تدعى اللويحة السريعة التأثر)، والتي تكون عرضة كثيرا للتمزق، هي الأكثر خطورة والأكثر إحداثا للنوبة القلبية غالبا. إن أفضل طريقة لتصوير اللويحة اللينة هي التفكير بها كبثرة صغيرة تنتأ تحت البطانة الدقيقة للشريان (تدعى هذه البطانة بالبطانة الوعائية)، وتمتلئ اللويحة اللينة بشكل رئيسي بالكوليسترول وبخلايا مختلفة. وفجأة، ومن دون سابق إنذار، يمكن أن تنفجر البثرة المملوءة باللويحة، وتحدث ثقبا في البطانة الدقيقة وتكشف محتويات اللويحة اللينة لمجرى الدم؛ ثم تظهر جلطة دموية عند موضع الإصابة كجزء من عملية الشفاء؛ وهذه الجلطة (مع تشنج الشريان المصاب) هي ما يسبب انسداد جريان الدم بشكل أكثر شيوعا؛ ولا تكون الجلطة بشكل نموذجي هي نتيجة انسداد جريان الدم، مثلما كان يعتقد سابقا!

لماذا هذه النقطة هامة جدا؟ إن معرفة توقيت حصول الجلطة الدموية وكيفية تشكلها هي مفتاح فهم آلية النوبة القلبية، وهذا الأمر ضروري لوضع استراتيجية الوقاية من المرض القلبي ومعالجته. عندما تتمزق اللويحة وتنفجر، تؤدي إلى تشكل جلطة دموية تخل بجريان الدم إلى درجة تكفي لحصول الألم، وهذا ما يدعى المتلازمة التاجية الحادة (ACS)؛ فإذا ما كان خلل جريان الدم مديدا بدرجة كافية لتموت عضلة القلب، يصنف ذلك على أنه نوبة قلبية. ومثلما أخبر مرضاي، عندما تشعر بأي ألم يدوم لعدة دقائق، اتصل بطبيبك حتى إذا خمد الألم؛ ويمكن أن يشفى الوعاء المصاب تلقائيا خلال عدة أسابيع، لكن ذلك لا يعني أنك لست في خطر الإصابة بالنوبة القلبية خلال هذا الوقت.

لكن هناك أنباء جيدة، وهي أن معظم اللويحات التي تتمزق لا تؤدي إلى نوبة قلبية أو حتى إلى ألم صدري؛ ففي زهاء 99 حالة تمزق من بين 100، تتحطم الجلطة أو تنحل بأنزيمات طبيعية حالة للجلطة ينتجها جسمك. وعندما تشفى اللويحة المتمزقة في جدار الوعاء، تتندب (مثل أي قطع أو جرح) وتتكلس غالبا. ويندر أن تكون هذه اللويحات الشافية مصدرا لمشاكل إضافية، فهي تشكل اللويحات القاسية الموصوفة آنفا.

هذا ما يجعل العلماء ينظرون إلى اللويحة اللينة – وليس القاسية – كمشكلة؟ لأن اللويحات اللينة تختفي داخل جدران الشرايين وتبدو صغيرة وغير سادة بالتصوير الوعائي.

لماذا يكون الأمر كذلك؟ باستعمال مصطلح السباكة القديم لتصميم معالجاتنا لمرضى القلب، أدى ذلك بشكل طبيعي إلى أسلوب غالبا ما كان سيئ النتيجة، مما يقود إلى عدد من الإجراءات والجراحات الباضعة غير الضرورية. وتتمثل الأنباء الجيدة في أننا نمتلك حاليا فهما أفضل بكثير لأسباب الألم الصدري والنوبة القلبية. كما أننا نعرف كيف نشخص مرض القلب قبل سنوات من إحداثه للأعراض، ونتيجة لذلك نستطيع الوقاية من حدوث النوبة القلبية.

مطاردة اللويحة القاسية

إذا، لماذا أنفقنا كل هذا الوقت في تتبع نموذج المرض القلبي الذي تحول إلى اتجاه خاطئ؟ في نموذج السباكة الخاص بالمرض القلبي، كان هدف اختصاصي أمراض القلب تنظيف الأنابيب عندما تصبح مسدودة وتسبب الألم الصدري أو ضيق التنفس، وقبل أن تؤدي إلى النوبة القلبية.

كنا نقيس شدة المرض القلبي بالنسبة المئوية للوعاء الدموي المسدود باللويحة؛ وقد عرفنا أن الوظيفة القلبية لم تكن تتأثر إلى حين سد اللويحة المتشكلة لنحو 70٪ من باطن الشريان. إننا نستطيع قول ذلك عن الطريقة التي تتفاعل بها العضلة القلبية خلال التمارين العنيفة؛ ففي مستويات التمارين المرتفعة، ينبض القلب بشكل أسرع وأقوى. في الواقع، تحتاج العضلة القلبية خلال التمارين العنيفة إلى زيادة جريان الدم بمقدار 3 – 5 أضعاف بالمقارنة مع ما تحتاج إليه عندما تنبض بشكل طبيعي خلال الراحة. ولكن عندما يسد 70٪ من الشريان، قد لا يكون القلب قادرا على تأمين ما يكفي من الدم للمحافظة على وظيفة قلبية كافية خلال التمرين؛ وهذا ما قد يحصل أيضا عندما يتعرض الجسم لضغوط أخرى بما في ذلك الألم الجسدي أو النفسي.

فعلى سبيل المثال، إذا كان عليك أن تجري فجأة للحاق بالحافلة أو إعادة كرة التنس، يمكن أن تحتاج عضلتك القلبية إلى جريان دم يزيد ثلاث مرات أو أكثر عما هو عليه في أثناء الراحة؛ فإذا لم يسمح الانسداد بهذه الزيادة في جريان الدم، تصاب بالألم الصدري نتيجة لذلك، وهذا العرض هو نوع من التحذير بأن قلبك ينبض أكثر للحصول على الدم والأكسجين. كما أن ضيق التنفس والدوخة والأعراض الأخرى قد تكون مؤشرات أيضا على عدم كفاية جريان الدم إلى عضلتك القلبية؛ وتجبرك هذه الأعراض على إبقاء خطواتك بما يتناسب مع حاجات قلبك للدم، وهذا ما يمنع تضرر القلب بسبب الحرمان المزمن من الأكسجين.

بالاستناد إلى الفهم القديم لمرض القلب، نعتقد بأنه عندما يتضيق الشريان عند شخص ما بنسبة 70٪، فإن المريض يكون في طريقه نحو الإصابة بالنوبة القلبية. وقد كان هذا استنتاجا سابقا بأن الانسداد يستمر بالزيادة إلى أن يسد الشريان بالكامل. ولقد أصبحت مطاردة الانسداد بنسبة 70٪ جهدا مقدسا في طب القلب.

لكننا اكتشفنا فيما بعد أن ذلك خاطئ؛ فكثير من الناس يمكنهم الحركة بوجود انسداد بنسبة 70٪ ومن دون أية أعراض. كما أن الكثير من الناس لديهم شرايين مسدودة بدرجة أكبر ولا يتجهون نحو الإصابة بالنوبات القلبية. ومع ذلك، نظرنا إلى الجراحة كأمل أخير ووحيد لمثل هؤلاء الأشخاص.

الوعد الكاذب للجراحة

منذ أن تبين أن داء الشرايين التاجية مشكلة سباكة، أصبحنا سباكين من نوع آخر، لكننا استعملنا المشارط والبالونات والاستنتات بدلا من البواليع والأنابيب. وقد لجأنا إلى الإجراءات الباضعة، مثل جراحة المجازة والرأب الوعائي، لتنظيف الشرايين المسدودة بتجاوزها أو عصرها رغم عدم التحقق غالبا من أنها لويحات شافية ليست مرشحة لإحداث نوبات قلبية؛ فإذا كان لدى المريض آلام صدرية بسبب لويحة شافية سادة، يمكن عندئذ أن تنفرج الأعراض لديه، لكن ذلك لا يقي من نوبة قلبية مستقبلية. وإذا ما كان الشخص سيمضي نحو المعاناة من نوبة قلبية، فسيكون ذلك حتما بسبب لويحة لينة قد تفتتت، ولم تسد الوعاء أو تساهم في الأعراض في المقام الأول.

تعد تكاليف هذا الأسلوب السباكي مخيفة؛ لكن في دفاعنا لم يكن لدينا بالفعل معالجات طبية جيدة لمعالجة الأعراض حتى فترة متأخرة نسبيا؛ وكانت أدوية تفريج الألم أو إنقاص الكوليسترول أو ضغط الدم قليلة، وينبغي أن تؤخذ عدة مرات في اليوم، كما كانت ذات تأثيرات جانبية هامة. ولم تكن فعالة كثيرا بالمقارنة مع مجموعة الأدوية المتوفرة حاليا. كما أننا لم نعرف إلا القليل عن أدوار النظام الغذائي والتمارين في الوقاية من أمراض القلب أو معالجتها وبإجراء جراحة المجازة أو الرأب الوعائي، وشعرنا بأننا نمنع الانسداد بنسبة 70٪ من الترقي إلى مرحلة إحداث النوبة القلبية والموت.

إذا توقعنا وجود مشكلة، نرسل مرضانا إلى التصوير الوعائي الباضع، والذي يسميه البعض القثطرة، وهو إجراء كان ولا يزال يستعمل في كشف انسداد الشرايين وتقديره. ويعد التصوير الوعائي بوجه عام إجراء مأمونا جدا، لكنه قد ينطوي على مضاعفات النـزف الموضعي واضطراب الوظيفة الكلوية بسبب المادة الصباغية المستخدمة (لا سيما عند المسنين ومرضى داء السكر)، ومن النادر أن يؤدي إلى نوبة قلبية أو سكتة.

عندما كنت اختصاصي أمراض قلب معتمدا على المستشفى، كنا مجموعة مؤلفة من 14 عضوا في طب القلب مع زملائنا في الاختصاص نفسه (اختصاصيو أمراض قلب في طور التدريب)، نجلس معا في نهاية اليوم لمراجعة أفلام الصور الوعائية المجراة في ذلك اليوم؛ ونناقش الأفلام، ونصنف المرضى إلى أحد ثلاثة أصناف؛ مرضى ليس لديهم مرض أو لديهم انسداد شرياني يقل عن 50٪ يصنفون بأن لديهم “شرايين تاجية طبيعية تماما” أو ليس لديهم “مرض ساد”، وكنا نخبرهم بأن كل شيء ممتاز؛ وأما أولئك الذين لديهم ترسبات لويحية تسد 50 – 70٪ من الشريان فكنا نعطيهم تشخيص “المرض الحدي”؛ وأما الذين لديهم انسداد بنسبة 70٪ أو أكثر فكنا نعدهم مرشحين للرأب الوعائي أو جراحة المجازة، وغالبا ما نخبر هؤلاء المرضى بحاجتهم إلى الجراحة عاجلا أو يكونون عرضة لخطر الإصابة بالنوبة القلبية والموت. ولكن – كما ذكرنا – لم تكن هذه الأصناف تدل بدقة على القصة الكاملة للخطر عند المريض؛ فمن دون شك كنا نرسل المرضى إلى الجراحة مع أنهم لم يكونوا بحاجة إليها، بينما نرسل آخرين إلى المنـزل ولديهم تصلب عصيدي مترق واستعداد للنوبة القلبية؛ وبالطبع لم نكن نعرف أنهم سيعودون.

لم يضف النموذج القديم

حتى في السنوات الأولى من تدريبـي على طب القلب، كنت محبطا بشعور مؤلم ملح من أننا لم نكن نفعل الكثير لتغيير مسار داء الشرايين التاجية، وقد كان ذلك في الأيام الأولى لجراحة المجازة التاجية وقبل أن يقدم الطبيب الألماني أندرياس كرونتزك الرأب الوعائي في عام 1977. وأتذكر بأنني سألت أستاذي في طب القلب عما إذا كانت جراحة المجازة تفيد حقا، فأجابني أنه كان واثقا من أنه شاهد مرضى ينجون بالمجازة ويعيشون أكثر من أولئك الذين لم يخضعوا لجراحة. لقد كان ذلك في الوقت الذي اشتكى فيه معظم المرضى الذين خضعوا للمجازة من أعراض هامة، ولم تكن معالجاتنا الطبية الوقائية موجودة تقريبا. ولكن الدراسات التي قارنت بين المعالجات الباضعة وغير الباضعة لم تكتمل بعد. وكنا نعالج على أساس أفضل فهم للداء التاجي متوفر لدينا.

هناك زميل آخر في طب القلب عرفته وشاركته الرأي أيضا في الموضوع، وذكر أن الكثير ممن عانوا من نوبة قلبية سابقا ويعيشون في فلوريدا قد بقوا على قيد الحياة لعدة سنين وهم مصابون بذبحة جهدية (ألم صدري يحصل بالجهد) رغم أنهم لم يخضعوا لجراحة المجازة؛ وقد شعر بأن أطباء القلب الشباب لم يدركوا التطور البطيء غالبا لداء الشرايين التاجية. وعندما سمعت ذلك، فكرت على الفور بأحد الزملاء الذي لعبت معه كرة المضرب كثيرا على مدى السنوات الماضية؛ فقد كان هذا الزميل في منتصف العقد الخامس من عمره، وكان يتوقف ويرتاح ويتناول قرص نتروغليسيرين عدة مرات خلال كل جولة من جولاتنا، ثم يعود إلى الملعب. وأعلم الآن أنه كان يعاني من ذبحة جهدية، وقد بلغ سن التقاعد في الواقع، وعاش سنوات كثيرة من دون جراحة المجازة.

بعد أن أنهيت زمالتي، ومارست طب القلب لسنوات كثيرة، أصبحت مدركا للانفصال بين ما قد تعلمته في تدريبـي وما لاحظته في العالم الفعلي؛ فمرض القلب لا يسلك الطريقة التي تنص عليها المراجع؛ فعلى سبيل المثال، تعلمنا بأن المرضى يعانون من تدهور تدريجي في القدرة على الجهد بشكل متوافق مع التضيق التدريجي في شرايينهم. واستنادا إلى هذا المنطق، إذا استطاع المريض أن يمشي 20 خطوة قبل أن يشعر بالألم عندما يكون الشريان لديه مسدودا بنسبة 70٪، ينبغي ألا يكون قادرا على المشي سوى 15 خطوة من دون ألم عندما يكون الانسداد بنسبة 80٪، وهكذا إلى أن يصبح بالكاد قادرا على المشي خطوة واحدة من دون الشعور بالألم. وفي نهاية المطاف، ينبغي أن تسد اللويحة الشريان تماما وتؤدي إلى نوبة قلبية.

لقد كانت المشكلة مع هذا النموذج لا تدل على ما كنت أراه في الممارسة السريرية؛ فالمرضى لا يبدون تدهورا ببطء مع الوقت؛ كما لا تحصل الأعراض غالبا إلى أن تحصل النوبة القلبية الأولى (نحن نعلم في الواقع أن 30٪ من جميع الناس الذين أصيبوا بنوبة قلبية لا يكون قد حصل لديهم أي ألم صدري سابق مطلقا!)؛ ولدى أولئك الذين لم يبدوا ألما صدريا جهديا كعلامة أولى لداء الشرايين التاجية، يحصل ذلك بشكل نموذجي خلال النشاط المجهد بشكل غير مألوف، مثل الجري الصاعد أو المشي لمسافة أكثر من المألوف (بعد وجبة غالبا) أو جرف الثلج. ولا تتفاقم الأعراض عادة، لكنها تتطلب الظرف المجهد نفسه حتى تنكس أو تعود؛ وهذا ما نصنفه على أنه ذبحة مستقرة مزمنة.

لقد كان شريكي في لعبة التنس مثل هذا المريض، حيث كان يحتاج إلى قرص النتروغليسيرين عند مرحلة مماثلة من الجهد خلال كل جولة، وما عدا ذلك كان بحالة جيدة. ومع الأمثلة الشبيهة بذلك، والتي تواجهني كل يوم، بدا من الواضح أن التفسير المعياري هو بأن النوبة القلبية تنجم عن بناء تدريجي للويحة في الشرايين، وأن الذبحة تكون مترقية عادة، تفسير بسيط خاطئ تماما.

أسطورة الآفة بنسبة 70٪

هناك قطع أخرى من لغز النوبة القلبية وداء الشرايين التاجية غير منطقية؛ فعندما أتاني المرضى لأول مرة بألم صدري، كان لديهم انسداد بنسبة 70٪ أو أكثر في أكثر من شريان؛ كما كان لدى البعض الآخر انسداد تام، ومع ذلك لم يعانوا أبدا من نوبة قلبية ولم تكن لديهم إصابة قلبية. كما أن مرضى آخرين لم يكن لديهم لويحة متشكلة هامة عانوا من نوبة قلبية كعرض أول! فإذا كان انسداد الشريان بلويحة كبيرة – كما نعتقد – يؤدي إلى ألم صدري دائما، عندها ينبغي أن يأتي المرضى بشكل مؤكد إلى طبيب القلب عندما يكون أول الشرايين مسدودا بنسبة 70٪؛ ولكن كيف لا يكون لدى الشخص أعراض، وهو يشعر بالصحة ويجري اختبار الجهد في يوم ما، ثم يصاب بنوبة قلبية في اليوم التالي؟ إن الانسداد لا يستطيع أن ينمو فعلا بهذه السرعة خلال ليلة واحدة؛ أو يستطيع ذلك؟ وإذا كان الرأب الوعائي أو جراحة المجازة يلغيان المشاكل الناجمة عن اللويحات السادة، إذا فلماذا يكون من الصعب جدا أن نبين أن هذه الإجراءات تمنع النوبات القلبية المستقبلية؟ من الواضح أننا أغفلنا قطعة هامة في اللغز.

حل اللغز

خلال ثمانينيات القرن الماضي، بدأت معلومات جديدة ومثيرة حول الأسباب الحقيقية لمرض القلب تجيب عن الكثير من هذه الأسئلة. وفهمنا أخيرا أننا نطارد المتهم الخاطئ.

في العام 1980، نشرت دراسة معلمية ومشجعة جدا في المجلة الإنكليزية الجديدة للطب من قبل الطبيب م أ ديوود، وزملائه في المركز الطبي في سبوكان بواشنطن؛ وقد أخذت تغير فهمنا لأسباب النوبة القلبية؛ فقد أجرى الدكتور ديوود صورا وعائيا إكليلية خلال المراحل الحادة من النوبة القلبية، وقد كان ذلك مشجعا، لأن النوبة القلبية كانت تعد حالة غير مأمونة لإجراء تصوير الأوعية التاجية.

لقد كان ما وجده أنه كلما بكرنا في إجراء التصوير الوعائي بعد النوبة القلبية، زاد احتمال اكتشاف وجود انسداد كامل؛ ففي أولى الساعات اللاحقة للنوبة القلبية، يكون عند جميع المرضى تقريبا (87٪) انسداد تام في الشرايين المروية للعضل القلبي المصاب وجلطة دموية. وعندما كان التصوير الوعائي يؤخر لمدة 12 – 24 ساعة بعد النوبة القلبية، عندها كان يصبح المرضى الذين لديهم انسداد تام مع جلطة دموية أقل بكثير (65٪).

لماذا كانت هذه الدراسة هامة جدا؟ لقد قدمت دليلا قويا عما نعلم اليوم أنه حقيقة؛ فالنوبات القلبية أكثر ما تنجم عن ظهور مفاجئ لجلطة دموية تسد الأوعية. وعندما تتشكل الجلطة، تبدأ آليات الدفاع في جسمنا بحلها، ولذلك عندما يجرى التصوير الوعائي بعد ساعات أو أيام أو أسابيع من النوبة القلبية، لا نعود قادرين على رؤية الانسداد التام. وينتج جسمنا عوامل مضادة للتجلط تحل الجلطة، وقد ساعدت هذه النظرة على تطوير معالجة معيارية للنوبة القلبية في المراحل الحادة نستعملها اليوم، وهي الأدوية الحالة للجلطة لإذابتها، والرأب الوعائي لعصرها، أو جراحة المجازة عند الحاجة إلى إعادة الدوران إلى القلب.

لقد أضافت أبحاثنا الطبية الأخرى المزيد إلى فهمنا لأمراض القلب. وكل الشكر للعمل الكشفي لاختصاصي الباثولوجيا ميشيل دافيز من المملكة المتحدة وإيرلينغ فولك البروفسور الدانماركي، واللذين قدما أكبر الأدلة عما كنا نعتقد أنه خاطئ بالنسبة إلى النوبات القلبية.

فاستنادا إلى عمل هذين الرائدين في الطب وغيرهما، تعلمنا ما سبق أن اقترحته، وهو أن اللويحة القاسية – أي الهدف الأساسي للرأب الوعائي وجراحة المجازة – ليست هي المتهم الذي نبحث عنه؛ فالأغلبية الساحقة من النوبات القلبية تنجم عن تمزق لويحات لينة غير سادة سابقا. ولكن المشكلة مع اللويحات اللينة هي في أننا لا نستطيع أن نراها غالبا بالتصوير الوعائي، ولذلك نتجاهلها.

لذا، بماذا تخبرنا اللويحة القاسية، وهل تستحق الانتباه إليها؟ إن مقدار اللويحة المتكلسة في شرايينك يعطي بعض المفاتيح عما إذا كنت كذلك مستعدا للإصابة بنوبة قلبية أم لم تكن كذلك؛ فإذا تعاملت كثيرا مع لويحة متكلسة، فقد يكون ذلك علامة على أنك تعاني من الكثير من اللويحات اللينة. وقد كنت محظوظا لدرجة كبيرة، فحالات الجلطة الطبيعية في جسمك قادرة على القيام بعملها. وفي مرحلة ما، يمكن أن تحرض هذه اللويحات لويحة كبيرة، أي الجلطة الدموية التي تتملص من حالات الجلطة الطبيعية في الجسم وتسد أحد الشرايين، مما يؤدي إلى نوبة قلبية حقيقية. وكما تعلمت في الخطوة الثالثة من برنامج القلب للساوث بيتش، عندما تجري تفريسة سريعة أو تفريسة قلبية بالتصوير المقطعي للحزمة الإلكترونية (EBT)، سوف يجرى لك منسب الكالسيوم. ويقيس هذا الحرز حجم اللويحة المتكلسة في شرايينك التاجية، ويدل على درجة التصلب العصيدي الموجود؛ وهو وسيلة مفيدة للتوقع بمن هو مهيأ للنوبة القلبية.

يقوم قلبك بمجازة ذاتية خاصة به

لقد أظهر النموذج الجديد لمرض القلب، والذي ظهر بالأبحاث المجراة في ثمانينيات القرن الماضي، بعض الأشياء الملحوظة حول قدرة الشفاء في القلب؛ ومن ذلك، تبين السبب في أن المرضى الذين يتحركون ولديهم انسداد هام في شرايينهم لا يظهرون أية أعراض. كما تبين أن ذلك ناجم بشكل رئيسي عن أن أجسامنا مجهزة بشبكة بديلة من الأوعية الدموية التي تدفع إلى الخدمة عندما يتعرض أحد الأعضاء الحيوية، كالقلب، إلى نقص في التروية الدموية، والمصطلح الطبي الذي يطلق على هذه الحالة هو الدوران الرادف.

يولد كل شخص بمثل هذه الشبكة الإضافية، لكن الأوعية لا تكون نامية بشكل كامل إلى حين ظهور الحاجة إليها. وخارج هذه المرحلة، تعمل كإطار احتياطي تحمله في سيارتك في حالة الضرر أو العطل. وترى إحدى الفرضيات أنه عندما ينقص جريان الدم، ينتج الجسم موادا كيميائية شبيهة بالهرمونات (عوامل نمو بشكل أكثر تحديدا) تبدأ العمل والتأثير في هذه الأوعية الهاجعة، فترغمها على التوسع والتمدد. وعندما تتشكل هذه الأوعية تماما، تبدأ بنقل الدم إلى عضلة القلب، مما يساعد على زيادة جريان الدم المحدود في الشريان المصاب. وهذا ما يفسر وجود عدة مواضع انسداد لدى المرضى مع جريان طبيعي إلى عضلة القلب لديهم، وبذلك لا يصابون بالألم الصدري. ولكن عندما يصبح الانسداد أكثر شدة، يستنفر المزيد من الأوعية، وتنمو الأوعية المتشكلة حديثا أكثر فأكثر، فتحمل المزيد من الدم. وهكذا، يقوم الجسم بتصنيع مجازة بنفسه.

من الصعب اكتشاف الكثير من هذه المجازات الطبيعية، لأن معظم الأوعية صغيرة جدا لا يمكن رؤيتها بالعين المجردة. ولا تظهر سوى الأوعية الكبيرة بالتصوير الوعائي. ومع ذلك فهي تستطيع نقل مقدار هام من الدم. في الواقع، تعد المجازات الطبيعية لدينا أفضل بكثير من تلك التي يصنعها الجراحون؛ فبسبب حجمها الصغير، لا تسد باللويحات حتى لدى الأشخاص المصابين بتصلب متقدم في الشرايين (لسنا متأكدين من سبب ذلك، لكن الأوعية الكبيرة هي التي تصاب بالآفات فقط). وفضلا عما سبق، لا تكلف المجازات الطبيعية مالا، ولا تحتاج إلى دخول المستشفى، وهي خالية من التأثيرات الجانبية السلبية.

من السباكين إلى المستشفين

مع فهمنا الجديد لدور اللويحات اللينة في مرض القلب، بات من الواضح أن جراحة المجازة والرأب الوعائي عندما يستعملان كمعالجة للويحات القاسية المزمنة لا يعالجان السبب المستبطن للمرض. ومع أن هذه الإجراءات قد تفرج الأعراض بفتح الشريان، لكن الحقيقة المؤسفة هي أنه حتى المرضى الذين تعافوا من جراء الرأب الوعائي وجراحة المجازة، تبقى شرايينهم مليئة بلويحات لينة أكثر خطورة.

نعلم الآن أن أفضل طريقة للوقاية من النوبة القلبية هي استهداف ذلك العدو الخطر؛ ولكن كيف تعلم ما إذا كنت مصابا بلويحات في شرايينك؟ إن اختبارات الدم المتقدمة يمكنها معرفة ما إذا كنت مصابا بلويحات؛ فبإجراء تفريسة قلبية غير باضعة يمكنك أن تساعد نفسك أيضا على اكتشاف حجم اللويحة إن وجدت. وسوف تذهب جميع هذه المعلومات الجيدة أدراج الرياح إذا لم يكن لدينا ما نقدمه لك أو لم يكن لدينا ما تريد أن تقدمه لنفسك؛ غير أن الأنباء الرائعة تتمثل في أن التوليفة الصحيحة للتغيير في نمط الحياة والأدوية تستطيع فعلا إزالة اللويحات اللينة وتهديدها كسبب رئيسي للنوبة القلبية.

تأليف الدكتور آرثر أغاتستون