المعالجة الوقائية من الإنتانات للحالات الجراحية

هدفها إنقاص عدد الإنتانات الحادثة على مكان التداخل الجراحي، سواء كان سطحياً أو عميقاً، وليس الإنتانات الحاصلة بعد فترة من العمل الجراحي. المعالجة بالصادات الحيوية يجب أن تكون مرتبطة مع إجراءات التعقيم الأخرى ذات الهدف المشترك، وهي تعطى قبل حصول العدوى الجرثومية الكامنة المرتبطة بالعمل الجراحي.

1. على أي جراحة تطبق؟ وعلى أي مريض

المعالجة الوقائية بالصادات الحيوية يجب أن يحتفظ بها للتداخلات الجراحية المترافقة باحتمال مرتفع لحصول إنتان ما بعد العمل الجراحي وللتداخلات التي اختلاطاتها الإنتانية – بالرغم من ندرتها – شديدة الخطورة بشكل يهدد الحياة أو يترك آثاراً وظيفية خطيرة.

إنها مستطبة فقط للعمليات الجراحية المصنفة في المستوى I (نظيفة) أو مستوى II (نظيفة معدية) وذلك حسب تصنيف ألتميير Altemeier (جدول 3). التداخلات الجراحية مستوى III (معدية) أو مستوى IV (وسخة) تتطلب معالجة شافية بالصادات الحيوية، مكيفة حسب نوع الإنتان، حيث أن هذا الأخير يكون موجوداً قبل العمل الجراحي.

إن حصول إنتان ما بعد العمل الجراحي يتعلق بعوامل عدة، من الواجب السيطرة عليها قدر الإمكان (جدول 1).

وهكذا فإن الصاد الحيوي ليس إلا واحداً من العوامل المنقصة للإنتان من أجل نفس العمل الجراحي، الخطورة الإنتانية تختلف حسب الحالة الصحية السابقة للمريض مقومة بحسب محصلة ASA (رابطة المخدرين الأميركية American Society of Anestésiologie) (جدول 2) حسب تصنيف العمل الجراحي في تصنيف ألتميير Altemeier (جدول 3)، ومدة العمل الجراحي (جدول 4). هذه المعطيات المتعددة تسمح بحساب محصلة NNISS (البرنامج الوطني الأميركي لمراقبة الإنتانات النوزوكوميالية) (جدول 2). بالنسبة للمرضى المعرضين لخطورة الإصابة بالتهاب شغاف القلب الإنتاني، فإن المعالجة الوقائية بالصادات الحيوية يجب أن تهدف إلى تغطية مزدوجة الأولى للوقاية من التهاب شغاف القلب الإنتاني والثانية للوقاية من إنتان مكان التداخل الجراحي. لذلك يجب تكييفها حسب التوصيات المتعلقة بالوقاية من التهاب شغاف القلب الإنتاني، ولكن مهما كانت الحالة، فإن المدة يجب ألا تتغير.

2. أسس المعالجة الوقائية بالصادات الحيوية

البروتوكولات المكتوبة للمعالجة الوقائية بالصادات الحيوية يجب أن توضع محلياً من قبل الأطباء. ويجب أن تأخذ بالحسبان توصيات الهيئات المختصة والبيئة الجرثومية المحلية، كما يجب أن تصدق من قبل لجنة الصادات الحيوية وهيئة المقاومة ضد الإنتانات النوزوكوميالية. كما يجب تقويم هذه البروتوكولات بشكل روتيني وذلك بمراقبة نسبة إنتانات مكان العمل الجراحي والعضويات المجهرية المسؤولة عن هذا الإنتان. هذا ويجدر الإشارة إلى أن الخطورة الإنتانية للعمليات الجراحية التنظيرية (باستثناء المرضى الحاملين لمرض قلبي مؤهب للإصابة بالتهاب شغاف القلب الإنتاني) لم تقوّم بشكل كاف يسمح بوضع بروتوكول خاص بها.

1. اختيار الصاد الحيوي:

– يجب أن يكون فعالاً على الجراثيم الأكثر مصادفة في مكان التداخل الجراحي، وذلك حسب طبيعة هذا التداخل: في حال الجراحة النظيفة، مكورات غرام Å هي الأكثر شيوعاً، في حين أنه في حالة الجراحة النظيفة الملوثة فإن العصيات غرام Θ (الجراثيم المعوية) وفي بعض الأحيان الجراثيم اللاهوائية (خصوصاً الجراثيم الهشة fragilis، لبعض التداخلات الجراحية ولا سيما المستقيمية الشرجية) تكون أكثر شيوعاً.

جدول 1 – عوامل تزيد من احتمال حدوث إنتان مكان التداخل الجراحي

حالة المريض السابقة: العمر، السمنة، حالته الغذائية، وجود أمراض سابقة، إنتانات سابقة.

فترة الإقامة ما قبل العمل الجراحي.

التحضير ما قبل العمل الجراحي: حمام مع استعمال مطهر، تقنية نزع الشعر، مدة ما بين الحلاقة وبداية العمل الجراحي أقصر ما يمكن.

التداخل الجراحي: طبيعة الشانات المستعملة، خبرة الفريق الجراحي، تخثير الدم، ورم دموي، مدة العمل الجراحي، تفجير الجروح الجراحية.

جدول 2 – حساب محصلة NNISS (National nosocomial infections surveillance système)

3 عوامل مستقلة أخذت في عين الاعتبار:

= فئة ASA 3، 4 أو 5: نقطة واحدة.

= فئة ألتميير Altemeier (جدول 3 أو 4): نقطة واحدة.

= مدة العمل الجراحي أطول من زمن “ز” جدول 3: نقطة واحدة.

احتمال حصول الإنتان (لكل الجراحات)

محصلة NNISS (نقط)	احتمال حصول الإنتان (%)
0	1.5
1	2.6
2	6.8
3	13

* تضيف الـ ASA (American Society of anesthesiologists)

ASA1: مرضى ليس عندهم أي مرض، باستثناء المرضى المتطلب للتداخل الجراحي.

ASA2: مرضى عندهم اضطرابات معتدلة لوظيفة كبرى.

ASA3: مرضى عندهم اضطرابات شديدة لوظيفة كبرى.

ASA4: مرضى عندهم خطورة حالية على حياتهم.

ASA5: مريض مشرف على الموت.

– يجب اختيار الصاد الحيوي الفعال والذي يؤدي إلى اصطفاء أقل للجراثيم المقاومة.

– تركيز الصاد الحيوي المختار في مكان التداخل الجراحي يجب أن يكون أكبر من الـ CMI للعضوية المجهرية المسببة للإنتان.

– آثاره الجانبية يجب أن تكون أقل ما يمكن.

– كلفته أقل مع فعالية مكافئة للصادات الحيوية الأخرى.

– يجب ألا يستعمل الفانكوميسين إلا في الحالات المشتبه بالمكورات العنقودية كمسبب لها، أو في حالة وجود تحسس على البيتالاكتامين أو في حالة مريض آت من أقسام ذات خطورة إنتانية مرتفعة.

2. البداية – طريق الإعطاء – مدة المعالجة:

الطريق الوريدي هو الطريق الأفضل من أجل الحصول على تركيزات فعالة للصاد الحيوي أثناء التداخل الجراحي. جراحة الأمعاء الغليظة والشرج، والتي الطريق الفموي يمكن أن يكون فعالاً لها، تشكل حالة خاصة.

إعطاء الصاد الحيوي – في كل الحالات – يجب أن يسبق التداخل الجراحي: هذا وإن لحظة بداية التخدير تشكل الوقت الأنسب لإعطاء الصاد الحيوي الواقي، كما يمكن إعطاء هذا الصاد الحيوي خلال الساعة السابقة لبداية الخزع.

مدة المعالجة الواقية بالصادات الحيوية يجب أن تكون قصيرة، محصورة في حالة الإمكان خلال مدة العمل الجراحي فقط، أحياناً 24 ساعة، ويجب ألا تتجاوز إطلاقاً الـ 48 ساعة، حتى ولو بقي هناك مفجرات وقثاطر في مواضعها (حيث أنه لم يثبت فائدة لإعطاء المعالجة الواقية بالصادات الحيوية لفترة أطول، ولا لإعادة حقنها عند نزع هذه الأدوات).

3. الجرعة:

يجب أن تكون الجرعة المعطاة مرتفعة، معادلة للجرعة العلاجية الأقوى. في حالة التداخل الجراحي الطويل المدة وفي حال كون الصاد الحيوي ذو فترة نصف حياة قصيرة، فالمبدأ العام هو عودة إعطاء الصاد الحيوي كل مدة فترتي نصف حياة (نصف جرعة كل مرة إذا كانت الجرعة الأولى مرتفعة).

3. اقتراحات المعالجة الوقائية بالصادات الحيوية

أخذت هذه الاقتراحات من مؤتمرات وتوصيات الهيئة الفرنسية للتحذير والإنعاش عام 1992 (جدول 5 حتى جدول 15)، وأعيد تقويمها عام 1998 بواسطة فريق من الخبراء لنفس الهيئة.

جدول 3 – خطورة إنتان مكان العمل الجراحي بحسب نوع التداخل الجراحي (Altemeier)

1. جراحة نظيفة: احتمال حصول إنتان

من دون صاد حيوي 1 – 2%،

مع صاد حيوي <1%

لا يوجد رض، لا يوجد التهاب، لا يوجد فتح لأحد الأحشاء المجوفة، لا يوجد انقطاع في التعقيم.

2. جراحة نظيفة ملوثة:

من دون صاد حيوي 10 – 20%،

مع صاد حيوي 7%.

فتح لأحد الأحشاء المجوفة مع تلوث بسيط جداً (فم حنجرة، الأنبوب الهضمي العلوي، الطرق التنفسية، الجهاز البولي والتناسلي، الطرق الصفراوية). انقطاع بسيط جداً في التعقيم.

3. جراحة ملوثة:

من دون صاد حيوي 20 – 35%،

مع الصاد الحيوي 10 – 15%

رض مفتوح منذ مدة أقل من 4 ساعات، جراحة على مكان فيه بول أو سائل صفراوي مجرثمين. تلوث هام بالمحتوى الهضمي.

4. جراحة وسخة:

إنتان جرثومي مع أو بدون قيح، رض مفتوح منذ مدة >4 ساعات، أو وجود جسم أجنبي، وجود نسج متموتة، تلوث غائطي.

جدول 4 – مدة العمل الجراحي التي تجاوزها يزيد من احتمال حصول إنتان ما بعد العمل الجراحي

نوعية العمل الجراحي المدة بالساعة

مفاغرة إكليلية (7553) 5

جراحة قلبية (1042) 5

جراحة أوعية (4982) 3

جراحة قلبية وعائية غير السابقة (1032) 2

جراحة صدرية (1191) 3

استئصال الزائدة (1569) 1

جراحة صفراوية كبدية أو بنكرياسية (210) 4

استئصال الحويصل الصفراوي (4508) 2

استئصال الأمعاء الغليظة (2285) 3

جراحة هضمية (802) 3

جراحة الأمعاء الدقيقة (533) 3

فتح البطن (2630) 2

فتق (2630) 2

استئصال الطحال (172) 2

جراحات هضمية أخرى (638) 3

البتر (1962) 1

جراحة العمود الفقري (5657) 1

جرح مفتوح (4419) 2

طعم مفصلي (5696) 3

جراحات عظمية أخرى (5552) 2

قيصرية (7171) 1

استئصال الرحم عن طريق البطن (4002) 2

استئصال الرحم عن طريق المهبل (747) 2

جراحات توليد أخرى (27) 1

استئصال الكلية (321) 3

استئصال البروستات (402) 4

جراحات بولية أخرى (4549) 2

الحنجرة، البلعوم (935) 4

أذن، أنف (1061) 3

خزع الجمجمة (1247) 4

تحويلة بطينية دماغية (725) 2

جراحات عصبية أخرى (521) 2

استئصال الثدي (1779) 2

جراحة غدد صم (335) 2

جراحة عينية (941) 2

* الأرقام بجانب التداخل الجراحي تشير إلى عدد التداخلات التي سمحت بالقيام بحساب الزمن المسجل.

جدول 5 – الجراحة النسائية وجراحة التوليد

التداخل الجراحي	الصاد الحيوي	الجرعة	المدة
استئصال الرحم عن طريق المهبل، استئصال الرحم عن طريق خزع البطن، الجراحة التنظيرية	سيفازولين تحسس: كلينداميسين + جنتاميسين	4غ قبل التداخل الجراحي 600 مع 2 – 3 مغ/كغ	جرعة وحيدة (إعطاء حقنة ثانية 1غ إذا كانت مدة العمل الجراحي >4 سا) جرعة وحيدة
عملية قيصرية	سيفازولين تحسس: كلينداميسين	2غ بعد التقاط الحبل السري 600 مغ بعد التقاط الحبل السري	جرعة وحيدة جرعة وحيدة
إنهاء الحمل الاختياري الجراحة الثديية – ورم الثدي: باتي Patey – جراحة إعادة تشكيل الصدر (طعم ± قطعة من الصدرية الكبيرة أو قطعة حرة أو متصلة بالعضلة المستقيمة الكبيرة) – جراحة تجميلية للصدر	دوكسيسيكلين سيفازولين تحسس: كلينداميسين + جنتاميسين	200غ عن طريق الفم 2غ قبل التداخل 600 مغ 2 – 3 مغ/كغ	قبل الشفط بساعة واحدة جرعة وحيدة (إعادة الحقن إذا مدة التداخل >4 سا) جرعة وحيدة (إعادة حقن 600 مغ بعد 4 ساعات بالنسبة للكلينداميسين)
ملاحظة: استئصال ورم بسيط، جراحة الحلمة: لا يوجد استطباب لإعطاء الصادات الحيوية. لولب داخل الرحم: لا يوجد استطباب لإعطاء الصاد الحيوي.

جدول 6 – الجراحة الصدرية

التداخل الجراحي	الصاد الحيوي	الجرعة	المدة
استئصال رئوي	سيفازولين سيفاماندول سيفوروكسين	2غ قبل التداخل ومن ثم 1غ/8 سا 1.5غ قبل التداخل ومن ثم 0.75غ/6 سا 1.5غ قبل التداخل ومن ثم 0.75غ/6 سا	24 سا 24 – 48 سا 24 سا
جراحة المنصف	أنظر جراحة الاستئصال الرئوي
جراحة الصدر	أنظر جراحة الاستئصال الرئوي
التفجير الصدري	لا يوجد استطباب للصادات الحيوية
تنظير المنصف	لا يوجد استطباب للصادات الحيوية

جدول 7 – جراحة الأذن، أنف، حنجرة، الجراحة الفكية والرقبية الوجهية

التداخل الجراحي	الصاد الحيوي	الجرعة	المدة
جراحة أنفية مع وضع طعم أو عودة المداخلة	سيفازولين	2غ قبل التداخل	جرعة وحيدة
جراحة رقبية وجهية عن الطريق الفموي البلعومي	بنيسيللين A + مثبطات البيتالاكتاماز كبديل: كلينداميسين	2غ قبل التداخل ومن ثم 1غ/6 سا 600 مغ/12 سا 2 – 3 مغ/كغ، جرعة وحيدة/24 سا	24 – 48 سا 48 سا 48 سا
جراحة الأذن الوسطى، الجراحة السنخية، جراحة الغدد اللعابية، استئصال غدد لمفاوية، جراحة شراع الحنك، استئصال اللوزات: لا يوجد استطباب للصادات الحيوية.
استئصال اللوزات، استئصال غدد لمفاوية، تنبيب أنفي قصبي: الوقاية من التهاب شغاف القلب الإنتاني.

جدول 8 – الجراحة البولية (بول عقيم)

الخطورة الجرثومية مرتبطة بالعصيات غرام Θ، وبدرجة أقل بالمكورات المعوية، زراعة الأعضاء هنا يجب أن تعتبر كجراحة نظيفة جداً.

التداخل الجراحي	الصاد الحيوي	الجرعة		المدة
استئصال الموثة والأورام داخل المثانة عن طريق التنظير أو عن طريق فتح البطن (إعطاء الصادات الحيوية مختلف عليه هنا).	سيفوروكسيم سيفاماندول كبديل: [جنتاميسين أو توبراميسين أو نيتروميسين] أو فلووروكينولون	1.5غ قبل التداخل 1.5غ قبل التداخل 4 مغ/كغ		جرعة وحيدة جرعة وحيدة جرعة وحيدة جرعة وحيدة
خزعة بروستات عن طريق الشرج	فلووروكينولون عن طريق الفم			جرعة وحيدة
معالجة حصيات الكلية بالتنظير	أنظر الاستئصال بالتنظير			جرعة وحيدة
استئصال المثانة	أنظر الجراحة البطنية (الخطة العامة)
التداخل بالأدوات على الحالب والحويضة، خزعة البروستات أو الطرق البولية، تفتيت الحصاة. الوقاية من التهاب شغاف القلب الإنتاني.
جراحة العجان والسلس البولي: لا يوجد استطباب للصادات الحيوية.

جدول 9 – الجراحة الهضمية

التداخل الجراحي	الصاد الحيوي	الجرعة		المدة
= جراحة هضمية من دون فتح الأنبوب الهضمي	سيفازولين	2غ قبل التداخل		جرعة وحيدة (إعادة الحقن 1غ إذا كانت مدة التداخل >4 سا)
= جراحة معدية معوية (بما فيها استئصال المعدة بالتنظير)	تحسس: كلينداميسين	600 مغ		جرعة وحيدة (إعادة الحقن 600 مغ إذا كانت المدة >4 سا بالنسبة للكلينداميسين)
= الجراحة الصفراوية = جراحة المعثكلة من دون مفاغرة هضمية = جراحة كبدية = جراحة المريء
فتق غير مختلط	لا يوجد استطباب للصادات الحيوية
فتق أو اندحاق مع وضع صفيحة اصطناعية	سيفازولين تحسس: كلينداميسين		2غ قبل التداخل 600 مغ	جرعة وحيدة (إعادة الحقن 1غ إذا كانت مدة التداخل >4 سا). جرعة وحيدة (إعادة حقن 600 مغ إذا مدة >4 سا بالنسبة للكلينداميسين)
جراحة مستقيمية شرجية الزائدة* وجراحة الأمعاء الدقيقة (بما فيها التفاغر الهضمي)	سيفوتيتان سيفوكسيتين بنيسيللين A + مثبطات البيتالاكتاماز تحسس: إيميدازول + جنتاميسين		2غ قبل التداخل 2غ قبل التداخل 2غ قبل التداخل 1غ قبل التداخل 2 – 3 مغ/كغ	جرعة وحيدة (إعادة الحقن 1غ إذا مدة >3 سا) جرعة وحيدة (إعادة الحقن 1غ إذا مدة >2 سا) جرعة وحيدة (إعادة الحقن 1غ إذا مدة >2 سا) جرعة وحيدة
جراحة مستقيمية	إيميدازول		0.5غ قبل التداخل	جرعة وحيدة
جروح البطن	أنظر الجراحة المستقيمية الشرجية
جراحة هضمية على عضو ذو احتمال عال لتوليد إنتان (استئصال الحويصل الصفراوي، استئصال الكولون). وقاية من التهاب شغاف القلب الإنتاني.

* زائدة غير ملتهبة أو ملتهبة مع غياب خراج أو انثقاب أو تنخر.

جدول 10 – الجراحة العصبية

التداخل الجراحي	الصاد الحيوي	الجرعة	المدة
مفاغرة تحويلة داخلية	أوكسا أو كلوكساسيللين كبديل كوتريموكسازول أو فانكوميسين*	100 مغ/كغ/24 سا 4 جرع حقنتين قبل التداخل ومن ثم حقنة/8 سا 1غ قبل التداخل	24 ساعة 24 ساعة جرعة وحيدة
خزع الجمجمة	سيفازولين كبديل فانكوميسين	2غ قبل التداخل 1غ قبل التداخل	جرعة وحيدة جرعة وحيدة
جراحة عصبية عبر التيه أو عبر الوتدية	سيفازولين كبديل فانكوميسين*	2غ قبل التداخل 1غ قبل التداخل	جرعة وحيدة جرعة وحيدة
جراحة العمود الفقري مع وضع أدوات فيه	سيفازولين كبديل فانكوميسين*	2غ قبل التداخل 1غ قبل التداخل	جرعة وحيدة جرعة وحيدة
جرح جمجمي دماغي	بنيسيللين A + مثبطات البيتالاكتاماز كبديل فانكوميسين	2غ قبل التداخل ومن ثم 1غ/6 سا 1غ/8 سا	48 سا 48 سا
جرح قاعدة الجمجمة مع ثر أنفي: لا يوجد استطباب للصادات الحيوية
جراحة العمود الفقري من دون وضع أدوات فيه: لا يوجد استطباب للصادات الحيوية.

* استطبابات الفانكوميسين:

– تحسس على البيتالاكتامين.

– الشك بوجود استعمار جرثومي بالمكورات العنقودية المقاومة للميتيسيللين.

جدول 11 – الجراحة القلبية – الصدرية والوعائية

الجراحة القلبية الصدرية والوعائية للآفات الغير إنتانية (سرطان) أو الإنتانية (خراج) تختلط غالباً بإنتانات (10 – 25% من التداخلات).

التداخل الجراحي	الصاد الحيوي	الجرعة	المدة
الجراحة القلبية	سيفازولين سيفاماندول سيفوروكسيم كبديل فانكوميسين*	2غ قبل التداخل 1.5غ قبل التداخل ومن ثم 0.75غ/6 سا 1.5غ قبل التداخل ومن ثم 0.75غ/6 سا 1غ قبل التداخل 10 مغ/كغ قبل وضع جهاز الدوران خارج الجسم. ومن ثم كل 8 سا	إعادة الحقن مرة واحدة 1غ بعد 4 ساعات إعادة حقن مرة واحدة 0.75غ كل ساعتين قبل التداخل 24 – 48 سا
جراحة الأوعية البطنية أوعية الأطراف السفلية والأوعية الصدرية	أنظر الجراحة القلبية	أنظر الجراحة القلبية (عدم إعطاء جرعة قبل وضع جهاز الدوران خارج الجسم)	24 سا جرعة وحيدة إذا مدة <2 سا
وضع أو تغيير ناظم الخطى	أنظر الجراحة القلبية	أنظر الجراحة القلبية	جرعة وحيدة
قطع طرف	بنيسيللين A + مثبطات البيتالاكتاماز بنيسيللين G + إيميدازول كبديل كلينداميسين + جنتاميسين	2غ قبل التداخل ومن ثم 1غ/6 سا 600 مغ/12 سا 2 – 3 مغ/كغ/24 سا	48 سا 48 سا
جراحة وريدية: لا يوجد استطباب لإعطاء صاد حيوي

* استطبابات إعطاء الفانكوميسين: تحسس على البيتالاكتامين، شك بوجود استعمار جرثومي عائد للمكورات العنقودية المقاومة للميتيسيللين.

جدول 12 – الجراحة العينية

التداخل الجراحي	الصاد الحيوي	الجرعة	المدة
زراعة عينية وجراحة الساد عند مريض السكري	فلووروكينولون	عن طريق الفم	جرعة وحيدة
جرح العين	فلووروكينولون داخل الوريد + فوسفوميسين		24 سا
الجراحات الأخرى المبرمجة: لا يوجد استطباب للصاد الحيوي

جدول 13 – الجراحة العظمية والرضية

التداخل الجراحي	الصاد الحيوي	الجرعة		المدة
طعم مفصلي	سيفازولين	2غ قبل التداخل (إعادة حقن 1غ في حال مدة >4 سا) ومن ثم 1غ/8 سا		48 سا
	سيفاماندول	1.5غ قبل التداخل (إعادة حقن 0.75غ إذا مدة >2 سا) ومن ثم 0.75غ/6 سا		48 سا
	سيفوروكسيم	1.5غ قبل التداخل (إعادة حقن 1غ إذا مدة <2 سا) ومن ثم 0.75غ/6 سا		48 سا
	تحسس: فانكوميسين	1 مغ/كغ قبل التداخل. ومن ثم 10 مغ/كغ/8 سا
جراحة عظمية مع وضع أدوات أو طعم عظمي مكان التداخل	سيفازولين	2غ قبل التداخل		جرعة وحيدة (إعادة حقن 1غ إذا مدة >4 سا)
تداخل على وتر، كسر مغلق	تحسس: فانكوميسين	15 مغ/كغ قبل التداخل ومن ثم 10 مغ/كغ/8 سا		جرعة وحيدة
جراحات عظمية أخرى: لا يوجد استطباب لإعطاء صادات حيوية.
جراحة العمود الفقري	أنظر الجراحة العصبية
كسر مفتوح (درجة I أو II من تصنيف جوستيلو وأندرسن Gustilo & Anderson)	سيفازولين بنيسيللين A +	2غ قبل التداخل (إعادة حقن 1غ في الساعة الرابعة) ومن ثم 1غ/8 سا		48 سا
نفس نمط الكسر مع جرح ملوث	مثبطات البيتالاكتاماز + جنتاميسين	2غ قبل التداخل (إعادة حقن 1غ إذا مدة >2 سا ومن ثم 2غ/8 سا)		48 سا
	تحسس: كلينداميسين + جنتاميسين	600 مغ/12 سا 2 – 3 مغ/كغ/24 سا		48 سا
رضوض متعددة مع صدمة نزفية	بنيسيللين A + مثبطات البيتالاكتاماز	2غ قبل التداخل		جرعة وحيدة (إعادة حقن 1غ إذا مدة >2 سا)
	تحسس: كلينداميسين + جنتاميسين	600 مغ/12 سا 3 مغ/كغ		24 سا جرعة وحيدة

* استطبابات الفانكوميسين:

– تحسس على البيتالاكتامين.

– الشك باستعمار جرثومي عائد للمكورات العنقودية المقاومة للميتيسيللين.

جدول 14 – الجراحة التجميلية وإعادة التكوين

التداخل الجراحي	الصاد الحيوي	الجرعة	المدة
جراحة تجميلية وإعادة تكوين درجة I لتصنيف ألتميير Altemeier	سيفازولين تحسس: كلينداميسين	2غ قبل التداخل 600 مغ	جرعة وحيدة (إعادة حقن 1غ إذا مدة >4 سا) جرعة وحيدة (إعادة حقن 600 مغ إذا مدة >4 سا)
جراحة تجميلية وإعادة تكوين درجة II لتصنيف ألتميير Altemeier	بنيسيللين A + مثبطات البيتالاكتاماز تحسس: كلينداميسين	2غ قبل التداخل 600 مغ	جرعة وحيدة (إعادة حقن 1غ إذا مدة >2 سا) جرعة وحيدة (إعادة حقن 600 مغ إذا مدة >6 سا)

جدول 15 – التنظير والتصوير الشعاعي الاختراقي

التداخل الجراحي	الصاد الحيوي	الجرعة	المدة
= تنظير الطرق الصفراوية مع وجود عائق = تصليب دوالي المريء = ربط دوالي المريء في فترة النزف = استئصال المعدة عن طريق التنظير	سيفازولين تحسس: كلينداميسين + جنتاميسين	2غ قبل التداخل 600 مغ قبل التداخل 2 – 3 مغ/كغ	جرعة وحيدة (إعادة الحقن 1غ إذا مدة >4 سا) جرعة وحيدة
التداخلات التي من أجلها الوقاية من التهاب شغاف القلب الإنتاني تكون أهم من الوقاية من إنتان مكان التداخل الجراحي.

= تنظير الطرق الصفراوية بوجود عائق، تصوير الطرق الصفراوية بالطريق الراجع.

= تصليب دوالي المريء.

= توسيع المريء.

= تنظير الكولون والمستقيم.