الإنتانات العظمية المفصلية

الإنتانات العظمية المفصلية تشمل عدة حالات حادة (< شهر) أو مزمنة (> شهر): انتان العظم الرضي (بعد كسر مفتوح) أو بعد عمل جراحي، التهاب العظم والنقي ذو المنشأ الدموي، التهاب المفصل ذو المنشأ الدموي أو الرضي، التهاب الفقرات، انتان طعم عظمي مفصلي، انتان قدم المريض السكري، انتانات على وتد مثبت خارجياً.

1. التشخيص

الفحوص التصويرية يمكن أن تساعد على التشخيص (جدول 1)، ولكن التشخيص الأكيد لا يتم إلا بواسطة عزل الجرثوم المسبب (جدول 2). الجراثيم المسببة تختلف حسب العمر (جدول 3) وحسب طبيعة الإنتان (جدول 4).

جدول 1 – وسائل التشخيص الغير مباشرة

الصورة الشعاعية: انتان حاد أو مزمن

انتان حاد: غالباً صورة طبيعية، أو وذمة الأجزاء الرخوة.

انتان مزمن: فراغات عظمية، بقايا ترسبات (انتان عظم مزمن)، انحلال حول الطعم، تكلسات متراصة، التصاقات سمحاقية (التهاب مزمن لطعم أو استجدال Ostéosynthèse)، انحلال عظم حول وتد مثبت

التصوير الومضائي بواسطة التكنيتيوم: انتان حاد أو مزمن، انتان طعم (ممكن القيام به اعتباراً من فترة >6 – 12 شهراً بعد العمل الجراحي): فرط تثبيت مبكر (3 دقائق)، حساسية >90% ولكن خصوصية قليلة.

تصوير ومضائي بمتعددات النوى المشعة (99m Tc-HMPAO أو أنديوم – 111): يجب تحقيقها مرافقة للتصوير الومضاني بواسطة التكنيتيوم، أهمية تشخيصية لفرط التثبيت المتأخر (4 و24 ساعة).

التصوير الطبقي المحوري: انتان حاد أو مزمن، مفيد للتوجيه عند القيام بعمل الخزعة أو الجراحة. = إصابة نقوية أو إصابة الأجزاء الرخوة. = بقايا. = تشوشات متعددة في حالة الطعوم.

المرنان المغناطيسي: (لا يمكن القيام به في حال وجود أجسام أجنبية)، تشخيص مبكر (منذ الأسبوعين الأولين) = انحلال العظم الحاد، انحلال في حالة التهاب الفقرات (البحث عن التهاب الأم الجافية المرافق)، انتان قدم مريض السكري. = نقص العلامات العائدة للتكنيتيوم 1، فرط العلامات العائدة للتكنيتيوم 2، بعد الغادولينيوم (تثبيت غير وصفي للغادونيليوم).

جدول 2 – وسائل التشخيص الجرثومية

زرع الدم: انتان حاد مع تجرثم الدم

بزل المفصل: = التهاب مفصل حادث على مفصل طبيعي: كريات بيض >5 × 310/مم3، خلايا معتدلة >58%، عزل الجرثوم >90%. = التهاب مفصل حادث على طعم مفصلي: في حالة إيجابيتها تؤكد التشخيص في 60 – 100%، وفي حال كونها سلبية فإنها تنفي التشخيص في >90% من الحالات.

أخذ عينات من الناسور: بواسطة قثطرة داخل الناسور بعد تنظيف حواف فوهته: إذا عزلنا مكورات عنقودية مذهبة فإنه من الممكن أن تكون مسؤولة عن الإنتان إذا عزلت عدة مرات على عينات متتالية، وفي حال عزل عصية السل فإن مسؤوليتها عن الإنتان تكون أكيدة.

البزل مع أخذ الخزعة (موجه بواسطة الأشعة السينية أو التصوير الطبقي المحوري) من أجل فحص تشريحي مرضي أو جرثومي: التهاب الفقرات، وفي بعض الحالات التهاب العظم لقدم مريض السكري.

مداخلة جراحية من أجل أخذ عينات قبل العمل الجراحي: انتان مزمن، بشكل خاص انتان العظم المزمن، انتان على طعم عظمي – مفصلي، التهاب عظم لرجل مريض السكري. من المهم أخذ عينات متعددة ومن أماكن مختلفة، مستعملين أدوات معقمة مختلفة. إذا كان الجرثوم منتم إلى الجراثيم الشائعة الجلدية فإن إيجابية 3 عينات ضرورية لاعتبار الجرثوم المعزول مسؤول عن الإنتان.

جدول 3 – الجراثيم الأساسية المسؤولة عن التهاب العظم والمفصل وذلك حسب العمر، حالة المريض (وضعه الصحي) وفوهة الدخول

حديث الولادة	مكورات عنقودية مذهبة، مكورات عنقودية آجالاكتيا، جراثيم معدية
طفل	مكورات عنقودية مذهبة، مكورات عقدية مقيحة
مريض سكري، مريض مصاب بالتهاب الشرايين	مكورات عنقودية مذهبة، عصيات غرام سلبية، بسودوموناس أيروجينوزا، لاهوائيات
المدمن عن طريق الوريد	مكورات عنقودية مذهبة، بسودوموناس أيروجينوزا، عصيات غرام سلبية
دريبانوسيتوز	سالمونيللا سبيسيا، هيموفيلوس أنفلونزا
تماس مع حيوان، منتجات حليبية غير مغليّة	بروسيللا سبيسيا، باستوريللا مولتوسيدا (عضة)
بعد العمل الجراحي بصورة مبكرة	مكورات عنقودية مذهبة، مكورات عقدية، عصيات غرام سلبي، بسودوموناس أيروجينوزا
بعد العمل الجراحي بصورة متأخرة	مكورات عنقودية ذات تخثر سلبي، مكورات عنقودية، مكورات عقدية، عصيات غرام Θ، بسودوموناس أيروجينوزا
فوهة دخول تناسلية أو بولية	عصيات غرام سلبي، بسودوموناس أيروجينوزا
ارتشاح مفصلي	مكورات عنقودية مذهبة، مكورات عقدية، عصيات غرام سلبي
قثطرة وريدية، كلية اصطناعية	مكورات عنقودية مذهبة، مكورات عنقودية ذات تخثر سلبي، عصيات غرام سلبي

جدول 4 – الجراثيم الممرضة الأساسية المسؤولة عن الإنتانات العظمية المفصلية وذلك حسب مكان توضع الإنتان

التهاب المفصل الحاد ذو الأصل الدموي	مكورات عنقودية مذهبة، مكورات بنية (بالغ <30 سنة)، مكورات عقدية سبيسيا، جراثيم معوية (>60 سنة)، باستوريللا مولتوسيدا، كابنوسيتوفاجا كانيمورسوس (بعد عضة)، بوريليا (مرض لايم)
التهاب العظم والنقي الحاد	مكورات عنقودية ذهبية، مكورات عقدية مقيحة، هيموفيلوس أنفلونزا (طفل >5 سنوات).
التهاب الفقرات الحاد	مكورات عنقودية مذهبة، جراثيم معوية تضم معها الإيشيريشياكولي (مريض مسن ++) مكورات عقدية، مكورات معوية (التهاب شغاف القلب يرافقها غالباً)، سل، بروسيللا.
انتان فوق طعم	مكورات عنقودية مذهبة، مكورات عنقودية ذات تخثر سلبي، جراثيم غير هوائية، (بروبيونيباكتيريوم سبيسيا)، بسودوموناس أيروجينوزا، عصيات غرام سلبي أخرى
التهاب عظم والتهاب عظم ومفصل تال لرضّ	مكورات عنقودية مقاومة للميتيسيللين، جراثيم معوية، بسودوموناس
قدم مريض السكري*	مكورات عنقودية مذهبة، مكورات عقدية مقيحة، بسودوموناس أيروجينوزا، جراثيم سبيسيا (ولاهوائيات)، مكورات عنقودية ذات تخثر سلبي، مكورات معوية.
انتان الفقرات المزمن	دائماً يجب التفكير بالسل.

* انتانات غالباً ناتجة عن عدة جراثيم.

2. المعالجة بالصادات الحيوية (جدول 5 حتى جدول 9)

الالتهابات الحادة غالباً ما تكون جرثومية وهي تتطلب معالجة إسعافية بالصادات الحيوية، وأحياناً تتطلب تثبيت العضو المصاب. معالجة الالتهابات المزمنة تكون دوائية وجراحية في الوقت ذاته. المعالجة بالصادات الحيوية يجب أن تكون لفترة طويلة وتتطلب استعمال صادات ذات انتشار عظمي جيد (جدول 5 – 9).

عناصر الاختيار: اختبار التحسس الجرثومي للصاد الحيوي، الانتشار العظمي للصاد الحيوي، وجود أدوات (طعم، أدوات الاستجدال). المعالجة بالصادات الحيوية لإنتان على وتد المثبت الخارجي غير ضرورية إلا إذا كان هناك التهاب عظم مرافق أو إذا كان الوتد قريباً من مكان الكسر أو قريباً من مفصل.

معالجة احتمالية بالصادات الحيوية: ضرورية في الحالات التي يوجد فيها تجرثم دم (التهاب عظم ونقي، التهاب مفصل حاد، التهاب فقرات)، أو أمام خطورة الآفات الموضعية (الالتهاب الخلوي لقدم مريض السكري). هذه المعالجة يعاد تقويمها وذلك حسب نتائج الفحوص الجرثومية (زرع الدم، بزل، عينات مأخوذة خلال العمل الجراحي):

= التهاب العظم والنقي، التهاب المفصل، التهاب الفقرات: بنيسيللين مضاد للمكورات العنقودية + جنتاميسين.

= الالتهاب الخلوي لقدم مريض السكري: سيبروفلوكساسين + كلينداميسين، إيميبينيم، أو بيبراسيللين – تازوباكتام + جنتاميسين.

طريق الإعطاء: داخل الوريد بشكل إجباري خلال الـ 2 – 4 أسابيع الأولى للمعالجة، متبوعة بمعالجة عن طريق الفم. في حال استعمال الفلووروكينولون، الريفامبيسين، الكوترايموكسازول أو حمض الفوسيديك يمكن أن نبدأ المعالجة مباشرة عن طريق الفم.

المدة:

= التهاب المفصل الحاد: 4 – 6 أسابيع.

= التهاب العظم والتهاب العظم والنقي الحاد: من 6 أسابيع إلى 3 أشهر.

= التهاب الفقرات: من 6 أسابيع إلى 3 أشهر (جراثيم مقيحة) أو من 9 – 12 شهراً (عصيات السل).

= طعم عظمي – مفصلي (لا يوجد قاعدة لإعطاء الصاد الحيوي هنا، ومدة المعالجة هنا تكون تابعة للاستراتيجية الجراحية المرافقة):

– تنظير المفصل مع غسل (الطعم بقي في موضعه): 6 أسابيع إلى 3 أشهر.

– تغيير الطعم خلال زمن واحد أو زمنين: من 6 أسابيع إلى 3 أشهر.

– قطع الرأس والعنق 6 أسابيع.

– طعم ترك في موضعه لأنه من غير الإمكان التداخل الجراحي عليه: عدة أشهر حتى لمدة غير محدودة في بعض الأحيان.

= قدم مريض السكري: أسبوعان (إصابة الأجزاء الرخوة) £ 6 أسابيع (إصابة عظمية).

يجب احترام بعض مضادات الاستطباب:

= الفلووروكينولون مضاد استطباب له عند الأطفال، إلا في حالة ضرورة قصوى.

= من أجل تجنب توليد جراثيم مقاومة فإنه يجب عدم استعمال الريفامبيسين، الفوسفوسين، الكينولون وحمض الفوسيديك بشكل منفرد في حال الإنتان العائد للمكورات العنقودية.

جدول 5 – الاختراقية العظمية للصادات الحيوية

اختراقية عظمية ممتازة: فلووروكينولون عن الطريق العام، لينكوساميد، ريفامبيسين، حمض الفوسيديك، فوسفوميسين، سيكلين، بريستيناميسين

اختراقية عظمية متوسطة: بيتالاكتامين، غليكوببتيد، كوتريموكسازول، فينيكول

اختراقية عظمية ضعيفة: أمينوزيد، مثبطات البيتالاكتاماز

جدول 6 – اختيار الصاد الحيوي: الإنتان عند حديث الولادة

المسبب	الخيار الأول (داخل الوريد)	الخيار الثاني (داخل الوريد)
مكورات عنقودية مذهبة	بنيسيلين M + جنتاميسين	سيفوتاكسيم + فوسفوميسين فانكوميسين + جنتاميسين
مكورات عقدية B	أموكسيسيللين + أمينوزيد	سيفوتاكسيم + أمينوزيد
جراثيم معوية	(سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون) + أمينوزيد	إيميبينيم + أمينوزيد
بسودوموناس سبيسيا	سيفتازيديم + توبراميسين	إيميبينيم + توبراميسين1

1: خبرة قليلة الإثبات.

جدول 7 – اختيار الصاد الحيوي: الإنتان عند الرضيع والطفل

المسبب	الخيار الأول (داخل الوريد)	الخيار الثاني (داخل الوريد)	المتابعة عن طريف الفم
مكورات عنقودية مذهبة	بنيسيللين M + أمينوزيد	غليكوببتيد أو [سيفوتاكسيم + فوسفوميسين]	بنيسيللين M أو بريستيناميسين
مكورات عقدية A	أموكسيسيللين		أموكسيسيللين أو بريستيناميسين
سالمونيللا سبيسيا	سيفترياكسون	حسب اختبار التحسس الجرثومي للصاد الحيوي	فلووروكينولون1
هيموفيلوس أنفلونزا	سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون		سيفالوسبورين جيل 2 أو جيل 3

1: خبرة قليلة الإثبات، لا يوجد سماح قانوني لاستعمال هذا الدواء من أجل هذا الاستطباب، استعمالها مقترح بسبب خطورة المرض في هذه الحالات.

جدول 8 – المعالجة بالصادات الحيوية للإنتانات العظمية المفصلية عند البالغ وذلك حسب الجرثوم المسبب

المسبب	المعالجة ذات الخيار الأول	معالجات بديلة
مكورات عنقودية حساسة على الميتيسيللين	فلووروكينولون + ريفامبيسين	= فلووروكينولون + حمض الفوسيديك = حمض فوسيديك + ريفامبيسين = كلينداميسين + ريفامبيسين = [بنيسيللين M أو سيفازولين] + جنتاميسين* = بريستيناميسين + ريفامبيسين
مكورات عنقودية مقاومة للميتيسيللين	= غليكوببتيد + ريفامبيسين أو حمض فوسيديك أو فوسفوميسين) = ريفامبيسين + حمض فوسيديك	= فوسفوميسين + (سيفوتاكسيم أو ريفامبيسين أو حمض فوسيديك) = بريستاميسين** + (ريفامبيسين أو حمض الفوسيديك)
مكورات معوية مكورات غرام Θ مكورات عقدية	أموكسيسيللين + أمينوزيد* أموكسيسيللين	غليكوببتيد + أمينوزيد* = سيفالوسبورين جيل 3 = بريستاميسين
عصيات غرام Θ ما عدا (بسودوموناس أيروجينوزا)	فلووروكينولون ± سيفالوسبورين جيل 3	فلووروكينولون ± (فوسفوميسين أو إيميبينيم)
= بسودوموناس أيروجينوزا	= سيبروفلوكساسين + سيفازيديم = سيفازيديم + أميكاسين*	= سيفازيديم + فوسفوميسين = إيميبينيم + فوسفوميسين = سيبروفلوكساسين***
لاهوائيات	كلينداميسين	= إيميدازول ما عدا (بروبيونيباكتيريوم) = بريستاميسين
عصيات كوخ	(السل)
بروسيللا	سيكلين + ريفامبيسين	سيكلين + ستريبتوميسين

* في المرحلة الأولى حيث يكون هناك انتان دم، أو لمدة أطول في حال وجود التهاب شغاف قلب مرافق.

** إذا كانت هناك استجابة جرثومية على الإيريتروميسين.

*** كمتابعة لمعالجة بدئية بصادين حيويين، وذلك لتجنب المقاومة الجرثومية.

جدول 9 – جرعة الصادات الحيوية لمعالجة الإنتانات العظمية المفصلية

الصاد الحيوي (طريق الإعطاء)	الجرعة (خلال 24 ساعة)	عدد مرات الإعطاء
بيتالاكتامين (وريد)
أموكسيسيللين، أوكساسيللين أو كلوكساسيللين، سيفالوسبورين جيل 1	150 – 200 مغ/كغ	4 – 6 جرعات
سيفوتاكسيم	100 مغ/كغ	3 جرعات
سيفترياكسون	50 مغ/كغ	1 جرعة
سيفتازيديم	3 – 6 غ	2 – 3 جرعات
إيمينيبيم	2 – 3 غ	2 – 4 جرعات
غليكوببتيد
فانكوميسين (وريد)1	30 مغ/كغ	حقن مستمر1
تيكوبلانين (وريد أو عضل)	12 مغ/كغ	جرعة واحدة
فوسفوميسين (وريد)	150 – 200 مغ/كغ	3 جرعات كل واحدة لمدة 4 ساعات
فلووروكينولون
أو فلوكساسين (فم أو وريد)	600 مغ	2 – 3 جرعات
سيبروفلوكساسين (فم)	1500 مغ	جرعتين
سيبروفلوكساسين (وريد)	1200 مغ	3 جرعات
كلينداميسين (فم أو وريد)	2.4 غ	3 – 4 جرعات
ريفامبيسين (فم أو وريد)	20 مغ/كغ	جرعتين صباحاً قبل الأكل
حمض الفوسيديك (فم أو وريد)	1500 مغ	3 جرعات
بريستيناميسين (فم)	3 غ	3 جرعات

1. تكييف الجرعة حتى الحصول على تركيز ما بين 30 – 40 مغ/ل

2. تكييف الجرعة في حالة الضرورة للحصول على عيار باق ما بين 20 – 30 مغ/ل

3. المعالجة الجراحية والوظيفية

التهاب المفصل الحاد: بزل مفصلي متكرر خلال الأيام الأولى؛ غسل مفصلي منذ البداية في حالة الانصباب الغزير أو في حالة التهابات المفاصل المكتشفة بصورة متأخرة، أو غسل ثانوي بعد فشل البزل المتكرر؛ عدم تحريك المفصل خلال الأيام الأولى ومن ثم تحريكه بشكل سلبي وبعد ذلك الاستناد عليه بعد 3 أسابيع؛ استئصال الغشاء الزلالي (Synovectomie) أو إيثاق المفصل في حال فشل المعالجة السابقة.

التهاب العظم المزمن: نزع الزوائد، نزع الأدوات الغريبة، تفريغ خراج، جراحة تغطية (قصاصات عضلية أو جلدية).

انتان على طعم أو على أدوات غريبة: تنظيف مفصلي وحول مفصلي، الطعم أو الأداة يمكن أن تترك في مكانها إذا كان الأمر يتعلق بانتان حديث، نزع أو عدم نزع الطعم أو الأداة إذا كان الأمر يتعلق بانتان مزمن.

التهاب العظم والنقي الحاد: تفريغ تجمع تحت سحائي في حالة وجوده.

التهاب الفقرات: عدم تحريك بواسطة مشد مع الوضع في حالة قائمة بصورة تدريجية اعتباراً من الأسبوع الثالث.

قدم مريض السكري: يجب طلب اختصاصي بجراحة الأوعية، طبيب عظمية وتجميل.

4. عناصر المراقبة

التحسن يلاحظ بمراقبة عناصر مختلفة، تقارن فيما بينها وتجمع فيما بينها أيضاً وذلك قبل الاستنتاج النهائي.

سريرياً: اختفاء الآلام، تطور العلامات الموضعية (وذمة، احمرار، ناسور)، اختفاء النز.

الفحوص البيولوجية: تطور المشعرات الالتهابية (سرعة التثفل، CRP).

شعاعياً: ظهور علامات عودة بناء العظم.

التصوير الومضائي: امتداد بؤرة فرط التثبيت، وذلك بعد مدة من إيقاف المعالجة (6 أشهر).

التصوير الطبقي المحوري والمرنان المغناطيسي المتكرر.

إذا كانت هذه العناصر ضرورية لإيقاف المعالجة، فإن غياب النكس وحده يسمح بتأكيد الشفاء.