الإنتانات بسبب عصيات غرام السلبية

تضم عصيات غرام السلبية عائلة الجراثيم المعوية، وعصيات غرام السلبية الغير مخمرة. هذه الجراثيم مسؤولة عن التهابات شائعة (العصيات الكولونية، بروتيوس، كليبسيللا الرئوية) والتهابات نوزوكوميالية بشكل كبير (العصيات الكولونية، كليبسيللا سبيسيا، جراثيم معوية سبيسيا، سيراتيا سبيسيا، بروتيوس سبيسيا، سيتروباكتر سبيسيا، أسيتوباكتير سبيسيا، بسودوموناس).

1. الإنتانات الشائعة العائدة للجراثيم المعوية

باستثناء السالمونيللا سبيسيا، والشيغيللا سبيسيا، المسببتان لتناذرات زحيرية أو لتجرثم دم، فإن الإنتانات الشائعة المسببة من عصيات غرام السلبية تكون مسببة غالباً من قبل العصيات الكولونية، البروتيوس سبيسيا، والكليبسيللا الرئوية.

1. الإنتانات البولية:

العصيات الكولونية هي الأكثر شيوعاً (80%)، البروتيوس سبيسيا والكليبسيللا الرئوية تكون أقل مصادفة. غالباً ما تكون العصيات الكولونية مقاومة للأموكسيسيللين (أكثر من 40%) وأيضاً للأموكسيسيللين – حمض الكلافولينيك (أكثر من 30%). الصادات الحيوية الأكثر فعالية هي الفلووروكينولون والسيفالوسبورين جيل 3، الاستطبابات تتعلق بالصورة السريرية، والمعالجة بالصادات الحيوية تعدل حسب نتائج العزل الجرثومي.

2. الإنتانات الرئوية:

الجراثيم المعوية (وبشكل خاص الكليبسيللا الرئوية) من النادر أن تسبب ذات رئة شائعة (<5%)، وهي تشاهد بشكل خاص عند المرضى الضعفاء (اعتلال القصبات المزمن، المدمنين الكحوليين). ذات الرئة العائدة للكليبسيللا

الرئوية تعطي صورة سريرية شديدة مع تدهور في الحالة العامة، تقشع وسخ أو مدمى، ظل على الصورة الشعاعية وتطور شائع نحو تشكل خراج.

3. الإنتانات السحائية:

عصيات غرام السلبية نادرة جداً كمسبب لالتهابات السحايا البدئية الشائعة، (العصيات الكولونية <5%) عند البالغ، وعند حدوثها تكون تالية لتجرثم الدم، مع وجود فوهة دخول بولية تناسلية أو هضمية. إنها تشاهد غالباً عند الطفل حديث الولادة وعند الشخص المسن.

4. تجرثم الدم:

فوهة الدخول تكون هضمية أو بولية. هذا ولا يوجد أي عرض سريري يسمح بتمييز تجرثم الدم العائد لعصيات غرام السلبية عن تجرثم الدم العائد لجراثيم أخرى، مع العلم أن التجرثم الشديد أو الصدمة الإنتانية يكونان أكثر حدوثاً في حالة عصيات غرام السلبية. أمام كل تجرثم دم عائد إلى الجراثيم المعوية يجب البحث عن فوهة دخول (فحص بول وراسب، إيكو للطرق البولية والصفراوية، استقصاءات هضمية) (جدول 1). ويجب تكييف المعالجة بالصادات الحيوية حسب نتائج الفحوص الجرثومية.

جدول 1 – فوهة الدخول في حالة تجرثم الدم الشائع العائد للجراثيم المعوية

الأنبوب الهضمي	أورام، Diverticulose colique مرض الرتوج القولنجي، ارتفاع الضغط البابي
الطرق البولية	عائق في الطرق البولية، التهاب البروستات، التهاب حويضة وكلية
الطرق الصفراوية	حصاة، التهاب الحويصل الصفراوي

2. الإنتانات النوزوكوميالية العائدة لعصيات غرام السلبية بما فيها البسودوموناس والآسينوباكتير

إن وجود عدة جراثيم في حالة الإنتانات العائدة لعصيات غرام السلبية شائع، لأن هذه الإنتانات تحصل عند المرضى المجرى لهم عمل جراحي، والذين قضوا عدة أيام في قسم العناية المشددة، ومصابين بأمراض مختلفة، بالإضافة إلى كونهم في المستشفى منذ عدة أيام أو أسابيع. نسبة الوفيات هنا والعائدة للإصابة بعصيات غرام السلبية حوالي 10 – 15%، ولكنها تكون أكثر بكثير في حالة الإصابة بعصيات القيح الأزرق. العوامل المؤهبة للوفاة هي: العمر >60 عاماً، حالة المريض السابقة (قصور متعدد الأحشاء، مرض خطير بشكل عام، تجرثم دم)، فترة استشفاء >21 يوماً، تجرثم دم مثبت، سرطان.

1. تجرثم الدم:

فوهة الدخول غالباً ما تكون بولية أو تناسلية وذلك بالنسبة لعصيات غرام السلبية، والتي هي حسب تسلسل مصادفتها: العصيات الكولونية (أكثر من 60%)، (كليبسيللا، العصيات المعوية، سيراسيا سبيسيا)، بروتيوس سبيسيا، أسينيتوباكتير سبيسيا، وبسودوموناس سبيسيا تصادف بشكل أكثر ندرة باستثناء تجرثم الدم العائد إلى إنتان قثطرة بولية وذلك بالنسبة للبسودوموناس.

2. فوهات الدخول وأماكن الإنتان بعصيات غرام السلبية (جدول 2):

البسودوموناس سبيسيا والآسينوباكتير تستعمر العديد من الأماكن في الجسم، هذه الأماكن التي تكون ضعيفة سابقاً أو باتصال مع الوسط الخارجي. وهذا الاستعمار يكون لفترات طويلة، الخصائص الإمراضية تكون في بعض الحالات صعبة التأكيد خاصة إذا كان هناك أنواع متعددة من الجراثيم في المكان المصاب. العصيات المعوية تستعمر الجلد والمخاطية وذلك انطلاقاً من نبيت داخلي، استعمار المواد الأجنبية الموضوعة في الجسم تعود غالباً إلى المكورات المعوية سبيسيا (أحياناً تعود إلى السيراسيا سبيسيا).

جدول 2 – خصائص الإنتانات النوزوكوميالية العائدة لعصيات غرام السلبية

الإنتانات
العوامل المؤهبة للإصابة	جراحة نقص الكريات البيض قثطرة	أدوات ملوثة (قثطرة، جهاز تنظير، جهاز تنفس اصطناعي)، آفات مزمنة (توسع قصبات، حروق…) نقص الكريات البيض، معالجة بالصادات الحيوية
زمن حدوثها	مبكر أو متأخر	متأخر (£ أسبوع واحد) متأخر جداً (£ أسبوعان)
مكان الإنتان
بولية	+++	++ على قثطرة	++ على قثطرة
تناسلية	+	±	±
رئوية	+	+++ (شخص مسن أو نقص كريات بيض مزمن)	++
ذات رئة عائدة لجهاز التنفس الاصطناعي	+	+++	++
التهاب قصبات مزمن انسدادي	+	+++	±
تجرثم الدم	+++	+	+
التهاب في البطن	+++	++	+
التهاب سحايا تال لجراحة عصبية	+	++	+
التهاب في منطقة الأذن، أنف، حنجرة	التهاب جيوب (بروتيوس سبيسيا)	التهاب جيوب عائد للتنبيب الأنفي القصبي أو عند ناقصي المناعة، التهاب جيوب متكرر التهاب أذن خبيث (مريض السكري)	–
جلدي	–	جروح مزمنة، حروق	±
عظمي مفصلي	التهاب الفقرات	طعم (مفصل، ركبة) التهاب الفقرات	±

وهكذا فإن العصيات الزرق (البسودوموناس) تكون مسؤولة عن ذات الرئة الحادة عند أشخاص مصابين بالتهاب قصبات مزمن (توسع قصبات أو الـ mucovisidose داء اللزوجة المخاطية) ومصابين بآفات في التهوية (40%)، وتكون مسؤولة أيضاً عن التهاب بريتوان بعد العمل الجراحي، إنتانات القثطرة للطرق الصفراوية، وإنتانات متكررة على معدات أجنبية: قثطرة بولية أو صفراوية، طعم أو أجهزة عظمية – مفصلية.

الأسينوباكتير سبيسيا إمراضيتها أكثر ندرة، خاصة عند مريض كان قد أجري له عمل جراحي أو تحت جهاز تنفس اصطناعي. في حالة الإنتانات البولية، ذوات الرئة، الإنتانات المتوضعة على الجروح، خاصة بعد إقامة طويلة في المشفى (£15 يوماً).

على العكس من ذلك فإن العصيات المعوية تكون السبب للإنتانات البولية النوزوكوميالية في (£50%)، أقل من ذلك غالباً في حالات ذوات الرئة (10 – 20%)، وإنتان العضو المجرى عليه العمل الجراحي (10%). العصيات الكولونية تكون شائعة في حال وجود ترفع حروري مع وجود نقص في الكريات البيض.

3. المعالجة الشافية:

1. الأسس:

وحدها المراقبة الدقيقة لمقاومة الجراثيم في كل مشفى أو شعبة، تسمح بتوجيه المعالجة بالصادات الحيوية. هذه المعالجة التي ترتكز على مرافقة صادين حيويين من الصادات الحيوية التالية: البيتالاكتامين، الأمينوزيد والفلووروكينولون. وحده الإنتان البولي العائد إلى العصيات الكولونية يمكن أن يعالج بصاد حيوي وحيد مناسب وقاتل للجرثوم.

المعالجة بالصادات الحيوية يجب أن تترافق مع:

– معالجة فوهة الدخول ومعالجة الصدمة الإنتانية في حالة وجودها.

– عزل المريض في حال وجود جراثيم متعددة المقاومة (أنظر الوقاية).

جدول 3 – المعالجات حسب آلية المقاومة وأشكال التحسس للعصيات غرام السلبية على البيتالاكتامين

بيتالاكتامين	بنيسيلليناز		بنيسيلليناز		سيفالوسبوريناز		بيتالاكتاماز
واسعة الطيف	مقاومة للمثبطات		حاثَّة		محرِّرة		واسعة الطيف
أموكسيسيللين	R	R		R		R		R
أموكسيسيللين + مثبط	S-I	R		R		R		I-R
تيكارسيللين	R	R		S		R		R
تيكارسيللين + حمض الكلافولينيك	S	R		S		R		I-R
بيبيراسيللين	R	R		S		R		R
بيبيرتازوباكتام	S	R		S		R		I-R
سيفالو جيل (1) (سيفالوتين)	R	R		R		R		R
سيفالو جيل (2) (سيفوروكسيم)	R	R		R		R		R
سيفالو جيل (2) (سيفوكسيتين)	R	S		R		R		S

سيفالو جيل (3) (سيفوتاكسيم)	S	S	S	R	R
سيفالو جيل (3) (سيفيبيم)	S	S	S	S	R
إيميبينيم	S	S	S	S	S
اختيار الصاد الحيوي	[أموكسيسيللين + حمض كلافولينيك] سيفالو ج3	سيفالو ج1، ج2، ج3 حسب نمط الجرثوم وحدة الإنتان	[تيكارسيللين ± حمض الكلافولينيك] سيفالو ج3	إيميبينيم سيفيبيم سيفبيروم	إيميبينيم سيفاميسين

R = مقاومة S = حساسة I = ما بين الاثنين

2. اختيار البيتالاكتامين:

مقاومة عصيات غرام السلبية للبيتالاكتامين تعود بشكل أساسي لتوليدها للبيتالاكتاماز (جدول 3)، وبشكل أكثر ندرة لتغير في النفوذية الغشائية. هذا وحسب نوع الجرثوم فإن آليات المقاومة الأكثر مشاهدة هي:

– في حالة الكليبسيللا الرئوية: بنيسيلليناز كروموزومية، وبشكل أكثر ندرة بيتالاكتاماز ذات طيف واسع.

– في حال الجراثيم المعوية سبيسيا، سيراسيا سبيسيا، السيتروباكتير فرونديي، وبشكل أكثر ندرة جراثيم معوية أخرى: سيفالوسبوريناز محثوثة (كروموزومية).

– في حالة البسودوموناس أيروجينوزا: يجب إضافة المقاومات الغير أنزيمية.

من أجل معالجة إنتان محدد (معروف السبب) فإنه يجب اختيار الصاد الحيوي ذو الخصائص الدوائية الحركية الأفضل (تركيزه داخل الجسم مقابل التركيز المثبط الأصغر). في حال المعالجة الاحتمالية فإنه من الضروري أخذ المقاومة المحلية بعين الاعتبار.

السيفتازيديم هو الصاد الحيوي المختار لمعالجة الإنتانات العائدة لعصيات القيح الأزرق، والإيميبينيم من أجل معالجة الإنتانات العائدة للأسيتوباكتير سبيسيا. السيفيبيم والسيفبيروم لهما أهمية في معالجة الإنتانات العائدة للجراثيم المعوية المتعددة المقاومة ولكنها لا تملك أفضلية لمعالجة إنتانات عصيات القيح الأزرق (بسودوموناس أيروجينوزا)؛ إذا كانت هذه العصيات حساسة على التيكارسيللين، فإن هذا الأخير أو صاد حيوي من زمرة الأوريدوبنيسيللين مستطبان هنا.

هذا وينصح باستعمال البيتالاكتامين بجرعات يومية مرتفعة، 3 – 6 جرعات/يوم أو حقن مستمر وذلك حسب الدواء المستعمل. الهدف من هذه الطريقة في الإعطاء هو الحصول بشكل دائم على تركيزات عالية > من التركيز المثبط الأصغر.

3. اختيار الأمينوزيد:

أشكال المقاومة الجرثومية متعددة هنا، ويمكن أن تؤدي إلى توليد زمر جرثومية مقاومة لكل أنواع الأمينوزيدات. إن إجراء اختبار التحسس الجرثومي للصادات الحيوية ضروري هنا.

الجنتاميسين هو الصاد الحيوي الأقل كلفة بين الأمينوزيدات. التوبراميسين يعد كصاد حيوي ممتاز مضاد للبسودوموناس أيروجينوزا وقليل الكلفة. الأميكاسين والإيزيبايسين يجب أن يحتفظ بها لمعالجة الإنتانات المعروفة السبب، أو للحالات التي المقاومة الجرثومية فيها معروفة بدقة.

في حالة الأسينوباكتير سبيسيا، فإن نسبة المقاومة الجرثومية للأمينوزيد يمكن أن تبلغ 50 – 70%. إذا كانت الزمر الجرثومية حساسة فإن إعطاء الأمينوزيد مع صاد حيوي آخر لا مفر منه وذلك من أجل زيادة الفعالية القاتلة للجرثوم.

في حالة الأمينوزيدات التي لها فعالية متعلقة بنسبة تركيزها في الدم. فإن إعطاءها يجب أن يتم بجرعة وحيدة خلال 30 دقيقة. التركيزات المرتفعة (التركيز الأقصى/التركيز المثبط الأصغر >10) تترافق عادة مع تطور سريري أفضل ومع توالد أقل للزمر الجرثومية المقاومة. التركيزات الباقية المرتفعة تتطلب مباعدة المسافة ما بين الجرعات وذلك من أجل إنقاص السمية العائدة للأمينوزيد.

4. اختيار الفلووروكينولون:

المقاومة للفلووروكينولون متصالبة: السيبروفلوكساسين يحتفظ ببعض الفعالية ضد الزمر الجرثومية المقاومة للبيفلوكساسين. إنه الصاد الحيوي المختار ضد البسودوموناس أيروجينوزا.

في حالة الأسينوباكتير سبيسيا، فإن المقاومة للفلوروكينولون تتجاوز الـ 50%.

5. الجرعات عند البالغ:

– تيكارسيللين: 15غ/يوم موزعة على 3 جرعات.

– بيبيراسيللين: 12غ/يوم موزعة على 3 جرعات.

– سيفيبيم: 4 – 6غ/يوم موزعة على جرعتين.

– سيفبيروم: 4غ/يوم موزعة على جرعتين.

– سيفتازيديم: 6غ/يوم (أحياناً 9غ/يوم = Mucovisidose داء اللزوجة المخاطية) موزعة على 3 جرعات، بالنسبة للبعض: حقن مستمر.

– إيميبينيم: 500 مغ كل 4 ساعات أو 1غ كل 8 ساعات.

– أميكاسين وإيزيباميسين: 15 – 20 مغ/كغ/يوم جرعة وحيدة.

– سيبروفلوكساسين: 400 مغ كل 8 – 12 ساعة.

4. الوقاية:

= من الانتشار:

هناك عدة إجراءات يجب اتخاذها عند المريض المصاب أو الحامل للجراثيم المعوية، للبسودوموناس أيروجينوزا أو للأسينوباكتير المتعددة المقاومة:

– عزل المريض (المكان والوسائل التقنية).

– الزيادة من الاهتمام بالإجراءات الصحية (بصورة خاصة غسل الأيدي).

– سحب الأدوات الطبية الملوثة.

– عدم اللجوء إلى المعالجة بالصادات الحيوية الخاصة بهذه الجراثيم (غير فعالة بصورة عامة، وهي تزيد من خطورة ظهور مقاومة جديدة إلا في حالة الإنتانات المثبتة).

– مراقبة سريرية جيدة وذلك للبحث عن علامات إنتانية.

= من ظهور المقاومة:

تظهر المقاومة الجرثومية عند استعمال المعالجات الغير مستطبة (في حال وجود تلوث) أو المعالجات ذات الجرعات غير الكافية، أو الطويلة المدة، والغير مترافقة بمعالجة لفوهات الدخول أو لبؤر التوضع الثانوية.