الإنتانات الشديدة بسبب المكورات العنقودية

تعد الإنتانات شديدة وذلك:

= حسب حالة الشخص المصاب: ناقص المناعة، أمراض مسبقة.

= حسب توضع الإصابة: عظم، شغاف القلب، الدماغ، الرئة.

= حسب العلامات السريرية:

مضادات المكورات العنقودية هي البنيسيللينات M والغليكوببتيدات (جدول 1). هذا وهناك صادات حيوية أخرى تستعمل (جدول 2) وذلك لفعاليتها على الجرثوم، لانتشارها في النسج، أو لإمكانية إعطائها عن طريق الفم. الصاد الحيوي ذو الخيار الأول (جدول 3) والذي هو غالباً احتمالي ويعطى وريدياً، يختار حسب:

= مصدر الإنتان: شائع (مكورات عنقودية حساسة على الميتيسيللين غالباً) أو نوزوكوميالي (مكورات عنقودية حساسة على الميتيسيللين أو مقاومة له وذلك حسب مكان مصدر الإنتان في المشفى، والقصة السريرية للإصابة به).

= توضع الإنتان.

= وجود تحسس على البيتالاكتامين أو عدمه.

إن أغلبية المكورات العنقودية (90%) مقاومة للبنيسيللين G أو A وذلك بإفرازها للبنيسيلليناز. الزمر المقاومة للميتيسيللين هي دائماً مقاومة للبيتالاكتامين، وغالباً مقاومة للفلووروكينولون، للماكروليدات وللسولفاميدات. أما فيما يتعلق بالأمينوزيد، فإن أغلبية الزمر المقاومة للميتيسيللين (60 – 80%) أصبحت من جديد حساسة على الجنتاميسين أو النيتيلميسين. هذا وإن ظهور زمر مقاومة أو أقل حساسية على الغليكوببتيد (التركيز المثبط الأصغر >4 مغ)، يتطلب على الأقل في حالة الإنتانات الشديدة، قياس التركيز المثبط الأصغر بالفانكوميسين والتيكلوبلانين وذلك للزمر الجرثومية المعزولة.

تكييف المعالجة مع اختبار التحسس الجرثومي للصادات الحيوية ضروري: في حال حساسية الجرثوم على الميتيسيللين، فإنه يجب المحافظة على أو اللجوء إلى البنيسيللين M. في حال وجود إنتان لأدوات طبية أجنبية

في الجسم فإن الريفامبيسين، مرافق مع صاد حيوي آخر، يكون مفيداً. الفلووروكينولون، الريفامبيسين، حمض الفوسيديك والفوسفوميسين يجب أن تستعمل دائماً بالتشارك مع صاد حيوي آخر وذلك لوجود خطر مرتفع لتولد سلالات مقاومة.

استعمال الكينوبريستين – دالفوبريستين (ستريبتوغرامين A وB) ولينوزيليد (أوكسازوليدين) لا يمكن أن يعطى إلا بعد استشارة أخصائية.

اختبار التحسس الجرثومي للصاد الحيوي يجب أن يترافق مع استئصال البؤرة الأولية (قثطرة داخل الوعاء مثلاً)، وفعالية المعالجة يجب أن تختبر بإجراء زرع الدم بعد 48 – 72 ساعة من المعالجة.

مدة المعالجة بالصادات الحيوية تقريبية: 14 يوماً في حالة تجرثم الدم مع عدم وجود بؤرة توضع ثانوية عند مريض ليس عنده نقص مناعة؛ 30 يوماً في حالات تجرثم الدم الأخرى وفي حالة التهاب السحايا، 4 – 6 أسابيع في حالة التهابات شغاف القلب الإنتانية، عدة أسابيع أو أشهر في حالات الإنتانات العظمية – المفصلية، وذلك حسب موضعها وحسب وجود أدوات أجنبية أو عدمه، وحسب خصائص الإنتان حاد أو مزمن.

جدول 1 – مضادات المكورات العنقودية الأساسية (في حال كون الوظيفة الكلوية طبيعية)

الصاد الحيوي	طريق الإعطاء	الجرعة/24 ساعة عند البالغ	الجرعة/24 ساعة عند الطفل
بنيسيللين M أوكساسيللين، كلوكساسيللين	داخل الوريد، داخل العضل عبر الفم(1)	100 – 150 مغ/كغ 35 – 50 مغ/كغ	100 – 150 مغ/كغ 35 – 50 مغ/كغ
غليكوببتيد فانكوميسين(2)(3) تيكوبلانين(4)	داخل الوريد داخل الوريد، داخل العضل	30 – 60 مغ/كغ 6 مغ/كغ	40 – 45 مغ/كغ 10 مغ/كغ(5)

(1) فقط في حالة متابعة المعالجة داخل الوريد أو العضل في بعض حالات الإنتانات الشديدة.

(2) التركيزات الدموية يجب أن تكون ما بين 30 – 40 مغ/ل والدواء يعطى بواسطة حقن مستمر.

(3) 2 – 4 حقن/يوم، أو حقن مستمر ولكن بعد إعطاء جرعة هجومية (15 مغ/كغ).

(4) جرعة هجومية: 6 مغ/كغ/12 ساعة ومن ثم 6 مغ/كغ مرة واحدة/يوم، معدلة في حالة الضرورة وذلك حتى التوصل إلى تركيز باق ما بين 20 – 30 مغ/ل.

(5) طفل عمره > شهر واحد.

جدول 2 – مضادات أخرى للمكورات العنقودية (في حال كون الوظيفة الكلوية طبيعية)

الصاد الحيوي	طريق الإعطاء	الجرعة/24 ساعة للبالغ	الجرعة/24 ساعة للطفل
السيفالوسبورينات سيفالوتين، سيفازولين سيفاماندول سيفاتوكسيم(1)	داخل الوريد، داخل العضل داخل الوريد	4 – 8غ 150 – 200 مغ/كغ	100 – 150 مغ/كغ 150 – 200 مغ/كغ
الأمينوزيدات جنتاميسين نيتيلميسين	داخل الوريد، داخل العضل داخل الوريد، داخل العضل	3 – 4 مغ/كغ 4 – 6 مغ/كغ	3 مغ/كغ 6 – 7.5 مغ/كغ
الفلووروكينولون بيفلوكساسين أوفلوكساسين سيبروفلوكساسين	داخل الوريد، فموي داخل الوريد، فموي داخل الوريد فموي	0.8غ 0.4 – 0.6غ 0.4 – 1.2غ 1 – 1.5غ	مضاد استطباب مضاد استطباب مضاد استطباب مضاد استطباب
ستريبتوغرامين بريستيناميسين كينبريستين + دالفوبريستين	فموي داخل الوريد	3غ 22.5 مغ/كغ	50 – 100 مغ/كغ –
لينكوزاميد كلينداميسين لينكوميسين	داخل الوريد، داخل العضل فموي داخل الوريد، داخل العضل فموي	1.2 – 2.4غ 1.2 – 2.4غ 1.2 – 1.8غ 1.5 – 2غ	15 – 400 مغ/كغ 8 – 25 مغ/كغ 10 – 20 مغ/كغ 30 – 60 مغ/كغ
صادات حيوية أخرى ريفامبيسين فوسفوميسين حمض الفوسيديك كوتريموكسازول لينيزوليد(2)	داخل الوريد، فموي داخل الوريد داخل الوريد، فموي داخل الوريد، فموي داخل الوريد، فموي	20 – 30 مغ/كغ 200 مغ/كغ 1.5غ 320 – 1280 مغ TMP + 1600 – 6400 مغ SMZ 1200 مغ	20 – 30 مغ/كغ 200 مغ/كغ 20 – 40 مغ/كغ TMP: 16 مغ/5 كغ SMZ: 80 مغ/5 كغ

(1) يرافق مع الفوسفوميسين في حال كون الجرثوم حساس لهذا الأخير.

(2) مستطب في حالات ذات الرئة أو الإنتانات الجلدية وإنتانات الأنسجة الرخوة.

جدول 3 – معالجة الإنتانات العائدة إلى المكورات العنقودية الحساسة على الميتيسيللين

الإنتان	المعالجة عن طريق الوريد	المعالجة البديلة
تجرثم الدم، التهاب النسج = عدم وجود علامات خطورة = وجود علامات خطورة	بنيسيللين M بنيسيللين M + أمينوزيد	سيفالو جيل (1)، أموكسيسيللين + حمض الكلافولينيك سيفالو جيل (1) + أمينوزيد، فلووروكينولون + [ريفامبيسين أو أمينوزيد أو حمض الفوسيديك] أو سيفوتاكسيم + فوسفوميسين(9)
التهاب شغاف القلب	= الدسام الأصلي بنيسيللين M + أمينوزيد = طعم دسامي بنيسيللين M + أمينوزيد(3) + ريفامبيسين	[سيفالو ج1 + أمينوزيد(2)] أو فلووروكينولون + (أمينوزيد(2) أو ريفامبيسين(12)) أو فاونكوميسين ± أمينوزيد أو فانكوميسين ± أمينوزيد ± ريفامبيسين
التهاب السحايا	سيفوتاكسيم + فوسفوميسين	بيفلوكساسين(11) + (ريفامبيسين أو فوسفوميسين)
إنتان العظم والمفصل الحاد	فلووروكينولون + ريفامبيسين	(بنيسيللين M أو سيفالو ج1) + (أمينوزيد(4) أو ريفامبيسين)، أو حمض الفوسيديك + (فلووروكينولون أو ريفامبيسين)

جدول 4 – معالجة الإنتانات العائدة إلى المكورات العنقودية المقاومة للبنيسيللين

المعالجة المرجعية: غليكوببتيد(12) أو صاد حيوي واحد أو اثنان بديلان (استناداً إلى اختبار التحسس الجرثومي للصاد الحيوي، ومكان الإنتان، والوبائية).

تجرثم الدم البدئي: غليكوببتيد(12) ± صادات حيوية أخرى(6) كبديل: سيفوتاكسيم + فوسفوميسين (9). في حال وجود قثطرة بولية فإنه يجب سحبها إجبارياً.

إصابة الجنب والرئة: غليكوببتيد(12) + صادات أخرى(6). كبديل: سيفوتاكسيم + فوسفوميسين(9) أو لينيوزوليد.

التهاب شغاف القلب الإنتاني: = على الدسام الأصلي: غليكوببتيد(12) (4 – 6 أسابيع) + صادات أخرى من ضمنها الأمينوزيد(2)، ريفامبيسين أو فلووروكينولون أو فوسفوميسين أو حمض الفوسيديك (4 – 6 أسابيع). = على طعم دسامي: غليكوببتيد(12) (6 أسابيع) + صادات حيوية أخرى(6)؛ من المفضل، إذا كان الجرثوم حساس عليها، الأمينوزيد(3) (15 يوماً) والريفامبيسين (6 أسابيع). الجراحة يجب مناقشتها منذ البدء

التهاب السحايا: فانكوميسين(7) + صادات حيوية أخرى(8). كبديل: سيفوتاكسيم + فوسفوميسين(9)

إنتان عظمي مفصلي: غليكوببتيد(13) + صاد حيوي وحيد أو في حال وجود مواد أجنبية، صادان حيويان. من المفضل فيما بينها استعمال الريفامبيسين، الفلووروكينولون، حمض الفوسيديك. كبديل أو لمتابعة المعالجة (في المنزل): صادان حيويان من بينهما تيكوبلانين(10)، ريفامبيسين، حمض الفوسيديك، فلووروكينولون، كوتريموكسازول، بريستيناميسين في حال كون الجرثوم حساس على الإيريتروميسين.

1. باستثناء الفلووروكينولون والريفامبيسين التي يمكن أن توصف منذ البدء عبر الفم. 2. جنتاميسين أو نيتيلميسين خلال الـ 5 – 7 أيام الأولى. 3. جنتاميسين أو نيتيلميسين خلال الـ 15 يوم الأولى. 4. في مرحلة تجرثم الدم البدئية. 5. من بين الأمينوزيدات (جنتاميسين، أو نيتيلميسين)، حمض الفوسيديك، كوتريموكسازول، فوسفوميسين، ريفامبيسين – في حال المقاومة الجرثومية – أو عدم تحمل الغليكوببتيد: مرافقتها 2/2. 6. تكييف المعالجة حسب البيئة، ومن ثم حسب اختبار التحسس الجرثومي للصاد الحيوي.

7. الجرعة 40 مغ/كغ/يوم (غير مسموح بها رسمياً بعد). 8. ريفامبيسين، كوتريموكسازول، فلووروكينولون، فوسفوميسين. 9. مرافقة سيفوتاكسيم – فوسفوميسين لا يمكن استعمالها إلا في حال كون الجرثوم حساس على الفوسفوميسين. 10. بعد قياس التركيز المثبط الأصغر للفانكوميسين والتيكوبلانين. 11. زيادة الجرعة حتى 800 مغ/12 ساعة. 12. حساسية غير ثابتة للمكورات العنقودية ذات الكواغولاز السلبي بالنسبة للتيكوبلانين. 13. بعد استشارة أخصائي.