يملك الأطباء اليوم الوسائل التشخيصية لاكتشاف اعتلال القلب والأوعية الدموية في مراحله الأولى قبل سنوات، إن لم يكن عقود، من حدوث نوبة قلبية أو سكتة دماغية. وللأسف إن القليل جدا من الناس يستفيدون من هذه الوسائل. ولهذا السبب أنا أشجعك على قراءة هذا الجزء من البرنامج ومناقشة ما تتعلمه مع طبيبك. يصف هذا الجزء أحدث الاختبارات للتوقع فيما إذا كنت مرشحا لنوبة قلبية أو سكتة دماغية، بالإضافة إلى اختبارات المتابعة الملائمة.
رغم أن الاختبارات المتطورة المستعرضة هنا أصبحت تستخدم على نحو أكثر انتشارا، إلا أن البعض منها بما فيه الـ EBT (التصوير المقطعي بالشعاع الإلكتروني عالي السرعة) واختبار البروتين الشحمي المتقدم، ليس متوفرا بشكل عام في المملكة المتحدة أو على الـ NHS (دائرة الخدمات الصحية) وقد لا يتم تغطيته أيضا بالتأمين الصحي الخاص. سأوصي بأن تناقش هذه الأسئلة مع طبيبك العام مع توجه لأن ترجع إلى اختصاصي قلب أو طبيب يعتمد الطرق الوقائية. يتوفر الـ CT القلبي في بعض المراكز المتخصصة في المملكة المتحدة. من الأساسي أن يتم إجراء الاختبار من قبل طبيب أشعة متخصص أو طبيب قلب للتأكد من دقته وصحة نتائجه.
لماذا أنت بحاجة لهذه الاختبارات؟
من المهم أن نتذكر أن نسبة مئوية كبيرة من إجمالي النوبات القلبية تحدث لدى ناس ليست لديهم أي من العوامل الخطرة الواضحة لاعتلال القلب أو لديهم عامل واحد منها فقط. هؤلاء الرجال والنساء لا يدخنون، وليس لديهم تاريخ عائلي سيئ باعتلال القلب، وحتى أن مستوياتهم من الكوليسترول الكلي، وكوليسترول LDL، وكوليسترول HDL قد تكون جيدة وفقا للقياسات المخبرية التقليدية.
لا يمكن اكتشاف بعض العوامل الخطرة لاعتلال القلب إلا من خلال الاختبارات التشخيصية الأكثر تطورا المشروحة هنا. فالخضوع لاختبار الدم المتقدم هو، على سبيل المثال، الطريقة الوحيدة لاكتشاف حجم وكثافة جسيمات LDL لديك، أو لمعرفة إذا كان حجم جسيمات HDL ملائما، أو لاكتشاف إذا كانت مستوياتك من البروتين الشحمي (أ) مرتفعة. العديد من الأفراد الذين تبدو أرقامهم طبيعية في الصيغة الشحمية القياسية قد يكونون بالرغم من ذلك يراكمون اللويحات ويخفون جسيمات الكوليسترول الخطرة هذه. بدون اختبار الدم المتقدم، لن يعرف هؤلاء الناس أبدا بأنهم معرضون لخطر الإصابة بنوبة قلبية.
أنا أدرك بأن الخطوة 3 تتضمن إجراء اختبارات تشخيصية لا تتوفر عادة عند الـ NHS (دائرة الخدمات الصحية) وقد لا تتم تغطيتها حتى من قبل العديد من شركات التأمين الخاصة. ولكن من أجل أن تقيم المستوى الفعلي لخطر إصابتك باعتلال القلب، عليك أن تتجاوز الاختبارات التقليدية، حتى لو عنى ذلك استثمار بعض من مالك الخاص. وفي حين أن الصورة الوعائية غير الباضعة (تفريسة القلب) يمكن أن تكلف نحو 800 جنيه إسترليني، إلا أن بإمكانك أن تحصل على نتيجة الكالسيوم مقابل نصف هذا المبلغ. قد يتم تغطية اختبار الدم المتقدم بواسطة التأمين، ولكن هذا سيكلفك مائتي جنيه إضافية. أنا أدرك بأن البعض منكم قد تفزعه مسألة اضطراره لدفع المزيد. ومع ذلك، أنا أؤمن بأن الحصول على هذه الاختبارات هو واحد من أفضل الاستثمارات التي ستقوم بها أبدا.
في عيادتي
عندما أرى مريضا جديدا خلال ممارستي لمهنتي، أنا آخذ أولا تاريخا طبيا كاملا له وأقوم بفحص فيزيائي. وكطبيب قلب وقائي، أركز على التاريخ القلبي للمريض والعوامل الخطرة القلبية. إذا كان هناك تاريخ عائلي قوي باعتلال القلب بالإضافة إلى عدة عوامل خطرة أخرى، فأنا أتجه مباشرة إلى أسلوب وقائي عدواني. بتعبير آخر، أنا أنصح هؤلاء المرضى بأن يخضعوا لاختبار دم متقدم وآخر روتيني ولتفريسة قلب. أما المرضى الذين لديهم صورة مشوشة للخطر القلبي، فلا أزال أوصي بتفريسة قلب من أجل تقييم أفضل لخطرهم القلبي الحقيقي.
حتى مع أولئك المرضى الذين هم عند خطر متدن على ما يبدو للإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية، فأنا أناقش بصراحة الفوائد الممكنة للاختبار المتقدم. أقول لهؤلاء المرضى بأنه على الرغم من ثقتي التامة بأنهم عند خطر متدن، إلا أن هذا لا يعني عدم وجود خطر. فلا يزال هناك احتمال بأنهم يراكمون لويحات كثيرة في شرايينهم التاجية وهم في طريقهم نحو نوبة قلبية. كما أقول لهم إن إجراء المزيد من الاختبارات هو أمر يعود إليهم بالكامل. إذا أرادوا الاستمرار بالفعل، فأنا أقترح عليهم أن يبدأوا باختبار الدم المتقدم، ثم إذا أشار اختبار الدم إلى خطر مخفي، نستطيع أن نجري مناقشة أخرى بشأن أهمية تفريسة القلب.
إن الحصول على صور للشرايين التاجية للمريض من تفريسة القلب يساعد المريض على نحو عظيم في فهم ما يجب القيام به تاليا. عندما يرى المرضى تراكم اللويحات في شرايينهم التاجية، يكونون أكثر احتمالا لأن يجتهدوا في مراقبة غذائهم، وممارسة المزيد من الرياضة البدنية، وتناول أدويتهم.
هناك سيناريو طريف أراه عادة خلال ممارستي لمهنتي وهو يوضح هذه النقطة بشكل جيد. فالزوجة ستقوم فعليا باصطحاب زوجها الزائد الوزن والقليل الحركة إلى عيادتي لأنها تعتقد بأنه معرض لخطر الإصابة باعتلال القلب. وتريدني أن أوبخه رسميا بقسوة وصراحة فظة. وإذا وجدت بعد أخذ تاريخه الطبي والقيام بالاختبارات المناسبة أنه معرض فعليا لخطر عال، فسأوبخه بكل تأكيد بصراحة وقسوة. أنا لا أدع مريضا كهذا يترك عيادتي إلى أن يفهم كليا بأنه ما لم يتخذ إجراء، فهو يضع حياته في خطر.
مع ذلك، تظهر الاختبارات أحيانا أنه بالرغم من حمل الزوج لوزن زائد وعدم ممارسته للرياضة مطلقا، إلا أنه ليس عند خطر كبير للإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية. وحتى عندما يكون هذا صحيحا، فلا أزال أشجع تغييرات أسلوب الحياة وأشرح الأسباب وراء أهميتها. ولرعب الزوجة التي كانت تتوقع تدابير أكثر تطرفا، أنا لا أكون مؤثرا بنفس القدر الذي سأكونه مع المريض المعرض لخطر عال. أنا أعطي هذا المريض أفضل ما يمكنني من المعلومات، ولكن الموافقة، في نهاية الأمر، ترجع إليه.
مع ذلك، لا تيأس الزوجة أحيانا. وغالبا ما ألاحظ في الزيارات التالية ما أدعوه وممرضاتي بإشارة نعم، نعم، لا، لا. فلدى عودة الزوجين، أسأل الزوج: “هل بدأت ببرنامجك الرياضي؟” أو “هل توقفت عن التدخين؟” وفي حين أنه يومئ برأسه نعم، نعم، إلا أن زوجته تهز رأسها بقوة لا، لا. مرة أخرى، أفضل ما بوسعي عمله هو أن أحاول جعل الزوج يفهم عوامله الخطرة والمنطق وراء توصياتي. والأهم من ذلك، أجعله يعرف أيضا بأنني سأعمل معه حتى إن لم يكن راغبا بفعل كل ما أقوله. هو بحاجة فقط لأن يكون راغبا في فعل شيء. فحتى القيام بأشياء صغيرة يمكن أن يقلل خطر الإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية. وغالبا ما تؤدي هذه التغييرات الصغيرة إلى أخرى كبيرة.
هدفي في الخطوة 3 هو أن أزودك بالمعلومات التي تحتاجها لفتح حوار مع طبيبك. تذكر بأنه عندما يتعلق الأمر باعتلال القلب، فإن ما لا تعرفه هو ما يستطيع قتلك. إذا خضعت للاختبارات الوقائية التي أوصي بها، فستكتشف إن كنت معرضا للخطر أم لا، وستتمكن من الحصول على المعالجة العدوانية التي تتطلبها، آملا بذلك أن تمنع نوبة قلبية أو سكتة دماغية. يتم تحقيق هذا الهدف أكثر فأكثر في عيادات الأطباء في جميع أنحاء البلد.
أصف في الصفحات التالية فحصا سنويا وأزودك بتفسيرات للاختبارات المخبرية التشخيصية الاستنسابية (المتروكة لتقدير المرء) والتي أوصي بها. وفي حين أن توصياتي تختلف من مريض إلى آخر، اعتمادا على العمر والعوامل الخطرة وموقف الشخص تجاه المعالجة، إلا أن المعلومات الأساسية، بالرغم من ذلك، ستساعدك في أن تقرر مع طبيبك الخاص الاختبارات الأفضل بالنسبة إليك.
الفحص الطبي السنوي
إذا كنت لا تخضع لفحص طبي سنوي، فيجدر بك القيام بذلك. فهو فرصة لتقييم خطر إصابتك بنوبة قلبية أو سكتة دماغية باكرا، حين لا يزال هناك الكثير من الوقت لتفعل شيئا حياله.
عند زيارتك لطبيبك، يجب أن تأتي على ذكر أي شيء أثر على أسلوب حياتك، مثل حدوث تغير في قدرتك على ممارسة الرياضة. أرغب دوما أن أعرف بشأن عادات مرضاي الرياضية وطول الفترة الزمنية التي يستطيعون خلالها ممارسة الرياضة بصورة مريحة ومقدار الجهد المبذول خلالها. يدعى هذا بالاحتمال التمريني أو القدرة التمرينية، وهي مهمة بصورة خاصة من جهة مساعدتي في تقييم صحتهم القلبية.
غالبا ما أخبر المرضى بأن الممارسة اليومية للرياضة البدنية لا تزودهم بمنافع صحية مباشرة فحسب، ولكنها أيضا أداة تشخيصية مفيدة. على سبيل المثال، يختبر الجميع تقريبا نوعا ما من الانزعاج الصدري أو قصر النفس بين الحين والآخر. إذا أخبرني المرضى أنهم يلهثون على طاحونة الدوس ولا يستطيعون القيام بروتين تمارينهم الرياضية المعتاد (بتعبير آخر، قلت قدرتهم التمرينية بكل تأكيد)، فسأقلق ومن المرجح أن أجري اختبار الإجهاد التمريني لتقييم أعراضهم أكثر. ولكن إذا كانت أعراض الشخص لا تؤثر على قدرته على المشي أو الهرولة كالمعتاد، فسأكون أقل قلقا. مثال على هذا هو شعور الجوع للهواء الذي يختبره الناس عادة عندما لا يستطيعون على ما يبدو أن يأخذوا نفسا عميقا. عندما يحدث هذا، فإن معظم الناس يصيبهم الذعر ويبدأون بالتنفس بإفراط ولا تزداد أعراضهم إلا سوءا. هذا النوع من قصر النفس لا يتسبب به التمرين الرياضي على وجه معهود. نحن ندعو هذا بالنمط التنفسي التنهدي، وهو عادة لا يمثل مشاكل بالقلب ولا بالرئة.
السبب وراء عرضي لكل هذا هو أن أشير بأنك إذا كنت تقوم بزيارتك الأولى لطبيب جديد، فسيتعين عليك أن تكون مهيئا لتخبر طبيبك بكل ما له صلة بالموضوع. وهو ما سيوفر الوقت عليك وعلى طبيبك ويجعل زيارتك مثمرة أكثر. إذا شعرت أن طبيبك لا يملك الوقت الذي تريده معه، فأنت محق بلا شك، لأن معظم أطباء الصحة العامة يواجهون ضغوطا خارجية في مهنهم والتي تجبرهم هذه الأيام على إنقاص الوقت المستحق للمريض. وبالتالي، كلما كنت مطلعا ومركزا أكثر عندما تصل إلى عيادة الطبيب، كلما كانت علاقتك مع طبيبك أفضل ومثمرة أكثر.
بالإضافة إلى مناقشة عوامل أسلوب الحياة مثل ممارسة الرياضة البدنية والغذاء مع طبيبك، كن مهيئا لأن تتحدث بشأن عواملك الخطرة القلبية، بما فيها التاريخ العائلي. من المهم أيضا أن تحضر قائمة بأدويتك، بما في ذلك الجرعات التي تتناولها (راجع لصيقات المحتوى على زجاجات الدواء) ومواعيد وعدد مرات تناولك لها (مرة أو مرتين في اليوم، مع وجبات الطعام، وهكذا). يجب أن تتضمن القائمة أيضا أية عقاقير لا يمكنك تناولها بسبب عدم الفاعلية، أو نتيجة لتفاعلات معاكسة بما فيها الحساسية (الأرجية). إنه لأمر محبط عندما يأتي مرضى جدد إلى مكتبي ويقولون إنهم يتناولون دواء لضغط الدم المرتفع أو الكوليسترول العالي ولكنهم لا يعرفون اسم الدواء أو مقدار الجرعة (تذكر أيضا أن تشمل المكملات). وطريقة أخرى لتوفير بعض الوقت عليك وعلى طبيبك تتمثل في تدوين تواريخ الأحداث الطبية التي حصلت معك، مثل دخول المستشفى والعمليات الجراحية السابقة، وأحضر ذلك معك أيضا.
ما إن تكون قد انتهيت من إعطاء تاريخك المرضي للطبيب ومناقشة أية مشاكل صحية هامة يحتمل أنك تختبرها، حتى يتم فحص علاماتك المرضية الأساسية. قد يطلب طبيبك عددا من الاختبارات الروتينية، بما فيها تعداد دم كامل، وصيغة كيميائية تشمل وظيفة الكبد والكلية، واختبار سكر الدم (غلوكوز)، والصيغة الشحمية القياسية للتحقق من دهون دمك، ومخطط كهربائية القلب (ECG) لإظهار نظم القلب. وحيث إن الصيغة الشحمية القياسية ومخطط كهربائية القلب يمكن أن يوفرا المعلومات الأساسية بشأن صحة قلبك، فأنا أشمل هنا معلومات عنهما.
الصيغة الشحمية القياسية
ما هي؟ الصيغة الشحمية القياسية (التي تعرف أيضا بالصيغة الشحمية الكاملة) هي اختبار الدم المخبري الأبسط الذي يجرى في عيادات الأطباء لتقييم الخطر القلبي، ويتم فيها قياس مستويات دهون (أو شحوم) الدم المختلفة. هي اختبار يسحب فيه الدم عادة، وليس دائما، قبل تناول أي طعام أو شراب. يوفر اختبار الدم هذا قياسا للكوليسترول الكلي، وكوليسترول LDL الضار، وكوليسترول HDL المفيد، ومستويات التريغليسيريد. من المهم أن أذكر بأن الصيغة الشحمية القياسية لا تشمل تحليلا لحجم جسيمات LDL أو HDL. لا يمكنك الحصول على هذه المعلومة إلا من خلال اختبار الدم المتقدم.
عادة ما تشمل المختبرات في تقريرها المطبوع على الكمبيوتر لهذه القياسات المدى الطبيعي لكل عنصر من عناصر الصيغة الشحمية. لا يجب أن ننسى بأن ما يشكل مستوى شحميا خطرا لدى شخص ما قد لا يكون مؤذيا لشخص آخر. فكل فرد يخزن اللويحات بصورة مختلفة، وبعض الناس الذين لديهم شحوم أقل قد يكون احتمال إصابتهم بنوبة قلبية أكبر من أولئك الذين لديهم مستويات أعلى قليلا. المستويات الطبيعية هي دلائل (تعليمات) لتعداد السكان العام وليست ثابتة للأفراد. يجب أن يتم تقييم صيغتك الشحمية بواسطة طبيبك في سياق صيغة الخطر الإجمالي الخاصة بك. حتى لو كانت مستويات الكوليسترول منخفضة إلى حد ما، فإن إنقاصها أكثر يمكن أن يمنع حدوث نوبات قلبية مستقبلية بالنسبة لأولئك المعرضين لخطر إصابة عال، بمن فيهم المرضى الذين أصيبوا بنوبة قلبية ونجوا منها.
تقترح تعليمات الجمعيات البريطانية المشتركة ما يلي:
● الكوليسترول الإجمالي. للرجال والنساء على السواء، يجب أن يكون الكوليسترول الإجمالي أقل من 5 ميلي مول/ليتر، وأقل من 4 ميلي مول/ليتر لأولئك المعرضين لخطر إصابة عال.
● كوليسترول LDL (الضار). بالنسبة للرجال والنساء الذين هم عند خطر متدن للإصابة باعتلال القلب، يجب أن يكون الـ LDL أقل من 2 ميلي مول/ليتر. يتطلب معظم الناس دواء موصوفا، كعقار ستاتين، لتخفيض مستوى الـ LDL لديهم إلى هذا الحد. أصف عقاقير الستاتين وغيرها من الأدوية في الخطوة 4 من برنامج ساوث بيتش للقلب.
● كوليسترول HDL (المفيد). يستخدم مستوى الـ HDL الأقل من 1 ميلي مول/لتر للرجال وأقل من 1.3 ميلي مول/ليتر للنساء لتعيين أولئك الذين هم عند خطر زائد. بالنسبة للرجال والنساء المعرضين لخطر عال، هدفي أن أصل إلى نسبة HDL/LDL مساوية لـ 1 إلى 1 تقريبا. إذا كان الـ HDL منخفضا لديك، فإن ممارسة المزيد من الرياضة البدنية، وتناول النياسين الموصوف و/أو عقاقير الستاتين، وخسارة الوزن (إذا لزم الأمر)، والإقلاع عن التدخين، والمحافظة على نظام غذائي صحي يمكنها جميعا أن تساعد على رفعه.
● التريغليسيريد. للرجال والنساء على حد سواء، يجب أن تكون مستويات التريغليسيريد أقل من 1.7 ميلي مول/ليتر. هدفي بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر عال هو مستوى تريغليسيريد أقل من 1.1 ميلي مول/ليتر. إن خسارة الوزن، وتناول النياسين الموصوف ومكملات زيت السمك، وتجنب الكربوهيدرات النشوية والسكرية بالإضافة إلى الدهون المشبعة والدهون المتحولة، هي جميعا طرق فعالة لتخفيض المستويات المرتفعة من هذا النوع السيئ من دهون الدم. أنا أطلق على التريغليسيريد والـ HDL شحوم أسلوب الحياة لأنهما حساسان إلى حد ما للتغييرات في النظام الغذائي وممارسة الرياضة البدنية.
المتابعة. توصي الجمعيات البريطانية المشتركة بإجراء تقييم كامل للخطر يشتمل على الصيغة الشحمية القياسية كل خمس سنوات على الأقل. ومع ذلك، بالنسبة لأولئك الذين لديهم عوامل خطرة لاعتلال القلب وأولئك الذين يتناولون بالفعل أدوية مخفضة للشحوم، فيجب تكرار الاختبار أكثر. بناء على مستوى الخطر للمريض، أنا أكرر الصيغة الشحمية كل شهرين إلى أربعة أشهر إلى حين تحقيق الهدف المنشود. ثم أكرر الصيغة الشحمية كل ستة أشهر مع الصيغة الكبدية بالنسبة لأولئك الذين يتناولون أدوية مخفضة للشحوم، مثل عقاقير الستاتين. إذا أدى التغيير في نظام الشخص الغذائي أو روتينه الرياضي إلى فقدانه أو اكتسابه وزنا، فأنا أعيد الصيغة الشحمية في وقت أقرب.
مخطط كهربائية القلب ECG
هو اختبار بسيط غير باضع وعديم الألم كليا، ويستغرق إجراؤه دقائق فقط. إنه متوفر اليوم في العديد من العيادات العامة أو قد يتعين عليك أن تجريه في المستشفى المحلي الخاص بمنطقتك. تستلقي خلاله على طاولة الفحص، ويضع خبير فني هلاما ورقعا صغيرة على صدرك، وذراعيك ورجليك. يتم تسجيل النشاط الكهربائي للقلب كسلسلة من الموجات (الرسيم) على قطعة طويلة ضيقة من الورق. من المهم أن أذكر بأن مخطط كهربائية القلب الذي يتم إجراؤه في وضع السكون لا يعكس النشاط الكهربائي لقلبك في وضع الإجهاد. يمكن أن تكون مخططات كهربائية القلب غير سوية لأسباب عديدة. إن مخطط كهربائية قلب غير سوي لا يشير بالضرورة إلى اعتلال قلبي مهدد للحياة. سيتم إجراء اختبارات إضافية لتوضيح إذا كانت اللاسوية في المخطط تمثل مشكلة حقيقية.
المتابعة. من المفيد إجراء مخطط كهربائية القلب على نحو روتيني، وهكذا إذا نشأت أعراض جديدة، يمكن إجراء مخطط جديد ومقارنته بالسابق. إذا كنت تختبر أعراض نوبة قلبية مثل ألم في الصدر في وضع الراحة أثناء إجراء مخطط جديد لك، فإن الاختبار الجديد قد يظهر مشاكل لم تكتشف سابقا، وسيساعد هذا طبيبك في تشخيص الحالة بسرعة أكبر. إذا لم يجر لك أبدا مخطط كهربائية قلب قاعدي وشعرت فجأة بألم صدري، فقد يخطئ الطبيب في تقدير تغير طبيعي تماما في صدرك ويحسبه إشارة لمشكلة وشيكة ويعالجك بعدوانية (بجسارة) أكثر مما هو ضروري.
الاختبارات الاستنسابية (المتروكة لتقدير المرء)
يمكنك أثناء تقييمك الروتيني أن تناقش قيمة الاختبارات التشخيصية المتقدمة الموصوفة أدناه مع طبيبك العام. قد يتعين على طبيبك أن ينتظر ليراجع نتائج صيغتك الشحمية القياسية قبل أن يقرر بشأن الاختبارات الإضافية. إذا كنت تشعر بقوة بأنك راغب في الخضوع لاختبار الدم المتقدم أو لتفريسة قلب، فناقش أسبابك مع طبيبك أو مع طبيب قلب وقائي.
اختبار الدم المتقدم
يشمل اختبار الدم المتقدم كل تلك الاختبارات عدا عن الصيغة الشحمية القياسية والتي ثبت أنها تساعد على التوقع بالخطر القلبي. إن تحليل الدم الأكثر تقدما هذا يشرح السبب وراء إصابة العديد جدا من المرضى بالنوبة القلبية رغم عدم امتلاكهم لكثير من العوامل الخطرة التقليدية. عندما بدأت بإجراء تفاريس القلب لأول مرة، كنت محتارا بعدد المرضى الذين كانت لديهم كميات كبيرة من اللويحات ومع ذلك لا تزال لديهم مستويات طبيعية من الـ LDL والـ HDL. عندما بدأت بإجراء اختبار الدم المتقدم لهؤلاء المرضى، فسرت نتيجة الاختبار دوما السبب وراء مراكمة المريض للويحات، ومن ثم استطعت أن أتبين ما يمكنني عمله لإبطاء أو منع عملية التصلب العصيدي.
إنني أوصي باختبارات الدم المتقدمة التالية لأي مريض لديه عوامل خطرة للاعتلال التاجي. تتطلب بعض الفحوص المخبرية معدات أكثر تطورا من تلك المستخدمة لإجراء الصيغة الشحمية القياسية، ولهذا فقد لا تكون متوفرة في جميع المختبرات.
اختبار البروتين الشحمي الفرعي الأجزاء Lipoprotein Subfraction Test
يتم في اختبار الدم الصعب (المتطلب براعة فائقة) هذا تقسيم الكوليسترول إلى تنوع من الجسيمات الفرعية اعتمادا على حجمها وكثافتها. في حين أن الصيغة الشحمية القياسية تخبرك بكمية الكوليسترول الكلي، وكوليسترول LDL، وكوليسترول HDL، والتريغليسيريد، إلا أن هذا الاختبار يخبرك بنوعية الكوليسترول لديك. وستعلم بصورة خاصة إذا كانت لديك كميات كبيرة من جسيمات LDL الصغيرة الكثيفة و/أو جسيمات HDL الصغيرة، وهما عاملان يعرضاك لخطر الإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية.
يعتمد معدل دخول الكوليسترول إلى داخل جدران أوعيتك الدموية على عدد وحجم جسيمات كوليسترول LDL لديك. فجسيمات LDL المحتوية على كوليسترول أقل لكل جسيم تتحرك إلى داخل جدران الأوعية الدموية بسهولة أكبر من الجسيمات الأكبر حجما. كلما كان الجسيم أصغر حجما، كلما كان دخوله أسهل. وهذا هو السبب في أن المرضى الذين لديهم مستويات منخفضة من الكوليسترول الإجمالي وحتى مستويات منخفضة من كوليسترول LDL، لا يزال من الممكن أن يكونوا عند خطر عال للإصابة بالاعتلال التاجي إذا كانت لديهم الكثير من جسيمات LDL الصغيرة. يتم تصنيف المرضى الذين لديهم أعداد متزايدة من جسيمات LDL الصغيرة على أنهم من النمط ب. أما أولئك الذين لديهم جسيمات LDL كبيرة فيصنفون على أنهم من النمط أ.
مثل جسيمات LDL الصغيرة، تحتوي جسيمات HDL الصغيرة أيضا على كوليسترول أقل لكل جسيم. فالمرضى الذين تغلب لديهم جسيمات HDL الصغيرة لا يخلون الكوليسترول من جدران الأوعية الدموية بنفس كفاءة أولئك ذوي جسيمات HDL الكبيرة. كما أن جسيمات HDL الصغيرة تخفض رقم الكوليسترول الإجمالي، وهو سبب آخر في أن المرضى ذوي الكوليسترول الكلي المنخفض قد لا يزالون معرضين لخطر الإصابة بالاعتلال التاجي. ولهذا ليس من المهم أن تعرف أرقامك من الكوليسترول الإجمالي وكوليسترول LDL فحسب، بل أيضا حجم جسيماتك.
حين يترافق الحجم الصغير لجسيمات LDL وHDL مع مستويات مرتفعة من التريغليسيريد، فإن المريض يكون لديه ما يسمى بالصيغة الشحمية المعصدة ويجب أن يعالج بجدية. تترافق العوامل الشحمية مع أسلوب الحياة قليل الحركة، والبدانة، ومقدمة داء السكر وداء السكر؛ وهي ستسرع الإصابة بالتصلب العصيدي. إن برنامج خسارة الوزن (الموجز في الخطوة 1 من برنامجي) وممارسة الرياضة البدنية بإمكانهما أن يعكسا هذه اللاسوية الشحمية. كما أن تناول أدوية مثل الشكل البطيء الإطلاق slow-release من النياسين (نياسبان Niaspan)، والفينوفيبرات (ليبانتيل Lipantil)، أو أي من عوامل TZD مثل روسيغليتازون مالييت (أفانديا Avandia) أو بيوغليتازون هيدروكلوريد (أكتوس Actos)، يمكن أن يساعد أيضا.
اختبار البروتين الشحمي (أ)
البروتين الشحمي (أ)، أو Lpa، هو نوع من جسيمات LDL يتصل به بروتين يدعى ’أ الصغير little a‘. تترافق الزيادة في عدد هذه الجسيمات مع زيادة في خطر الإصابة بالاعتلال الشرياني عندما يكون الـ Lp(a) أعلى من 30 ملغ/ديسيليتر (يمكن أن يكون هذا الرقم أكبر أو أصغر قليلا اعتمادا على المختبر الذي يحلل اختبار الدم). ويتضاعف هذا الخطر عندما يترافق الـ Lp(a) مع لاسوية أخرى في شحوم الدم، مثل الـ LDL المرتفع.
إن كيفية تأثير الـ Lp(a) فعليا على جدران أوعيتك الدموية لا تزال غير مفهومة بعد بصورة جيدة، ولكن يمكنك أن تفكر بأن الـ Lp(a) يجعل البطانة الوعائية الفارشة للجدران الشريانية أكثر مسامية لجسيمات LDL، وبالتالي فهو يسهل نشوء اللويحات التي يمكن أن تؤدي إلى النوبات القلبية. يتفرد الـ Lp(a) في أنه لا يستجيب لتغييرات أسلوب الحياة. النياسين هو الدواء الوحيد الذي يخفض الـ Lp(a) بفاعلية، رغم أن ذلك غالبا ما يتطلب جرعات عالية.
المتابعة. عندما تكون نتائج اختبارات البروتين الشحمي الطويئفي والـ Lp(a) غير سوية، فأنا أعالج مريضي بتغييرات أسلوب الحياة والأدوية طبقا لذلك وأعيد الاختبارات كل شهرين إلى ستة أشهر بناء على مستوى الخطر الإجمالي لدى المريض. وحالما يتم بلوغ الأهداف العلاجية، فأنا أعيد الاختبارات مرتين في السنة.
اختبار البروتين التفاعلي – C عالي الحساسية (hs-CRP)
البروتين التفاعلي – C هو جسيم بروتيني يرتفع مستواه عندما يكون هناك التهاب في الجسم، سواء أكان من إنتان فيروسي، أو إنتان بكتيري، أو من التهاب المفاصل أو من إصابة، بما في ذلك الإصابة المزمنة للجدران الشريانية التي هي جزء من عملية التصلب العصيدي. يترافق الـ CRP المرتفع أيضا مع ميل أكبر لتجلط الدم، وهو ما يجعل تمزق اللويحة أكثر احتمالا لأن ينشئ جلطة دموية كبيرة بما يكفي لتسد تدفق الدم في شريان ما وتتسبب في نوبة قلبية. يدعى اختبار الدم المتقدم هذا باختبار البروتين التفاعلي – C عالي الحساسية (hs-CRP) لتمييزه عن اختبار CRP الأساسي. إن مقدار الـ CRP في الدم للرجال والنساء على حد سواء هو متوقع إجمالي جيد بخطر الإصابة بنوبة قلبية. أنت معرض لخطر متدن إذا كان مقدار الـ CRP في دمك مساويا لـ 1 ملغ/ليتر أو أقل، ولخطر متوسط إذا كان مقدار الـ CRP بين 1 و3 ملغ/ليتر، ولخطر عال إذا كان مقدار الـ CRP أعلى من 4 ملغ/ليتر.
غالبا ما يرتفع مستوى الـ CRP عند المدخنين والمصابين بالبدانة الوسطية (دهن البطن) وداء السكر. كما يرتفع غالبا لدى المصابين بداء حوالى السن المزمن. لا يترافق الالتهاب مع النوبة القلبية والسكتة الدماغية فحسب، بل مع الأمراض المزمنة الأخرى الناشئة عن المدنية الغربية، بما فيها السرطان وداء الزهايمر والضمور البقعي.
من أجل أن نحدد بدقة إذا كان الـ hs-CRP هو إشارة حقيقية لالتهاب تحتي مزمن، فإن الاختبار يجب أن يعاد ثلاث مرات يفصل بينها على الأقل أسابيع عدة، وفقط عندما لا يكون هناك إنتانات أو إصابات ظاهرة. تساعد ممارسة الرياضة البدنية، وخسارة الوزن، والإقلاع عن التدخين، وعقاقير الستاتين على تخفيض الـ hs-CRP.
المتابعة. إذا كان اختبار الـ hs-CRP طبيعيا، فليس هناك ضرورة لإعادة الاختبار بصورة روتينية ما لم يكن هناك تغير بالعوامل الخطرة، مثل الوزن أو عدد مرات ممارسة الرياضة أو الحالة المتعلقة بالتدخين. أما إذا كان مرتفعا، فأنا أعيد الاختبار بشكل عام كل بضعة أشهر لمراقبة استجابته لتغييرات أسلوب الحياة المناسبة و/أو الأدوية.
اختبار الهوموسيستيين
الهوموسيستيين هو ناتج عن أيض البروتين وقد وجد أنه عامل خطر للنوبة القلبية والسكتة الدماغية وغيرهما من الأمراض الوعائية. أبرز دوره كعامل خطر قلبي لأول مرة من قبل باحث هارفارد، الدكتور كيلمر ماكولي في العام 1969. لاحظ الدكتور ماكولي أن الأطفال المصابين وراثيا بالبيلة الهوموسيستيينية (عدم القدرة على استقلاب الهوموسيستيين والأحماض الأمينية الأخرى طبيعيا) قد أصيبوا بالاعتلال الوعائي في أعمار صغيرة جدا. تراكم الهوموسيستيين في دم هؤلاء الأطفال إلى مستويات عالية جدا إلى أن أريق في البول. استنبط الدكتور ماكولي بأنه إذا كان بإمكان المستويات العالية جدا من الهوموسيستيين أن تسبب الإصابة المبكرة بالاعتلال الوعائي، فيحتمل أن تكون المستويات الأقل منه، والتي لا تزال أعلى من المستوى الطبيعي، عاملا خطرا لاعتلال القلب لدى الراشدين. بعد سنوات من الشك، تم تأييد نظريته. سواء أكنت رجلا أو امرأة، إذا كان مستوى الهوموسيستيين لديك مساويا لـ 12 ميكرو مول/ليتر، فأنت عند خطر أعلى للإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية.
ما لم يتم إثباته بعد هو إن كانت معالجة مستويات الهوموسيستيين العالية بمجموعة متنوعة من فيتامينات B (والتي يوصي بها العديد من الأطباء) يمكن أن تمنع نوبة قلبية أو سكتة دماغية لدى الناس المعرضين لخطر عال. اقتراحي هو أن تأكل الكثير من الفاكهة الكاملة والخضار والأطعمة الأخرى التي تحتوي على فيتامينات B، ولكن تجنب المكملات.
المتابعة. قد يكون إجراء اختبار الهوموسيستيين سنويا مساعدا في إعادة تقييم الخطر.
اختبار هيموغلوبين A1c
هذا اختبار دم بسيط يعكس المستوى المتوسط لسكر دمك على مدى الأشهر الثلاثة الماضية. وهو بذلك يعطي صورة أكثر فائدة لما يحدث في سكر دمك من اختبار غلوكوز الدم المنعزل. ليس هناك رقم واحد يميز تماما بين سكر الدم الطبيعي واللاطبيعي. مستوى هيموغلوبين A1c البالغ 5.7 بالمائة أو أعلى هو بمثابة الحد الفاصل، والمستوى الأعلى من 7 بالمائة هو حيث نبدأ في رؤية مضاعفات لداء السكر. أولئك الذين اكتسبوا وزنا في منتصف العمر ولديهم مستوى الهيموغلوبين A1c قريب من 5.5 بالمائة هم معرضون لخطر الإصابة بداء السكر مستقبلا إذا استمروا في اكتساب الوزن.
المتابعة. إذا كان مستوى الهيموغلوبين A1c للمريض يبلغ الحد الفاصل أو أعلى، فأنا أكرر الاختبار كل ثلاثة إلى ستة أشهر لمراقبة تحسن الشخص – أو عدمه – مع الحمية وغيرها من تغييرات أسلوب الحياة والأدوية. ومع مراقبة التريغليسيريد والـ HDL، تعتبر متابعة الهيموغلوبين A1c طريقة ممتازة للمريض والطبيب على حد سواء لمراقبة مدى نجاح جهودهما.
تفريسة القلب
ما هي؟ تفريسة القلب عبارة عن إجراء غير باضع يظهر مقدار اللويحات المتكلسة الموجودة في شرايينك التاجية. يتم حاليا استخدام نوعين من مفاريس القلب. الأول منهما هو المفراس الطبقي المحوسب المتعدد الشرائح (CT)، والذي ينشئ صورة مقطعية مفصلة للغاية لشرايينك باستخدام كاميرات أشعة إكس. والثاني هو مفراس التصوير المقطعي بالشعاع الإلكتروني (EBT)، والذي ينشئ صورا للقلب باستخدام مدفع إلكتروني.
كلا النوعين ممتازان، ويعتمد النوع الذي تختاره على ما يوصي به طبيبك ونوع المعدات المتوفرة في المستشفى. وقد يعتمد أيضا على مقدار المال الذي تنوي إنفاقه. هناك مزايا لكل منهما.
ميزة مفراس EBT هو أنه يحرز صورا على نحو أسرع من المفراس المتعدد الشرائح. وهذا مهم تحديدا عند تصوير عضو متحرك مثل القلب. ولكن في حين أن تفريسة EBT ستزود بنتيجة كالسيوم دقيقة وتظهر حجم اعتلالك التاجي، إلا أنها لا تستطيع أن تظهر بصورة متساوقة وجود اللويحات الطرية وحجمها. وتلك هي المنفعة الحقيقية لمفراس الـ 64 شريحة الجديد والحديث جدا. تذكر بأن اللويحة الطرية المليئة بالكوليسترول هي التي تستطيع أن تنمو وتتمزق وتسبب نوبة قلبية، ولهذا من المفيد أن تعرف إن كانت هناك لويحات طرية تختبئ داخل بطائن جدر شرايينك.
مفراس الـ 64 شريحة هو ببساطة الأحدث في صف طويل من المفارس المتعددة الشرائح، والتي لا يزال العديد منها مستعملا حتى اليوم. المفراس المتعدد الشرائح الأول كان مفراس الـ 4 شرائح الذي وضع موضع الاستعمال في أوائل تسعينيات القرن الماضي. ومن ثم تبعته مفارس الـ 8، والـ 16، والـ 32 شريحة. لا تزال بعض المستشفيات تستخدم هذه التكنولوجيا الأقدم عهدا، ولكن في حين أن بعضا من هذه المفارس يمكن أن تعطيك نتيجة كالسيوم دقيقة، إلا أن تفريسة الـ 64 شريحة هي الأفضل في تصوير اللويحة الطرية مع حقن صباغ (كما ذكرت سابقا، يدعى هذا بالتصوير الوعائي غير الباضع). ربما تكون قد أخبرت بأن مفراس الـ 64 شريحة يستطيع فعليا أن يعطي نتيجة كميةلنسبة الانسداد في شرايينك. وفي حين أنه قد يكون ممكنا القيام بهذا لدى مرضى معينين، إلا أن النتائج غالبا لا يمكن الوثوق بها. لا يزال التصوير الوعائي الباضع هو التقنية الأفضل لتحديد نسبة الانسداد. التصوير الوعائي غير الباضع هو مفيد لاستثناء الانسداد. بتعبير آخر، إذا كانت تفريسة قلبك تبدو طبيعية تماما، فيمكنك أن تكون واثقا بأنها تظهر بدقة عدم وجود انسدادات.
يعتبر الخضوع لتفريسة القلب سهلا تماما من منظور المريض. فأنت تستلقي مرتديا ثيابك بالكامل على طاولة الفحص، ويمر المفراس فوقك لدقيقة أو اثنتين، ومن ثم ينتهي الفحص. إذا كان سيتم استخدام صباغ مباين، فقد تضطر إلى القيام بالتفريسة على الريق، وسيستغرق الفحص وقتا أطول. تحذير: إذا كنت قد أصبت يوما بتفاعل تحسسي (أرجي) لصباغ مباين أو يود، أو لديك تحسس للمحار، فيجب أن تفكر في تفريسة تشتمل على حقن صباغ مباين تحت شروط خاصة فقط. تأكد من إخبار طبيبك بشأن أي تحسسات أو تفاعلات كهذه. يمكن استخدام المعالجة الإعدادية لتقليل التفاعل التحسسي للصباغ إلى الحد الأدنى. يجب توخي الحذر أيضا لدى المرضى الذين لديهم وظيفة كلوية مختلة (مرضى داء السكر غالبا) لأن الصباغ يمكن أن يزيد الحالة سوءا. يجب على النساء أيضا أن يخبرن الطبيب إذا كن حوامل أم لا. لا يجب إجراء التفريسة على الإطلاق إذا كنت حاملا.
ما إن يتم تحليل تفريسة القلب، حتى يتم تحويلها إلى رقم يتراوح من صفر إلى عدة آلاف. يدعى هذا الرقم بنتيجة الكالسيوم. كلما كانت نتيجتك أعلى مقارنة بآخرين من نفس عمرك وجنسك، كلما كان مقدار اللويحات المتكلسة في شرايينك أكبر، وكلما كنت معرضا أكثر لخطر الإصابة بنوبة قلبية مستقبلية.
إحدى المنافع الحقيقية لتفريسة القلب، كما ذكرت سابقا، هي أنني أستطيع أن أري مرضاي صورا لشرايينهم التاجية الفعلية وحجم اللويحات المتراكمة. إن إخبار المرضى – خاصة أولئك الذين ليست لديهم أي أعراض واضحة – بوجود تراكم للويحات في جدران شرايينهم وبوجوب تناولهم لدواء وإحداث بعض التغيير في أسلوب حياتهم هو شيء مختلف كليا عن مشاهدتهم بأم العين لتلك اللويحات مباشرة (يبرز الكالسيوم في الشرايين التاجية كبقع بيضاء ساطعة على التفريسة). لقد وجدت أن المشاهدة المقنعة تزود المرضى بحافز قوي لمواصلة برنامج علاجهم، وتحديدا للاستمرار في تناول أدويتهم. علاوة على ذلك، يمكن لتفاريس القلب اللاحقة أن تساعدك وطبيبك على متابعة تقدمك والقيام بأية تعديلات ضرورية تتعلق ببرنامج علاجك.
المتابعة. إذا كانت ترسبات الكالسيوم لديك قليلة أو معدومة، فلست بحاجة لأن تعيد تفريسة القلب قبل مرور خمس سنوات على الأقل. أما إذا كانت لديك بالفعل علامات دالة على تراكم الكالسيوم، فمن الممكن إعادة الاختبار كل 2 إلى 5 سنوات، اعتمادا على عواملك الخطرة الأخرى.
تخطيط صدى القلب (التصوير فوق الصوتي للقلب)
ما هو؟ تخطيط صدى القلب، أو التصوير فوق الصوتي للقلب، هو اختبار غير باضع يستغرق نحو 30 دقيقة ويستخدم تكنولوجيا الصوت فوق السمعي ليزود بصورة لتراكيب القلب. يتم وضع هلام قابل للذوبان في الماء على جلد صدرك، ومن ثم يقوم خبير فني بالتصوير فوق الصوتي بوضع جهاز يدعى ترجام (محول طاقي) على جلد الصدر لترتد عليه موجات الصوت من جدران وصمامات قلبك. تعود موجات الصوت إلى الترجام كأصداء، والتي يتم حينئذ تحويلها إلى صور حادة متحركة لقلبك الخافق وصماماته بينما تفتح وتغلق. يظهر مخطط صدى القلب حجم كل واحدة من حجيرات القلب الأربع ووظيفة الحجيرة الضاخة الرئيسية، أي البطين الأيسر.
تظهر مخططات صدى القلب للمرضى الذين أصيب قلبهم بتلف من جراء نوبة قلبية أو المصابين بارتفاع ضغط الدم أو بمشاكل بالصمامات شذوذا يسهل تبينه. وبإضافة تصوير دوبلر فوق الصوتي للمعدات، نحصل على صورة جيدة للدم المتدفق فعليا عبر القلب. يتيح لنا هذا أن نقيم وجود وحجم التسربات الصمامية والتضيق الصمامي، ولكننا لا نستطيع أن نصور تدفق الدم في الشرايين التاجية على نحو موثوق.
من أجل الوقاية القلبية، أنا أجري تخطيط صدى القلب لمرضى ضغط الدم المرتفع لأجل تقييم سماكة البطين الأيسر. إذا كان ضغط الدم مرتفعا بصورة منتظمة، فإن القلب يضطر لأن يدفع بكد أكبر لقذف الدم. وعندما يقوم بهذا، تصبح عضلة القلب أكثر سماكة، تماما كما تفعل عضلتك ذات الرأسين عندما تمارس رفع الأثقال بانتظام.
بالنظر فيما حولك، من السهل أن ترى من يقضي معظم الوقت في صالة الألعاب الرياضية يضخ الحديد لأن عضلاته تنتأ من ثيابه. وعلى نحو مماثل، يمكنني أن أقرر من كان قلبه يضخ بكد أقصى على أساس منتظم من خلال سماكة البطين الأيسر. في دراسة فرامينغهام الشهيرة للقلب، كانت سماكة القلب أفضل مؤشر إلى حدوث النوبة القلبية والسكتة الدماغية من قياسات ضغط الدم المأخوذة في عيادة الطبيب.
مع العلاج الفعال لضغط الدم، يمكن لجدران القلب أن تصبح أرق فعليا. وبتقييم سماكة عضلة القلب، بالإضافة إلى سماكة البطانة الداخلية للشريان التاجي عن طريق إجراء تصوير فوق صوتي للشريان التاجي، أستطيع أن أفرق على نحو أفضل بين المصاب بفرط ضغط الدم المزيف (ضغط الدم الذي يبدو مرتفعا فقط في عيادة الطبيب) والمصاب فعليا بضغط الدم المرتفع الذي يمثل تهديدا لأعضائه.
المتابعة. بالنسبة للمرضى المصابين بضغط الدم المرتفع والذين لديهم جدران قلبية سميكة، أنا أكرر الاختبار إذا كان هناك تغير ملحوظ في صيغة عواملهم الخطرة أو في الأعراض المرتبطة بالقلب.
اختبار الإجهاد التمريني
ما هو؟ الهدف الرئيسي لاختبار الإجهاد التمريني هو أن تحدد قدرتك على زيادة تدفق الدم عبر شرايينك التاجية إلى عضلة قلبك حين يكون قلبك يخفق على نحو أسرع و/أو بكد أكثر، متطلبا بذلك ضعفي إلى خمسة أضعاف تدفق الدم الذي يحصل عليه في وضع الراحة.
إذا كنت تشعر بأعراض مثل ألم في الصدر أو قصر النفس المصاحب لبذل الجهد، فإن اختبار الإجهاد التمريني سيساعد طبيبك في اكتشاف إذا كانت هذه الأعراض ناشئة عن تدفق دم بطيء نتيجة لانسداد في واحد أو أكثر من شرايينك التاجية. سيشير اختبار الإجهاد أيضا إلى مدى تقييد الانسداد لتدفق الدم، والذي يعتبر معلومة حاسمة في تقرير ما إذا كان سيوصى بمقاربة باضعة أو غير باضعة للعلاج.
يحصل الأطباء أيضا على معلومات قيمة أخرى من اختبار الإجهاد. فمن خلال مراقبة مريض أثناء تمرنه، نكون فكرة جيدة عما إذا كانت أعراض المريض مرتبطة بالقلب أو الرئتين. يشكو بعض المرضى، مثلا، من قصر النفس حتى عندما يظهرون قدرة تمرينية ممتازة على طاحونة الدوس أو الدراجة. ومع ذلك لا يبدون بالنسبة لي منقطعي النفس. قد يعاني هؤلاء الناس من النوع الحميد التنهدي لقصر النفس. يظهر مرضى آخرون قدرة تمرينية محدودة مع قصر نفس أقصى، ومع ذلك لا يزالون مصرين على أنهم بخير. هؤلاء هم المرضى الذين أتمعن أكثر في دراسة حالتهم.
أظهرت الدراسات التي أجراها ستيفن ن. بلير (PED) وآخرون من معهد كوبر في دالاس في تكساس أن القدرة التمرينية الإجمالية هي متوقع ممتاز بالصحة المستقبلية وطول العمر. إن استجابة ضغط الدم لممارسة التمارين الرياضية هي بمثابة إشارة مفيدة دالة على خطر الإصابة مستقبلا بمضاعفات فرط ضغط الدم، مثل النوبة القلبية والسكتة الدماغية.
النوعان الأكثر شيوعا من اختبار الإجهاد التمريني هما اختبار ECG البسيط والاختبار النووي (أو اختبار التاليوم). تقوم خلال كلا الاختبارين بالمشي على طاحونة الدوس أو تقود دراجة، والتي تزداد في الارتفاع و/أو السرعة كل بضع دقائق. يتم في اختبار الإجهاد ECG البسيط وضع مناح (جمع منحى أي lead) على صدرك، كما يفعل ذلك في الـ ECG، ويتم إنتاج الرسيم بطريقة مماثلة. نبحث عن تغيرات على الرسيم تشير إلى خلل في تدفق الدم إلى عضلة القلب.
أما في اختبار الإجهاد التمريني النووي فتؤخذ مجموعتان من الصور. تؤخذ المجموعة الأولى بعد أن يتم حقن مقدار صغير من متتبع إشعاعي (مثل التاليوم) عندما تكون في وضع الراحة. ليس هذا صباغا، ولهذا لا تمثل التفاعلات التحسسية (الأرجية) مشكلة. يتم أخذ المجموعة الثانية بعد أن يعاد حقن المتتبع عندما تكون في وضع تمريني أقصى على طاحونة الدوس أو الدراجة. تنتقل المادة المشعة إلى عضلة القلب بتناسب مع تدفق الدم. إذا كان هناك انسداد في واحد أو أكثر من الشرايين التاجية التي تغذي الدم إلى قاعدة قلبك، فإن مقدار التاليوم المتراكم في هذه المنطقة أثناء ممارستك للتمرين سيكون أقل من المناطق الأخرى ذات التدفق الطبيعي من الدم. بعد ذلك تتم مقارنة الصور المأخوذة في وضعي الراحة والتمرين وسيتضح دوما إن كان هناك أي انسداد ملحوظ.
أستخدم اختبار الإجهاد التمريني ECG البسيط لدى المرضى الأصغر سنا الذين لا أشتبه بإصابتهم باعتلال القلب. أما المرضى الأكبر سنا، وأولئك الذين أظهروا نتائج لاسوية في اختبار ECG في وضع الراحة، والمرضى الذين أشتبه إلى حد كبير بإصابتهم باعتلال تاجي، فأفضل استخدام اختبار الإجهاد النووي معهم لأنه يعطي تقديرا كميا أفضل لأجزاء عضلة القلب حيث تدفق الدم مختل.
بالنسبة للمرضى الذين يعجزون عن ممارسة الرياضة، هناك نوع ثالث من اختبار الإجهاد يدعى اختبار الإجهاد الصيدلاني. يتم في هذا الاختبار حقن عقار لتوسيع الشرايين التاجية، ما يتيح زيادة في تدفق الدم إلا إذا كان هناك انسداد. يتم الحصول على الصور النووية بنفس طريقة اختبار الإجهاد النووي من أجل إظهار تدفق الدم النسبي في وضعي الراحة والتمرين البدني. يمكن إجراء اختبار الإجهاد الصيدلاني أيضا باستعمال تخطيط صدى القلب. يدعى هذا بصدى الإجهاد. يتم في هذا الإجراء إعطاء عقار يدعى دوبيوتامين داخل الوريد بجرعات متزايدة تدريجيا. يؤثر الدوبيوتامين على القلب كما يفعل الأدرينالين، فيجعله يعمل بمزيد من الكد بالضخ بسرعة أكبر وكد أكثر. يجرى تخطيط صدى القلب المقيم للوظيفة الضخية للقلب في وضع الراحة وخلال إجهاد الدوبيوتامين الأقصى، وتتم مقارنة التفاريس. يتم تعيين أجزاء القلب التي تتلقى تدفقا دمويا مختلا على أنها الأجزاء التي لا تنقبض بشكل جيد أثناء الإجهاد كانقباض الأجزاء الأخرى التي تتلقى تدفقا دمويا طبيعيا.
يعتبر اختبار الإجهاد مؤشرا جيدا على حالة تدفق الدم التاجي لمريض ما في وقت إجراء الاختبار. ولكن قدرته على التوقع بما سيحدث مستقبلا هي محدودة فعلا. يمكنك أن تراكم الكثير من اللويحات في شرايينك التاجية، وأن يكون لديك انسدادات حتى، ومع ذلك يكون تدفق دمك طبيعيا أثناء الراحة وخلال التمرين البدني. وهذا لأن جسمك ربما أنشأ شبكة الأوعية الدموية الجانبية (الروادف) الحامية التي وصفتها في بداية الكتاب.
في حين أن اختبار الإجهاد هو قيم للنساء والرجال على حد سواء، إلا أن الدراسات أظهرت بأن النساء يظهرن نتائج لاسوية أكثر في اختبارات الإجهاد التمريني ECG دون أن يعانين بالضرورة من اعتلال تاجي ساد. ربما تعاني هؤلاء النسوة من اعتلال أوعيتهن الدموية الأصغر التي يمكن أن تحد من تدفق الدم وتسبب ألما صدريا ولكنها لا تسبب بالضرورة نوبة قلبية. إن الخضوع لاختبار إجهاد نووي أو صدى الإجهاد بدلا من اختبار إجهاد ECG بسيط يساعد في تخفيض عدد الاختبارات الإيجابية الزائفة لدى النساء.
المتابعة. إذا كانت نتائج اختبار الإجهاد الأولي للمريض جيدة، فأنا عادة لا أكرر الاختبار ما لم يكن هناك تغير في أعراض الشخص أو عوامله الخطرة. أما لدى المرضى المعرضين لخطر عال، بمن فيهم أولئك الذين يعانون فعليا من اعتلال الشريان التاجي، فأنا أكرر اختبار الإجهاد على نحو أكثر انتظاما.
التصوير فوق الصوتي السباتي
ما هو؟ هناك شريانان سباتيان، يمتدان مباشرة تحت جلد كل جانب من عنقك ويغذيان دماغك بالدم. يمكن أن يتسبب التصلب العصيدي في أي من الشريانين السباتيين أو كليهما إلى سكتة دماغية. ولأن الشريانين السباتيين يقعان قريبا جدا إلى السطح، فهما قابلان للتصوير فوق الصوتي الذي يزود بصور ممتازة لجدر الأوعية. وفي المقابل، لا يمكن تصوير الشرايين التاجية جيدا بالتصوير فوق الصوتي لأنها تمتد بعيدا تحت سطح الجدار الصدري، وتعمل العضلات والعظام والأنسجة الصدرية المتداخلة على عرقلة الإشارة فوق الصوتية.
يتم في التصوير فوق الصوتي السباتي وضع هلام قابل للذوبان في الماء على جلد عنقك لتعزيز انتقال موجة الصوت، ومن ثم يحرك الخبير الفني بالتصوير فوق الصوتي ترجاما (محولا طاقيا) فوق واحد من شريانيك السباتيين للحصول على صور. يوفر الاختبار الذي يستغرق 10 إلى 15 دقيقة قياسا للبطانة الداخلية لكل من شريانيك السباتيين. يدعى هذا القياس بالسماكة الوسطية الخاصة ببطانة الشريان، وهو متوقع جيد بالنوبة القلبية والسكتة الدماغية. تظهر الدراسات أنك تستطيع بمعالجة العوامل الخطرة أن تبطئ أو حتى تعكس الزيادة في السماكة الوسطية الخاصة بباطنة الشريان. يمكن للتصوير فوق الصوتي السباتي أن يصور أيضا اللويحات في الشريان السباتي بالإضافة إلى تدفق الدم، ليكشف بذلك وجود أي انسدادات. ومثل اختبارات التصوير فوق الصوتي الأخرى، هو سريع وآمن وعديم الألم.
المتابعة. إذا كان للمريض عوامل قلبية خطرة وتفريسة لاسوية، فأنا أتابع هذه النتائج اللاسوية سنويا للمساعدة في تتبع فاعلية العلاج الذي وصفته.