ملف لمشاكل الإرتجاع

إرتجاع عصارة المعدة إلى المرئ- فتق الحجاب الحاجز

يمثل البلعوم و إمتداده (المرئ) الطريق الذى يسير فيه الطعام الممضوغ و السوائل من الفم إلى المعدة. و يتم إنتقال الطعام خلال المرئ عن طريق الموجات الإنقباضية التى تسر فى جدار المرئ. و تنقسم تلك الموجات إلى موجات أولية تمثل الإنقباضات التى تحدث بمجرد البلع و هى تسرى بطول المرئ بكامله. الإنقباضات الثانوية تحدث كإستجابة لضغط على جدار المرئ بالطعام المبلوع أو نتيجة لتهيج الغشاء المخاطى المبطن للمرئ نتيجة لإرتجاع الحامض الموجود فى المعدة إلى داخل المرئ... و هذه الإنقباضات تسرى من مكان الإثارة إلى المعدة.
فى المعدة يتم هضم الطعام هضماً جزئياً بواسطة حمض الهيروكلوريك الموجود بالمعدة و إنزيمات المعدة الهاضمة و أهمها إنزيم الببسين الخاص ببدء هضم المواد البروتينية, و هذا الإنزيم يحتاج إلى الحموضة التى يهيؤها له حمض الهيدركلوريك ليقوم بعمله. بعد ذلك عندما يتم هضم الطعام هضماً جزئياً و يصبح فى قوام العجين يتم إنتقاله إلى الأمعاء الدقيقة و التى تبدأ من الإثنى عشر لإتمام عملية الهضم و الإمتصاص

المرئ:
المرئ هو أنبوبة عضلية تمتد من البلعوم و من خلال فتحة خاصة فى الحجاب الحاجز إلى أعلى المعدة .
و ينقسم المرئ إلى ثلاثة أجزاء طبقاً لنوع العضلات المبطنة لجداره:
الثلث الأول و الذى يمتد من البلعوم و يحتوى على عضلات إرادية مخططة.
الثلث الثانى و هو الجزء الأوسط و يحتوى على مزيج من العضلات الإرادية المخططة و العضلات اللاأرادية الملساء.
و الجزء الأخير يحتوى على عضلات لا إرادية ملساء فقط.
و بالرغم من وجود عضلات إرادية بالمرئ إلا أنها لا تخضع لإرادة الشخص مثل بقية العضلات الإرادية الموجودة بالجسم بل يتم التحكم فيها عن طريق ردود فعل إنعكاسية بواسطة الخلايا العصبية الموجودة بجدار المرئ و يتم التحكم فيها مركزياً بواسطة العصب الحائر ( و هو العصب الدماغى العاشر) أثناء البلع.
ووظيفة المرئ أنه يوفر مسار للغذاء و السوائل المنتقلة من الفم عن طريق البلعوم إلى داخل البطن (أى المعدة ) حيث تتم عملية الهضم. و هو يدفع هذا الغذاء دفعاً فى مساره عن طريق الحركة التموجية التى تحدث فى جداره.
صمام أسفل المرئ:
و هو صمام وظيفى يتمثل فى منطقة مرتفعة الضغط فى أسفل المرئ و, و ليس فعلى أى أنه لا يمثل سمكاً أو تخانة فى العضلات المبطنة لجدار المرئ كما فى بقية الصمامات. و يمكن لهذا الصمام أن يحافظ على ضغط حوالى من ١٥ إلى ٣٠ مللى زئبقى فوق الضغط الموجود داخل تجويف المعدة و بذلك فهو من المفترض أن يسمح بالمسار فى إتجاه واحد فقط - أى من المرئ إلى المعدة و ليس العكس.
و يتم تنظيم ضغط الإنقباض لهذا الصمام عن طريق ردود فعل إنعكاسية لعضلات أسفل المرئ إلى جانب التحكم العصبى عن طريق العصب الحائر الذى يفرز مادة الأستيل كولين المسئول عن إنقباض الصمام. و أى إرتخاء أو قلة فى ضغط الصمام تؤدى إلى إرتجاع عصارة المعدة الحامضية إلى المرئ و حدوث أعراض حرقان الصدر المعروفة و التى يشتكى منها الكثير من الناس.
المعدة:
و هى تفرز حامض الهيدروكلوريك الذى يوفر الوسط المناسب لعمل إنزيمات المعدة كما أنه يقوم بقتل عدد كبير من ميكروبات الطعام. و تقوم المعدة بزيادة إفراز الحامض عند دخول الطعام إليها و بخاصة المواد البروتينية عن طريق هرمون يسمى بهرمون الجاسترين و الذى ينشط عند وجود المواد البروتينية... و هذا الهرمن تقوم كل من المعدة و الإثنى عشر لأفرازه. و تقوم المعدة بأفراز حوالى ٢ لتر من الحامض يومياً يتم إمتصاص معظمه من الأمعاء.
الإثنى عشر:
قد يكون مسئولاً أيضاً عن زيادة إفراز الحامض بالمعدة عن طريق إفراز هرمون الجاسترين نتيجة لوجود مشتقات البروتينات فى الطعام الداخل إليه أو نتيجة لضغط الطعام على جداره.
الحجاب الحاجز:
و هو أهم جزء للحفاظ على ضغط صمام أسفل المرئ حيث أن المرئ يمر من خلال الجزء العضلى للحجاب الحاجز الذى يمثل صمام محيط بأسفل المرئ و يحافظ على الضغط العالى به ليمنع إرتجاع عصارة المعدة بداخله.
الشعور بحرقان الصدر أو أسفل المرئ هو إحساس طبيعى يحس به كل شخص من حين إلى آخر. إرتجاع حامض المعدة إلى أسفل المرئ يحس به حوالى ٣٦% من الأشخاص الطبيعيين على الأقل مرة كل شهر. يحدث هذا نتيجة لقلة الضغط داخل صمام أسفل المرئ أو علو الضغط داخل تجويف المعدة أو البطن مثل أثناء الحمل أو الكحة المفاجئة.

المرئ يقاوم التأثير السئ للحامض على الغشاء المخاطى المبطن له عن طريق الإنقباضات الثانوية التى تدفع الحامض المتسرب غلى المرئ إلى المعدة مرة أخرى. و ما تبقى من حامض تقوم الغدد اللعابية بزيادة أفراز العصارة اللعابية القلوية التى يتم بلعها لمعادلة الحامض.

فتق الحجاب الحاجز:

حالات فتق الحجاب الحاجز تمثل نسبة كبيرة من حالات الإرتجاع و لكن توجد نسبة من مرضى الإرتجاع ليس بها قتق بالحجاب الحاجز. و كذلك توجد نسبة من حالات فتق الحجاب الحاجز التى تكتشف مصادفة- عند عمل منظار على المعدة أو بالأشعة - و لا يشتكى أصحابها من الإرتجاع.

يوجد صمام أسفل المرئ على نفس المستوى لفتحة المرئ فى الحجاب الحاجز حيث تشكل عضلة الحجاب الحاجز المحيطة بتلك الفتحة إلى جانب عضلات المرئ الدائرية مجمل صمام أسفل المرئ. كما يلاحظ أن الضغط فى منطقة الصدر هو ضغط سالب بتأثير حركة الرئة حيث يكون الضغط سلبياً (أقل من الضغط الجوى) أثناء حركة الشهيق بتأثير تمدد القفص الصدرى فيسمح للرئتين بالإنتفاخ و الإمتلاء بالهواء. و عند إنقباض تلك العضلات ينقبض القفص الصدرى و يصبح الضغط داخل الصدر موجباً فيضغط على الرئتين اللتين تفرغان ما بهما من هواء. و عند حدوث الفتق فى الحجاب الحخاجز يتحرك جزء من المرئ و معه جزء من المعدة إلى أعلى داخل التجويف الصدرى حيث الضغط السلبى مما يقلل من ضغط صمام المرئ و يتيح الفرصة لشفط العصارة المعدية إلى أعلى نتيجة للضغط السلبى من التجويف الصدرى و كذلك ضعف صمام أسفل المرئ.

و هناك وسيلة أخرى لتشجيع الإرتجاع فى حالات فتق الحجداب الحاجز و هى تغيير الزاوية التى يلتحم بها المرئ مع المعدة. حيث تكون هذه الزاوية بمقدار ٩٠ درجة مما يشكلما يسمى بالصمام الجناحى و هو يمثل سد أو عائق لإرتجاع عصارة المعدة إلى المرئ. و لكن مع دخول المعدة مع الجزء الأسفل للمرئ إلى داخل تجويف الصدر فى حالات الفتق فأن هذه الزاوية يحدث لها نوع من التشوه و يكون الجزء الأسفل من المرئ على خط مستقيم مع المعدة أو بزاوية قليلة مما يسمح بإرتجاع عصارة المعدة إلى أسفل المرئ.

إنقباضات المرئ:
كما سبق أن ذكرنا, فأن البلع, و خاصة للعاب, بحد ذاته يساعد على الإقلال من تواجد الحامض بأسفل المرئ. البلع يسبب موجة من الحركة التموجية المنظمة فى جدار المرئ و تتسبب فى دفع محتويات المرئ من لعاب و طعام و شراب, و كذلك أى حامض متسرب إلى المرئ إلى داخل المعدة.

عندما يكون هناك ضعف ما فى تلك الإنقباضات التموجية فأن الحامض المرتجع داخل المرئ لا يتم إرجاعه مرة أخرى إلى داخل المعدة. و فى حالات مرضى الإرتجاع المزمن فأن ضعف تلك الإنقباضات قد يكون نتيجة لأن تلك الإنقباضات لا تستمر بنفس القوة من أعلى المرئ حتى تصل إلى المعدة حيث تتوقف قبل المعدة بقليل مما تتيح للحامض وقت أطول للبقاء فى أسفل المرئ. و ضعف الإنقباضات هذا يكون أسوأ أثناء النوم حيث يقل البلع و يقل تأثير الجاذبية على مسار البلع داخل المرئ مما يتيح فرصة للحامض المرتجع للمكوث مدة أطول بداخل المرئ و أحداث التأثيرات المدمرة على جدار المرئ. و قد لوحظ أن موضوع ضعف اتلإنقباضات له علاقة طردية مع التدخين و يستمر لمدة ست ساعات من آخر سيجارة تناولها الشخص.

تفريغ المعدة: معظم الإرتجاع اليومى الطبيعى يحدث أثناء و بعد الوجبات و هو نتيجة لقلة الضغط بصمام أسفل المرئ نتيجة للبلع المتكرر و كذلك نتيجة لإمتلاء المعدة بالطعام. فى حوالى ٢٠% من مرضى الإرتجاع وجد أن المعدة تتأخر فى تفريغ محتوياتها إلى الأمعاء الدقيقة و بالتالى يحدث تمدد فى المعدة و تطول مدة ذلك التمدد مع حدوث زيادة فى الضغط داخل المعدة مع زيادة فى حدوث الإرتجاع

أعراض الإرتجاع البسيط:

أهم أعراض الإرتجاع هى حرقان الصدر, إرتجاع الطعام , و الغثيان. و هناك بعض الأعراض الأخرى المرتبطة بالحالت المتقدمة و سنأتى إلى ذكرها لاحقاً.

حرقان الصدر:

عندما يرتجع الحامض إلى أسفل المرئ فأنه يحدجث تهيجاً بالأغشية المخاطية بأسفل المرئ مما يؤدى إلى إثارة الأعصاب الموجودة بتلك الأغشية و إحداث ما يسمى بحرقان الصدر. و هو إحساس بالحرقان فى منتصف الصدر تقريباً. و هو قد يكون قوياً و حاداً لدرجة أنه قد يشبه نوبات آلام الصدر المعروفة لدى مرضى القلب و قد يؤدى إلى التعامل مع المريض إلى أنه مريض بنوبة قلبية إلى أن يثبت العكس. و تزداد نوبات حرقان الصدر بعد الوجبات و كذلك عند الإستلقاء على الظهر أو البطن (أثناء النوم مثلاً) حيث ينعدم تأثير الجاذبية حيث تساعد الجاذبية إلى حد ما فى إرجاع الحامض المرتجع إلى المعدة مرة أخرى.

و تأتى نوبات حرقان الصدر بتكرار متقطع.... أى أنها قد تكون كثيرة التكرار لعدة أشهر ثم تتكرر على مرات متباعدة لفترة أخرى ثم تعود للتزايد مرة أخرى.



الإرتجاع

إرتجاع الطعام هو صعود الطعام فى عكس إتجاهه حتى يصل إلى البلعوم أو الفم. فى بعض مرضى الإرتجاع قد يحدث أن يكون الإرتجاع كثيراً و لا يتم إسترجاعة مرة أخرى إلى المعدة و بالتالى يصل السائل المرتجع و الذى قد يحتوى على بعض الطعام إلى أعلى المرئ. و هناك فرق بين الإرتجاع و القئ حيث أن القئ يكون مصحوباً بإنقباض بعضلات البطن وأسفل الحوض لزيادة الضغط داخل البطن و كذلك إنقباضات عكسية فى جدار المعدة و المرئ لإخراج محتويات المعدة... و هذا الأمر لا يحدث أثناء الإرتجاع.... و يمكن أن نسمى عملية القئ بأنها عملية نشطة أى تتطلب تدخل من الأجزاء الخارجية (مثل عضلات البطن) بينما عملية الإرتجاع هى عملية سلبية تتم نتيجة لضعف فى صمام أسفل المرئ.

و عندما يصل الطعام إلى صمام أعلى المرئ و هو صمام دائرى قوى يحيط بمنطقة إتصال المرئ بالبلعوم, فأن هذا الصمام ينقبض و يقوم بمنع وصول الإرتجاع إلى البلعوم و من ثم إلى الفم.... و لكن قد يحدث أن يتسرب بعض الإرتجاع من خلال ذلك الصمام , و خاصة إذا كانت كمية الإرتجاع كبيرة, و يصل إلى البلعوم مع الإحساس بحرقان الحامض فى الحلق أو حتى الفم.

الغثيان:

الغثيان هو عرض متاكرر فى مرضى الإرتجاع و قد يؤدى إلى القئ فى بعض الأحيان. و لوحظ أن مرضى الإرتجاع ينقسمون من حيث الأعراض إلى قسمين... قسم يشكو أساساً من حرقان الصدر المتكرر و القسم الىخر يشكو من الغثيان المتكرر.

أعراض الإرتجاع المتكررو مضاعفات الإرتجاع:

تقرحات أسفل المرئ:

نتيجة لإرتجاع عصارة المعدة الحامضية المتكرر إلى أسفل المرئ فأنه تحدث إلتهابات مزمنة فى جدار المرئ لمعادلة الحامض المتسرب. و بتكرار التسرب و الإلتهاب فأنه يحدث ضعف تدريجى فى جدار المرئ و تحدث تقرحات فى ذلك الجدار و قد تصل تلك التقرحات إلى أحد الأوعية الدموية التى تغذى المرئ مما يؤدى إلى إنجاره و حدوث نزيف حاد قد يتطلب نقل الدم أو إجراء منظار عاجل أو حتى تدخل جراحى عاجل لإيقاف النزيف.

ضيق المرئ:
عندم يتم إلتئام التقرحات التى قد تحدث فى جدار المرئ فأن ذلك يتم بواسطة التليفات و النسيج التليفى. و هذا النسيج من خواصه أنه ينقبض بمرور الوقت مما يؤدى إلى عدم إنتظام دوران محور المرئ و حدوث ضيق به نتيجة لإنقباض النسيج المتليف. و هذا قد يؤدى إلى إنسداد جزئى أو كلى فى المرئ مما يؤدى إلى ترام الطعام المبلوع داخل المرئ.


المرئ الباريتى (مرئ باريت):
و هو يحدث فى الحالات المزمنة من الإرتجاع داخل المرئ حدث تحدث تغيرات فى خلايا الغشاء المخاطى المبطن للمرئ نتيجة للتعرض المزمن للتأثير المدمر للحامض المرتجع. و المعروف أن أسفل المرئ مبطن بنوع من الخلايا المماثل لخلايا الجلد و هى تسمى الخلايا الجلدية الطبقية (Statified Sqams Epitheim) و عند التعرض للحامض لمدة طويلة فأن تلك الخلايا تحدث بها تحولات و تغيرات و تتحول من خلايا جلدية إلى خلايا معوية مستطيلة (mna Epitheim) مثل الخلايا المبطنة لجدار المعدة و الأمعاء و هذا التغير فى الشكل و الصفات هو مقدمة لتغيرات خبيثة فى تلك الخلايا.و تحدث تلك التغيرات فى حوالى ١٠% من حالات الإرتجاع.
و يمكن تشخيص تلك التحولات فى مرئ باريت عن طريق المنظار الضوئى و أخذ عينات من الغشاء المخاطى المبطن للمرئ. و عند التأكد من تلك التحولات الخلوية فأن المرضى بمرئ باريت يجب أن يخضعوا لرعاية دقيقة و علاج مكثف للإرتجاع نظراً لإحتمال تحول هذا الوضع إلى ورم سرطانى بالمرئ. و يجب الفحص الدورى بالمنظار مع مراجعة عينات المرئ بانتظام و على مدى فترات منتظمة. و غير معروف الأسباب التى تؤدى إلى ذلك التحول فى خلايا الغشاء المخاطى للمرئ فى بعض المرضى بينما لا يحدث فى البعض الآخر







الشكل الطبيعى لمنطقة أتصال المرئ بالمعدة كما تظهر بالمنظار Nma endspi View f Gast-esphagea Jntin







منظر مرئ باريت كما يظهر بالمنظار حيث يمتد التحور الإستطالى فى الخلايا على شكل ألسنة فى جدار المرئ

أعراض تنفسية مصاحبة للإرتجاع المزمن:

الكحة و نوبات الربو

نظراً لوجود بعض الأعصاب المشتركة بين المرئ و الجهاز التنفسى و لقربهما الشديد بل و إلتصاقهما فى بعض الأحيان فأن وجود الحامض فى المرئ قد يستثير الأعصاب المشتركة بينه و بين الجهاز التنفسى و يتسبب فى حدوث الكحة أو فى إنقباض عضلات الشعب الهوائية و يتسبب فى إنسداد مجرى التنفس و حدوث ما يشبه أزمات الربو الحادة.

إلتهاب الحلق و الحنجرة:

نتيجة لإرتجع الحامض حتى الحلق, قد يتسبب ذلك فى إلتهاب الحلق أو الحنجرة.

الإلتهاب الرئوى:

قد ينجم الإلتهاب الرئوى نتيجة لاستنشاق السائل المرتجع الذى يصل إلى الحلق. و الإلتهاب الرئوى من هذا النوع يتسم بالخطورة الشديدة و قد يكون مصحوباً بكحة شديدة أو أعراض الإختناق و يتحتم التعامل معه سريعاً. و الإلتهاب الرئوى قد يؤدى إلى خراج بالرئة و تدمير أنسجة الرئة المسئولة عن تبادل الغازات. و تزيد إحتمالية الإرتجاع داخل الرئة أثناء الليل حيث تتعطل مؤقتاً وسائل الحماية من الإرتجاع مثل الكحة التى تطرد الأشياء الضارة أو غير الطبيعية التى قد تتسلل إلى المجارى الهوائية.

علاج الإرتجاع:

تغيير أسلوب الحياة:

تغيير بعض العادات قد يكون أهم عنصر فى علاج الإرتجاع.

تغيير وضع النوم:

كما سبق أن ذكرنا فأن الحمض المرتجع بداخل المرئ يكون أكثر تدميراً أثناء الليل أثناء الإستلقاء نتيجة لضعف تأثير الجاذبية فى هذا الوضع و لقدرة الحامض أن يصل إلى أماكن أعلى فى المرئ. و لكى يمكن التغلب على هذا الإشكال و إتاحة فرصة للجاذبية أن يكون لها تأثير و لو طفيف لإعادة الحامض مرة أخرى للمعدة فأنه ينصح برفع الجزء الأعلى من الجسم أثناء النوم إما برفع أرجل السرير من ناحية الرأس أو النوم على مراتب مجهزة بحيث تكون عالية من ناحية نصف الجسم العلوى ( و ليس النوم على مخدات عالية ترفع الرأس فقط حيث أنه لا تأثير لها). هذا الوضع يسمح بجعل المرئ فى وضع أعلى من مستوى المعدة بحيث يقلل من كمية الإرتجاع و يسمح برجوع السائل المرتجع إلى المعدة مرة أخرى.

كما لوحظ أن الإرتجاع يكون أقل إذا ما كان المريض نائماً على جنبه الأيسر عن الإستلقاء على الجانب الأيمن.... حيث يتم تخزين الحامض الزائد فى الجزء العلوى المقبب من المعدة الذى يقع ناحية اليسار و بالتالى يصبح الحامض المتاح للإرتجاع أقل.



التغيير فى وضع النوم ينصح به لكل المرضى و خاصة أولئك الذين يثبت أنهم يعانون من زيادة فى إفراز الحامض أثناء النوم عند إختبار قياس مستوى الحامض لمدة ٢٤ ساعة .










تغيير عادات الطعام:



حيث أن الإرتجاع يزيد مع أو بعد الوجبات فأن التقليل من حجم الوجبات اليومية لمنع إمتلاء المعدة بالطعام قد يكون مفيداً. أيضاً تبكير وجبة العشاء مع الإقلال من كمية الطعام فى تلك الوجبة يكون له تأثير مزدوج. أولاً فأنه يمنع إمتلاء المعدة بالطعام نتيجة لكمية الطعام القليلة فى تلك الوجبة. و كذلك فأنه يتيح وقت مناسب لتفريغ المعدة من الطعام قبل الذهاب إلى الفراش و بالتالى يقلل من الحامض المتاح للإرتجاع أثناء النوم.

تغيير نوعية الطعام: بعض الأطعمة وجد أنها تساعد على تقليل الضغط فى صمام أسفل المرئ و بالتالى تساعد على الإرتجاع و لذلك فلابد من الكف عن تناول مثل تلك الأطعمة لمرضى الإرتجاع. من أمثلة تلك الأطعمة: الشوكولاته, الأطعمة الحريفة, المنبهات التى تحتوى على الكافيين مثل الشاى و القهوة و كذلك الكحوليات.. إلى جانب ذلك فأن الأطعمة الدهنية و التدخين تساعد على إبقاء الطعام فترة أطول داخل المعدة و الإقلال من الضغط داخل صمام أسفل المرئ و لذلك يجب تجنبها.

بعض المرضى قد يكتشفوا أن هناك بعض الأطعمة التى تفاقم حرقان الصدر لديهم إما عن طريق تهييج الأغشية المخاطية الملتهبة أصلاً للمرئ مثل الأطعمة الحريفة أو المشروبات الحامضية أو التى تتحول إلى أحماض بالمعدة مثل الفواكه الحمضية مثل البرتقال أو اليوسفى أو المشروبات الغازية.



العلكة أو تشجيع المضغ:

و هو إتجاه جديد فى التعامل مع حالات الإرتجاع... و هى تتضمن تشجيع المضغ (مثل اللبان) حيث يساعد المضغ على تنشيط الغدد اللعابية على إفراز اللعاب الذى يعادل الحامض عند بلعه. و يمكن نصح المريض بمضغ قطعة من العلكة أو اللبان بعد الوجبات لتقليل آلام حرقان الصدر المصاحبة للوجبات.









مضادات الحموضة:



و هى من أهم وسائل التعامل مع الإرتجاع حيث تساعد مضادات الحموضة على معادلة الحامض المتسرب إلى أسفل المرئ. و العيب فى مضادات الحموضة هو أنها قصيرة المفعول و يتم تفريغها بسرعة من المعدة. و لإطالة مدى مفعول مضادات الحموضة ينصح بتناولها حوالى ساعة بعد الوجبات أى قبل بدء أعراض الإرتجاع فى الحدوث عادة.و حيث أن العادة فى الإرتجاع أن المعدة يتم تفريغها ببطء فأن هذا يسمح بمضادات الحموضة بالمكوث مدة أطول فى المعدة و معادلة الحامض. و يمكن أخذ جرعة إضافية من مضادات الحموضة حوالى ساعتين بعد الوجبات حيث تساعد تلك الجرعة على معادلة الحامض الذى تخلف بعد الجرعة الأولى.



و تتكون مضادات الحموضة عادة من مركبات الألومنيوم , الماجنسيوم أو الكالسيوم. و يجب مراعاة أن مركبات الكالسيوم بالذات قد يكون لها تأثير ضار على مرضى الإرتجاع حيث أن الكالسيوم ينشط إفراز هرمون الجاسترين من المعدة و الأثنى عشر و هو الهرمون المسئول عن زيادة إفراز الحامض من المعدة. و بالتالى فهى فى الواقع تزيد من إفراز الحامض أكثر من معادلة تأثير الحامض. و لذلك يجب تحاشى مضادات الحموضة التى تحتوى على مركبات الكالسيوم.

و قد تتسبب مضادات الحموضة بعد المشاكل للمريض حيث تتسبب مركبات الألومنيوم فى الإمساك بينما تتسبب مركبات الماجنسيوم بعض الإسهال.












مضادات الهيستامين:

نظراً للتأثير المحدود لمضادات الحموضة الموضعية التى تقوم بمعادلة الحامض فى المعدة كيميائياً فهناك حاجة إلى مركبات أخرى طويلة المفعول.

و توفر مضادات الهيستامين تلك الخاصية... و الهيستامين هو مركب كيميائى يستخدم طبيعياً فى التوصيل بين الأعصاب و هو عن طريق الإرتباط بمستقبل خاص فى الخلايا المنتجة للحامض فى المعدة (مستقبل H2) فأنه يزيد من إفراز الحامض داخل المعدة. و لذلك تسمى مضادات الهيستامين بمضادات .H2

أول تلك المركبات المضادة للهيستامين هو مركب ال(سايميتيدين) أو التاجامت الذى يمنع إلتحام الهيستامين بالمستقبل الموجود على الخلايا المنتجة للحامض فى جدار المعدة.

لأفضل نتيجة يفضل إستخدام مضادات الهيستامين نصف ساعة قبل الوجبات بحيث يتم إمتصاصها وتصل إلى أعلى مستوى فى الجسم و أعلى مستوى فى الأداء و قبل أن تبدأ المعدة فى زيادة إفراز الحامض. و يمكن تناول تلك المركبات قبل النوم مباشرة للسيطرة على زيادة إفراز الحامض فى وقت النوم.



مضادات الهيستامين فعالة جداً فى التغلب على زيادة الحموضة المرتبطة بحالات الإرتجاع و أعراضها مثل حرقان الصدر و لكنها ليست فعالة فى علاج آثار الإرتجاع مثل إلتهابات أو تقرحات المرئ.



هناك أكثر من جيل فى مضادات الهيستامين : الجيل الأول هو السايميتدين (تاجامت) و الجيل الثانى و هو أكثر فاعلية و أقل فى الأعراض الجانبية (مثل ضعف الإنتصاب) و أهمها الرانيتيدين (زانتاك). الجيل الثالث هو الفاموتيدين (ببسيد). فاموتيدين ذو مفعول طويل و ممتد و يمتد لمدة ٢٤ ساعة و يعتبر أقوى من السايمتدين ب ٣٢ مرة و ٩ مرات أقوى من الرانيتدين. العقار الجديد (نيزاديتين) و هو أحدث أجيال مضادات الهيستامين يتميز بسرعة و إمتداد المفعول إلى جانب أنه يزيد من سرعة تفريغ المعدة من الحامض.















مضادات المضخة البروتونية:

المضخة البروتونية هى المنتج النهائى الذى يؤدى إلى إفراز الحامض من المعدة. الحامض فى المعدة هو عبارة عن بروتونات الهيدروجين المتحدة مع كاتيونات الكلور. و التأثير الحامضى يعزى إلى بروتونات الهيدروجين أساساً. و بالتالى عند منع إفراز البروتونات بواسطة خلايا المعدة يتم منع إفراز الحامض كليةً. و أول مركب من هذا النوع هو عقار الأوميبرازول (بريلوزيك أو لوزيك). مضادات المضخة البروتونية هى الأكثر فعالية و الأطول مفعولاً فى منع إفراز الحامض من المعدة و بالتالى فهى تمنع التأثير الضار للحامض على المرئ و تتيح للمرئ أن يلتئم من الإلتهابات أو التقرحات التى سببها الحامض.



مضادات المضخة البروتونية تستخدم عندما تفشل مضادات الهيستامين فى إيقاف تأثير الحامض على المرئ أو عندما تكون هناك مضاعفات مثل التقرحات أو مرئ باريت.

من أجيال مضادات مضخة البروتون يوجد أوميبرازول (بريلوسك أو لوسيك) و هو الجيل الأول الذى تلاه لانوبرازول (بريفاسيد) و رابيبرازول (أسيفكس) و بانتوبرازول (بروتونيكس) و أخيراً إيسومبرازول (نكسيوم). و ينصح باستخدام تلك المركبات ساعة قبل الوجبات حتى يتاح إمتصاصه و البدء فى عمله عندما تبدأ المعدة فى إفراز الحامض أثناء و بعد الوجبة.





منظمات حركية الجهاز الهضمى:



منظمات حركية الجهاز الهضمى تعمل عن طريق تنظيم عمل الصمامات فى الجهاز الهضمى و منهم صمام أسفل المرئ حيث تقوى من إنقباضاته و تنظم فتح و قفل ذلك الصمام أثناء البلع و تزيد من الضغط و التوتر بداخله بحيث لا تسمح بارتجاع الحامض إلى أسفل المرئ. و كذلك تنظم تفريغ المعدة و تقلل من بقاء الطعام بها و بالتالى تقلل من وجود الحامض بالمعدة. و من أمثلة تلك المركبات عقار المتكلوبراميد (رجلان, برمبران).

منظمات الحركية تكون أكثر فعالية عندما يتم تناولها نصف ساعة قبل الوجبات و كذلك قبل الإستلقاء للنوم مباشرة.

و تستخدم منظمات الحركية كدواء مساعد للأدوية المضادة للحموضة السابقة الذكر .





السدود أو الموانع الرغوية:



الموانع الرغوية هى عبارة عن أقراص تتكون من مضاد للحامض و بعض المواد الرغوية المضافة.

عندما يتم تناول القرص بالطريقة المعتادة فأنه يذوب و يتحول إلى مادة رغوية فى المعدة. و هذا المركب الرغوى الذى يتكون أساساً من مضاد الحامض يطفو فوق محتويات المعدة و بذلك يمثل سداً أو عائقاً لارتجاع محتويات المعدة إلى المرئ. و نظراً لاحتواء السائل الرغوى على مضاد الحامض فأنه يقوم بمعادلة أى حامض قد يتسرب إلى الطبقة الرغوية التى توجد بأعلى المعدة و بالتالى لا يسمح بحدوث أى إحتكاك بين المرئ و الحامض.

لأفضل فائدة لتلك المركبات يستحسن تناولها بعد الوجبات (عندما تكون المعدة ممتلئة بالطعام) و كذلك قبل الإستلقاء للنوم.... فى كلتا الحالتين فأن إفراز الحامض بكون فى أقصاه و كذلك خطورة تعرض المرئ للحامض المرتجع.

تعتبر تلك المركبات إضافة إلى الأدوية المضادة لإفراز الحامض التى سبق و أن ذكرناها. و المانع الرغوى يتكون من هلام هيدروكسيد الألومنيوم و تراسيليكات الماجنسيوم و الألجينات (جافيسكون).



الجراحة:



بالرغم من فاعلية العلاج بالأدوية فى حالات الإرتجاع فى السيطرة على الأعراض و المضاعفات إلا أننا قد نضطر على إجراء الجراحة فى الحالات الآتية:

١- العلاج الطبى باهظ التكلفة و بالتالى إذا كان العلاج سيستمر لمدة طويلة... خاصة فى الحالات المزمنة التى تعود للإرتجاع بمجرد إيقاف أو الإقلال من العلاج... فأن الجراحة تكون الحل الأمثل.

٢- طول مدة العلاج الطبى أو صغر سن المريض حيث سيحتاج للعلاج مدى الحياة

٣- كثرة الأدوية التى على المريض تناولها حيث أن صنف واحد من الدواء قد لا يكفى للسيطرة على الأعراض.

٤- وجود المضاعفات مثل نزيف قرحة المرئ, ضيق المرئ أو مرئ باريت.

و العلاج الجراحى كان فى الماضى القريب مشكلة طبية بحتة و الجراحة لها دور صغير جداً فى إختيارات العلاج بالنسبة لمرضى الإرتجاع. ذلك نتيجة لأن فتحة البطن التى كان يتم إجراء العملية من خلالها كانت كبيرة لأن الأمر يستلزم إستكشاف أسفل المرئ و المعدة. و فى بعض الحالات كان الأمر يستلزم مد الفتحة البطنية إلى أسفل الصدر فتضيف مشاكل إختراق التجويف الصدرى و الحاجة إلى المحافظة على الضغط السالب بالتجويف الصدرى عن طريق تركيب أنبوبة صدرية بعد العملية.

و لكن بعد الثورة التكنولوجية فى مجال الجراحة و هى جراحة المناظير تم التغلب على تلك العقبات بالنسبة لجراحة إصلاح إرتجاع أسفل المرئ. فعن طريق عدة فتحات صغيرة لا تتعدى أكبرها السنتيمتر الواحد يمكن إجراء الجراحة دون الحاجة إلى فتح البطن أو فتح الصدر.

و الفكرة فى الجراحة هى:

١- إبقاء الجزء الأسفل من المرئ و المعدة بكاملها داخل تجويف البطن و منعها من الصعود إلى منطقة الضغط السلبى فى الصدر

٢- تقوية صمام أسفل المرئ

و يتم ذلك عن طريق لف الجزء الأعلى من المعدة (قبة المعدة) حول الجزء الأسفل من المرئ بعد سحبهم على داخل تجويف البطن. فيتح ذلك إضافة تخانة أو عقدة حول أسفل المرئ مما يمنع صعودها إلى تجويف الصدر من خلال فتحة المرئ فى الحجاب الحاجز. إلى جانب ذلك يقوم الجراح بتضييق فتحة المرئ فى الحجاب الحاجز عن طريق عدد من الغرز و بالتالى يضيف تقوية إضافية لصمام أسفل المرئ.

نسبة نجاح العملية قد تصل إلى ٨٠% و مضاعفات العملية قليلة و محتملة. و أهم مشكلة للعملية هى أن الصمام الجديد يحتاج لوقت لكى يمكن ترويضه و تنظيمه فيحس المريض ببعض الصعوبة فى البلع خاصة إذا تم تضييق فتحىة المرئ فى الحجاب الحاجز أكثر من اللازم. و هذه المشكلة يمكن التغلب عليها بمرور الوقت أو التوسيع عن طريق منظار الجهاز الهضمى.

المنظار الضوئى:

يمكن إستخدام المنظار الضوئى لعلاج مرض الإرتجاع. يمكن عن طريق المنظار الضوئى خياطة أو رتق صمام المرئ السفلى بحيث يضيق ذلك الصمام و يزيد الضغط بداخله.

طريقة أخرى يشملها العلاج عن طريق المنظار الضوئى هى إستخدام موجات الراديو ذات التردد العالى فى تدمير الخلايا المبطنة لصمام أسفل المرئز بالطبع هذا التدمير يكون محكوماً بأن يطال الطبقة تحت المخاطية و لا يمس الطبقة العضلية من الصمام. و عندما تلتئم تلك الأنسجة فأنها تلتئم بنسيج تليفى قوى الذى يميل إلى الإنكماش و بالتالى يحدث ضيق محكوم فى أسفل المرئ على مستوى الصمام مما يزيد الضغط فى هذا الصمام و يقلل من الإرتجاع.

طريقة ثالثة تتضمن مواد تساعد على التليف فى جدار المرئ على مستوى الصمام مما يؤدى إلى تليف و ضيق المرئ على مستوى ذلك الصمام و زيادة الضغط به.

و مما هو جدير بالذكر أن تلك التدخلات التى تتم بالمنظار الضوئى لا تحتاج إلى إدخال المريض للمستشفى و يمكن إجراؤها فى عيادة المناظير و يمكن للمريض الخروج مباشرة و ممارسة حياته الطبيعية بمجرد إجراء التدخل المنظارى المطلوب.


المصدرpaadisebid.bavehst

مشاء الله عليك ملاكنا الوردي
جزاك الله الف خير

شكرا على المعلومات القيمة

شكرا

شكرا لكم

شكرا اختي موضوع مميز جدا ومتكمل من جميع الجهات..
وفعلا انا سويت عملية فتق المعده الحجاب الحاجز والحمد لله..
يعطيج العافيه

موضوع قيم
شكرا لك

مشكوووووووووره الله يجزاك خير من زمان وانا ادور حل للارتجاع